wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

Wypełnia szkoła
Data złożenia karty:
Nr karty w rejestrze
Dyrektor Szkoły Podstawowej
w Pomysku Wielkim
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W POMYSKU WIELKIM
NA ROK SZKOLNY 2017/2018
( Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami)
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
drugie imię
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
kod
pocztowy
gmina
nr domu
miejscowość
nr mieszkania
powiat
Pobyt dziecka w oddziale przedszkolnym :
Ilość godzin pobytu
W godzinach
Od:
Do:
2. DANE OSOBOWE RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
gmina
telefon komórkowy
adres e-mail
nazwisko
nr domu
miejscowość
powiat
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
adres e-mail
Szkoła obwodowa dziecka 6-letniego
( Nazwa i numer szkoły)
1
nr mieszkania
nr mieszkania
3. Oświadczenie rodziców/opiekunów o spełnieniu przez kandydata kryteriów określonych w ustawie o
systemie oświaty.
Proszę postawić znak X w rubryce TAK lub NIE przy każdym z kryteriów.
Lp. Kryteria obowiązkowe ( art.20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie
TAK
NIE
oświaty (Dz.U. z 2015r.poz. 2156)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wielodzietność rodziny kandydata (3+)
Niepełnosprawność kandydata
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
4. Kryteria dodatkowe ustalone Uchwałą Rady Miejskiej w Bytowie NR XIV/139/2016 z dnia 27 stycznia
2016r.
Proszę postawić znak X w rubryce TAK lub NIE
Lp. KRYTERIUM
TAK
1.
2.
3.
4.
Kandydat obowiązany odbyć roczne przygotowanie przedszkolne lub kandydat
posiadający prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego lub kandydat z
odroczonym obowiązkiem szkolnym, ubiegający się o przyjęcie do przedszkola
lub do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
Kandydat, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w tym samym przedszkolu
lub w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej
Kandydat, którego rodzice (prawni opiekunowie) pracują lub prowadzą
gospodarstwo rolne lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą
NIE
Ilu pracujących:
Zadeklarowana zwiększona liczba godzin korzystania z wychowania
przedszkolnego ponad 5-cio godzinny, bezpłatny czas wychowania
przedszkolnego
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
Dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dostarczenia w ciągu 3 dni dokumentów
potwierdzających informacje zawarte w w/w oświadczeniach.
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o dziecku (np. stałe choroby, wady rozwojowe) mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w
przedszkolu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Posiadanie opinii, orzeczenia poradni psychologiczno–pedagogicznej : TAK
NIE *
*właściwe podkreślić
5. Informacje o ochronie danych osobowych
1) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182 ze zm.)
dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych
przedszkola.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i
ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 poz. 1182 ze zm.) oraz z ustawą z
dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 45)
3) Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie
z przepisami prawa.
4) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola.
2
6. Oświadczenia wnioskodawcy
1) Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjścia dziecka poza teren placówki w ramach realizacji podstawy
programowej.
2) Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr
90 z 2006., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa,
telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola.
3) Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych we wniosku, w
przypadku ich wystąpienia.
4) Oświadczenia są prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.
………………………………………………
Data
……………………………….
podpis rodzica/opiekuna
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu dziecka do oddziału przedszkolnego
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:
Zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2017/ 2018
na (liczba godzin dziennie):
liczba punktów - …….
Komisja Rekrutacyjna nie zakwalifikowała dziecka z powodu :
Komisja na posiedzeniu w dniu:
Przyjęła ww. dziecko do przedszkola na rok szkolny 2017/ 2018
* właściwe podkreślić
Tak
Nie *
Nie przyjęła dziecka z powodu:
…………………………………
( podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej)
……………………………………….
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………..
(podpisy członków komisji rekrutacyjnej
3