(Microsoft PowerPoint - Wytyczne BKO Pozna\361)

2013-07-04
Wytyczne dotyczące stosowania
preparatów krwiopochodnych
u noworodków
Dr hab.n.med. Barbara Królak-Olejnik, prof.nadzw.
Katedra i Klinika Neonatologii
• Noworodki szczególnie urodzone przedwcześnie
hospitalizowane w oddziałach intensywnej terapii
znacznie częściej wymagają podaży preparatów krwi.
• W czasie pierwszych 2 tygodni życia, kiedy pobieranie
krwi jest częste, 50% noworodków ELBW otrzymuje
pierwszą transfuzję.
• Kończąc hospitalizację ponad 80% ELBW otrzymuje
przynajmniej 1 transfuzję.
• Mimo, że ilość TU u noworodków urodzonych
przedwcześnie jest znaczna, w ostatnim
dwudziestoleciu uległa istotnej redukcji.
• Praktyki dotyczące transfuzji w neonatologii
uległy znacznym zmianom.
• W latach 1970 i 1980 standardem w leczeniu
noworodków w NICU było utrzymanie
Ht>40%, Hb>12-14g%
•
•
•
Blood Rev 1994 Sep;8(3):148-53.
JAMA. 1980 Sep 19;244(12):1333-5.
Natl Med Assoc. 2001 ;93:405-409.
1
2013-07-04
• Noworodki urodzone przedwcześnie zwłaszcza
z m.c.<1500g znajdują się w grupie ryzyka
transfuzji uzupełniającej.
• Średnia ilość przetoczeń waha się od 3,3 do
5,7 w zależności od stosowania liberalnych czy
restrykcyjnych wskazań do TU.
Natl Med Assoc. 2001 ;93:405-409.
Jmaternal-Fetal Neonatal Med. 2012, 25(S5). 90-92
Czynniki wpływające na konieczność
wykonywania TU
1. 1-2tydzień życia powtarzane badania
laboratoryjne zwłaszcza u noworodków
niestabilnych w NICU
2. erytropoeza niewydolna w stosunku do
szybkiego wzrostu wcześniaków
3. krótszy czas przeżycia erytrocytów płodowych
/noworodkowych
4. mały zapas żelaza,
5. niski poziom erytropoetyny
Wskazania do przetaczania KKCz
• Uzupełnienie krwi w związku z ostrą utratą
• Wyrównanie niedokrwistości w sytuacji, kiedy
dochodzi do upośledzonego transportu tlenu
w organizmie
2
2013-07-04
• Przetaczanie preparatów krwiopochodnych
stosowane jest tylko w sytuacjach
bezwzględnie koniecznych.
• W ostatnich latach zmienił się zakres wskazań
wynikający ze
1. ograniczania jatrogennych powikłań,
2. stosowania profilaktyki preparatami żelaza,
3. innego zakresu stosowanych antybiotyków,
Transfuzja uzupełniająca
• Wskazania liberalne
1. > 40(35-45)% w ciężkiej niewydolności
krążeniowo-oddechowej,
2. 30% w miernej niewydolności krążeniowooddechowej,
3. 30% w większości schorzeń chirurgicznych,
4. >25 (20-25)% w objawowej niedokrwistości,
5. >20% w bezobjawowej niedokrwistości
3
2013-07-04
Transfuzja uzupełniająca
• Wskazania restrykcyjne
15ml/kg
Do 2 tygodnia życia
1. Niestabilność kliniczna Ht<35%
2. Stabilność kliniczna Ht<29%
Powyżej 2 tygodnia życia
1. Niestabilność kliniczna Ht<29%
2. Stabilność kliniczna Ht<21%
Elsevier Saunders 2012
Robin K. Ohls,
Ohls, MD
Rozdział 5 – Dlaczego, kiedy i jak powinniśmy
stosować transfuzję krwinek czerwonych …
Sugerowane zalecenia zmniejszające
ilość transfuzji u ELBW
• Opracowanie zasad postępowania
poporodowego zmierzających do opóźnienia
zamknięcia pępowiny do 35-45 sekund
• Utrzymanie właściwego poziomu
przyswajalnego żelaza (pomiar ferrytyny co 24 tygodnie)
• Parenteralna podaż żelaza 3mg/kd 1 x w
tygodniu lub 0,5mg/kg/d w TPN, gdy żywione
enteralnie 6mg/kg/d doustnie
4
2013-07-04
• Optymalne żywienie (folaty, wit.B12, wit.E)
• Stosowanie czynników stymulujących
erytropoezę (erytropoetyna, derbepoetyna)
• Wczesna podaż EPO (w pierwszych dniach
życia) – 400j. sc lub 200j do zawierającej białko
mieszaniny żywieniowej i.v. z przepływem 424godz.
• Linie tętnicze do pobierania krwi lub
mikrometody, celem zmniejszenia ilości
pobieranej do badań krwi
• Usuwanie maksymalnie szybko linii centralnych
• Rozważne badania laboratoryjne
• Monitorowanie codziennego pobierana krwi
• Minimalizacja jatrogennej utraty krwi
• Rewizja i aktualizacja wytycznych dotyczących
badań standardowych lub rutynowych np. 1xtyg.
morfologia, 1xdz. Gazometria
• Stosowanie wytycznych dotyczących transfuzji
Zalecenia dotyczące najniższego Ht i Hb w różnych
sytuacjach klinicznych i wieku pacjenta
• Noworodek leczony 100%02, mechaniczna
wentylacja, wsparcie układu krążenia i
oddychania
• Noworodek na CPAP
• Noworodek na wsparciu oddechu i żywieniu
enteralnym
• Noworodek żywiony enteralnie, przybierający na
wadze, bez tlenu
• Wiek <2tyg, 2-4tyg, >4tyg
5
2013-07-04
Zalecenia Amerykańskie
•
•
•
•
•
Nie przetaczaj z powodu tylko utraty krwi
Nie przetaczaj wyłącznie dla niskiego Ht
Przetaczaj gdy Ht≤35% i stosujesz:
>35% tlenu
CPAP lub MW ze średnim ciśnieniem 6–8 cm
H2O
Przetaczaj gdy Hct ≤30% i stosujesz:
Leczenie tlenem
CPAP lub MW ze średnim ciśneniem < 6 cm H2O
obserwujesz bezdechy i bradykardię (>9 epizodów w
czasie 12 godz.lub 2 epizody w czasie 24 godz.
wymagające stymulacji) w czasie terapii
metyloksantynami
• czynność serca >180 /min lub oddechów >80 /min w
czasie 24 godz.
• przyrost masy ciała <10 g/dobę w okresie przynamniej
4 dni podczas otrzymywania 100 kcal/kg/d
• zabieg chirurgiczny
•
•
•
•
• Przetaczaj gdy Hct ≤20% :
• Noworodek asymptomatyczny z retikulocytozą
<100,000/µL
6
2013-07-04
Zalecenia Kanadyjskiego Towarzystwa
Pediatrycznego
• Wstrząs hipowolemiczny z nagła utratą krwi
• Ht 30-35% lub Hb 10-12g% u ekstremalnie
chorych noworodków, u których zwiększa się
zapotrzebowanie na tlen,
• Ht 25-30 i Ht 6-10g% mechaniczna wentylacja
i/lub tlenoterapia,
• Ht<20% i Hb< 6-10g%,
retikulocytoza < 100 000
Ht < 20% lub Hb < 6g/dl
ilość retikulocytów ≤ 100–150 × 103/µL
Noworodek ze słabym przyrostem m.c.,
czynnością serca >180/min., zaburzeniami
oddychania i zwiększonym zapotrzebowaniem
na tlen.
Zalecenia dotyczące transfuzji
• Żylny Ht powinien być oznaczony przy przyjęciu,
dalsze oznaczenia wymagają szczególnych zaleceń
• ostra utrata krwi ≥ 10% wiąże się z objawami
zmniejszonej dystrybucji tlenu, podobnie znaczny
krwotok > 20% całkowitej objętości krwi
• należy rozważyć przetoczenie jeśli występują
kliniczne objawy zwiększonego zapotrzebowania
na tlen
7
2013-07-04
• Objętość przetaczanego KKCz powinna wynosić
20ml/kg, celem uzyskania Ht>29% lub jeżeli
spodziewamy się znacznej utraty nawet jeżeli
Ht>29% u małych niemowląt
• Niemowlęta, które otrzymywały EPO zgodnie z
poprzednimi zaleceniami - niższe wartości
Ht i Hb zależne od stanu klinicznego i
zapotrzebowania na tlen,
ilości retikulocytów i
wieku pourodzeniowego
• Zaleca się żylne pomiary Ht i Hb, ewentualnie
z krwi kapilarnej właściwie ogrzanej kończyny
• Przedstawione zalecenia stanowią podstawę
rozważenia do przetoczenia KKCz
1. Umiarkowana lub znaczna wentylacja
mechaniczna –
• średnie ciśnienie w drogach oddechowych
(MAP)> 8 cm H2O i
• frakcja tlenu w mieszaninie oddechowej
(FiO2)> 0,40 w konwencjonalnej wentylacji,
• lub MAP> 14 i FiO2> 0,40 w wentylacji
wysokimi częstotliwościami;
• jeżeli hematokryt ≤ 30% (HGB ≤ 10g/dl).
8
2013-07-04
2. minimalna wentylacja mechanicza,
zdefiniowana jako
• MAP ≤ 8 cm H2O i / lub FiO2 ≤ 0,40 wentylacja
konwencjonalna, lub
• MAP <14 i / lub FiO2 <0,40 wentylacja
wysokimi częstotliwościami,
• jeżeli hematokryt ≤ 25% (stężenie
hemoglobiny ≤ 8g/dl).
3. Tlenoterapia, Ht ≤ 20% (stężenie
hemoglobiny ≤ 7 g / dl), oraz jeden lub
więcej poniższych czynników:
• ≥ 24 godziny częstoskurcz (tętno> 180) lub
przyspieszenie oddechu (RR> 60)
• Podwojenie zapotrzebowania na tlen
ostatnie 48 godzin
• Mleczany ≥ 2,5 mEq / L lub ostra kwasica
metaboliczna (pH <7,20)
• Przyrost masy ciała <10 g/kg/d w ciągu
ostatnich 4 dni jeżeli ≥ 120 kcal/kg/dzień
• Poważna operacja w ciągu 72 godzin
4. Brak objawów klinicznych
• hematokryt ≤ 18%
• stężenie hemoglobiny ≤ 6g/dl)
• bezwzględna liczba retikulocytów <100000
(<2%).
9
2013-07-04
Erytropoetyna
• Rutynowe stosowanie Epo nie jest
rekomendowane
• Systematyczny przegląd dotyczący wczesnej
podaży erytropoetyny (<7d.ż.) bazujący na 27
badaniach obejmujących 2219 wcześniaków
wskazuje że wczesne stosowanie Epo redukuje
ryzyko „use one or more red cell transfusion”
• Zaobserwowano znaczny wzrost ryzyka ROP III
•
Br J Haematol 2013;160, 421–433,
Zaleca stosowanie bardzo restrykcyjnie dla
niewielu specyficznych wskazań:
1. Prewencja późnej niedokrwistości
hemolitycznej
2. Prewencja niedokrwistości w rodzinach
Światków Jehowy
• Późna podaż Epo redukuje 1 lub więcej transfuzji
KKCz u noworodka, nie zmniejsza całkowitej
objętości KKCz przetoczonej dla noworodka
• Późna podaż nie redukuje znamiennie a nawet
powoduje wzrost klinicznych objawów
niepożądanych
• Nie uzyskano znamiennej redukcji podaży KKCz
u chorych noworodków
•
Cochrane Database Syst Rev 2012
10
2013-07-04
• Mimo, że Epo nie została zarejestrowana w
leczeniu czy profilaktyce niedokrwistości u
małych dzieci i noworodków rutynowo jest
stosowana u noworodków leczonych w NICU
• Stosowane dawki 400U/kg s.c. co drugi dzień,
200U/kg/d i.v. z podażą 6-8mg/kg Fe.
• Czas obserwacji nie krótszy niż dwa tygodnie
•
J Maternal-Fetal Neonatal Medicine 2012,25, 80-84
TRANSFUZJA WYMIENNA
Mniejsza ilość wykonywanych transfuzji
1. Poprawa opieki prenatalnej
2. Profilaktyka choroby hemolitycznej
wywołanej czynnikiem Rh
3. Efektywniejsze leczenie hiperbilirubinemii
4. Inny zakres wartości bilirubiny toksyczny dla
noworodków
11
2013-07-04
Wskazania
• Choroba hemolityczna noworodków – w zakresie czynnika
Rh, grup głównych ABO i in.
1. Poziom bil. w krwi pępowinowej>4,5mg/dl i Hb<11.0g/dl
2. Wzrost bil.>1,0mg/dl/h mimo fototerapii
3. Hb 11,0-13,0g/dl wzrost bil.>9,5mg/dl/h
4. Bil.10,0-12,0mg/dl u noworodków <1000g
5. Bil.12,0-15,0mg/dl u noworodków 1000-1500g
6. Bil.15,0-18,0mg/dl u noworodków 1500-2000g
7. Bil.18,0-20,0mg/dl u noworodków 2000-2500g
8. Bil.>20,0mg/dl u noworodków >2500g
• Intensywna zagrażająca zdrowiu noworodków
hiperbilirubinemia, niezależnie od przyczyny
Policytemia
DIC
Obecność toksycznych metabolitów we krwi
Ciężka niedokrwistość powodująca
niewydolność krążenia
• Ciężkie zaburzenia płynowe i elektrolitowe
hiperkaliemia, hipernatremia)
• Przedawkowanie leków
•
•
•
•
Ustalenie objętości krwi do TW
• Krew świeża < 7 dni KKCz w osoczu, filtrowany,
napromieniowany, Ht 40
40--45%
• 2 x 80-120ml/kg mc
• 2 x objętość krwi dziecka, co pozwoli wymienić
metodą tętnica-żyła 85% krwi dziecka i obniżyć
poziom bilirubiny o połowę
• Ht po TW powinien wynosić ok.40%
12
2013-07-04
Powikłania
• Hipokalcemia (monitorowanie ekg) i
hipomagnezemia
• Hipoglikemia wynika z wysokiego stężenia glukozy
ok. 300mg/dl w cytrynianowej krwi i blokowania
produkcji insuliny przez trzustkę – 1-2h po TW
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Hiperkalemia, szczególnie gdy krew>7dni
• Powikłania sercowo-naczyniowe (perforacja,
zakrzepica, embolizacja, arytmia, zawał,
przewodnienie objętościowe, zatrzymanie pracy
serca
• Badanie ankietowe dotyczące stosowania
preparatów krwi u ELBW przeprowadzono w 11
krajach świata, >1000neonatologów
• USA (67.5%),
• Niemcy (10.7%),
• Japonia (8.0%),
• Wielka Brytania (4.9%), Hiszpania (3.9%),
• Włochy (2.6%), Kolumbia (0.6%),
• Argentina (0.4%), Kanada (0.4%),
• Belgia (0.1%), Holandia(0.1%).
•
Semin Perinatol. 2012; 36(4): 244–247. doi:10.1053/j.semperi.2012.04.004
• Połowa respondentów (51.1%) pisemne zalecenia
dotyczące różnych preparatów krwi w oddziale
• 26% rutynowe stosowanie Epo
• 29,1% położników rutynowo stosuje opóźnione
odcięcie pępowiny
• 44,7% zapotrzebowanie na tlen „bardzo ważny”
czynnik dla TU
• 44,1% MW
• 36,5% wiek pourodzeniowy
• 32,7% ilość retikulocytów
• 30,9% leki inotropowe
13
2013-07-04
• Szeroki zakres wartości Hb
• Szczególnie w 2 pierwszych tygodniach życia
• Oraz u noworodków wymagających wsparcia
oddechowego
• W pierwszym tygodniu wykonywano znacznie
więcej przetoczeń niezależnie od wsparcia
oddechowego niż w 2,3 i 4 tygodniu
Powikłania po transfuzji
Wcześniaki – zwiększone ryzyko IVH i NEC
Przewodnienie,
Zaburzenia jonowe,
Zakażenia,
Reakcje immunologiczne,
Transfuzja substancji toksycznych (ołów, rtęć,
plastyfikatory),
• Nadmiar żelaza (1ml KKCz zawiera 0,5mg Fe,
zatem 20ml/kg KKCZ daje 10mg/kg Fe).
•
•
•
•
•
•
Krwawienie – trombocytopenia
Zakażenie (bakteriemia, CMV, HIV, hepatitis)
Hemoliza
GVHT (zapobiegamy przez stosowanie
napromieniowanych preparatów krwi)
• Różne (hipotermia, hipertermia, NEC)
•
•
•
•
14
2013-07-04
• Volume 25, Number S5 (October 2012) 8th
International Workshop on Neonatology: Systems
Medicine in Perinatology and Pediatrics Tailored
Biomarkers, Drugs and Treatments; and Seminars
in Neonatal Hematology
Read More:
http://156.17.60.61/han/JournalofMaternalFetalNeonatalMedicine2/informahealthcare.com/
toc/jmf/25/S5
WNIOSKI
1. Znaczne zmniejszenie ilości wykonanych
przetoczeń wynika z
• Opracowania i stosowania wytycznych
dotyczących transfuzji preparatów krwi
• Opracowania i stosowania zaleceń
dotyczących profilaktyki niedokrwistości
2. Zawsze należy indywidualnie rozważyć
korzyści i ryzyko TU
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
• z dnia 11 grudnia 2012 r.
• w sprawie leczenia krwią w podmiotach
leczniczych wykonujących działalność
leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe
świadczenia zdrowotne, w których
przebywają pacjenci ze wskazaniami do
leczenia krwią i jej składnikami
15
2013-07-04
§ 3. 1. Lekarz jest odpowiedzialny za:
1) ustalenie wskazań do przetoczenia;
2) identyfikację biorcy, na podstawie danych, o
których mowa w § 11 ust. 1 pkt 1, i kontrolę
dokumentacji medycznej przed przetoczeniem;
3) zabieg przetoczenia;
4) prawidłowe udokumentowanie zabiegu
przetoczenia;
§ 4. 1.
4) poinformowanie pacjenta o ryzyku i
korzyściach wynikających z przetoczenia
§ 12. Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej
lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP,
osocza lub krioprecypitatu – dłużej niż 30 minut.
§ 13. 1. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie powinien
być obecny podczas rozpoczęcia przetoczenia ...
2. Przed przetoczeniem, po 15 minutach od rozpoczęcia
przetoczenia … oraz po jego zakończeniu należy zmierzyć i
zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi
pacjenta.
3. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie … są obowiązani
do obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i przez 12
godzin po jego zakończeniu.
16
2013-07-04
§ 37. 1. W przypadku wykonywania badań i doboru
krwi do przetoczenia u noworodków i niemowląt do
ukończenia 4 miesiąca życia należy:
1) określić grupę krwi w układzie ABO i antygen D z
układu Rh u matki i u dziecka;
2) wykonać badania w kierunku obecności
alloprzeciwciał odpornościowych w surowicy
matki;
3) wykonać bezpośredni test antyglobulinowy
(BTA) u dziecka.
Dziękuję za uwagę
17