oświadczenie wykonawcy - Muzeum Narodowe we Wrocławiu
advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ (wzór) FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: …................................................................................................................................................................ Zarejestrowany adres Wykonawcy: …............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................... Województwo …………………………………..…………. tel. …......................................... fax …........................................ REGON ….............................................. NIP …............................................... Nr konta: …...................................................................................................................................... E - mail : …………………………………….. Internet: http:// ……………………………………….. Osoba do kontaktów: ………………………………………………………………………………………………………………………….. OFERTA NA Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia za cenę ryczałtową: Cena brutto …................................................................................................................zł słownie : .....................................................................................................................................złotych. w tym : netto : cyfrowo : ................................................................................................. złotych słownie : .....................................................................................................................................złotych Stawka podatku VAT………% zgodnie ze stanem prawnym na dzień składania oferty : ………………zł. słownie : ...................................................................................................złotych. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy w niniejszym postępowaniu, akceptujemy go i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki tam zawarte. 3. Oświadczamy, że przyjmujemy sposób płatności zgodny z zapisami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. Wadium w kwocie 5 000,00 zł. zostało wniesione w formie ....................................................... 5. Nr konta Wykonawcy, na które Zamawiający zwróci wadium: ........................................................................................................................................................... Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 6. Oświadczamy, że zaoferowana przez nas usługa doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu spełnia wszystkie wymagania Zamawiającego, określone w SIWZ. 7. Oświadczamy, że wycena przedmiotu zamówienia uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia – jest kompletna. 8. Oferujemy wykonanie zamówienia w terminach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 9. Upoważniamy Muzeum Narodowe we Wrocławiu lub jego upoważnionych przedstawicieli do przeprowadzenia wszelkich badań mających na celu sprawdzenie oświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji oraz do wyjaśnienia finansowych i technicznych aspektów tego zgłoszenia. Dla tych celów upoważnia każdą osobę publiczną, bank lub przedsiębiorstwa wymienione w niniejszej Ofercie do dostarczenia stosownej informacji uznanej przez Muzeum Narodowe we Wrocławiu za konieczną i wymaganą w celu sprawdzenia oświadczeń i informacji zawartych w przedłożonej przez Wykonawcę ofercie. 10. Oświadczamy, że zamierzamy/ nie zamierzamy* (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom: Lp. Część przedmiotu zamówienia zlecana podwykonawcy 11. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. 30 dni liczony wraz z dniem upływu terminu składania ofert. 12. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 13. Oświadczamy, pod rygorem wykluczenia z postępowania a także pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 k.k.), że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w ofercie i załączonych do niej dokumentach są kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe i opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 14. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: - …………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (miejscowość, data) (pieczęć i podpis osoby uprawnionej o reprezentowania Wykonawcy) Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 2 Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Załącznik nr 2 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 ze zm.) Działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa i adres Wykonawcy) w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr 8/2013 i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. własnoręcznym podpisem świadom ................................................... (miejscowość i data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej o reprezentowania Wykonawcy) Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 3 Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Załącznik nr 3 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 ze zm.) Działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa i adres Wykonawcy) w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr 8/2013 i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania, Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że: 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadam wiedzę i doświadczenie, 3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego. własnoręcznym podpisem świadom(a) ................................................... (miejscowość i data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 4 Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Załącznik nr 4 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy) INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. „Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu”, niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2 ... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego. własnoręcznym podpisem świadom(a) ................................................... (miejscowość i data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 5 Załącznik nr 5 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy WYKAZ USŁUG L.p. Nazwa usługi Nazwa projektu, przedmiot zamówienia Wartość całkowita projektu (PLN) Termin wykonania usługi (od – do) 1. 2. … Do powyższego wykazu dołączamy następujące dowody potwierdzające, że wykazane usługi zostały wykonane należycie: 1) ............................................................................... 2) ............................................................................... 3) ............................................................................... ................................................... (miejscowość i data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Zamawiający / Odbiorca usługi (nazwa i adres) Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Załącznik nr 6 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy) WYKAZ OSÓB Doświadczenie/realizowane projekty Lp. Imię i nazwisko Przewidywana funkcja Tytuły projektów Pełniona funkcja/zakres wykonywanych czynności Opis doświadczenia zgodnie z wymaganiami SIWZ - dział V pkt 3) Doświadczenie zawodowe – okres i zakres pracy Wykształcenie Informacje o podstawie dysponowania osobą 1. 2. 3. … ............................................... (miejscowość, data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 7 Numer sprawy: 8/2013 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Załącznik nr 7 do SIWZ (wzór) ................................................... (pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa i adres Wykonawcy) w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr 8/2013 i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania, stosownie do treści § 1 ust. 1 pkt 8) Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane, oświadczam, że osoby, wymienione w Załączniku nr 6, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane przez Zamawiającego doświadczenie. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego. własnoręcznym podpisem świadom(a) ............................................... (miejscowość, data) …........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Usługi doradztwa finansowego w zakresie rozliczania dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko dla Projektu pn.: Rewaloryzacja i przebudowa budynku „Pawilonu Czterech Kopuł” na cele wystawiennicze Muzeum Narodowego we Wrocławiu 8
