Zdrowe starzenie się: Biała Księga
advertisement
O Koalicji Starzenie się społeczeństwa to problem, który w dobie głębokich przemian oraz niekorzystnych trendów demograficznych z każdym rokiem zyskuje na znaczeniu. Zjawisko to jest wielowymiarowe i dotyka wszystkich aspektów naszego życia. Odnosi się zarówno do funkcjonowania pojedynczych osób, jak i państwa oraz całego społeczeństwa. Starzenie się jest naturalnym etapem życia każdego z nas. Nie jesteśmy w stanie go uniknąć, ale możemy zrobić wszystko, aby starość oznaczała godność i dalszą aktywność. W odpowiedzi na konieczność jak najszybszego wprowadzenia zmian w polskiej polityce zdrowotnej i społecznej powołaliśmy do życia 11 lipca 2012 roku Koalicję na rzecz Zdrowego Starzenia się. Już na samym początku działalności otrzymaliśmy poparcie Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, a także pozyskaliśmy w roli koalicjantów wiele wybitnych osobistości, które wsparły nas swoją wiedzą i autorytetem. Głównymi beneficjentami działań Koalicji będą przyszłe pokolenia. By miało to miejsce, już dziś rozpoczynamy działania rozwijające ideę Aktywnej i Zdrowej Starości (Active and Healthy Ageing), która staje się obecnie kluczowym obszarem polityki Unii Europejskiej. Publikacja Białej księgi, którą oddajemy w Państwa ręce, stanowi ważny element aktywności Koalicji. Naszym działaniom przyświeca hasło polskiej prezydencji w Unii Europejskiej: „Zdrowa starość zaczyna się w dzieciństwie”, które jest kwintesencją koncepcji Active and Healthy Ageing. Idea ta podkreśla znaczenie profilaktyki i promocji zdrowia dla przyszłości naszych dzieci oraz nas samych. W działaniach Koalicji wiele uwagi przywiązujemy również do ekonomicznych i społecznych czynników warunkujących jakość życia starszych pokoleń. Zapraszamy wszystkich, którym bliskie są nasze ideały i podejmowane inicjatywy, do wspólnej pracy na rzecz zdrowej i aktywnej starości. Prof. dr hab. n.med. Bolesław Samoliński Przewodniczący Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się Krajowy Konsultant w dziedzinie Zdrowia Publicznego Redaktorzy naukowi tomu: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński Przewodniczący Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się Krajowy Konsultant w dziedzinie Zdrowia Publicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny dr Filip Raciborski Instytut Reumatologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Redaktor prowadząca: Hanna Sobolewska Redakcja: Magdalena Pluta Korekta: Joanna Barska Projekt okładki: Katarzyna Juras Zdjęcie na okładce © Yuri Arcurs / Fotolia.com Copyright © 2013 by Koalicja na rzecz Zdrowego Starzenia się, Warszawa ISBN 978-83-7383-642-6 Wydawnictwo Naukowe Scholar Spółka z o.o. ul. Krakowskie Przedmieście 62, 00-322 Warszawa tel./fax 22 826 59 21, 22 828 95 63, 22 828 93 91 dział handlowy: jak wyżej w. 105, 108 e-mail: [email protected] www.scholar.com.pl Wydanie pierwsze Skład i łamanie: WN Scholar (Stanisław Beczek) Druk i oprawa: Drukarnia Red Me, Łódź Spis treści Ewa Kopacz Słowo wstępne ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9 Część I Proces Starzenia się społeczeństwa z perspektywy jednostki i państwa Lech Wałęsa Słowo wstępne ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 13 Janusz Szymborski Demografia starzejącego się społeczeństwa ––––––––––––––––––––––– 14 Piotr Błędowski Społeczne aspekty problemu starzenia się. Sytuacja materialna osób starszych. Problem wykluczenia społecznego ––––––––––––––––––––– 18 Andrzej Kiejna, Magdalena Ciałkowska-Kuźmińska Starzenie się jako nieodłączna część życia – aspekty psychologiczne – 22 Ewelina Nojszewska Wpływ starzejącego się społeczeństwa na gospodarkę ––––––––––––– 25 Andrzej Malinowski Problem starzejącego się społeczeństwa z perspektywy pracodawcy –– 29 Karina Jahnz-Różyk Farmakoekonomika a aspekty starzenia się społeczeństwa –––––––––– 32 Dorota M. Fal Ubezpieczenia a starzenie się społeczeństwa –––––––––––––––––––––– 35 Adam H. Pustelnik Rynek ubezpieczeń wobec problemu wieku podeszłego ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 40 Część II proces starzenia się – aspekty Zdrowotne Irena Wóycicka Słowo wstępne ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 47 Małgorzata Mossakowska Problemy zdrowotne osób w wieku podeszłym – wnioski z projektu PolSenior –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 49 6 Violetta Skrzypulec-Plinta Problemy zdrowotne starszych kobiet –––––––––––––––––––––––––––– 55 Grzegorz Opala, Danuta Ryglewicz Zapobieganie chorobom mózgu i chorobom neurodegeneracyjnym, w tym chorobie Alzheimera ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 60 Henryk Skarżyński, Krzysztof Kochanek Wymiar społeczny zaburzeń komunikacyjnych w wieku podeszłym – profilaktyka i rekomendacje –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 65 Krzysztof Krzemieniecki Onkologia wieku podeszłego ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 69 Tomasz Zdrojewski Choroby układu krążenia i ich prewencja u osób w wieku starszym ––– 73 Beata Maciążek-Chyra, Piotr Wiland Osoby starsze a choroby układu mięśniowo-szkieletowego –––––––––– 79 Paweł Śliwiński Choroby układu oddechowego w wieku podeszłym – profilaktyka pierwszorzędowa i drugorzędowa, rekomendacje –––––––– 85 Bolesław Samoliński Nieżyty nosa, alergia, astma, choroby skóry u osób w wieku podeszłym ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 91 Krystyna Księżopolska-Orłowska Zachowanie i przywracanie sprawności warunkiem zdrowego starzenia się –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 93 Igor Radziewicz-Winnicki Znaczenie idei Active Healthy Ageing dla systemu opieki zdrowotnej –––––––––––––––––––––––––––––––––– 96 Część III Strategia ograniczania negatywnych aspektów starzenia się społeczeństwa Władysław Kosiniak-Kamysz Słowo wstępne ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 105 Małgorzata Steiner Strategia administracji publicznej wobec problemu ludzi starszych i ich wydolności w kontekście społecznym –––––––––––––––––––––––– 107 7 Anita Gębska-Kuczerowska, Mirosław J. Wysocki Miejsce problemu starzejącego się społeczeństwa w polityce UE ––––– 111 Jean Bousquet, George Crooks European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA) –––––––––––––––––––––––––– 116 Mirosław J. Wysocki, Anita Gębska-Kuczerowska Światowa Organizacja Zdrowia wobec problemów starości –––––––––– 120 Barbara Bień Geriatria – jej cele i problemy w Polsce ––––––––––––––––––––––––––– 124 Marynika Woroszylska-Sapieha, Jarosław Oleszczuk, Gianluigi Lisi Innowacyjność przemysłu farmaceutycznego wobec schorzeń wieku podeszłego –––––––––––––––––––––––––––––– 127 Tomasz Kostka Innowacyjność w medycynie. Nowoczesne technologie w służbie osobom starszym –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 133 Irena Walecka, Elżbieta Szymańska Poprawa jakości życia osób starszych obu płci poprzez zastosowanie nieinwazyjnych i inwazyjnych metod medycyny estetycznej ––––––––– 136 Irena Ponikowska Udział lecznictwa uzdrowiskowego w programie Aktywne starzenie się ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 139 Tomasz Kwiatkowski Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego w profilaktyce, terapii i opiece nad osobami w wieku podeszłym ––––––––––––––––––– 142 Ministerstwo Edukacji Narodowej Programy promocji zdrowia i profilaktyki problemów dzieci i młodzieży ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 146 Aleksandra Lusawa Programy profilaktyczne na rzecz zdrowego starzenia się i w służbie osób starszych ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 151 Rafał Rdzany, Wojciech Matusewicz Rola AOTM w ocenie i przygotowywaniu samorządowych programów zdrowotnych dotyczących zdrowego starzenia się – od badań przesiewowych w celu wczesnego wykrywania schorzeń wieku podeszłego do szczepień ochronnych po 65. roku życia ––––––––––––– 154 8 Rudolf Borusiewicz Samorząd przyjazny seniorom –––––––––––––––––––––––––––––––––– 157 Sascha Marschang, Monika Kosińska Active Approach of NGOs towards population ageing ––––––––––––––– 161 Tadeusz Parnowski Rola uniwersytetów trzeciego wieku jako skutecznego narzędzia aktywizacji osób starszych ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 165 Tomasz Szelągowski, Hanna Milczarek Zrzeszenia pacjentów i ich stosunek do problematyki zdrowego starzenia się w Polsce –––––––––––––––––– 169 Mariusz Gujski, Iwona Schymalla Rola mediów w promocji zachowań prozdrowotnych ––––––––––––––– 174 Władysław Kosiniak-Kamysz Polityka państwa wobec osób w wieku podeszłym w aspekcie aktywizacji zawodowej, pomocy socjalnej oraz prewencji niepełnosprawności –––––––––––––––––––––––––––––– 180 Władysław Kosiniak-Kamysz Rekomendacje do raportu Zdrowe starzenie się: Biała księga –––––––– 187 Podsumowanie Bolesław Samoliński Podsumowanie i wnioski ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 191 Aneks Jakub Gierczyński Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się populacji w aspekcie przystosowywania systemów ochrony zdrowia, opieki społecznej i pracy oraz roli innowacji w medycynie ––––––––––– 195 Rada Unii Europejskiej Projekt Oświadczenia Rady w sprawie Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej (2012): dalsze działania (15 listopada 2012 r.) –––––––––––––––––––––––––––––––––– 218 Załącznik Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej –––––––––––––––––––––––––––––– 222 Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Słowo wstępne Szanowni Państwo! W Państwa rękach znajduje się Biała księga, będąca owocem prac Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się. Wypowiadają się tu eksperci, praktycy i decydenci. Prob­lem aktywnego i zdrowego starzenia się jest analizowany pod kątem zdrowotnym, m.in. w obszarze zdrowia publicznego, ekonomicznym, ubezpieczeniowym, jak też w zakresie polityki społecznej. To ważny i potrzebny dokument, zawierający diag­nozy, charakterystykę stojących przed nami wyzwań, ale też próbujący przełożyć tę wiedzę na konkretne działania i decyzje. Zdrowe i aktywne starzenie się to wyzwanie, stojące zarówno przed Polską, jak i całą Europą. W miarę spadku wskaźników urodzeń społeczeństwa starzeją się, co nie pozostaje bez konsekwencji ekonomicznych i społecznych. Konsekwencji, którym czoło będziemy musieli stawić wszyscy. Świadomość w tym obszarze systematycznie rośnie. Zakończona przed rokiem polska prezydencja w Radzie Unii Europejskiej poprzez swoje priorytety zwracała uwagę państw członkowskich UE na konieczność równoczesnego prowadzenia działań mających na celu poprawę i ochronę zdrowia – zarówno dzieci, jak i osób starszych. Wyrównywanie szans zdrowotnych dzieci jest wszak podstawą zmniejszania różnic zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych występujących w późniejszym okresie rozwoju człowieka. Wszystko pod hasłem „Zdrowe dzieciństwo jest pierwszym krokiem do zdrowego i aktywnego starzenia się”. Wagę problemu doceniła też Unia Europejska, ustanawiając rok 2012 Europejskim Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej oraz wskazując, że aktywne starzenie się to nie tylko wyższa jakość życia poszczególnych osób, lecz także wiele korzyści dla całego społeczeństwa. Nie sposób nie wspomnieć również o Rządowym Programie na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2012–2013. Według twórców jest on przedsięwzięciem kompleksowym, uwzględniającym obszary i kierunki wsparcia umożliwia- 10 Ewa Kopacz jące osiągnięcie celu głównego, jaki stanowi poprawa jakości i poziomu życia osób starszych dla godnego starzenia się poprzez aktywność społeczną. Tym bardziej cieszy inicjatywa Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się. Najbardziej potrzeba nam bowiem rozwiązań na rzecz zdrowego i bezpiecznego starzenia się. Potrzeba ludzi kompetentnych, świadomych i zdeterminowanych. Gotowych podjąć wysiłek i działanie, by od diagnozy i analiz przejść do czynów. Biała księga to ważny krok na tej drodze. Część I Proces starzenia się społeczeństwa z perspektywy jednostki i państwa Lech Wałęsa Prezydent RP 1990–1995 Laureat Pokojowej Nagrody Nobla 1983 Słowo wstępne Szanowni Państwo! Największą wartością każdego kraju są ludzie. To oni stanowią o dynamice gos­ podarki i tym samym o sile państw. Kto, jeśli nie ludzie, jest w stanie zapewnić zrównoważony rozwój kraju. W kontekście zmian demograficznych i starzejącego się społeczeństwa rosnąca liczba osób starszych stanowi poważne wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia i zabezpieczenia socjalnego. Niestety, w Polsce wciąż pokutuje postrzeganie ludzi starszych jako niezaradnych, schorowanych emerytów, którym już nic się od życia nie należy. Tymczasem nawet w podeszłym wieku można żyć aktywnie i godnie, tak jak każdy człowiek na to zasługuje. W mojej działalności zawsze byłem blisko ludzi i angażowałem się w inicjatywy, których celem była poprawa jakości życia ludzi pracujących. Nie mogę odciąć się od wartości, którymi kierowałem się przez całe życie, i dlatego wspieram wszystkie projekty zmierzające do poprawy warunków życia społeczeństwa. Kiedy dowiedziałem się o Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się, postanowiłem osobiście wesprzeć tę inicjatywę, aby za kilka lat Polska miała zdrowe społeczeństwo. Zacznijmy inwestować w godną i zdrową starość już dzisiaj. Tak, aby niedługo ludzie w podeszłym wieku w pełni cieszyli się z uroków, które niesie ze sobą jesień życia. Zdrowia i godności człowieka nie można przeliczać na pieniądze. Z perspektywy czasu i osobistych doświadczeń wiem, jak ważne dla każdego jest prawo do pracy i godnego życia. A nasze życie możemy nazwać godnym wtedy, gdy jesteśmy niezależni od innych. Zdrowi Polacy to zdrowa Polska! Zróbmy wszystko, by utrzymać naszych rodaków, nasze dobro narodowe, w jak najlepszym zdrowiu od narodzin do jesieni życia. Janusz Szymborski Członek Rządowej Rady Ludnościowej, Kierownik Katedry Zdrowia Publicznego Wszechnica Polska – Szkoła Wyższa w Warszawie Demografia starzejącego się społeczeństwa Polska należy do tych krajów w Europie, gdzie spada wskaźnik urodzeń, postępuje starzenie się społeczeństwa i szybko wzrasta obciążenie demograficzne, co pociąga za sobą poważne konsekwencje społeczne i ekonomiczne. W nawiązaniu do cztero­ fazowego modelu przejścia demograficznego wydaje się, że Polska wchodzi w ostatnią fazę, m.in. ze stabilizacją procesu reprodukcji na niskim poziomie przyros­tu naturalnego i następową depopulacją. Informacje demograficzne winny być podstawą skoordynowanych działań zaradczych państwa obejmujących także tworzenie warunków do powstania równości szans na aktywną, zdrową starość. Ludność Polski według Narodowego Spisu Powszechnego 2011 (GUS 2012) Wyniki spisu ludności wykazały, że w Polsce 31 marca 2011 r. mieszkało 38 511,8 tys. osób zaliczanych do kategorii ludności faktycznej1. W 2011 r. ludność miejska stanowiła 60,8% ogółu populacji, a ludność wiejska – 39,2%. W okresie między­ spisowym, w latach 2002–2011, zmieniły się zarówno proporcje ludności według płci, jak i struktura wieku ludności faktycznej. Mężczyźni stanowią obecnie 48,4% ogółu Polaków, a kobiety – 51,6%. Współczynnik feminizacji – na 100 mężczyzn przypada 107 kobiet – zmienia się wraz ze wzrostem wieku ludności. Mężczyźni przeważają liczebnie aż do wieku 46 lat – współczynnik wynosi 97, wśród ludności od 47. roku życia – na 100 mężczyzn przypada już 126 kobiet, a od 70 lat wzwyż – 180. Mediana wieku statystycznego mieszkańca Polski wyniosła 38,1 roku; kobiety są starsze – ich wiek środkowy wyniósł 40 lat, a mężczyzn 36,4 roku. Różnica ta wynika z wyższej umieralności mężczyzn. Wpływ ich nadumieralności uwidacznia 1 Kategoria ludności faktycznie zamieszkałej obejmuje: a) stałych mieszkańców (osoby zameldowane na pobyt stały w gminie lub deklarujące w niej stały pobyt), z wyjątkiem osób przebywających poza miejscem zamieszkania przez okres powyżej 3 miesięcy w kraju, oraz wszystkie osoby przebywające za granicą (bez względu na okres ich nieobecności); b) osoby przebywające czasowo przez okres powyżej 3 miesięcy, przybyłe z innego miejsca w kraju (nie są uwzględniani przebywający czasowo w Polsce cudzoziemcy). Demografia starzejącego się społeczeństwa 15 się w odniesieniu do wskaźnika wdowieństwa wśród osób od 40. roku życia. Udział mężatek w tej grupie wieku jest o 6 punktów procentowych niższy (wynosi 35%) w porównaniu z odsetkiem żonatych (41). W miarę przechodzenia do starszych grup wieku zjawisko się nasila – w rezultacie starsi mężczyźni najczęściej do końca życia pozostają żonaci, a starsze kobiety są wdowami. Tym samym odsetek wdów jest pięciokrotnie wyższy (15,5) w porównaniu z odsetkiem wdowców (3,1). W latach 2002–2011 liczba osób w wieku poprodukcyjnym (60/65 i więcej) wzrosła o 981 tys. i zwiększył się do 16,9% (tj. o 1,9 punktu procentowego) jej udział w ogólnej liczbie ludności. Obciążenie demograficzne ludnością w wieku poprodukcyjnym wzrosło o 2 punkty procentowe – w 2011 r. na każde 100 osób w wieku produkcyjnym przypadało 26 osób w wieku poprodukcyjnym. W stosunku do poprzedniego spisu liczba osób w wieku emerytalnym wzrosła o ponad 760 tys. W 2011 r. spośród 6512,1 osób w wieku poprodukcyjnym własne źródła utrzymania miało 96,1%, przy czym aż dla 93,5% spośród nich były to źródła niezarobkowe, dla 2,6% – dochody z pracy, a zaledwie 1,8% deklarowało pozostawanie na utrzymaniu. Pozytywnym zjawiskiem jest wzrost poziomu wykształcenia ludności Polski – odsetek osób o wykształceniu co najmniej średnim wzrósł z 41,4 w 2002 r. do 48,6 w 2011 r., z największą dynamiką w odniesieniu do osób o wykształceniu wyższym – odpowiednio z 9,9 do 17,0 wśród ogółu ludności w wieku 13 lat i więcej. Wyniki spisu ludności wykazały także, iż 31 marca 2011 r. ludność rezydująca w Polsce liczyła 37,2 mln (37 244 tys.) osób2. Liczba ludności rezydującej była mniejsza od liczby ludności faktycznie zamieszkałej w Polsce o 1 257 tys. (3,3%). Zmniejszenie liczby rezydentów w stosunku do ludności faktycznej jest zróżnicowane w grupach wieku ludności, przy czym dla wieku produkcyjnego jest ona o 4,5% mniejsza w stosunku do ludności faktycznej w tej grupie (o 1 mln mniej), a w przypadku wieku poprodukcyjnego – mniejsza o 44 tys. (0,7%) od liczby ludności faktycznej w tych grupach. Wyniki spisu ludności w 2011 r. wykazały wstępnie, że liczba osób, które zadeklarowały ograniczenie zdolności do wykonywania zwykłych czynności podstawowych dla swojego wieku i/lub posiadały ważne orzeczenie kwalifikujące je do zaliczenia do zbiorowości osób niepełnosprawnych, wynosiła 4 697,5 tys., czyli 12,2% ludności kraju3. Wśród ogółu osób niepełnosprawnych 2 530,4 tys. stanowiły kobiety, a 2 167,1 tys. mężczyźni. Wydaje się, że niepełnosprawność częściej dotyka mieszkańców miast niż wsi. 2 Kategoria ludności rezydującej obejmuje: a) stałych mieszkańców, z wyjątkiem osób przebywających poza miejscem zamieszkania przez co najmniej 12 miesięcy bez względu na ich miejsce przebywania w kraju czy za granicą; b) osoby przebywające czasowo przez co najmniej 12 miesięcy, przybyłe z innego miejsca w kraju lub z zagranicy. 3 Ogólne liczby osób niepełnosprawnych uzyskane wstępnie z wyników spisu 2011 r. są niedoszacowane. W konsekwencji zaniżone są także odsetki osób niepełnosprawnych w relacji do ogólnej liczby ludności. 16 Janusz Szymborski Prognoza rozwoju sytuacji demograficznej w latach 2008–2035 (GUS 2008) Zgodnie z założeniami prognozy ludności opracowanej przez GUS w 2008 r. w latach 2008–2035 liczba ludności Polski będzie się zmniejszać – do 35 993 mln w 2035 r. Największy jej ubytek będzie miał miejsce w ostatnim dziesięcioleciu prognozy. W całym okresie nią objętym proces ten będzie dotyczył głównie miast (udział tej ludności zmaleje z 61 do 58,9%). Lata prognozy to okres przyspieszonego procesu starzenia się ludności Polski wskutek zmian w procesach ruchu naturalnego, przedłużania przeciętnego dalszego trwania życia (z 79,8 lat w przypadku kobiet i 71,4 lat w przypadku mężczyzn w 2010 r. do odpowiednio 82,9 i 77,1 lat w 2035 r.) oraz międzynarodowych migracji ludności. Zmiany w strukturze ludności według ekonomicznych i biologicznych grup wieku będą polegały na dalszym wzroś­cie udziału osób w wieku poprodukcyjnym w ludności ogółem przy jednoczesnym zmniejszaniu się udziału osób w wieku przedprodukcyjnym, oraz na silnym wzroście populacji osób starszych, któremu towarzyszyć będzie stałe zmniejszanie się populacji dzieci do lat 14. W latach 2010–2035 udział ludności w wieku 60+/65+ w strukturze ludności ogółem wzrośnie z 16,8 do 26,7%, w tym w miastach z 17,6 do 27,8%, a na wsi z 15,6 do 25,2%. Liczba ludności w najstarszej grupie wiekowej (75 lat i więcej) wzrośnie z 2 449,1 tys. do 4 493,9 tys., a jej udział w populacji z 6,4 do 12,5%. Od 2021 r. zmniejszać się będzie liczba ludności w wieku produkcyjnym. Współczynnik obciążenia demograficznego na 100 osób w wieku nieprodukcyjnym wzrośnie w latach 2010–2035 z 55 do 74. W roku 2035 liczba ludności w wieku poprodukcyjnym zbliży się do liczby ludności w wieku produkcyjnym. Prognoza demograficzna GUS w odniesieniu do gospodarstw domowych wskazuje na zmniejszanie się wielkości gospodarstw domowych z 2,64 osób do 2,42. Wzrośnie też udział gospodarstw jednoosobowych (z 26,9 do 32,5%), dwuosobowych (z 26,5 do 28,7%) oraz gospodarstw bez dzieci (z 67,6 do 75,8%). Zmiany w strukturze rodzin i gospodarstw domowych wpływać będą na zmniejszanie potencjału opiekuńczego rodzin do świadczenia opieki swoim starym, niesamodzielnym i niepełnosprawnych członkom. Tymczasem liczba osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, potrzebująca opieki innych osób w przewidywanym prognozą czasie będzie rosła. Starzenie się ludności ma daleko idące konsekwencje społeczne i ekonomiczne (RRL 2008). Charakterystyka zmian demograficznych w Polsce w latach 2010–2035 oraz ich następstw dla kształtowania się sytuacji populacji osób starszych ma służyć wskazaniu aktualnych i przewidywanych problemów wymagających rozwiązania w polityce ludnościowej, społecznej i gospodarczej państwa (Kleer 2010; Mączyńska 2010; RRL 2012). Demografia starzejącego się społeczeństwa 17 Piśmiennictwo GUS (2008). Prognoza ludności na lata 2008–2035. Warszawa: Główny Urząd Statys­ tyczny. GUS (2012). Raport z wyników. Narodowy Spis Powszechny Ludności i Mieszkań 2011. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Kleer J. (2010). Sektor publiczny między demografią a gospodarką. Biuletyn 55: 7–17. Warszawa: Rządowa Rada Ludnościowa. Mączyńska E. (2010). Przełom cywilizacyjny a wzrost gospodarczy. Niedoceniane aspekty demograficzne. Biuletyn, 55: 18–28. Warszawa: Rządowa Rada Ludnościowa. RRL (2008). Stanowisko w sprawie „Starzenie się ludności Polski a zabezpieczenie społeczne”. Biuletyn 53: 9–50. Warszawa: Rządowa Rada Ludnościowa. RRL (2012). Założenia polityki ludnościowej Polski 2012. Projekt. Warszawa: Rządowa Rada Ludnościowa. Piotr Błędowski Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, Szkoła Główna Handlowa Społeczne aspekty problemu starzenia się. Sytuacja materialna osób starszych. Problem wykluczenia społecznego … Wzrost odsetka oraz liczby ludzi starych w społeczeństwie pociąga za sobą szereg zmian dotyczących funkcjonowania całego społeczeństwa, poszczególnych społeczności lokalnych oraz rodzin. Na zmiany te dodatkowo oddziałuje postępujące wewnętrzne zróżnicowanie starości, związane m.in. z tzw. podwójnym starzeniem się ludności, wyrażającym się szybszym tempem wzrostu odsetka osób w wieku 80 i więcej lat niż ogółu osób starszych. Najnowsze badania pokazują wyraźnie, że sytuacja osób starszych zależna jest od fazy starości, w której się znajdują. Umowny podział starości na III oraz IV wiek (odpowiednio: 65–79 lat oraz 80 i więcej lat) ma zastosowanie nie tylko do diagnozowania sytuacji życiowej i zdrowotnej tej populacji, lecz także do formułowania zadań polityki publicznej wobec starości i starzenia się społeczeństwa (Mossakowska, Więcek, Błędowski 2012). Coraz szybsze demograficzne starzenie się ludności na świecie przypada na okres dynamicznie postępujących zmian w technikach komunikowania się, elektronizacji gospodarki i rozwoju e-społeczeństwa, wprowadzania nowych technologii oraz globalizacji. Każdy z tych procesów wpływa na sytuację życiową populacji ludzi starych i ich pozycję społeczną. Równocześnie zmiany w systemach wyznawanych wartości i alternatywne formy życia rodzinnego oddziałują na pozycję ludzi starych w rodzinie. Generalnie obserwuje się dwie tendencje dotyczące sytuacji ludzi starych w społeczeństwie: z jednej strony zmiany w technikach produkcji i rewolucja w technikach komunikacji, a z drugiej – przewartościowania w życiu rodzinnym spowodowały osłabienie pozycji starzejącej się części społeczeństwa. Osłabienie to okazuje się jednak przejściowe, ponieważ w okres starości wkraczają roczniki osób coraz lepiej wykształconych i przygotowanych do odgrywania nowych ról społecznych oraz charakteryzujących się lepszym stanem zdrowia i wyższym poziomem sprawności niż ich rówieśnicy kilkanaście lat temu. Zmiana społecznego odbioru starości znajduje wyraz w większym niż dawniej społecznym przyzwoleniu na zachowania niegdyś Społeczne aspekty problemu starzenia się… 19 zarezerwowane przede wszystkim dla osób młodych. Jako przykłady mogą służyć zawieranie (często kolejnych) związków małżeńskich w starszym wieku, pozostawanie w nieformalnym związku, coraz większa aktywność fizyczna osób starszych czy działalność w organizacjach pozarządowych lub wolontariacie. Jedna z przyczyn zwiększonej aktywności osób starszych w ich środowisku zamieszkania jest konsekwencją zapoczątkowanego procesami transformacji i urynkowienia gospodarki odchodzenia od familiocentrycznego stylu życia osób starszych. Osłabienie rodziny, spowodowane m.in. migracjami krajowymi i zagranicznymi młodych ludzi w poszukiwaniu zatrudnienia i nowym stylem konsumpcji, sprawia, że osoby starsze nie muszą ograniczać zakresu swojej aktywności do zaspokajania potrzeb rodziny i zaopatrzenia gospodarstwa domowego. Zmniejszenie wielkości rodziny, jej przestrzenne rozproszenie oraz systematyczne wydłużanie przeciętnego czasu trwania życia (zwłaszcza kobiet) powodują, że znaczna część osób starszych pozostaje w gospodarstwach jednoosobowych lub jednopokoleniowych, złożonych z osób będących w związku lub – rzadziej – z rodzeństwa. Odsetek seniorów w gos­ podarstwach jednoosobowych lub pokoleniowych jest znacznie wyższy w miastach niż na wsi, ale i w środowisku wiejskim jest na tyle wysoki, że sygnalizuje potrzebę przeformułowania opinii na temat roli rodziny w zapewnieniu pomocy i ewentualnej opieki osobom starszym. Ogółem 22% osób w wieku 65 i więcej lat mieszka samotnie, a 32% – tylko ze współmałżonkiem lub partnerem (Szatur-Jaworska 2012a). Odsetek ten zwiększa się od 36 na wsi aż do 61 w miastach liczących więcej niż 200 tys. mieszkańców (Szatur-Jaworska 2012b). Fakt, iż połowa starszych osób żyje samotnie lub tylko ze współmałżonkiem, pośrednio wskazuje na skalę zapotrzebowania na świadczenia opiekuńcze i pielęgnacyjne dla osób niesamodzielnych. Rodzina, zobowiązana do ich udzielania w pierwszej kolejności, już wymaga i wymagać będzie w przyszłości coraz większej pomocy. Odrębną kwestię stanowi sytuacja ekonomiczna ludzi starych w Polsce. Badanie budżetów domowych przez GUS wykazało, że średnie przychody na jedną osobę w gospodarstwach domowych emerytów były relatywnie wysokie (GUS 2011). Wyniosły one w 2010 r. 1648,75 zł i były niższe tylko od średnich przychodów na osobę w gospodarstwach osób zatrudnionych na stanowiskach nierobotniczych (2125,69 zł) i w gospodarstwach osób pracujących na własny rachunek (1867,49 zł). W przypadku dochodów daje się zauważyć istotne zróżnicowanie ich wysokości zależnie od płci: wśród osób starszych osiągających najniższe dochody (do 500 zł) znajdowało się 30,8% mężczyzn oraz 69,2% kobiet, podczas gdy w grupie seniorów deklarujących najwyższe dochody, przekraczające 2500 zł – aż 78,1% stanowili mężczyźni, a kobiety tylko 21,9% (Błędowski 2012b). Biorąc pod uwagę przeciętnie dłuższy czas trwania życia kobiet i związane z tym większe prawdopodobieństwo ograniczenia lub utraty samodzielności, co pociąga za sobą konieczność ponoszenia większych wydatków, sytuację materialną starszych kobiet należy ocenić ogólnie jako trudną. 20 Piotr Błędowski Względnie pomyślna – w porównaniu z innymi grupami społeczno-ekonomicznymi – sytuacja dochodowa gospodarstw emerytów nie oznacza, że może być ona traktowana jako dobra. Jakkolwiek dane statystyczne pokazują, że odsetek osób starszych zagrożonych ubóstwem jest relatywnie niższy niż osób w innych grupach, to trzeba pamiętać, że ustawowa granica ubóstwa w Polsce usytuowana jest na bardzo niskim poziomie. W rezultacie trudno o jednoznaczną ocenę sytuacji ekonomicznej ludzi starszych. Pośrednio na ich nie najlepszą kondycję materialną wskazuje niski wskaźnik aktywności zawodowej osób w wieku 50 lat i więcej (względnie mała liczba osób w tej grupie wiekowej wykonujących pracę zarobkową, podczas gdy z reguły dochody z pracy są wyższe niż ze świadczeń społecznych) oraz duża częstotliwość odpowiedzi potwierdzających konieczność rezygnacji gospodarstwa domowego z niektórych wydatków. Bodaj najbardziej wrażliwym wskaźnikiem jest odsetek odpowiedzi starszych osób potwierdzających brak pieniędzy na zakupienie przepisanych lekarstw. W takiej sytuacji w ciągu 12 miesięcy poprzedzających badanie znalazło się 18,5% respondentów badania PolSenior, w tym 13,8% mężczyzn i 21,3% kobiet (Błędowski 2012a). Niskie dochody są również jedną z ważniejszych przyczyn niewielkiej skłonności seniorów do poprawy swoich warunków mieszkaniowych przez zakup sprzętów i urządzeń ułatwiających samodzielne prowadzenie gospodarstwa domowego. Niewątpliwie jedną z poważniejszych kwestii społecznych związanych ze staroś­ cią jest niesamodzielność i uzależnienie od pomocy innych osób. Według deklaracji uczestników badania PolSenior pomocy wymaga ogółem 36,3% osób w wieku 65 lat i więcej. Zapotrzebowanie na pomoc jest wyraźnie skorelowane z wiekiem. Zdecydowanie potrzebuje jej 7,0% osób w wieku 70–74 lata, 20,8% osób w wieku 80–84 lata i 50,3% osób w wieku 90 i więcej lat (Błędowski 2012b). Biorąc pod uwagę mniejsze możliwości rodziny, zagadnienie organizacji oraz finansowania świadczeń opiekuńczych i pielęgnacyjnych dla osób niesamodzielnych, wśród których przeważają ludzie starzy, należy uznać za pierwszoplanowe. Wśród społecznych konsekwencji starości i związanej z nią zmiany ról społecznych należy wskazać wykluczenie społeczne. Warto jednak podkreślić, że w Polsce sama starość nie jest przyczyną wykluczenia. Prowadzi do niego przede wszystkim niski poziom dochodów i niski standard życia, coraz częstsze samotne pozostawanie w gospodarstwie domowym i niesamodzielność, a także niewystarczający poziom rozwoju usług społecznych, przede wszystkim częsty brak wychodzącej poza rodzinę sieci wsparcia społecznego, np. działających w skali lokalnej placówek opiekuńczych, i niedostateczny rozwój usług opiekuńczych udzielanych przez pomoc społeczną. Wśród seniorów zagrożonych wykluczeniem znajdują się zwłaszcza ci, którzy ze względu na ograniczony poziom samodzielności z trudem opuszczają swoje mieszkanie lub zmuszeni są stale w nim pozostawać. Wykluczeniu społecznemu, rozumianemu jako brak lub ograniczona możliwość udziału w życiu lokalnej społeczności, towarzyszą często wykluczenie finansowe (ograniczone korzystanie z usług bankowych, brak rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego) i wykluczenie cyfrowe (niedostateczny dostęp do urządzeń elektronicznych i internetu oraz brak Społeczne aspekty problemu starzenia się… 21 umiejętnoś­ci korzystania z nich). Fakt, że każdy kolejny rocznik osób osiągających granicę starości legitymuje się coraz wyższym poziomem edukacji i doświadczeniem zebranym już w warunkach coraz bardziej zelektronizowanej gospodarki rynkowej, powinien być traktowany jako szansa dla polityki zwalczania wykluczenia osób starszych z życia społecznego. Piśmiennictwo Błędowski P. (2012a). Sytuacja materialna osób starszych. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski, Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Błędowski P. (2012b). Sytuacja opiekuńcza i potrzeby opiekuńcze osób starszych w Polsce. Polityka Społeczna, numer specjalny. GUS (2011). Budżety gospodarstw domowych w 2010 r. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.) (2012). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Szatur-Jaworska B. (2012a). Formy życia rodzinnego ludzi starych. Polityka Społeczna, numer specjalny. Szatur-Jaworska B. (2012b). Sytuacja rodzinna i więzi rodzinne ludzi starych i na przedpolu starości. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski, Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Andrzej Kiejna Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Magdalena Ciałkowska-Kuźmińska Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Andrzej Kiejna, Magdalena CiałkowskaKuźmińska Starzenie się jako nieodłączna część życia – aspekty psychologiczne Proces starzenia się stanowi nieodłączną część życia. Jakkolwiek ramy czasowe starości są płynne i niejednoznaczne, zależne od czynników socjodemograficznych oraz kulturowych, to zwykle uznaje się, że późna dorosłość (starość) rozpoczyna się po 65. roku życia. Starzenie się jest zespołem fizjologicznych zmian zachodzących w strukturze i funkcji organizmu, a także w poziomie adaptacji jednostki do wymagań otoczenia (Bromley 1969). Proces starzenia się charakteryzuje się własną dynamiką, pozostającą w dużej mierze poza kontrolą jednostki. Funkcjonowanie psychiczne osób starszych Zmiany okresu późnej dorosłości obejmują w obszarze biologicznym zmiany wsteczne w zakresie funkcji reprodukcyjnej komórek oraz zdolności do regeneracji. U ponad 80% osób po 60. roku życia okresowi starzenia się towarzyszą dysfunkcje i choroby organizmu (Krzemiński 1993). Prowadzone badania wskazują, że istnieją czynniki, których brak lub wystąpienie na wcześniejszych etapach życia stanowią predyktory pożądanego lub niepożądanego procesu starzenia się. I tak np. brak ciężkiego epizodu depresyjnego w ciągu życia, posiadanie wysoko rozwiniętych mechanizmów adaptacyjnych czy pozostawanie w dobrych relacjach małżeńskich pozytywnie wpływają na jego przebieg. Podobny dodatni wpływ na jakość starzenia się mają takie cechy rozwoju psychospołecznego, jak wytrwałość czy wyższy rozwój edukacyjny (Vaillant et al. 1998; Vaillant, Mukamal 2001, za: Kiejna, Piotrowski 2005). Zmiany psychologiczne towarzyszące starzeniu się zachodzą przede wszystkim w zakresie procesów poznawczych; na pierwszy plan wysuwa się obniżenie sprawności procesów zapamiętywania i przechowywania śladów pamięciowych, zwłaszcza w odniesieniu do pamięci bezpośredniej oraz mechanicznej (Straś-Romanowska Starzenie się jako nieodłączna część życia – aspekty psychologiczne 23 2001). Ponadto w obszarze zdolności poznawczych widać wyraźny spadek sprawności myślenia indukcyjnego, wyobraźni przestrzennej i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Przy czym poziom wiadomości, rozumowanie arytmetyczne czy kompetencje werbalno-pojęciowe pozostają w okresie starości na niezmienionym poziomie. Innymi słowy, inteligencja płynna, uwarunkowana biologicznie i związana z procesem przetwarzania informacji, ulega znacznemu spadkowi w okresie starości, co związane jest bezpośrednio z pogorszeniem biologicznych funkcji organizmu. Natomiast inteligencja skrystalizowana, zależna od wpływów społecznych, doświadczenia i procesów uczenia się, pozostaje na względnie niezmienionym poziomie. Należy podkreślić, że czynniki, do których należą m.in.: poziom wykształcenia, rodzaj całożyciowej aktywności, typ osobowości, poziom aspiracji czy celów życiowych, modyfikują poziom deterioracji poznawczej po 65. roku życia. Nie jest bowiem tak, że funkcjonowanie intelektualne w starości bezwzględnie ulega pogorszeniu w stosunku do wcześniejszego okresu życia (ibidem). Normatywne starzenie się należy odróżnić od deterioracji poznawczej towarzyszącej chorobom otępiennym ośrodkowego układu nerwowego, których głównym czynnikiem ryzyka jest zaawansowany wiek. W wieku podeszłym ryzyko wystąpienia demencji podwaja się co każde pięć lat (Franks, Rawls 1998). Szacuje się, że najpowszechniejszy typ demencji – otępienie typu Alzheimera – może dotyczyć około 6% osób w wieku powyżej 65 lat i już 40% osób powyżej 85 lat. Rozwój psychospołeczny w wieku senioralnym Psychologiczne koncepcje rozwoju człowieka podkreślają całożyciowy rozwój jednostki. Okres starzenia się dopełnia cykl życia i rozwoju człowieka. W myśl koncepcji rozwoju psychospołecznego ego Erika Eriksona (2000, 2002) starzejący się człowiek staje w obliczu kryzysu sprowadzającego się do opozycji: integralność vs. rozpacz. Pozytywne rozwiązanie kryzysu, polegające na włączeniu różnych, często sprzecznych, doświadczeń w całość obrazu siebie i świata oraz dokonanie dodatniego bilansu życia pozwala na nabycie mądrości. Osiągnięcie tej wartości, rozumianej jako zaakceptowanie ograniczeń życiowych, prowadzi do integracji ego, a więc uzyskania spójności własnego całożyciowego doświadczenia oraz różnych wymiarów osoby – fizycznego, psychicznego i społecznego. Osiągnięcie integracji (integralności) w myśl Eriksona niweluje lęk przed śmiercią. Czynnikami pozwalającymi jednostce pozytywnie rozwiązać kryzys rozwojowy okresu starości są autorefleksja i retrospekcja. Niedostatek zasobów do konstruktywnego poradzenia sobie z kryzysem prowadzi do pojawienia się rozpaczy, dezintegracji i uczucia pogardy. Społeczne aspekty procesu starzenia się i starości Oczekiwania społeczne wobec osoby starszej nie zawsze odpowiadają indywidualnym potrzebom i celom jednostki, co stanowi o trudności okresu emerytalnego. Dodatkowo etykiety związane z funkcjonowaniem osób w wieku senioralnym, a dominujące w naszej kulturze, przedstawiają je jako osoby bierne, zależne, sztywne 24 Andrzej Kiejna, Magdalena Ciałkowska-Kuźmińska poznawczo, o zredukowanych celach życiowych. Niebezpieczeństwo marginalizacji ludzi starszych i ich przedmiotowego traktowania wypływa nie tylko z tego, że ich obraz w społeczeństwie jest negatywny, lecz także z tego, że osoby starsze mogą przyjmować etykiety nadawane im przez społeczeństwo, a wraz z nimi całe spektrum charakterystyk i zachowań antyrozwojowych. Przyjmowanie ról, które nie służą rozwojowi w wieku senioralnym, obejmuje m.in. zjawisko trwałego przyjmowania roli chorego. Występujące powszechnie u osób starszych choroby przewlekłe prowadzą do przyjęcia (a często narzucania przez otoczenie) roli chorego, a co za tym idzie – wzmacniają bierność, wycofanie się z aktywności i zależność oraz redukują zakres potrzeb i celów osobistych. Psychoedukacja i prewencja w tym zakresie stanowią wyzwanie dla całego społeczeństwa. Piśmiennictwo Bromley D.B. (1969). Psychologia starzenia się. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe. Erikson E.H. (2000). Dzieciństwo i społeczeństwo. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis Erikson E.H. (2002). Dopełniony cykl życia. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis. Franks A.S., Rawls W.N. (1998). Alzheimer’s disease clinical features and pharmacologic management. Am. J. Manag. Care, 4 (4): 595–604. Kiejna A., Piotrowski P. (2005). Proces starzenia a psyche. Family Med. Prim. Care Rev., 7(2): 320–326. Krzemiński S. (1993). Geriatria i psychogeriatria. Zagadnienia ogólne. W: S. Krzymiński (red.), Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (s. 9–33). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Straś-Romanowska M. (2001). Późna dorosłość. Wiek starzenia się. W: B. Harwas-Napierała, J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów życia (t. 2, s. 263–292). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Turkot A. (2007). Psychologiczna problematyka pacjenta w wieku podeszłym. W: B. Bętkowska-Korpała, J.K. Gierowski (red.), Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie (s. 225–239). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Vaillant G.E., Meyer S.E., Mukamal K., Soldz S. (1998). Are social supports in late a cause or a result of successful physical aging? Psychol. Med., 28: 1159–1168. Vaillant G.E., Mukamal K. (2001). Succesful aging. Am. J. Psychiatry, 158: 839–847. Ewelina Nojszewska Członek Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, Szkoła Główna Handlowa Wpływ starzejącego się społeczeństwa na gospodarkę1 Starzenie się społeczeństw będzie miało fundamentalny wpływ na sytuację gospodarczą, czyli na wysokość naszych dochodów i jakość życia. Problem starzenia się społeczeństwa warto rozpatrywać jako „podwójne starzenie się”, czyli konfrontacja potrzeb i możliwości osób w wieku 65–75 lat oraz powyżej. Istnieje wiele aspektów tego problemu, np. zabezpieczenie społeczne (emerytury, ochrona zdrowia, świadczenia opiekuńcze), ale wszystkie wpływają na stan gospodarki i od niego zależą. Uwagę należy skoncentrować na wymiarze ekonomicznym, gdyż od zasobu pieniądza zależeć będzie stan zdrowia każdego człowieka i funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. W opracowaniu zostanie przedstawiona propozycja rozpatrzenia wymiaru gospodarczego, która nie wyczerpie wszystkich kwestii. Pozostają wnioski do sformułowania i realizacji. Uporządkowanie najważniejszych kwestii Starzenie się populacji powoduje zwiększenie kosztów społeczeństwa służących zaspokojeniu potrzeb seniorów. Ten wzrost wydatków ze szczególną siłą ujawnia prob­lem niskiej aktywności zawodowej2, zmniejszania się liczby ludności3 i ludzi w wieku produkcyjnym4 determinujących możliwości finansowania tych wydatków. Osoby starsze stanowią zasób siły roboczej i kapitału ludzkiego, który powinien 1 Ze względu na ograniczenie objętości staram się zasygnalizować najważniejsze kwestie oraz kierunki analiz stanowiące najważniejsze wyzwanie zarówno dla badaczy, jak i polityków. Dane liczbowe i źródłowe są dostępne np. w zaproponowanej bibliografii. 2 Zgodnie z danymi GUS w 2010 r. 60–64% osób w wieku produkcyjnym było aktywnych zawodowo, a do 2060 r. odsetek ten będzie się nieznacznie zmieniał. Szczególnie istotny jest niski poziom aktywności zawodowej wśród osób powyżej 55. roku życia wynoszący zaledwie 34–35%. 3 Zgodnie z Prognozą ludności na lata 2008–2035 GUS (2009) wynika to z obniżenia współczynnika dzietności. Prognozy do 2060 r. zakładają utrzymywanie się tego współczynnika na poziomie poniżej 1,53, czyli istotnie niższym niż potrzebny do zagwarantowania prostej zastępowalności pokoleń. 4 Zgodnie z Prognozą ludności na lata 2008–2035 GUS (2009) nastąpi obniżenie liczby osób w wieku produkcyjnym z 25,9 mln w 2010 r. do 21,8 mln w roku 2035. Z danych Eurostatu wynika, że obecnie na jednego emeryta przypadają przeciętnie cztery osoby w wieku produkcyjnym, a w 2050 r. będą przypadać tylko dwie. 26 Ewelina Nojszewska mieć swój udział w tworzeniu PKB i wzroście gospodarczym5, ponadto mogłyby one jednocześ­nie zasilać budżet państwa i NFZ6 płaconymi składkami i podatkami. Odpowiednia profilaktyka i postęp w naukach medycznych służą dłuższej aktywności zawodowej i życiu w zdrowiu. Jest to inwestycja w przyszłość także i gospodarczą. Proponuję uwzględnić koszty i przychody związane z osobami powyżej 65. roku życia oraz rozpatrzeć je w następujących kategoriach: Finanse publiczne: obejmujące system zabezpieczania społecznego, jego przychody i wydatki i to w perspektywie corocznie konstruowanej ustawy budżetowej, co uniemożliwia formułowanie strategii długookresowych7. Pojawia się więc problem przede wszystkim emerytur stanowiących zobowiązania państwa nieuwzględniane w obliczaniu długu publicznego, ponadto problem opieki długoterminowej i świadczeń dla osób niesamodzielnych, a także odpowiednio funkcjonującego systemu ochrony zdrowia (SOZ)8. Oszczędności: Wzrost udziału osób w wieku poprodukcyjnym i spadek odsetka osób w wieku produkcyjnym zmniejszy wielkość oszczędności w gospodarce. Starzenie się prowadzi do wzrostu liczby gospodarstw domowych emerytów, przeznaczających oszczędności na konsumpcję, przy spadku liczby gospodarstw pracowników, oszczędzających część swoich bieżących dochodów. Im niższa stopa krajowych oszczędności, tym mniejsze możliwości zwiększania inwestycji, a więc wolniejsze tempo wzrostu gospodarczego. Rynek pracy: wymaga zmiany przepisów emerytalnych, pobudzania aktywności zawodowej skierowanej na pracodawców i pracowników oraz propagowania elastyczności w podejmowaniu pracy w nowo zdobywanych zawodach9. Brak opieki instytucjonalnej nad ludźmi starszymi powoduje wychodzenie głównie kobiet z rynku pracy. 5 Z danych ZUS wynika, że pogorszy się relacja osób pracujących i niepracujących: w 2007 r. na 1000 osób w wieku produkcyjnym przypadały 553 osoby w wieku nieprodukcyjnym, w 2035 r. będzie ich 736, a w 2060 r. już 1070. Przełoży się to na tempo wzrostu gospodarczego. Prognozy KE zakładają spadek z około 6% w 2007 r. do 1–2,5% po roku 2020. 6 Z danych NFZ wynika, że wysokie zapotrzebowanie na opiekę szpitalną cechuje osoby w wieku starszym, tj. 65 lat i więcej. Najwyższe średnie koszty jednostkowe poniesiono na pacjentów po 70. roku życia – 4 785,01 zł. Najwyższe koszty jednostkowe przypadły na mężczyzn w wieku 72 lat – 5 368,40 zł oraz kobiety w wieku 75 lat – 4 356,61 zł. 7 Z raportu Instytutu Cato z 2009 r. wynika, że w UE zadłużenie z tytułu starzenia się społeczeństwa wynosi 439% PKB; aby obsłużyć takie zadłużenie (nieujmowane w oficjalnych statystykach), państwa każdego roku powinny oszczędzać 8,3% PKB. Jak po stronie przychodów usprawnić system podatkowy? Redukując deficyt, powinno się go optymalizować i wydawać pieniądze, aby w przyszłości doprowadzić do wzrostu bazy podatkowej. 8 Nie wdając się w efektywność konstrukcji i działania SOZ, można stwierdzić, że brakuje w nim opieki geriatrycznej. Nie kształci się lekarzy tej specjalności ani kadr medycznych służących potrzebom ludzi starych, a to przełoży się na koszty leczenia i publiczne finansowanie nauczania oraz badań uniwersytetów medycznych. 9 Liczba osób w wieku produkcyjnym w Polsce zmniejsza się od 2012 r. Nie musi to zwalniać wzrostu gospodarczego ze względu na olbrzymie rezerwy wzrostu liczby pracujących. Odsetek pracujących wśród osób w wieku 15–64 lat wynosi 57. Wzrost współczynnika zatrudnienia stanowi więc wyzwanie dla polityki rynku pracy. Jeżeli uda się go podwyższyć, to tylko z powodu zwiększonej licz- Wpływ starzejącego się społeczeństwa na gospodarkę 27 Inwestycje rzeczowe: obejmują tworzenie i funkcjonowanie infrastruktury do pracy i życia w okresie podwójnego starzenia się, a więc współtworzenie PKB z finansowania publicznego i prywatnych przedsiębiorców. Chodzi także o inwestycje w kapitał ludzki – edukację: odnoszą się one do wielu wymiarów, takich jak przygotowanie do opieki w rodzinie połączone z wychowaniem ku starości, a także ustawicznego kształcenia się, są to więc czynniki warunkujące zwiększanie produkcji, produkcyjności, rozwoju i wzrostu. System ubezpieczeniowy: który pomógłby sfinansować leczenie i opiekę poprzez ubezpieczenia np. zdrowotne i opiekuńcze10. Wydatki na zdrowie z budżetów gospodarstw domowych: problemem socjalnym i ekonomicznym jest dominacja gospodarstw emerytów i rencistów nad innymi grupami społeczno-ekonomicznymi w wielkości wydatków na usługi i artykuły medyczne11. Zobowiązania międzygeneracyjne12: w odniesieniu do 2007 r. pozabilansowy dług publiczny okazał się czterokrotnie wyższy od oficjalnego i wyniósł 182,8% PKB13, więc albo wszystkie świadczenia powinny być zmniejszone o 11%, albo 5,5% PKB co roku powinno być odkładane przez finanse publiczne, aby wywiązać się z wyższych zobowiązań w przyszłości. Obecnie tylko z tego powodu każdy nowo narodzony powinien obsłużyć zdyskontowany dług w wysokości 180 tys. zł i go spłacić. Zakończenie Na złe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia wpływa wiele czynników. Najważniejszym jest jakość regulacji prawnej i stworzenie z niego pola politycznych bitew o głosy wyborców. Aby jednak można było formułować w sposób merytoryczny politykę zdrowotną uwzględniającą dorobek zdrowia publicznego, konieczne jest prowadzenie odpowiednich badań, przede wszystkim ekonomicznych i ekonometrycznych, które zapewnią „twarde” dane decydentom i politykom do podejmowania decyzji we by pracujących średnioroczne tempo wzrostu gospodarczego mogłoby w najbliższej dekadzie wzrosnąć o 0,8–1,2 punktu procentowego. 10 Nastąpiłoby zwiększenie jakości i dostępności świadczeń, jak również dostępne byłoby dodatkowe źródło finansowania oprócz pieniędzy publicznych, a także wzrosłaby efektywność wydawanych pieniędzy. 11 Zgodnie z obliczeniami prof. Sucheckiej wykorzystanie miary koncentracji przestrzennej, proporcjonalności obciążeń gospodarstw domowych płatnościami i odległości ekonomicznej pozwala przedstawić zróżnicowanie terytorialne i społeczne w wydatkach ponoszonych na usługi i artykuły medyczne z dochodów osobistych za pomocą wartości współczynników lokalizacji i koncentracji przestrzennej Giniego. Na szczególną uwagę zasługują dane dotyczące gospodarstw emerytów i rencistów. 12 Za WP nr 85, NBP: dyskontując deficyty między przychodami a wydatkami sfery publicznej wrażliwej na starzenie się społeczeństwa, obliczono dług, jaki Polska posiada względem osób, które w przyszłości będą korzystały z systemu emerytalnego, zdrowotnego i innych aspektów społecznej infrastruktury. 13 Z „normalnym” długiem wynoszącym 45,2% PKB daje to 228,1% PKB. 28 Ewelina Nojszewska wszystkich sferach i sektorach uwzględniających wyzwanie, jakim jest starzenie się społeczeństwa. Piśmiennictwo Biuletyny Rządowej Rady Ludnościowej, archiwum: http://www.stat.gov.pl/ bip/389_1456_PLK_HTML.htm [dostęp: 30.07.2012]. Dane i publikacje ze stron: Eurostatu, GUS, KE, MF, NBP, ZUS. Jabłonowski J., Müller Ch., Raffelhüschen B. (2011). A Fiscal Outlook for Poland Using Generational Accounts. Working Paper 85. Warszawa: Narodowy Bank Polski. Suchecka J. (online) Nierównomierności w finansowaniu i dostępności świadczeń medycznych, http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/POZ_Nierownomiernosci_w_finansow_i_dostep__swiad_medycznych.pdf [dostęp: 30.07.2012]. Andrzej Malinowski Prezydent Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej Problem starzejącego się społeczeństwa z perspektywy pracodawcy Starzenie się społeczeństwa to z jednej strony naturalny i nieunikniony proces występujący w każdej wysoko rozwiniętej gospodarce, z drugiej zaś – największe wyzwanie dla współczesnych państw, gospodarek i przedsiębiorców. Ten problem już zaczyna dotykać także Polski. Najważniejszymi efektami obecnych zmian demograficznych będą wynikające ze zmniejszającej się liczby pracowników coraz wyższe koszty pracy, wymagająca spec­ jalnie wyposażonych miejsc pracy starzejąca się siła robocza oraz rosnąca absencja chorobowa. Oprócz bezpośrednich skutków starzenia się społeczeństwa przedsiębiorcy muszą się liczyć także z konsekwencjami pośrednimi, m.in. rosnącym zadłużeniem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i malejącą liczbą osób płacących podatki, co może generować konieczność podniesienia pozapłacowych kosztów pracy i obciążeń fiskalnych. Zmiany demograficzne spowodują istotny spadek liczby osób w wieku produkcyjnym. Główny Urząd Statystyczny szacuje, że między 2010 a 2035 r. zmniejszy się ona z 25,9 mln do 21,8 mln (GUS 2009). W tym samym czasie prognozowana liczba mieszkańców Polski zmaleje o ponad 2,1 mln osób i o tyle mniej będzie więc potencjalnych podatników. Warto podkreślić, że obecnie wpływy z podatku od osób fizycznych stanowią aż 24,3% budżetu państwa (Wpływy budżetowe…). Radykalnie pogorszy się także relacja osób pracujących i niepracujących. Jeszcze w 2007 r. na 1000 osób w wieku produkcyjnym przypadały średnio 553 osoby w wieku nieprodukcyjnym, w 2035 r. będzie ich zaś już 736 (GUS 2009). Warto także zwrócić uwagę na radykalny wzrost proporcji osób w wieku produkcyjnym do osób pozostających na emeryturze, co ma fundamentalne znaczenie w repartycyjnym systemie emerytalnym, czyli takim, jaki w przeważającej części występuje w Polsce (po zmianach z 2011 r. udział systemu kapitałowego wyraźnie zmalał). Wed­ług danych statystycznych w 2007 r. średnio cztery osoby w wieku produkcyj- 30 Andrzej Malinowski nym pracowały na jedną osobę w wieku emerytalnym, natomiast w 2035 r. jedynie dwie osoby będą finansowały jednego emeryta (ibidem). Należy także dodać, że – przy zachowaniu obecnej tendencji – Fundusz Rezerwy Demograficznej prawdopodobnie nie będzie już istniał, gdyż obecnie pieniądze w nim zgromadzone są wykorzystywane do dofinansowywania Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Z przytoczonych danych wynikają poważne konsekwencje dla pracodawców. Po pierwsze, aby pokryć międzypokoleniowe zobowiązania emerytalne, muszą istotnie wzrosnąć pozapłacowe koszty pracy (potencjalnie nawet dwukrotnie). Po drugie, o ponad 2 mln osób zmaleje liczba podatników, w istotny sposób zabezpieczająca wpływy do budżetu. Można przypuszczać, że ich zrekompensowanie będzie się wiązało z podniesieniem obciążeń podatkowych, które w oczywisty sposób wpłyną na przedsiębiorców. Starzenie się społeczeństwa istotnie zmniejszy liczbę pracowników w wieku produkcyjnym. Szacuje się, że w 2020 r. w stosunku do 2015 r. ubędzie prawie 2 mln pra­ cowników, w 2035 r. zaś kolejne 2 mln (należy zaznaczyć, że obecnie w Polsce żyje niecałe 2 mln bezrobotnych; GUS 2012). Można szacować, że spowoduje to znaczny wzrost kosztów pracy i doprowadzi do sporego spowolnienia wzrostu gos­podarczego w Polsce. Równocześnie z prognoz Komisji Europejskiej wynika, że w naszym kraju nastąpi spadek wzrostu PKB, który m.in. z przyczyn demograficznych już od 2020 r. będzie niższy niż 2%, by w 2040 r. zbliżyć się do 1%, a w latach 2045–2060 oscylować między 0,5 a 0,8% (The 2012 Ageing Report 2011). Istotnym czynnikiem wynikającym ze starzenia się społeczeństwa będzie także wzrost kosztów leczenia i będące jego skutkiem absencje chorobowe. Zgodnie z obowiązującym prawem1 pracodawca pokrywa koszty pierwszych 33 dni absencji zwolnienia lekarskiego pracownika, a od ukończenia przez niego 50. roku życia – pierwsze 14 dni. Szacuje się, że już dziś przedsiębiorcy wydają z tego tytułu 18 mld zł rocznie2. Coraz większy udział osób starszych aktywnych zawodowo (także dzięki ograniczeniu przywilejów emerytalnych i podniesieniu wieku emerytalnego) spowoduje, że koszty te będą stale rosły. Można się również spodziewać konieczności intensywnego podnoszenia składki na ubezpieczenie zdrowotne. Ze statystyk wynika, że świadczeniobiorcy po 65. roku życia stanowią 13,2% osób ubezpieczonych, ale jednocześnie aż 26,3% pacjentów ogółem, odpowiadających za 28,3% wszystkich hospitalizacji. Jednocześnie leczenie szpitalne osób po 65. roku życia stanowiło 33,6% ogólnych kosztów hospitalizacji (Analiza wydatków… 2011). Przedstawione wyżej dane obrazują wpływ zmian demograficznych na przedsiębiorców, ergo – na całą gospodarkę. W rzeczywistości trudno rozpatrywać te dwie zmienne rozdzielnie, ponieważ bez wzrostu gospodarczego nie poprawi się sytuacja Art. 92 § 1, pkt 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. (Dz. U. 1998.21.94). Analiza firmy Work Service S.A. prezentowana 31 maja 2012 r. na konferencji pt. „Problem zwolnień chorobowych pracowników – perspektywa pracodawców” odbywającej się z inicjatywy Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej. 1 2 Problem starzejącego się społeczeństwa z perspektywy pracodawcy 31 demograficzna. Coraz większa liczba starszych osób będzie dużym obciążeniem dla młodszej części społeczeństwa. W związku z tym pojawia się retoryczne pytanie o to, jak długo uda się utrzymać solidarność pokoleń. Piśmiennictwo Analiza wydatków NFZ związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 r. ż. w 2009 r. (2011). Warszawa: Narodowy Fundusz Zdrowia. GUS (2009). Prognoza ludności na lata 2008–2035. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. GUS (2012). Liczba bezrobotnych zarejestrowanych oraz stopa bezrobocia według województw, podregionów i powiatów. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. The 2012 Ageing Report (2011). European Economy, 4. Wpływy budżetowe w okresie od 1 stycznia 2010 do 31 grudnia 2010 r. Warszawa: Ministerstwo Finansów. Karina Jahnz-Różyk Prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego Farmakoekonomika a aspekty starzenia się społeczeństwa Starzenie się społeczeństwa jest obecnie uznanym faktem i stanowi bezsporne wyzwanie dla systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Dostrzeżono ten prob­lem w Europie, czego dowodem są podjęte badania w ramach priorytetów zdrowotnych finansowanych przez Unię Europejską w latach 2008–2013. Jak wynika z raportu UE1, w 2060 r. przeciętna oczekiwana długość życia dla kobiet ma wynosić 89 lat, a mężczyzn – ponad 84 lata. Prognozuje się, że mimo wydłużenia czasu życia szanse na niekorzystanie z zasobów opieki zdrowotnej będą miały kobiety do 61 lat, a mężczyźni – do 60 lat. Po okresie tym choroby związane z wiekiem (aging-associated diseases) wystąpią istotnie częściej; zalicza się do nich m.in. choroby układu krążenia, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), nowotwory, zapalenia stawów, osteoporozę, zaćmę, cukrzycę typu 2, chorobę Alzheimera. Trzeba też podkreś­lić, iż osoby starsze cierpią z powodu kilku chorób występujących jednocześnie, co związane jest z przyjmowaniem wielu leków, nasilającym z kolei ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W ostatnich latach obserwuje się też lawinowo rosnące koszty nowo wprowadzanych technologii medycznych. Leczenie osób po 65. roku życia stanowi z tych względów znaczne obciążenie ekonomiczne zarówno w wymiarze społecznym, jak i indywidualnym. Konieczne jest więc szacowanie kosztów chorób w tych grupach wiekowych, co nie tylko będzie miało znaczenie dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, ale także pozwoli na ocenę potencjalnych korzyści, wynikających z wprowadzania nowych technologii medycznych. Powyższe działania powinny zmierzać do zapobiegania niepełno­sprawności w wieku powyżej 65 lat i przystosowania tych osób do planowanego wydłużonego wieku emerytalnego. Aktualnie w Polsce problem kosztów chorób (bezpośrednich, pośrednich i niewymiernych) pozostaje nieoszacowany. Powinny pilnie zostać podjęte badania w tym kierunku. Trzeba podkreślić, że jak pokazują doświadczenia międzynarodowe, ocena kosztów chorób zależy ściśle od kraju, w którym jest wykonywana, jego kondycji finansowej, wynikającej z wartości Zob. www.ec.europa.eu/economy_finace/publication. 1 Farmakoekonomika a aspekty starzenia się społeczeństwa 33 produktu krajowego brutto, długu publicznego, skali inflacji, poziomu bezrobocia i wielu innych czynników, a także od stosowanej metodologii. Rzadko się np. pamięta, że koszty pośrednie to nie tylko utracone dni pracy z powodu niezdolności do pracy (np. renty), lecz także przedwczesna umieralność, która dotyka głównie grupy po 65. roku życia. W procesie zdrowego starzenia się społeczeństwa niezwykle istotnym elementem jest również jakość życia, określana jako możliwy do osiągnięcia optymalny poziom zdolności fizycznych, psychicznych i intelektualnych, odgrywanych ról i funkcjonowania społecznego, a także percepcji stanu zdrowia, satysfakcji z życia oraz ogólnego dobrego samopoczucia. Należy też zawsze mieć na uwadze to, że w praktyce występują istotne różnice między obiektywnym funkcjonowaniem a subiektywnym samopoczuciem danej osoby oraz zadowoleniem z systemu ochrony zdrowia w danym kraju. Dlatego też w światowej farmakoekonomice wprowadzono do analizy badań klinicznych oceny stanu zdrowia, dokonywane przez pacjentów (Patient or Person Reported Outcomes – PROs). Postrzeganie przez pacjenta jego choroby, wyników leczenia i działań ubocznych leków stało się cennym uzupełnieniem badania lekarskiego i testów laboratoryjnych. W farmakoekonomice najczęściej posługujemy się trzema rodzajami analiz: kliniczną, ekonomiczną oraz wpływem terapii na budżet płatnika. Choć aspekt finansowy należy brać pod uwagę w ogólnym znaczeniu, nie powinno się z całą pewnością promować terapii nieskutecznych, jeśli ich jedyną zaletą jest niższa cena. Dlatego też w analizach farmakoekonomicznych coraz częściej aspekt finansowy terapii nie jest wyrażany w jednostkach monetarnych, ale w zyskanych latach życia dobrej jakości lub zyskanych dniach bez objawów choroby. Dostęp do innowacyjnych technologii, prowadzący do wydłużenia życia i poprawy jego jakości, wynika z systemu refundacji technologii medycznych, a ten z kolei ma ścisły związek z kondycją finansową w danym kraju. Z powyższych względów należy dążyć do tworzenia systemu refundacji leków, uwzględniającego stosowanie tańszych leków generycznych, ale także innowacyjnych technologii medycznych. System refundacji w Polsce powinien ewoluować w kierunku obniżenia dopłat pacjentów do leków, co ma szczególne znaczenie dla osób starszych, których sytuacja ekonomiczna jest najgorsza. Światowy kryzys finansowy determinuje wzrost roli farmakoekonomiki jako wielo­ dyscyplinarnej nauki, dostarczającej informacji o niezwykle istotnym znaczeniu dla optymalnego rozdzielania zasobów ochrony zdrowia. Szczególnie w chwili obecnej należy postrzegać farmakoekonomikę jak najszerzej – nie tylko w kontekście skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej terapii, co ma znaczenie w procedowaniu refundacji nowoczesnego leczenia, lecz także w obszarach: działania systemów ochrony zdrowia na świecie, ocen technologii medycznych, wyników i jakości publikowanych badań klinicznych, rozwoju i monitorowania metod badawczych, takich jak badania populacyjne, badania jakości życia, oraz preferencji chorych. 34 Karina Jahnz-Różyk Z przedstawionych wyżej powodów podjęcie problematyki starzejącego się społeczeństwa jest niezwykle doniosłe. Miejmy nadzieję, że inicjatywa ta stanowić będzie cenny wkład w kompleksowe spojrzenie na problemy zdrowotne i ekonomiczne starzejącego się społeczeństwa. Moim zdaniem uzasadnia też ona interwencjonizm państwowy (a może nawet unijny) w sferę finansowania działań zabezpieczających realizację celów strategicznych służących społeczeństwu. Zaniechanie interwencjoniz­mu jest realnym zagrożeniem osiągnięcia tych celów, dlatego aktywność w opisanym zakresie wydaje się niezbędna. Dorota M. Fal Doradca Zarządu, Polska Izba Ubezpieczeń Ubezpieczenia a starzenie się społeczeństwa Trudno oddzielić znaczenie gospodarcze ubezpieczeń od ich znaczenia społecznego. Ubezpieczenia komercyjne odgrywają ważną rolę w gospodarce kraju. Są szczególną metodą zarządzania ryzykiem, wykorzystywaną do sfinansowania skutków ryzyk przez przedsiębiorstwa, gospodarstwa domowe oraz indywidualne jednostki. Państwo pełni istotną funkcję w wyznaczaniu miejsca i skuteczności działania rynku ubezpieczeniowego, wpływając, przez tworzenie odpowiednich regulacji, na kształt tego rynku. Najistotniejszymi cechami ubezpieczenia są: finansowanie przez aktuarialnie skalkulowane składki, adekwatne do wnoszonego ryzyka, ocena tego ryzyka i finansowy wymiar świadczenia (Szumlicz 2009). Społeczne znaczenie ubezpieczeń jest niezwykle istotne. Zawierają one element solidaryzmu, a jednocześnie są związane z odpowiedzialnością jednostki za swoją przyszłość. Ubezpieczenia życiowe niemal we wszystkich krajach gospodarki rynkowej stanowią ważny element systemu zabezpieczenia społecznego. Dominująca część społeczeństwa w wieku poprodukcyjnym nie może liczyć na godne zabezpieczenie materialne starości przez system publiczny. Uzupełnieniem tych świadczeń mogą być świadczenia z ubezpieczeń życiowych. Ubezpieczenia ochronne życiowe, wypadkowe i chorobowe stanowią niezwykle cenną pomoc w sytuacji nieszczęśliwego wypadku lub śmierci członka rodziny. Ubezpieczenie zdrowotne, pielęgnacyjne oraz assistance powoduje odciążenie systemu publicznego w sytuacji zmniejszającej się sprawności, niezależności osobistej czy choroby jednostki. Tak postrzegana obecna i przyszła rola ubezpieczeń w rozwoju społeczno-gospodarczym sugeruje prowadzenie przez państwo polityki proubezpieczeniowej oddziałującej zarówno na stronę popytową, jak też podażową rynku (ibidem). Rynek ubezpieczeniowy jest kształtowany przez zapotrzebowanie na jego produkty i możliwości ich zakupu. Bardzo ważny element stanowi świadomość ubezpieczeniowa społeczeństwa i poczucie współodpowiedzialności za kwestie związane z zabezpieczeniem potrzeb życiowych i zdrowotnych. Konstrukcja państwa opiekuńczego powoduje osłabienie tej odpowiedzialności, natomiast procesy starzenia się społeczeństwa prowadzić będą do przewidywalnego zmniejszenia się opiekuńczości państwa. 36 Dorota M. Fal Zmiany demograficzne niewątpliwie wpłyną na zapotrzebowanie na produkty ubezpieczeniowe, których rodzaj się zmieni. Jednocześnie starzenie się społeczeństwa może spowodować zmiany w jego zamożności, a dalsze rozwarstwianie się wygeneruje wzrost liczby osób o niewysokich przychodach, ale również pojawienie się grupy dysponującej znacznymi środkami i wolnym czasem. Kształt potrzeb ubezpieczeniowych będzie też zależny od poziomu zaspokojenia potrzeb ludności przez system zabezpieczenia/ubezpieczenia społecznego, zwłaszcza w zakresie systemu emerytalnego i opieki zdrowotnej. Wiele produktów ubezpieczeniowych odgrywa rolę funkcjonalnie komplementarną do systemu ubezpieczeń społecznych. Podstawowy problem współczesnych systemów emerytalnych istniejących w krajach rozwiniętych ma przede wszystkim podłoże demograficzne i związek z procesem starzenia się społeczeństw. Jest to spowodowane zmniejszającą się populacją osób czynnych zawodowo. Przykładowo w 2050 r. w Stanach Zjednoczonych na jednego emeryta przypadać będzie 2,5 pracownika, we Francji – 1,9, w Niemczech – 1,6, we Włoszech zaś wskaźnik ten osiągnie 1,5. Proponowane przez kraje procesy podnoszenia wieku emerytalnego są niewystarczające i powyżej granicy wieku 70 lat stają się nieefektywne (Bera, Walczak 2012). Konieczne jest zatem znalezienie innych możliwości zabezpieczenia emerytalnego. Jedną z nich stają się w sposób oczywisty tzw. trzeciofilarowe rozwiązania ubezpieczeniowe. Kolejnym zagrożeniem dla polityki społecznej wywierającym wpływ na zabezpieczenia emerytalne jest ryzyko długowieczności (longevity risk). Zjawisko polega na tym, że kolejne roczniki w krajach rozwiniętych gospodarczo żyją przeciętnie coraz dłużej, a część osób w ramach danej kohorty demograficznej – ponadprzeciętnie długo, czyli dłużej, niż przewidywano na podstawie szacunków demograficznych. Jest to zjawisko pozytywne, będące następstwem postępu cywilizacyjnego, nakłada jednak na państwo dodatkowe zobowiązania. Istnieje też zagregowane ryzyko długowieczności (aggregate longevity risk), polegające na tym, że w danym roczniku średnia długość życia będzie dłuższa niż przewidywano. Łącznie indywidualne i zagregowane ryzyko długowieczności stanowi całkowite ryzyko długowieczności (total longevity risk). Publiczne systemy emerytalne finansowane zarówno kapitałowo, jak i repartycyjnie nie są odporne na ryzyko długowieczności, dodatkowo nakładające się na ryzyko związane z demograficznym starzeniem się społeczeństwa. Całość sytuacji powoduje znaczącą zmianę proporcji osób pracujących i składkujących do liczby osób pobierających świadczenia1. 1 Dr Marek Szczepański, Katedra Nauk Ekonomicznych Politechnika Poznańska, Longevity 7: Siódma międzynarodowa konferencja naukowa na temat ryzyka długowieczności i instrumentów rynku kapitałowego służących jego ograniczeniu. Ubezpieczenia a starzenie się społeczeństwa 37 Przeniesienie, przynajmniej częściowe, tego ryzyka na inne podmioty, np. firmy ubezpieczeniowe, jest możliwe, ale wymaga jasnej deklaracji co do zakresu i roli państwa w zakresie świadczeń publicznych, edukacji społecznej oraz analizy, jakie rozwiązania prawne należałoby zastosować, jak również wprowadzenia właściwych regulacji prawnych. Przewidywane zmiany demograficzne spowodują nie tylko wzrost liczby osób powyżej 65. roku życia, lecz także zmianę ich roli w społeczeństwie i aktywności społecznej. Już dziś zachodzące przeobrażenia skutkują tym, że osoby w wieku ponad 65 lat wykazują inną aktywność życiową i mają inne zapotrzebowania niż ich równolatkowie sprzed 50 lat. Zmiana socjologicznego profilu społeczeństwa, w tym modelu rodziny, osłabienie więzi rodzinnych, duża liczba tzw. singli sprawią, że duża liczba osób z chwilą wejścia w wiek emerytalny będzie szukała możliwości zabezpieczenia swoich potrzeb społecznych. Prócz tego będzie zmuszona funkcjonować samodzielnie w znacznie większym stopniu niż ich dzisiejsi równolatkowie. To znów oznacza przewidywalną niewydolność państwa opiekuńczego i konieczność wzięcia przez jego uczestników odpowiedzialności za siebie. Jakie zmiany mogą zachodzić na rynku ubezpieczeniowym? Rynek ubezpieczeń komercyjnych dostosowuje się do potrzeb swoich potencjalnych klientów. Przewidywane zmiany mogą mieć charakter zarówno produktowy, jak i cenowy. Wraz z przeobrażeniami w strukturze demograficznej społeczeństwa pojawi się inny zakres i rodzaj ochrony, który zostanie zaproponowany klientom, zajdą także zmiany w istniejących produktach, polegające np. na podniesieniu wieku wejścia i maksymalnego wieku, w którym klient jest obejmowany ochroną ubezpieczeniową. Konieczne są również zmiany w kalkulacji ceny ryzyk i składki ubezpieczeniowej. Możemy oczekiwać z jednej strony pojawienia się zupełnie nowych produktów, a z drugiej – rozwoju już istniejących. Z pewnością zmiany będą dotyczyły ubezpieczeń na życie – zarówno ubezpieczeń ochronnych, jak i wypadkowych. Możemy się spodziewać rozwoju produktów typu whole life, które są korzystne dla ludzi w podeszłym wieku. Z pewnością aktuariusze będą musieli stanąć przed zadaniem rekalkulacji ryzyk i składek w ubezpieczeniach życiowych i wypadkowych. Przeobrażenia w społeczeństwie związane z wiekiem oraz ze zmianą aktywności życiowej i zachowań wpłyną na dane odnośnie do szkodowości w starszych grupach wiekowych, co z kolei doprowadzi do określenia nowej wysokości składek ubezpieczeniowych. Drugą grupą ubezpieczeń, która stanie się obiektem zmian, są wszelkiego rodzaju produkty inwestycyjne, trzeciofilarowe, oszczędnościowe. Możemy przewidywać zarówno zmianę profilu oszczędnościowego, jak i poziomu oszczędności gromadzonych przez Polaków. Oczywiście będzie ona prawdopodobnie poprzedzona procesem „uczenia się” przez społeczeństwo. Ponieważ w chwili obecnej Polacy nie są społeczeństwem o dużych oszczędnościach, a głównym źródłem utrzymania emerytów 38 Dorota M. Fal jest świadczenie emerytalne i ewentualna pomoc rodziny, trzeci filar emerytalny pozostaje słabo rozwinięty. Zarówno przewidywalne zubożenie przyszłych emerytów, jak i kampanie edukacyjne mogą spowodować zmianę nastawienia oszczędnościowego wśród pracujących, ale będzie to zapewne powolny proces. Emerytury z I i II filara zapewnią bardzo niską stopę zastąpienia, niewystarczającą na godne przeżycie, a zmieniający się model socjologiczny społeczeństwa spowoduje ograniczenie pomocy finansowej w ramach rodziny. Wzrost popytu na produkty oszczędnościowe w następnych pracujących pokoleniach jest realny, jakkolwiek uzależniony od edukacji ubezpieczeniowej i regulacji prawnopodatkowych; niemniej zmiana ta wydaje się odległa w czasie. Kolejną zmianą na rynku ubezpieczeń spowodowaną niską stopą zastąpienia może być rozwój produktów typu odwróconej hipoteki (reverse mortgage), które będą miały zapewnić dodatkowy przychód starszym ludziom. Zarówno w przypadku odwróconej hipoteki, jak i w produktach typowo związanych z długowiecznością, czyli produktach rentowych i annuitetach, należy się spodziewać zmian w wyliczeniach aktuarialnych. Zmiany dotyczące produktów ubezpieczeń na życie będą wymuszone także w produktach grupowych, np. już dziś wydłużenie wieku emerytalnego do 67. roku życia zmieni kalkulację i kryteria ochrony w ubezpieczeniach grupowych na życie (to samo zresztą będzie dotyczyło ubezpieczeń emerytalnych i zdrowotnych opłacanych przez pracodawcę). Ubezpieczenia zdrowotne Zmiany demograficzne w społeczeństwie bodajże najbardziej mogą wpłynąć na obraz ubezpieczeń zdrowotnych. Należy pamiętać, że systemy publicznej opieki zdrowotnej również będą musiały się zmierzyć z jednej strony ze zmniejszającym się przychodem ze względu na ograniczenie liczby osób pracujących, a z drugiej – ze zwiększoną liczbą klientów generujących standardowo wysokie koszty, czyli ludzi starych. Dodatkowo szybki wzrost kosztów w opiece zdrowotnej spowodowany jest przez postęp techniczny, skutkujący powstawaniem nowych metod diagnostycznych o wysokich kosztach oraz wzrost świadomości społecznej i rozwój społeczeństwa informacyjnego, które zwiększają zapotrzebowanie na takie terapie i nacisk na ich dostarczanie przez system opieki zdrowotnej. Pozytywne zjawisko plasowania stanu zdrowia na pierwszych miejscach systemu wartości, narastające w wieku starszym, oznacza również wzrost kosztów dla systemów opieki zdrowotnej. Koszty opieki zdrowotnej są w dużym stopniu uzależnione od wieku. Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2010 na mężczyznę w wieku 31–35 lat wyniosły średnio 652 zł, podczas gdy mężczyzna w wieku 66–70 lat kosztował publiczny system ochrony zdrowia 3264 zł2. Zmniejszone możliwości systemów publicznych będą musiały zostać uzupełnione przez prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Ich rozwój i właściwe związanie z systemem publicznym mogą spowodować znaczące zwięk Dane NFZ za rok 2010. 2 Ubezpieczenia a starzenie się społeczeństwa 39 szenie efektywności opieki zdrowotnej. Należy się liczyć z zapotrzebowaniem na produkty komplementarne w stosunku do oferty systemów publicznych zdrowia, a w przypadku ich znacznej niewydolności – również na ubezpieczenia suplementarne. Niewykluczone, że w wielu krajach dojdzie do reformy systemów ubezpieczeń zdrowotnych i stworzenia nowego, opartego na partnerstwie publicznoprywatnym, systemu opieki zdrowotnej. Takim przykładem już dziś służy system holenderski, od kilku lat najlepiej oceniany przez konsumentów. Rozwój zarówno produktów, jak i całego systemu prywatnych ubezpieczeń jest w znacznym stopniu uzależniony od regulacji ustawowych i uwarunkowań istniejącego publicznego systemu opieki zdrowotnej. Starzenie się społeczeństwa spowoduje również wzrost zapotrzebowania na produkty opieki długoterminowej i pielęgnacyjne. Duży wpływ na ich rozwój będą miały czynniki socjologiczne i brak zapewnienia opieki oraz wsparcia osobom starszym przez rodzinę. Z takiego samego powodu kolejną grupą produktów, których modyfikacje i rozwój można przewidywać, są produkty typu assistance. Dotyczy to produktów assistance medycznego i pielęgnacyjnego, które są w stanie zabezpieczyć potrzeby osób starszych, a także produktów typu assistance domowego czy samochodowego, ponieważ możliwości i chęć dokonywania samodzielnie nawet drobnych napraw maleją z wiekiem. Przewidywane rozwarstwienie się społeczeństwa wykreuje grupy osób, które będą oczekiwały usług assistance na wysokim poziomie, związanych z turystyką i sportem uprawianymi w starszym wieku. Dziedziny życia dziś zarezerwowane dla ludzi młodszych mogą się stać elementem zainteresowania osób w wieku emerytalnym, dobrze uposażonych i mających apetyt na korzystanie z uroków życia na emeryturze. Całość analizy dotyczącej potrzeb ubezpieczeniowych starzejącego się społeczeństwa jest oczywiście niezwykle silnie związana z możliwościami zakupowymi i świadomością ubezpieczeniową. Pewne jest, że zapotrzebowanie na produkty ochronne różnego typu będzie wzrastało z wiekiem, natomiast możliwości jego zaspokajania pozostaną zależne od środków, którymi będą dysponowały te osoby, oraz od ich priorytetów wydatkowych. Piśmiennictwo Bera A., Walczak D. (2012). Problematyka wieku emerytalnego w modernizacji polskiego systemu emerytalnego. Głos w dyskusji. Wiadomości Ubezpieczeniowe, 1: 111– 120. Szumlicz T. (2009). Społeczna rola ubezpieczeń: podstawy polityki ubezpieczeniowej. Rola ubezpieczeń w gospodarce narodowej. Wiadomości Ubezpieczeniowe, 2: 17–31. Adam H. Pustelnik Prezes Zarządu AhProfit Rynek ubezpieczeń wobec problemu wieku podeszłego Ryzyko ma charakter pierwotny, wręcz egzystencjalny, występuje przez sam fakt istnienia osoby czy przedsiębiorstwa. Istotą ubezpieczeń jest obcowanie z ryzykami, umiejętność ich identyfikacji, prawidłowego oszacowania skutków ich realizacji oraz zarządzania nimi. Zachodzące w Polsce zmiany demograficzne są, patrząc z perspektywy ubezpieczycieli, źródłem różnorakich ryzyk, ale także szansą na rozwój nowych rodzajów usług. W 2011 r. na każde 100 osób w wieku produkcyjnym przypadało 57 osób w wieku nieprodukcyjnym1. Jest to o 5 osób mniej niż w 2002 r. Z 38 do 30 spadła liczba osób w wieku przedprodukcyjnym, a wzrosła z 24 do 27 liczba osób w wieku poprodukcyjnym, przy czym różnica wynosi de facto blisko milion osób. Tabela 1. Zmiany wskaźnika przyrostu naturalnego (ubytku/przyrostu) ludności Polski w % 1946 1955 1960 1970 1980 1990 1997 2000 2005 2009 2010 1,6 1,95 1,51 0,86 0,96 0,41 0,09 –0,02 –0,04 0,08 0,1 Źródło: opracowanie własne AhProfit na podstawie danych GUS. Od 2005 r. obserwowany jest wzrost liczby urodzeń (od 356 tys. w 2004 r. do około 418 tys. w 2010 r.) – nie oznacza to jednak boomu urodzeniowego2. Poziom reprodukcji nie gwarantuje prostej zastępowalności pokoleń – nadal utrzymuje się obserwowany od 1989 r. okres depresji urodzeniowej. W 2009 r. współczynnik dzietności wyniósł 1,43, jest on jednak niższy o około 0,75 punktu od wielkości optymalnej (2,1–2,15) dającej gwarancję stabilnego rozwoju demograficznego. GUS – Narodowy Spis Powszechny 2011. Obecnie liczba urodzeń jest w dalszym ciągu niższa o około 40% w stosunku do wielkości rejes­ trowanych podczas ostatniego wyżu demograficznego. 3 Wzrost o 0,18 punktu w stosunku do najgorszego od 50 lat roku 2003. 1 2 Rynek ubezpieczeń wobec problemu wieku podeszłego 41 W 2009 r. przeciętne trwanie życia mężczyzn wynosiło 71,5 roku, a kobiet – 80,1 roku. W porównaniu z początkiem lat dziewięćdziesiątych XX w. trwanie życia wydłużyło się o 5 lat dla mężczyzn oraz 4,6 roku dla kobiet4. Dodatkowo należy pamiętać o zjawisku emigracji, zwłaszcza ludzi młodych. W końcu 2009 r. poza granicami Polski przebywało czasowo około 1 870 tys. Polaków, tj. mniej więcej o 400 tys. mniej niż w 2007 r. (GUS, Podstawowe…). Problem starzejącego się społeczeństwa stanowi jedno z najistotniejszych zagrożeń dla rozwoju polskiej gospodarki. Ubezpieczenia są bardzo ważnym elementem ładu ekonomicznego współczesnego świata i przez swoją specyfikę (umiejętność zarządzania ryzykami także w długim horyzoncie czasowym) mogą odegrać w tym obszarze znaczną i bardzo pozytywną rolę. Jest oczywiste, że w opisanej wyżej sytuacji demograficznej z największymi prob­ lemami będą się borykać publiczne systemy socjalne i emerytalne poszczególnych państw, a kluczowym zadaniem rządów będzie rozwijanie aktywnej polityki zatrudnienia. Ubezpieczyciele mają całą grupę produktów zwaną Lifestyle Protection (ochrona poziomu, stylu życia), które – umiejętnie wpisane w politykę państwa – mogą pomóc w rozwiązaniu palących problemów naszej niedalekiej przyszłości. Znajdują się tu różne produkty życiowe od typowo ochronnych aż po wyrafinowane produkty inwestycyjne i oszczędnościowe5: zarówno takie, które wchodzą w skład tzw. III filara6, jak i produkty powiązane z kredytami bankowymi umożliwiające podwyższenie wiarygodności kredytowej (niski wkład, credit life) klienta, ale także takie, które pozwalają mu zachować bankowe finansowanie codziennych potrzeb w trudnych sytuacjach życiowych, takich jak: przewlekła choroba, niezdolność do pracy czy też jej utrata. Kolejnym obszarem, w którym ubezpieczyciele mogą odgrywać istotną (ważną społecznie) rolę, jest ochrona zdrowia. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wpisane trwale w socjalne systemy zabezpieczenia bazowego mogą znacznie podnieść efektywność działania całego systemu ochrony zdrowia, zwiększyć istotnie dostępność usług medycznych (skrócić kolejki), być Ze względu na występujące w Polsce zjawisko wysokiej nadumieralności mężczyzn różnica między trwaniem życia kobiet i mężczyzn jest znacząca i rośnie; obecnie wynosi 8,6 roku, a na początku dekady było to 8,3 roku. 5 Tu mieszczą się także Indywidualne Konta Emerytalne (IKE) oraz Indywidualne Konto Zabezpieczenia Emerytalnego (IKZE). Różnica między nimi polega w uproszczeniu na innej zachęcie podatkowej. W IKZE uwzględniono podatkową od wpłacanych pieniędzy, a w IKE – od wypłacanych. 6 I filarem określa się zreformowany Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Otwarte fundusze emerytalne (OFE) to II filar, natomiast wszystkie pozostałe formy długoterminowego oszczędzania na dodatkową emeryturę (np. pracownicze programy emerytalne, ubezpieczenia na życie z opcją inwestycyjną, fundusze inwestycyjne, lokaty bankowe, inwestycje giełdowe etc.) nazywamy III filarem. Dwa pierwsze filary są obowiązkowe, trzeci zaś – dobrowolny. 4 42 Adam H. Pustelnik narzędziem wspomagającym poprawę jakości usług (konkurencja między płatnikami i świadczeniodawcami), ale także zwiększyć ilość środków w systemie. Skutkiem ubocznym wydłużania się przeciętnego trwania życia oraz rozwoju technologii medycznych jest dążenie do wprowadzania możliwie najbardziej efektywnego zarządzania kosztami w ochronie zdrowia, a najskuteczniejszą metodą ograniczania kosztów pozostaje wprowadzenie konkurencji oraz wpisanie w system prywatnych (dodatkowych) ubezpieczeń zdrowotnych. Proces starzenia się społeczeństw oraz zmiany we współczesnym modelu funkcjonowania rodziny (przeobrażenia relacji międzyludzkich) oznaczają wzrost znaczenia ryzyka niedołęstwa starczego (old-age infirmity) oraz szybkie nasilenie potrzeb w zakresie długoterminowej opieki nad osobami w podeszłym wieku (long-term care), w tym opieki o charakterze pielęgnacyjnym7. Najważniejszą kwestią stają się możliwe źródła finansowania opieki długoterminowej, zakres odpowiedzialności państwa oraz możliwość wykorzystania formuły dobrowolnych ubezpieczeń do zwiększania puli środków przeznaczanych na cele przedmiotowe. Można wyróżnić kilka typów ubezpieczeń ryzyka niedołęstwa starczego: • ubezpieczenie o zdefiniowanej wysokości świadczenia w dacie początku ochrony ubezpieczeniowej – świadczenie przyjmuje postać renty, najczęściej o częstotliwości rocznej; ubezpieczenia te nie pokrywają bezpośrednio kosztów opieki długoterminowej; • ubezpieczenia o niezdefiniowanej wysokości świadczenia w dacie początku ochrony ubezpieczeniowej, tzw. ubezpieczenia odszkodowawcze (indemnity insurance) – pokrywają rzeczywiste koszty opieki długoterminowej. Polisy tego typu mogą być oferowane jako odrębne produkty (stand-alone policy) lub jako ubezpieczenie dodatkowe (rider benefit) – najczęściej dołączane do ubezpieczenia na wypadek śmierci. Mogą przyjmować formę podwyższonej renty, podwyższonej emerytury lub tzw. odroczonej renty życiowej wypłacanej po osiągnięciu określonego w umowie wieku (np. 75 lat), pod warunkiem niekorzystania wcześniej z innych świadczeń o podobnym charakterze. Ubezpieczenia ryzyka niedołęstwa starczego oferowane są przede wszystkim osobom, które przekroczyły wiek emerytalny. Mówi się o tej grupie społecznej, że posiada znaczne zasoby materialne, lecz mało gotówki (asset reach and cash poor), ma 7 Pojęcie opieki długoterminowej jest niezwykle szerokie – od prostej pomocy w przygotowywaniu posiłków i codziennej opieki nad chorym, po wykonywanie skomplikowanych i trudnych zabiegów medycznych. Tu też mieści się stała „opieka pielęgnacyjna” prowadzona przez wykwalifikowaną kadrę medyczną, a finansowana przez instytucje (np. ubezpieczeniowe, fundacje itp.). Dlatego też ubezpieczenia niedołęstwa starczego często określane są mianem ubezpieczeń pielęgnacyjnych bądź ubezpieczeń opieki długoterminowej. Rynek ubezpieczeń wobec problemu wieku podeszłego 43 zatem ograniczoną zdolność do opłacania składki ubezpieczeniowej (Więckowska, Dobrowolne…). Dlatego też zakłady ubezpieczeń wypracowały alternatywne metody opłacania składek z innych źródeł niż bieżące zasoby gotówkowe. Ponieważ największym zasobem finansowym tej grupy społecznej są nieruchomości (dom, mieszkanie), skonstruowane zostały schematy ubezpieczeniowe oparte na finansowaniu składki ubezpieczeniowej z wartości nieruchomości. Oferowane produkty to: • renta hipoteczna (mortgage annuity); • odwrócona renta hipoteczna (reverse mortgage, reversion annuity); • hipoteka uwzględniająca wzrost wartości nieruchomości (shared appreciation mortgage)8. Identycznie jak w przypadku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, bez okreś­lenia ściśle zdefiniowanego miejsca w całym systemie ochrony zdrowia, wprowadzenie produktów ubezpieczeniowych tego typu jest w warunkach polskich działaniem kosztownym, skomplikowanym i obarczonym bardzo wysokim ryzykiem finansowym, stąd aktualnie taka aktywność ubezpieczycieli na polskim rynku praktycznie nie istnieje. Dodatkowy problem stanowi dramatyczny brak infrastruktury, która mogłaby być wykorzystywana przez ubezpieczycieli do długoterminowej opieki w systemie zam­ kniętym lub półzamkniętym. Negatywne skutki procesu starzenia się społeczeństwa, w tym spadek stopy wzros­tu gospodarczego, można zniwelować przez zwiększenie zatrudnienia starszych pracowników oraz przedłużenie okresu ich aktywności zawodowej. Z procesem tym związany jest nieuchronny wzrost wydatków na ochronę zdrowia i edukację (inwestycje w kapitał ludzki). Przedstawione wyżej rozwiązania ubezpieczeniowe mogą pomóc w osiągnięciu celów, jakie Komisja Europejska opisała w strategii Europa 2020: „(…) przezwyciężenie kryzysu powinno stanowić punkt wyjścia do nowej, zrównoważonej, społecznej gospodarki rynkowej, gospodarki inteligentniejszej i bardziej przyjaznej środowisku, w której dobrobyt będzie rezultatem innowacji i lepszego wykorzystania zasobów, a wiedza będzie najważniejszym wkładem w jej rozwój”9. 8 W Polsce istnieje jeszcze jedna forma zabezpieczenia oparta na majątku potrzebującego. Jest to umowa dożywocia regulowana przepisami Kodeksu cywilnego (tytuł XXXIV, dział II. Dożywocie: art. 908–916 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. nr 16, poz. 93, ze zm.). Zgodnie z tą umową właściciel nieruchomości zobowiązuje się przenieść jej własność na nabywcę, nabywca zaś zobowiązuje się zapewnić zbywcy i/lub osobie mu bliskiej dożywotnie utrzymanie. 9 Europa 2020: http://ec.europa.eu/eu2020/pdf/1_PL_ACT_part1_v1.pdf. 44 Adam H. Pustelnik Piśmiennictwo Ainslie R. (2000). Annuity and Insurance Products for Impaired Lives. Paper Presented to the Staple Inn Actuarial Society (s. 16–23). London. Gatenby P. (1991). Long Term Care. London: Staple Inn Actuarial Society. GUS, Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski w latach 2000–2010, www.stat.gov.pl. Healthy Ageing a Challenge for Europe (2007). Swedish National Institute of Public Health. Kalbarczyk W.P., Łanda K., Władysiuk M. (red.) (2011). Ubezpieczenia zdrowotne a koszyki świadczeń: przegląd rozwiązań. Kraków–Warszawa: Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care. Ronka-Chmielowiec W., Jajuga K. (red.) (2004). Inwestycje finansowe i ubezpieczenia – tendencje światowe a polski rynek, t. II (s. 355–366). Wrocław: Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej im. Oskara Langego we Wrocławiu. Świętoniowska J. (2009). Starzenie się społeczeństwa europejskiego w kontekście kryzysu światowego. Zeszyty Naukowe Zakładu Europeistyki WSIiZ, 3: 86–105. Więckowska B. Dobrowolne ubezpieczenie niedołęstwa starczego – ubezpieczenie pielęgnacyjne, www.rzu.gov.pl. Więckowska B. (2008). Ubezpieczenia pielęgnacyjne. Warszawa: Szkoła Główna Handlowa. Część II Proces starzenia się – aspekty zdrowotne Irena Wóycicka Podsekretarz Stanu ds. Społecznych w Kancelarii Prezydenta RP Słowo wstępne Szanowni Państwo! Starzenie się to indywidualny wymiar każdego życia. Tym jednak, co obecnie zwraca naszą uwagę na proces starzenia się, jest jego wymiar społeczny i ekonomiczny. Przechodzenie w wiek emerytalny wielkiego liczebnie pokolenia powojennego wyżu demograficznego i wydłużające się trwanie życia oraz utrzymująca się od wielu lat niska dzietność powodują, że w Polsce występuje proces starzenia się ludności polegający na szybkich zmianach jej struktur zarówno w wymiarze społecznym, jak i na poziomie rodzin. Na proces ten patrzy się często z perspektywy zagrożeń. Sam fakt starzenia się ludności nie stanowi jednak zagrożenia. Wręcz przeciwnie, jest przede wszystkim wynikiem zmian cywilizacyjnych wpływających na wydłużanie się trwania życia. Zagrożeniem – jak mówił Prezydent RP podczas inauguracji II Kongresu Demograficznego – jest natomiast brak świadomości konsekwencji zachodzących zmian oraz wynikający z tego brak polityk dostosowawczych do tego procesu. Często popełniamy błąd, traktując populację osób starszych jako grupę jednorodną, o tych samych cechach i potrzebach. Tymczasem osiągnięcie wieku emerytalnego – bo on właśnie stanowi społecznie postrzeganą cezurę starości – nie oznacza, jak kiedyś, choroby, niedołęstwa, rezygnacji i samotności. Ważne jest więc, by szukając strategii dostosowawczych, pamiętać o tym, że mówimy o kolejnych, różnych pod względem możliwości i potrzeb, fazach życia. Jednym z niezbywalnych elementów tej strategii jest stworzenie warunków dla jak najdłuższego utrzymania zdrowia, warunkującego możliwość aktywnego i samodzielnego życia osób starszych. Zdrowe starzenie się – najwyższe dobro w wymiarze indywidualnym – staje się też najwyższym dobrem w wymiarze społecznym. Wydłużanie okresów życia w zdrowiu to istotny warunek poprawy jakości życia osób starszych i ich rodzin oraz warunek ich uczestnictwa w życiu społecznym i ekonomicznym. 48 Irena Wóycicka Problem wzmocnienia profilaktyki zdrowotnej, zapobiegania chorobom wieku starszego i ich wczesnego wykrywania, ale również edukacji prozdrowotnej jest niewątpliwie jedną z najważniejszych kwestii, jakie powinny zostać uwzględnione w polityce odpowiadającej na proces starzenia się ludności. W tym kontekście zadaniem pierwszorzędnym jest wzmocnienie i lepsza koordynacja polityki zdrowotnej państwa, która powinna znaleźć odzwierciedlenie w ustawie o zdrowiu publicznym. Publikacja, której trzon stanowią diagnoza i zalecenia dotyczące różnych aspektów polityki zdrowotnej w kontekście zdrowego starzenia się, to niewątpliwy wkład w dialog na temat niezbędnych dostosowań odpowiadających na proces zmian demograficznych. Zapewnienie godnego życia seniorów w warunkach tych przeobrażeń wymaga wzmocnienia solidarności międzypokoleniowej. Chodzi o to, by umacniać poczucie międzygeneracyjnej odpowiedzialnoś­ci za ludzi starszych zarówno wśród członków rodziny, jak i poza nią. Wymaga to ciągłego dialogu międzypokoleniowego. Tylko w takim dialogu możliwe jest wypracowanie strategii dostosowawczych do zachodzących zmian. Strategii, co warto podkreślić, które dotyczą rozwiązań z jednej strony na poziomie państwa, a z drugiej – wspólnot lokalnych, włączając w to samych zainteresowanych i ich rodziny. Małgorzata Mossakowska Koordynator Projektu PolSenior, Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie Problemy zdrowotne osób w wieku podeszłym – wnioski z projektu PolSenior PolSenior to zamawiany interdyscyplinarny projekt badawczy, którego pełny tytuł brzmi Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. W największym i najszerszym do tej pory projekcie naukowym poświęconym ludziom w podeszłym wieku wykorzystano wcześniejsze badania prowadzone w Polsce (Piotrowski 1973; Halik 2002; Mossakowska 2007; Synak 2002). Uczestniczyło w nim 40 grup badawczych, a koordynatorem był Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej. Grupa badana objęła 5695 osób – 4979 respondentów liczących 65 lat i więcej oraz 716 w wieku 55–59 lat (grupa odniesienia), w tym 2899 mężczyzn i 2796 kobiet (ryc. 1) wyłonionych w reprezentatywnym losowaniu trójstopniowym, z wiązkowaniem. Badanie ankietowe oraz pomiary antropometryczne i ciśnienia tętniczego krwi wykonywały w domach pacjentów przeszkolone pielęgniarki, które za zgodą badanych pobierały również próbki krwi i moczu. W badaniu wykorzystano wybrane skale i testy, stosowane przy Kompleksowej Ocenie Geriatrycznej. Oznaczono ponad 50 parametrów biochemicznych, co pozwoliło na obiektywną ocenę stanu zdrowia polskich seniorów. Dokładny opis metodyki badania i jego efektywności sporządzono wcześniej (Bledowski et al. 2011; Mossakowska, Więcek, Błędowski 2012). Badanie przeprowadzono w równolicznych pięcioletnich kohortach wiekowych, co pozwoliło nie tylko na ocenę stanu zdrowia populacji osób starszych w Polsce, lecz także na analizę dynamiki zmian. Jednym z warunków udanego starzenia się jest zachowanie samodzielności. Z wiekiem narasta odsetek osób niepełnosprawnych w zakresie zarówno złożonych czynności życia codziennego ocenianych za pomocą skali Lawtona IADL z 21,6 w grupie 65–69 lat do 90,1 w grupie 90 i więcej lat, jak i podstawowych czynności życia codziennego (skala Katza – ADL), odpowiednio z 0,1 do 20,9 (Wizner et al. 2012). Liczbę osób starszych potrzebujących znacznej pomocy w zakresie złożonych czynności życia codziennego w Polsce można oszacować na około 750 tysięcy. 50 Małgorzata Mossakowska 15 574 wylosowane adresy 2198 niezakwalifikowanych: • 828 zgon przed badaniem • 543 błędny adres • 827 zamieszkały poza gminą zameldowania 13 376 zakwalifikowani 7681 nieuczestniczących w badaniu: • 4968 odmowa uczestnika • 965 odmowa członka rodziny • 1748 zamknięte drzwi 5695 uczestników kobiet grupa wiekowa mężczyzn 384 55–59 lat 332 407 65–69 lal 375 442 70–74 lata 481 402 75–79 lat 442 371 80–84 lata 420 400 85–89 lat 471 390 90 i więcej lat 378 2796 razem 2899 4737 pobrań krwi 4526 próbek moczu Ryc. 1. Podstawowe dane dotyczące badania empirycznego Źródło: opracowanie własne. Po raz pierwszy przeprowadzono badanie przesiewowe (test MMSE), pozwalające ocenić skalę występowania zaburzeń poznawczych. Nieprawidłowe funkcje poznawcze można podejrzewać u około 12% osób po 65. roku życia po zastosowaniu korekty Mungasa uwzględniającej wiek i poziom wykształcenia respondentów. Z wiekiem narasta nie tylko odsetek osób z otępieniem, lecz także stopień zaawansowania zmian (Klich-Rączka et al. 2012). Przy zastosowaniu skróconej wersji geriatrycznej skali oceny depresji (GDS) stwierdzono występowanie zaburzeń depresyjnych u 30% osób w wieku 65 i więcej lat, przy czym odsetek ten wzrastał do 35 w grupie 80 i więcej lat i we wszystkich kohortach był wyraźnie wyższy wśród kobiet niż mężczyzn (Broczek et al. 2012). Problemy zdrowotne osób w wieku podeszłym – wnioski z projektu PolSenior 51 Zaburzenia poznawcze, depresja oraz utrata sprawności fizycznej zwiększają ryzyko upadków, które zgłaszał co czwarty badany w wieku 65 i więcej lat. Zapobieganie upadkom, a co za tym idzie – urazom prowadzącym do zmniejszenia sprawności i samodzielności oraz wzrostu chorobowości i śmiertelności, jest ważnym działaniem prewencyjnym (Skalska et al. 2012). Schorzeniem najczęściej nierozpoznanym jest przewlekła choroba nerek, którą stwierdzono u 25% kobiet i 28% mężczyzn w wieku 65–69 lat oraz odpowiednio aż u 66 i 72% po 90. roku życia. Konieczny jest rozwój poradnictwa specjalistycznego, ale należy mieć świadomość, że zapotrzebowanie na stanowiska dializacyjne będzie się zwiększać (Chudek et al. 2012). Z danych zgromadzonych w trakcie trwania projektu wynika, że nadciśnienie tętnicze występowało u 78% kobiet i 72% mężczyzn w wieku podeszłym. Odsetek chorych świadomych nadciśnienia tętniczego był wyższy niż w przypadku wielu innych chorób (77%, w tym 81% kobiet i 69% mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym; Zdrojewski et al. 2012). Cukrzyca dotyka 22% populacji w wieku podeszłym, a odsetek chorych nie rośnie z wiekiem. Nierozpoznana wcześniej cukrzyca (brak cukrzycy w wywiadzie, nieprzyjmowanie leków przeciwcukrzycowych) dotyczy co piątego chorego z cukrzycą (4% całej populacji seniorów; Januszkiewicz-Caulier et al. 2012). Dodatkowo co piąty senior jest zagrożony rozwojem cukrzycy w wyniku zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Liczby te nakładają się na rozpowszechnienie problemu otyłości (u 28% mężczyzn i 40% kobiet) oraz otyłości trzewnej (u 73% mężczyzn i 90% kobiet; Olszanecka-Glinianowicz et al. 2012). W badaniach laboratoryjnych zaburzenia lipidowe stwierdzono u 87,2% osób starszych, a zespół metaboliczny – u ponad połowy, przy czym występował on częściej u kobiet niż u mężczyzn. Rozpowszechnienie przewlekłych chorób wątroby w wieku podeszłym wynosi około 5%. Częstymi przyczynami przewlekłych chorób wątroby w populacji polskich seniorów nie są zakażenia wirusami hepatotropowymi, lecz niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby związana z otyłością, alkoholowa choroba wątroby oraz uszkodzenia polekowe (Hartleb et al. 2012). Wyniki przeprowadzonego badania wskazują na wysoką, sięgającą 40% częstość niedoborów witaminy D w populacji polskich seniorów. Te prowadzące do chorób kości niedobory zwiększają ryzyko złamań, powodując niesamodzielność i wzrost śmiertelności (Napiórkowska et al. 2012). Stan uzębienia osób starszych w Polsce jest znacznie gorszy niż w państwach zachodnioeuropejskich. Co drugi polski senior nie ma ani jednego własnego zęba. Zły stan uzębienia i brak lub nieodpowiednie protezy powodują zmiany składu diety, często na bardziej niekorzystną, sprzyjającą rozwojowi otyłości (Olszanecka-Glinianowicz et al. 2012). 52 Małgorzata Mossakowska Niepokojący jest fakt, że wiele osób w wieku podeszłym, szczególnie w późnej starości, ma nierozpoznane, a co za tym idzie – nieskorygowane deficyty wzroku i słuchu. Pozytywnie natomiast należy ocenić fakt, że 46% osób z rozpoznaną zaćmą zostało poddanych zabiegowi operacyjnemu (Klimek et al. 2012). Wśród osób starszych w Polsce obserwujemy zjawisko polifarmakoterapii (Rajska-Neumann et al. 2012). W celu ograniczenia negatywnego wpływu wielolekowości na stan funkcjonalny należy wprowadzić systematyczne monitorowanie farmakoterapii, czemu powinien sprzyjać elektroniczny rejestr usług medycznych. Zdecydowana większość osób starszych cierpi na więcej niż jedno schorzenie, a najbardziej obciążone wielochorobowością są osoby między 70. a 84. rokiem życia. To w tym wieku rośnie zagrożenie utratą samodzielności. Jednym ze sposobów jej zapobiegania jest wprowadzenie do podstawowej opieki zdrowotnej Kompleksowej Oceny Geriatrycznej pozwalającej ocenić pole największych zagrożeń i włączyć odpowiednie postępowanie. Piśmiennictwo Bledowski P., Mossakowska M., Chudek J., Grodzicki T., Milewicz A., Szybalska A., Wieczorowska-Tobis K., Wiecek A., Bartoszek A., Dabrowski A., Zdrojewski T. (2011). Medical, psychological and socioeconomic aspects of aging in Poland Assumptions and objectives of the PolSenior project. Exp. Gerontol., 46: 1003–1009. Broczek K., Mossakowska M., Szybalska A., Kozak-Szkopek E., Ślusarczyk P., Wieczorowska-Tobis K., Parnowski T. (2012). Występowanie objawów depresyjnych u osób starszych. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 123– 136). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Chudek J., Wieczorowska-Tobis K., Zejda J., Węgrowicz-Rebandel I., Zdrojewski T., Więcek A. (2012). Częstość występowania przewlekłej choroby nerek u osób w wieku podeszłym w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 223–235). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Halik J. (red.) (2002). Starzy ludzie w Polsce. Społeczne i zdrowotne skutki starzenia się społeczeństwa. Warszawa: Instytut Spraw Publicznych. Hartleb M., Gutkowski K., Chudek J., Zejda J. (2012). Częstość występowania chorób wątroby u osób w wieku podeszłym w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 205–222). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Januszkiewicz-Caulier J., Mossakowska M., Zdrojewski T., Ślusarczyk P., Broczek K., Chudek J., Krzyżanowska-Świniarska B., Skalska A., Franek E., Puzianowska-Kuźnicka M. (2012). Cukrzyca i jej powikłania w podeszłym wieku. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjolo- Problemy zdrowotne osób w wieku podeszłym – wnioski z projektu PolSenior 53 giczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 169–179). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Klich-Rączka A., Siuda J., Piotrowicz K., Boczarska-Jedynak M., Skalska A., Krzystanek E., Wizner B., Świat M., Skrzypek M., Opala G., Grodzicki T. (2012). Zaburzenia funkcji poznawczych u osób w starszym wieku. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 109–121). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Klimek E., Wizner B., Skalska A., Grodzicki T. (2012). Stan wzroku i słuchu u osób w wieku podeszłym. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 95–108). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Mossakowska M. (2007). Program badania polskich stulatków „PolStu2001”. W: M. Mos­ sakowska, K. Broczek, M. Witt (red.), Skazani na długowieczność. W poszukiwaniu czynników pomyślnego starzenia (s. 13–18). Poznań: Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.) (2012). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Napiórkowska L., Mossakowska M., Safranow K., Chudek J., Franek E., Kupisz-Urbańska M., Więcek A. (2012). Gospodarka wapniowo-fosforanowa u osób w wieku podeszłym w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 265–273). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J., Kołłajtis-Dołowy A., Milewicz A., Krzyżanowska-Świniarska B., Więcek A. (2012). Stan odżywienia i uzębienia u osób w wieku podeszłym w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 335–357). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Piotrowski J. (1973). Miejsce człowieka starego w rodzinie i społeczeństwie. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe. Rajska-Neumann A., Wieczorowska-Tobis K., Mossakowska M., Skalska A., Ślusarczyk P., Świech M., Grodzicki T. (2012). Farmakoterapia u osób starszych w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 379–390). Poz­ nań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Skalska A., Wizner B., Klich-Rączka A., Piotrowicz K., Grodzicki T. (2012). Upadki i ich następstwa w populacji osób starszych w Polsce. Złamania bliższego końca kości udowej i endoprotezoplastyka stawów biodrowych. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 275–294). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Synak B. (red.) (2002). Polska starość. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego. Wizner B., Skalska A., Klich-Rączka A., Piotrowicz K., Grodzicki T. (2012). Ocena stanu funkcjonalnego u osób w starszym wieku. W: M. Mossakowska, A. Więcek, 54 Małgorzata Mossakowska P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 81–94). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Zdrojewski T., Więcek A., Grodzicki T., Broda G., Bandosz P., Mossakowska M., Ślusarczyk P., Chudek J., Wizner B., Wyrzykowski B. (2012). Rozpowszechnienie, świadomość i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 65. roku życia w Polsce. W: M. Mossakowska, A. Więcek, P. Błędowski (red.), Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce (s. 155– 168). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Violetta Skrzypulec-Plinta Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Kierownik Katedry Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Problemy zdrowotne starszych kobiet Problemy zdrowotne starszych kobiet stanowią istotną kwestię medyczno-społeczną. Wraz z procesem starzenia się organizmu w ciele i psychice zachodzą charakterystyczne zmiany. Pierwsze oznaki starzenia się występują już w wieku 30–40 lat, dla większości kobiet taką granicą jest jednak ostatnia miesiączka definiowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, 1996) jako naturalna menopauza. Według WHO okres okołomenopauzalny to przedział 2–8 lat poprzedzających ostatnią miesiączkę i rok po jej wystąpieniu (ibidem). Okres ten został podzielony na: – premenopauzalny – kilka lat przed menopauzą (45.–49. rok życia) – wówczas nie pojawiają się jeszcze ewidentne objawy zaburzeń hormonalnych, głównym objawem w tym czasie jest nieregularność cykli miesiączkowych; – perimenopauzalny – około 3 lat przed menopauzą – występują już kliniczne, endokrynologiczne i biologiczne cechy menopauzy; – postmenopauzalny – życie kobiety po ostatniej miesiączce, bez względu na to, czy menopauza nastąpiła naturalnie, czy została wywołana w sposób sztuczny (Pertyński 2002; Speroff, Fritz 2007; Skałba 2002; Burger et al. 2002; Skrzypulec 2005; Bossemeyer 2003). Określenie średniego wieku, w którym następuje menopauza, jest trudne. Powszechnie uważa się, że jest to okres między 48. a 52. rokiem życia (Speroff, Fritz 2007; Burger et al. 2002; Skrzypulec 2005; Bossemeyer 2003). Zespół objawów towarzyszący kobiecie od okresu rozrodczego przez okres przejściowy i menopauzę do okresu postmenopauzalnego to zespół klimakteryczny (Speroff, Fritz 2007). 56 Violetta Skrzypulec-Plinta Najczęściej podawane dolegliwości występujące w tym czasie to objawy naczynioruchowe, a wśród nich: uderzenia gorąca, zlewne poty, kołatanie serca, objawy somatyczne, wśród których wymienić można: bóle i zawroty głowy, parestezje oraz objawy psychiczne odczuwane przez kobiety jako stany lękowe, a także zaburzenia snu polegające na spłyceniu fazy snu głębokiego, trudnościach w zasypianiu oraz częstym budzeniu się i bezsenności (Pertyński, Stachowiak, Stetkiewicz 2007; Derwich, Pawelczyk 2001; Pertyński 2004). Uderzenia gorąca odczuwa około 85% kobiet w okresie klimakterium. Mogą się one utrzymywać przez okres 2 lat, a u 25% kobiet związany z tym dyskomfort trwa ponad 5 lat (Pertyński, Stachowiak, Stetkiewicz 2007; Pertyński 2004). Zaburzenia psychoemocjonalne to symptomy związane z zakłóceniem równowagi w sferze psychicznej, czyli silna labilność emocjonalna, zmniejszenie energii do działania, wzmożona drażliwość, trudność w koncentracji i zapamiętywaniu, depresja oraz spadek aktywności seksualnej (ibidem; Derwich, Pawelczyk 2001). W okresie okołomenopauzalnym istnieje zwiększone ryzyko występowania szeregu chorób, również układu sercowo-naczyniowego. Ocenia się, że w Europie każdego roku z powodu chorób sercowo-naczyniowych umiera około 4,35 mln osób, spośród których 55% stanowią kobiety (Peterson et al. 2005). Zmniejszone stężenie estrogenów stanowi przyczynę niekorzystnych zmian w profilu lipidowym oraz w obrębie ściany naczyń krwionośnych, prowadzących do miażdżycy. W tym okresie można również zauważyć z jednej strony wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji cholesterolu – lipoproteiny o małej gęstości (LDL) oraz trójglicerydów, a z drugiej – spadek stężenia frakcji cholesterolu – lipoproteiny o dużej gęstości (HDL; Karelis et al. 2007). W okresie okołomenopauzalnym dochodzi częściej do upośledzenia tolerancji glukozy, insulinooporności, hiperinsulinemii oraz cukrzycy typu 2 (ibidem). U ponad dwóch trzecich kobiet stwierdza się wówczas nadwagę lub otyłość (Pertyński 2004). Ustanie czynności estrogenowej jajnika powoduje również wystąpienie zmian zanikowych w obrębie tkanki łącznej okolicy pęcherza i cewki moczowej. Zmniejszenie grubości błony śluzowej, ukrwienia i zawartości kolagenu w cewce moczowej oraz zmiany w aparacie podtrzymującym i łącznotkankowym prowadzą często do obniżenia bądź wypadania (częściowego lub całkowitego) narządu rodnego i/lub wysiłkowego nietrzymania moczu oraz częstomoczu (Van Voorhis 2005). Zmiany zanikowe widoczne są także w obrębie narządów płciowych (na sromie, w pochwie, macicy, jajnikach i gruczołach sutkowych; Rechberger, Tomaszewski, Adamiak 2006). Nabłonek pokrywający błonę śluzową pochwy staje się cieńszy, pochwa traci elastyczność, skraca się i zwęża, co sprzyja rozwojowi dyspareunii. Zmiany zapalno-zanikowe w pochwie prowadzą z biegiem lat do zwężenia jej przedsionka, wygładzenia sklepień, a nawet do sklejenia leżących naprzeciw siebie ścian (ibidem). Problemy zdrowotne starszych kobiet 57 Niedobór estrogenów stanowi także przyczynę utraty masy kostnej w pierwszych latach po menopauzie (Skałba 2002). Osteoporoza pojawia się, gdy destrukcja masy kostnej przeważa nad jej odbudową. Po osiągnięciu szczytowej masy kostnej, co ma miejsce około 30. roku życia, metabolizm kości stabilizuje się i zachodzące w niej procesy tworzenia i niszczenia pozostają w równowadze. Po 40. roku życia tworzenie kośćca słabnie i zaczynają przeważać procesy powodujące utratę masy kostnej. Roczna jej utrata wynosi 0,5–1,0%. Natomiast w okresie menopauzy nasila się i osiąga 2–5% rocznie, a po 8–10 latach od ostatniej miesiączki stabilizuje się na poziomie około 0,5% (Rechberger 2001). Obniżenie poziomu estrogenów i progesteronu w okresie okołomenopauzalnym zwiększa także ryzyko występowania różnego rodzaju zespołów depresyjnych, powodujących znaczne zmiany nastroju, zachowania oraz funkcji poznawczych (Bielawska-Batorowicz 2006). Szacuje się, że przypadki wymagające leczenia zgodnie z klasyfikacją ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems – Tenth Revision) występują u 20–30% kobiet, a około 90% odczuwa zaburzenia nastroju w postaci labilności emocjonalnej, drażliwości i trudności w skupieniu uwagi (Krogulski, Lipińska-Szałek 2004). Największe ryzyko wystąpienia depresji dotyczy okresu pre- i perimenopauzalnego (ibidem). Uważa się, że czynniki społeczne i rodzinne odgrywają istotną rolę w występowaniu depresyjnych zaburzeń nastroju u kobiet w okresie klimakterium. Należą do nich m.in. tzw. zespół pustego gniazda, starzejący się rodzice, utrata partnera lub zatrudnienia, długotrwałe kłopoty ze zdrowiem (ibidem). W zespołach depresyjnych okresu okołomenopauzalnego, częściej niż na innych etapach życia, obserwuje się zaburzenia nastroju z nietypowym przebiegiem klinicznym, tzw. depresje maskowane (Bielawska-Batorowicz 2006; Krogulski, Lipińska-Szałek 2004). Stanowią one problem diagnostyczno-terapeutyczny, ponieważ objawy wiodące często należą do sfery somatycznej, a symptomy depresji maskowanej nakładają się na typowe objawy wypadowe okresu klimakterium i mogą je imitować (ibidem). W okresie okołomenopauzalnym istotnym zaburzeniom ulegają zachowania seksualne kobiet (Bakalczuk, Bakalczuk, Jakiel 2005). Wraz z wiekiem obniża się pożądanie seksualne i zainteresowanie seksem, a rośnie procent zaburzeń seksualnych. Po 40. roku życia w organizmie dojrzałej kobiety obserwuje się fizjologiczne zmiany ogólnoustrojowe, które mogą wpływać negatywnie na seksualność przez zmianę dotychczasowych doznań natury intymnej, co w konsekwencji może prowadzić do zaburzeń seksualnych (Skrzypulec 2005; Bakalczuk, Bakalczuk, Jakiel 2005). Zaburzenia seksualne w wieku okołomenopauzalnym związane są nie tylko z procesem inwolucyjnym i zmianami hormonalnymi, lecz satysfakcję w życiu seksualnym warunkuje także poziom edukacji kobiety i jej partnera oraz więź emocjonalna w związku (Łukasiewicz, Lew-Starowicz 2008). Terapia hormonalna (HT) jest podstawową i skuteczną metodą leczenia objawów wypadowych kobiet w okresie klimakterium (Samsioe 2003). Ma ona na celu poprawę 58 Violetta Skrzypulec-Plinta jakości życia przez łagodzenie objawów klimakterycznych i przywrócenie komfortu życia, w tym także seksualnego kobiet (ibidem). Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego podstawowymi wskazaniami do wdrożenia HT wieku okołomenopauzalnego wraz z zaleceniami jej stosowania są: występujące objawy wypadowe, dolegliwości wynikające z atrofii narządów układu moczowo-płciowego, profilaktyka lub leczenie osteopenii i osteoporozy (Rekomendacje… 2006). Należy jednak zawsze pamiętać o przeciwwskazaniach do HT, maksymalnym czasie stosowania do 5 lat oraz terapii w jak najmniejszej dawce. Jedynie terapia estrogenowa lokalna (dopochwowa) może być stosowana dłużej. Piśmiennictwo Bakalczuk Sz., Bakalczuk G., Jakiel G. (2005). Menopauza a zaburzenia seksualne kobiet. Seksuologia Polska, 3 (2): 74–76. Bielawska-Batorowicz E. (2006). Stres, obawy i przekonania dotyczące menopauzy a obniżony nastrój u kobiet w wieku 45–55 lat. Próba weryfikacji zmodyfikowanego psychospołecznego modelu depresji w okresie okołomenopauzalnym. Przeg. Menopauz., 2: 68–74. Bossemeyer R. (2003). Klimakterium i menopauza: jak przygotować kobiety do czekających je zmian. Medicographia, 17: 64–70. Burger H.G., Dudley E.C., Robertson D.M. et al. (2002). Hormonal changes in the meno­ pause transiston. Recent Prog. Horm. Res., 57: 257–275. Derwich K., Pawelczyk L. (2001). Klimakterium. W: T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia (s. 245–250). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Karelis A.D., Pasternyk S.M., Messier L., St-Pierre D.H., Lavoie J.M., Garrel D., Rabasa-Lhoret R. (2007). Relationship between insulin sensitivity and the triglycerideHDL-C ratio in overweight and obese postmenopausal women: A MONET study. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 32 (6): 1089–1096. Krogulski S., Lipińska-Szałek A. (2004). Depresje menopauzalne – nietypowy obraz kliniczny, leczenie. Przeg. Menopauz. 3: 31–38. Lew-Starowicz Z. (2001). Seksuologia okresu przekwitania. W: J.A. Jakowicki (red.), Klimakterium. Hormonalna Terapia Zastępcza. Poradnik terapeutyczny (s. 205– 232). Lublin: BiFolium. Łukasiewicz M., Lew-Starowicz Z. (2008). Orgazm a menopauza w życiu kobiety. Przeg. Menopauz., 1: 49–53. Pertyński T. (2002). Menopauzalny okres życia kobiety. Przew. Lek., 1/2: 69–70. Pertyński T. (red.) (2004). Diagnostyka i terapia wieku okołomenopauzalnego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Pertyński T., Stachowiak G., Stetkiewicz T. (2007). Rola ginekologa w okresie prei okołomenopauzalnym. Przeg. Menopauz., 2: 63–69. Peterson S., Peto V., Rayner M. et al. (2005). European Cardiovasciular Disease Statistics. London: 2nd British Heart Foundation. Rechberger T. (2001). Osteoporoza pomenopauzalna. W: J.A. Jakowicki (red.), Klimakterium. Hormonalna Terapia Zastępcza. Poradnik terapeutyczny (s. 57–75). Lublin: BiFolium. Problemy zdrowotne starszych kobiet 59 Rechberger T., Tomaszewski J., Adamiak A. (2006). Nietrzymanie moczu u kobiet – epidemiologia, diagnostyka i leczenie. W: M. Spaczyński (red.), Postępy w ginekologii i położnictwie (s. 47–56). Poznań: Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje (2006) Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania terapii hormonalnej wieku menopauzalnego. Problem dawki HT wieku menopauzalnego. 9 czerwca 2006 roku. Gin. po Dypl., 5 (45): 92–93. Samsioe G. (2003). Hormonalna Terapia Zastępcza: metody skutecznego leczenia. Przykład skandynawski. Medicographia, 17: 25–28. Skałba P. (red.) (2002). Hormonalna terapia zastępcza. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Skrzypulec V. (2005). Wstęp do seksuologii. Katowice: Wydawnictwo Kwieciński. Speroff L., Fritz M.A. (2007). Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. Warszawa: Medipage. Van Voorhis B.J. (2005). Genitourinary symptoms in the menopausal transition. Am. J. Med., 118 (12B): 47–53. World Health Organization (1996). Research on the menopause in the 1990s. Report of a WHO Scientific Group. Geneva: WHO Technical Report Series 866. Grzegorz Opala Kierownik Kliniki Neurologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Katowicach Danuta Ryglewicz Konsultant Krajowy w dziedzinie Neurologii Grzegorz Opala, Danuta Ryglewicz Zapobieganie chorobom mózgu i chorobom neurodegeneracyjnym, w tym chorobie Alzheimera … Choroby mózgu, przede wszystkim choroby neurodegeneracyjne oraz naczyniowe, stanowią największe zagrożenie dla godnego, spokojnego i niezależnego życia osób starszych. Udar mózgu jest główną przyczyną niesprawności i trzecią przyczyną zgonu w populacji osób starszych. Społeczeństwo Europy się starzeje: pomiędzy 1995 a 2050 rokiem przewiduje się podwojenie liczby ludności w wieku powyżej 65. roku życia, co spowoduje, że w 2050 r. 30% ludności UE, czyli 135 mln osób osiąg­nie wiek 65 lat. Już w chwili obecnej szacuje się, że na chorobę Alzheimera i inne rodzaje otępień cierpi w Europie około 7,3 mln osób, rocznie u 2 mln występują objawy udaru mózgu, a ponad 9 mln żyje z następstwami udaru. Zwiększająca się liczba osób w wieku podeszłym oraz przewlekły przebieg zarówno zespołów otępiennych, jak i niepełnosprawności po udarze mózgu powodują, że leczenie i opieka stają się problemem nie tylko medycznym, lecz także społecznym i ekonomicznym. W Polsce doznaje udaru mózgu 70 tys. osób rocznie. Z powodu otępienia cierpi około 400 tys. osób. Najczęstszą przyczyną otępienia w wieku podesz­ łym jest choroba Alzheimera, na którą w Polsce choruje 250 tys. osób. Przewiduje się, że tylko w Polsce do 2020 r. choroba ta stanie się udziałem około 1 mln osób. W starzejącym się społeczeństwie choroby neurodegeneracyjne i choroby naczyniowe mózgu będą stanowić poważne i coraz większe obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej, w tym dla opieki niezinstytucjonalizowanej oraz placówek opieki długoterminowej. Dlatego też konieczne jest zapewnienie stabilności świadczeń zdrowotnych z budżetów państw oraz ze środków pomocowych UE, które powinny być wykorzystywane również w celu lepszego finansowania badań naukowych. Problemy związane ze starzeniem się społeczeństw są przedmiotem dyskusji prowadzonej na poziomie Rady EU od 2008 r. W czasie prezydencji francuskiej w ramach Rady ds. Konkurencyjności państwa członkowskie uznały, że należy podjąć działania na rzecz przeciwdziałania skutkom chorób spowodowanych degeneracją komórek nerwowych, w tym choroby Alzheimera. W dniach 30–31 listopada 2008 r. odbyła Zapobieganie chorobom mózgu i chorobom neurodegeneracyjnym… 61 się w Paryżu konferencja „The Fight against Alzheimer’s Disease and Related Disorders”, poświęcona przede wszystkim omówieniu działań strategicznych i politycznych podejmowanych w państwach członkowskich UE na rzecz zwalczania chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera. Uczestnicy konferencji mogli się przekonać, jak ważny jest to problem i jak dostrzegany przez Francję, dzięki osobistemu wystąpieniu Prezydenta Republiki Francji Nicholasa Sarkozy’ego, który podkreślał kilkakrotnie, iż zwalczanie choroby Alzheimera stanowi jego osobisty priorytet oraz wskazywał na argumenty demograficzne, społeczne i ekonomiczne, dla których podejmowanie działań zwalczających to schorzenie i zapobiegających rozprzestrzenianiu się go jest tak ważne dla Europy. W ramach realizacji przez Francję tego priorytetu nie uwzględniano aspektu zdrowotnego innych chorób typowych dla wieku podeszłego. Działania te były kontynuowane w czasie prezydencji Szwecji w Unii Europejskiej, czego wyrazem stała się konferencja „Healthy and Dignified Ageing” zorganizowana w Sztokholmie w dniach 15–16 września 2009 r. Posłużyła ona podsumowaniu i omówieniu, podjętej przez Unię Europejską na wniosek prezydencji Francji, inicjatywy uczynienia ze starości i chorób z nią związanych priorytetu dla państw członkowskich UE. O nadaniu tej problematyce szczególnej rangi świadczyło osobiste wystąpienie w Sztokholmie Królowej Szwecji Sylwii. W Polsce istnieje pilna konieczność podjęcia wszelkich działań zmierzających do zapewnienia aktywnego udziału osób starszych w życiu społecznym, promowania bliskości i integracji społecznej oraz ochrony przed samotnością, urazami i przemocą, tak aby wraz ze starzeniem się nie następowało dramatyczne pogorszenie jakoś­ ci życia. W tej grupie osób szczególnie istotne znaczenie ma poprawa dostępności do świadczeń medycznych przez wprowadzanie zmian systemowych, m.in. umożliwiających podejmowanie kompleksowej diagnostyki w ramach oddziałów dziennych i tworzenie ośrodków referencyjnych. Dlatego też zapobieganie naczyniowym chorobom mózgu i chorobom neurodegeneracyjnym, w tym chorobie Alzheimera, stało się jednym z dwóch głównych priorytetów polskiej prezydencji w Radzie Unii Euro­pejskiej. Bazą dla działalności prowadzonej w ramach priorytetu było połączenie problematyki demograficznego starzenia się z możliwością modyfikacji czynników zwiększających ryzyko występowania chorób neurodegeneracyjnych i udarów mózgu. W związku z realizacją priorytetu powołany został zespół ekspertów przy Ministerstwie Zdrowia. Zespół składał się z prezesów lub członków zarządów najważniejszych towarzystw naukowych zajmujących się problemami chorób mózgu: Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN), Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP), Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów (PTNch), Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego (PTA), Polskiego Towarzystwa Udaru Mózgu (PTUM), Środkowo­ europejskiego Towarzystwa Udaru Mózgu (ŚTUM) oraz Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego (PTPG). Ważną rolę w pracach zespołu odegrali pani Monika Przygucka z Departamentu Zdrowia Publicznego (DZP) i pan Tadeusz Hawrot reprezentujący European Brain Council (EBC). 62 Grzegorz Opala, Danuta Ryglewicz Skład zespołu był następujący: 1. Przewodniczący: Prof. dr hab. med. Grzegorz Opala 2. Prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz 3. Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak 4. Prof. dr hab. med. Wojciech Maksymowicz 5. Prof. dr hab. med. Wojciech Kozubski 6. Prof. dr hab. med. Danuta Ryglewicz 7. Prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński 8. Prof. dr hab. med. Anna Członkowska 9. Prof. dr hab. med. Jerzy Leszek 10. Prof. dr hab. med. Tadeusz Parnowski 11. Prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik 12. Prof. dr hab. med. Maria Barcikowska 13. Prof. dr hab. med. Walenty Nyka 14. Mgr Monika Przygucka 15. Mgr Tadeusz Hawrot PTN SUM PTP CM UMK PTNch PTNch UWM PTN PTN IPiN WUM ŚTUM PTPG PTPG PTA PTA PTUM DZP MZ EBC Działalność prowadzona w ramach priorytetu miała na celu wskazanie, jakim istotnym problemem demograficznym i zdrowotnym są choroby typowe dla wieku podeszłego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na choroby mózgu. Uwypuklano możliwość prowadzenia działań profilaktycznych, które nie tylko w odniesieniu do chorób naczyniowych mózgu, lecz także chorób neurodegeneracyjnych mogą zmniejszyć ryzyko pojawienia się określonych zespołów chorobowych albo przynajmniej opóźnić ich występowanie. Podkreślono, że w zakresie chorób naczyniowych mózgu innowacyjne metody diagnostyki i terapii w sposób istotny wpływają na poprawę rokowania. W trakcie dyskusji zwrócono uwagę na istotne znaczenie wprowadzenia priorytetyzacji chorób typowych dla wieku podeszłego w celu uzyskania stabilności finansowej dla realizacji programów polityki zdrowotnej ukierunkowanej na tę grupę chorych, w tym zwiększenia nakładów na podejmowanie badań nad mózgiem, lepsze wykorzystywanie i łatwiejszy dostęp do efektów badań, innowacyjnych metod diag­nostyki i leczenia. Centralnym punktem realizacji priorytetu była konferencja ekspercka, która odbyła się 18 listopada 2011 r. w Warszawie i nosiła tytuł „Pierwszy Europejski Dzień Móz­ gu. Starzenie się, udar mózgu i choroba Alzheimera – w poszukiwaniu innowacyjnych rozwiązań”. Konferencja została zorganizowana przez Ministerstwo Zdrowia RP we współpracy z Europejską Radą Mózgu na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Na zakończenie konferencji przyjęto dokument Konkluzja pokonferencyjna, w którym podkreślono, że podjęte przez członków UE zobowiązania, mające na Zapobieganie chorobom mózgu i chorobom neurodegeneracyjnym… 63 celu ochronę i wsparcie starszych, przewlekle chorych pacjentów i ich opiekunów, powinny być realizowane w drodze promowania bliskości i integracji społecznej, bezpiecznego i przyjaznego środowiska oraz ochrony przed samotnością, urazami i przemocą, a także upowszechniania odpowiednich informacji oraz wspierania usług w celu lepszego zaspokojenia potrzeb tej grupy osób. Zwrócono również uwagę, że inicjatywy na rzecz rozwoju i finansowania badań mózgu wciąż pozostają zbyt mało skuteczne. Uczestnicy konferencji uznali za konieczne podejmowanie przez państwa członkowskie wszelkich działań mających na celu zdrowe i aktywne starzenie się, zwłaszcza podejmowanie i wspieranie działań profilaktycznych, edukacyjnych oraz promujących zdrowy, aktywny styl życia. Należy jak najszybciej zapoczątkować działania na rzecz wzrostu zrozumienia oraz świadomości społecznej w kwestii chorób wieku podeszłego, szczególnie chorób mózgu, co przyczyni się do zmniejszenia stygmatyzacji, marginalizacji i wykluczenia społecznego osób starszych. Jednocześnie podkreś­lono konieczność stałego prowadzenia dokładnych i wiarygodnych badań epidemiologicznych oraz monitoringu chorób wieku podeszłego w celu rozpoznania sytuacji zdrowotnej tej populacji i określenia czynników ryzyka, które mogą pogarszać funkcjonowanie osób starszych, jak również opracowania trendów i ich wpływu na zdrowie oraz sytuację socjalną społeczeństwa europejskiego. Zgodzono się co do tego, że koniecznie należy ustalić kryteria w zakresie jakości opieki nad pacjentami starszymi oraz systemami wsparcia opiekunów poprzez tworzenie zintegrowanej opieki środowiskowej i rozwój samopomocowych struktur społecznych dla pacjentów. W ramach poprawy systemu organizacji opieki zdrowotnej należy zwiększyć dostępność do procedur medycznych osobom starszym, m.in tworząc referencyjne ośrodki zajmujące się diagnostyką i terapią chorób wieku podeszłego, zwłaszcza chorób móz­gu. Nierozwiązanym problemem w starości pozostaje wciąż kwestia urazowości wśród tej populacji, w związku z czym konieczna jest stała poprawa dostępności do leczenia neurochirurgicznego i neurorehabilitacji. We wnioskach końcowych opracowanego dokumentu podkreślono konieczność zapewnienia obywatelom Europy warunków do starzenia się z godnością, w tym jak najlepszego rozwiązywania problemów etycznych związanych z chorobami wieku podeszłego, jak również przestrzegania zasad europejskiej karty praw podstawowych, w szczególności zapisów rozdziału dotyczącego godności. Zwrócono uwagę na to, że złożoność opieki nad starszym pacjentem wymaga interdyscyplinarnego, profesjonalnego i wielosektorowego podejścia, w tym integracji sektorów zdrowia, nauki i polityki społecznej. Uwypuklono ponadto konieczność zapewnienia odpowiedniego wsparcia organizacji opiekunów i pacjentów. 64 Grzegorz Opala, Danuta Ryglewicz W opracowanej Konkluzji uczestnicy konferencji zarekomendowali państwom członkowskim UE: • ustalenie schematu organizacyjnego struktur opieki nad osobami w wieku podesz­ łym oraz podjęcie inicjatyw, które pozwolą na identyfikację zagrożeń dla starszego pacjenta; • prowadzenie – we współpracy ze wszystkimi zainteresowanymi stronami – krajowych planów, strategii oraz wszelkich innych działań, poprawiających wdrażanie programów profilaktycznych ukierunkowanych zwłaszcza na eliminację naczyniowych czynników ryzyka oraz tworzenie zasad postępowania w celu zapewnienia skutecznej i adekwatnej opieki zdrowotnej i socjalnej, aby poprawić jakość życia chorych w wieku podeszłym oraz zapewnić wsparcie ich opiekunom; • wymianę najlepszych praktyk między państwami członkowskimi w kwestii ochrony i praw pacjentów oraz dobrych praktyk w aspektach etycznych starości w celu zapewnienia zdrowego starzenia się z godnością; • podejmowanie wszelkich działań na rzecz poprawy profilaktyki, leczenia i rehabilitacji oraz opieki społecznej, także w drodze zwiększania nakładów finansowych na te zadania, w formie zintegrowanej i kompleksowej koncepcji; • ustalenie wspólnych metod wprowadzania zaleceń w zakresie diagnostyki chorób wieku podeszłego, zwłaszcza chorób mózgu, w szczególności diagnostyki klinicznej, diagnostyki laboratoryjnej oraz neuroobrazowania; • opracowanie zaleceń zapewniających maksymalne możliwości stosowania aktualnie dostępnych, udokumentowanych metod terapii w chorobach wieku podeszłego; • opracowanie wspólnej koncepcji europejskiej współpracy i koordynacji w zakresie badań naukowych, która pomoże zrozumieć, wykrywać i zwalczać choroby wieku podeszłego, zwłaszcza choroby mózgu; • wymianę dobrych praktyk oraz informacji na poziomie wspólnotowym na temat krajowych programów, badań naukowych i systemów opieki zdrowotnej, a także podejmowanie multidyscyplinarnej i wielosektorowej współpracy naukowców w celu jak najlepszego wykorzystania infrastruktur badawczych i sieci kontaktów między ośrodkami badawczymi w badaniach nad chorobami wieku podeszłego, zwłaszcza mózgu; • opracowanie systemów wsparcia opiekunów przez tworzenie zintegrowanej opieki środowiskowej oraz samopomocowych struktur społecznych; • jak najskuteczniejsze wykorzystanie dorobku Wspólnoty w zakresie standardów opieki zdrowotnej i opieki społecznej, w szczególności wspólnotowego programu zdrowia publicznego; • ogłoszenie roku 2014 Europejskim Rokiem Mózgu. Henryk Skarżyński Konsultant Krajowy w dziedzinie Otorynolaryngologii, Dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie Krzysztof Kochanek Sekretarz Naukowy Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie, Komitet Nauk Klinicznych PAN Henryk Skarżyński, Krzysztof Kochanek Wymiar społeczny zaburzeń komunikacyjnych w wieku podeszłym – profilaktyka i rekomendacje … Uszkodzenia słuchu są najbardziej rozpowszechnioną patologią narządów zmys­łów w starzejącym się społeczeństwie. Zdolność słyszenia maleje z wiekiem, a proces ten w sposób fizjologiczny rozpoczyna się już w trzeciej dekadzie życia. Pogorszenie słuchu dotyczy początkowo zakresu wyższych częstotliwości, ale w piątej dekadzie życia obejmuje cały zakres częstotliwości słyszalnych (Polska Norma ISO 7029– 2000, Akustyka). Presbyacusis jest złożonym procesem, w którym występują przede wszystkim zmiany w funkcjonowaniu obwodowej części narządu słuchu, powodowane zarówno czynnikami fizjologicznymi związanymi z wiekiem, jak i czynnikami dodatkowymi: wpływem środowiska, hałasu, substancji ototoksycznych, oraz innymi patologiami występującymi u danej osoby (Katz 2002). Współcześnie uważa się jednak, że towarzyszą temu również zmiany w strukturach neuronalnych i postępujące zaburzenia centralnych procesów słuchowych (Nelson, Hinojosa 2006; Frisina, Walton 2006). Poznawcze i psychologiczne konsekwencje uszkodzeń słuchu związanych z wiekiem są przedmiotem licznych studiów i zostały dość dobrze opisane w literaturze (Katz 2002). Szybkość narastania ubytku słuchu zależy od wieku i zakresu częstotliwości akus­ tycznych. U osób poniżej 55 lat przyjmuje się zmianę (podwyższenie) średniego audiometrycznego progu słyszenia o 3 dB HL na dekadę lat życia. U osób powyżej 55. roku życia szybkość ta wzrasta do 9 dB HL na dekadę. Należy dodać, że ubytek słuchu w zakresie wyższych częstotliwości postępuje jeszcze szybciej. Istniejące normy międzynarodowe (ISO-7920) definiują rozkład progu słyszenia w zależności od wieku dla osób, u których proces starzenia się ma charakter normalny. Nie ma jednak standardowej definicji tego, co jest odchyleniem od normy wiekowej. Ponadto istniejące normy oparte są na standardowym modelu dla przedziału wieku 18–70 lat i nie obejmują starszej populacji, w której ubytek słuchu wzrasta nieliniowo, z coraz większą szybkością. Badania mające na celu ustalenie częstotliwości występowania uszkodzeń słuchu w wieku starszym były prowadzone, począwszy od roku 1970, w niektórych wy- 66 Henryk Skarżyński, Krzysztof Kochanek soko rozwiniętych krajach Europy, przede wszystkim w Wielkiej Brytanii, krajach skandynawskich, w Danii i we Włoszech. Zgromadzone dane wykazują, że odsetek osób z ubytkami słuchu przekraczającymi 30 dB HL (a więc poza granicą słuchu audiologicznie normalnego) wynosi od 10,3 do 24,5% w populacji osób w wieku 60 lat i więcej. Dla osób w wieku powyżej 65 lat różne badania wskazują, że odsetek ten może wynosić od 24 do 54,3% (Roth, Hane Buth, Probst 2011). Uszkodzenia słuchu w wieku starszym występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Badania prowadzone w Polsce pod koniec XX w. przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu (IFPS) w ramach programu finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia dowiodły, że powyższe problemy ma 75% populacji osób w wieku powyżej 70. roku życia. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami WHO osoby z trwałymi ubytkami słuchu powyżej 41 dB HL są zaliczane do kategorii niepełnosprawnych (WHO 2001). Przytoczone dane ilustrują więc, jak znaczny odsetek ludności Europy wykazuje niepełnosprawność z powodu postępującego ubytku słuchu w wieku starszym. Ubytki słuchu u osób starszych wpływają na ich zdolność komunikowania się z otoczeniem, a w skrajnych przypadkach prowadzą do społecznego wykluczenia. Badania subiektywnej oceny problemów ze słuchem przeprowadzono w ostatnich dekadach w kilku wysoko rozwiniętych krajach Europy (Rosenhall, Jonsson, Soderlind 1999; Davis 1989). Z badań tych wynika, że trudności komunikacyjne związane z pogorszeniem słuchu deklaruje od 8,1 do 14,6% osób powyżej 60. roku życia i od 27,7 do 40,3% osób powyżej 75. roku życia (Davis 1989). Wśród przyczyn powodujących powstawanie ubytków słuchu związanych z wiekiem wymienia się szereg czynników (Jennings, Jones 2001). Szczegółowa analiza genetyczna u ludzi znajduje się w trakcie opracowywania, niemniej badania prowadzone w wybranych populacjach pozwoliły wykryć nieprawidłowe geny odpowiedzialne za przyspieszoną utratę słuchu w wieku starszym. Do innych czynników jej sprzyjających można zaliczyć narażenie na hałas, ciężkie choroby ogólnoustrojowe, chorobę Ménière’a. Szczególne miejsce zajmuje narażenie na hałas. W badaniach porównawczych przeprowadzonych na dużych populacjach ludzi narażonych (okręgi przemysłowe) i nienarażonych na hałas (izolowane okręgi górskie) wykazano znaczącą różnicę w postępie ubytków słuchu w wieku starszym. Populacja żyjąca w izolacji od hałasu miała generalnie mniejsze ubytki słuchu niż podobna populacja narażona na hałas (Hinchcliffe 1968; Jennings, Jones 2001). Należy podkreślić, że narażenie na hałas dramatycznie wzrasta we współczesnych społeczeństwach w krajach wysoko rozwiniętych. W epoce industrialnej podstawowym źródłem narażenia było miejsce pracy, gdzie nadmierny poziom hałasu prowadził do trwałych ubytków słuchu u osób zatrudnionych. W epoce postindustrialnej zaostrzono normy dotyczące poziomu hałasu w miejscu pracy i wprowadzono przepisy o stosowaniu środków ochrony przed hałasem. Jednocześnie pojawiły się jednak niebezpieczne zagrożenia hałasem w środowisku (transport i komunikacja), miejscu zamieszkania (domowe urządzenia odtwarzające), miejscach rozrywki (dyskoteki, koncerty, bary itp.), a nawet szkołach. Jak wykazują badania, prowadzone m.in. przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Wymiar społeczny zaburzeń komunikacyjnych w wieku podeszłym… 67 poziom hałasu w szkołach osiąga bardzo wysokie wartości, co nie pozostaje bez wpływu na funkcjonowanie narządu słuchu u najmłodszych. Skutkiem tego może był przyspieszony ubytek słuchu, którego pierwsze objawy obserwuje się już nie u osób w wieku emerytalnym, lecz u starszej młodzieży szkół średnich (badania przesiewowe IFPS w szkołach warszawskich, 2011). Profilaktyka, rekomendacje Ponieważ częstość zaburzeń słuchu występujących w różnym wieku można ograniczyć przez działania profilaktyczne, kolejne pokolenia Polaków powinny być zapoznawane od najmłodszych lat szkolnych z informacjami dotyczącymi szkodliwego wpływu różnych czynników na narząd słuchu. Z uwagi na możliwości niesienia efektywnej pomocy pacjentom z zaburzeniami słuchu badania przesiewowe powinny obejmować noworodki, dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, młodzież i osoby dorosłe. Należałoby również rozważyć wprowadzenie powszechnego skriningu genetycznego. Dla osób w wieku podeszłym powinno się prowadzić akcje propagujące korzystanie z aparatów słuchowych oraz programów terapii usprawniających centralne procesy przetwarzania informacji słuchowej. Piśmiennictwo Chou K.L. (2008). Combined effect of vision and hearing impairment on depression in older adults: Evidence from the English Longitudinal Study of Ageing. J. Affect. Disord., 106 (1–2): 191–196. Christensen K. et al. (2009). Ageing populations: The challenges ahead. Lancet, 374 (9696): 1196–1208. Davis A., Davis K., Smith P. (2009). The prevalence of deafness and hearing impairment. W: J. Graham, M. Martin (red.), Ballantyne’s Deafness (s. 6–19). Oxford: Wiley. Davis A.C. (1989). The prevalence of hearing impairment and reported hearing disability among adults in Great Britain. Int. J. Epidemiol., 18 (4): 911–917. Frisina R., Walton J. (2006). Age-related structural and functional changes in the cochlear nucleus. Hear Res., 216–217: 216–223. Jennings C.R., Jones N.S. (2001). Presbyacusis. J. Laryngol. Otol., 115: 171–178. Katz J. (red.) (2002). Handbook of Clinical Audiology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Nelson E., Hinojosa R. (2006). Presbycusis: A human temporal bone study of individuals with downward sloping audiometric patterns of hearing loss and review of the literature. Laryngoscope, 116 (9 Pt3 supl. 112): 1–12. Polska Norma ISO 7029–2000 (2000). Akustyka – Standardowy rozkład progów słyszenia w funkcji wieku. Rosenhall U., Jonsson R., Soderlind O. (1999). Self-assessed hearing problems in Sweden: A demographic study. Audiology, 38 (6): 328–334. Roth T.N., Hane Buth D., Probst R. (2011). Prevalence of age-related hearing loss in Europe. Eur. Arch. Otolaryngol., 268: 1101–1107. 68 Henryk Skarżyński, Krzysztof Kochanek Skarżyński P.H., Kochanek K., Skarżyński H., Senderski A., Wysocki J., Szkiełkowska A., Bartnik G., Lorens A., Piotrowska A., Śliwa L., Jędrzejczak W.W., Piłka A., Bruski Ł., Wanatowska O., Kopaczewski M., Łazęcka K., Ludwikowski M., Olszewski Ł., Skarżyńska M.B. (2011). Program Hearing Screening Program in School-Age Children in Western Poland. Int. Adv. Otol., 7 (2): 194–200. Sprawozdanie merytoryczno-finansowe Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu z wykonania zadań zleconych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w 1999 r. WHO and Regional Office for South-East Asia (2001). Deafness and hearing impairment survey – Report of the consultative meeting of principal investigators SEARO, New Delhi, 7–9 May 2001. New Delhi: World Health Organization. Krzysztof Krzemieniecki Kierownik Kliniki Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Onkologia wieku podeszłego Choroby nowotworowe występują w różnym wieku, ale więcej niż połowa z nich dotyczy osób powyżej 65. roku życia. Badając karcinogenezę, przeanalizowano teorie starzenia się i ich związek z ewentualnym pojawieniem się nowotworu. Teoria immunologiczna starzenia się mówi o zjawisku immunosenescencji, którego oznaką jest osłabienie odpowiedzi immunologicznej na antygeny zewnętrzne. Dochodzi także do zjawiska przewlekłego zapalenia starczego (inflamm-aging). Ponadto pojawia się alternatywna forma regulacji genowej poprzez epigenetyczny wpływ wyciszający geny. To ona może odpowiadać za unieczynnienie genów supresji nowotworu. Proces starzenia się i opisujące go teorie potwierdzają wykładniczy wzrost zapadalności na nowotwory z postępującym wiekiem. Związek nowotworów ze starzeniem się bazuje także na wielu zmianach molekularnych i komórkowych, takich jak niestabilność genetyczna, dysfunkcja podziałów komórkowych oraz telomerów, a także zmianach w mikrośrodowisku (Duda 2012). Osoby powyżej 65. roku życia stanowią najszybciej powiększającą się grupę zarówno w społeczeństwie amerykańskim, jak i europejskim. Uważa się, że w ciągu najbliższych 20 lat grupa ta będzie stanowić ponad 20% populacji. Należy więc spodziewać się wzrostu liczby zachorowań na nowotwory. Wydłużenie czasu życia pozwala w wielu wypadkach na ukończenie karcinogenezy i kliniczną manifestację nowotworu. Wydłużona, związana z wiekiem ekspozycja na czynniki rakotwórcze znajdujące się w otoczeniu człowieka odgrywa niemałą rolę w rozwoju nowotworów u osób starszych. Mimo licznych badań wciąż nie wiadomo zbyt wiele o różnicach w biologii nowotworów w zależności od wieku, a także o skuteczności działań profilaktycznych u ludzi starszych. Wraz z upływem lat pojawiają się zmiany fizjologiczne prowadzące do upośledzenia czynności przewodu pokarmowego, nerek czy szpiku kostnego. Występują zmiany morfologiczne ciała, jak również zaburzenia natury emocjonalnej. Do tego dochodzą współistniejące schorzenia, które wpływają na stan wydolności organi- 70 Krzysztof Krzemieniecki zmu, a stosowane do ich leczenia preparaty zwiększają ryzyko interakcji z lekami onkologicznymi. Ze względu na bardzo różny, osobniczy przebieg procesu starzenia się oraz odmienny sposób dysfunkcji organizmu u osób starszych wprowadza się wiele metod oceny indywidualnego ryzyka leczenia onkologicznego. Pozwala to na określenie tzw. wieku funkcjonalnego, w odróżnieniu od wieku metrykalnego, co ułatwia decyzje terapeutyczne oraz zaplanowanie procedur optymalizujących stan chorego przed leczeniem, zmniejszając ryzyko powikłań lub przedwczesnego zakończenia terapii. Obecnie jedną z najlepszych metod jest Całościowa Ocena Geriatryczna o charakterze wielodyscyplinarnym pozwalająca na wykrycie problemów chorych na wielu płaszczyznach funkcjonowania (płaszczyzna mentalna, emocjonalna, kliniczno-medyczna, funkcjonalna oraz socjalna). Całościowa Ocena Geriatryczna, oprócz katalogowania informacji, pozwala na ich analizowanie i programowanie działań proaktywnych, co w konsekwencji nie tylko prowadzi do lepszego doboru chorych do poszczególnych form leczenia, lecz także pozwala na zmniejszenie utraty sprawności przez chorych oraz ograniczenie nieplanowanych wizyt lekarskich, pielęgniarskich czy hospitalizacji (Krzemieniecki 2009). Do zasadniczych różnic wpływających na przebieg leczenia u starszych chorych należą zmiany w absorpcji w przewodzie pokarmowym. Część czynników w tym zakresie jest kontrolowalna. Polega to na określeniu listy stosowanych leków i próbie eliminacji tych ograniczających absorpcję, np. H2 blokerów, a także leków wchodzących w silne interakcje. W Polsce mamy do czynienia bardzo często z polipragmazją. Przepisywanie dużej liczby leków grozi z jednej strony interakcjami, z drugiej zaś – zjawiskiem niskiego compliance lub ryzykiem niewykupywania ważnych leków z uwagi na ich zbyt wysoki koszt. Do tego dochodzą czynniki niekontrolowane, takie jak: zredukowane wydzielanie żołądkowe, opóźnienie w opróżnianiu żołądka, zaburzona motoryka przewodu pokarmowego, obniżone ukrwienie splotu trzewnego, zmniejszona powierzchnia absorpcyjna (Grassi et al. 2011). Wszystko to ogranicza możliwości stosowania onkologicznych leków doustnych, które mogłyby być szczególnie przydatne u osób starszych, umożliwiając leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Kolejny problem w terapii onkologicznej u osób starszych stanowią zmiany w wydalaniu. Dochodzi do związanego z fizjologicznym starzeniem się spadku filtracji w kłębuszkach nerek (glomerular filtration rate – GFR), na co nakładają się zaburzenia wywołane towarzyszącymi schorzeniami (cukrzyca, miażdżyca itp.; Nguyen, Goldfarb 2012). Prowadzi to do ograniczenia leków nefrotoksycznych w terapii osób starszych, a także powoduje potrzebę dodatkowego nawadniania i wymuszania diurezy, o ile nie ma przeciwwskazań kardiologicznych. Wraz z wiekiem nasilają się zmiany w farmakokinetyce, z tym że sam wiek wpływa na to tylko nieznacznie. Dopiero pojawienie się zaburzeń narządowych, a także nadmiaru tkanki tłuszczowej, niedoborów białkowych czy niedokrwistości może nasilać zmiany farmakokinetyczne. W przypadku zmian w farmakodynamice obserwuje się bardzo nasilone różnice osobnicze związane z odmiennościami w procesie starzenia się poszczególnych chorych. Powoduje to trudne do przewidzenia różnice w toksyczności leków onko- Onkologia wieku podeszłego 71 logicznych. Generalnie rośnie ryzyko takich powikłań leczenia, jak: mielosupresja, mucositis, kardiotoksyczność czy neurotoksyczność (McLachlan, Pont 2012). Odmienności w funkcjonowaniu organizmu w podeszłym wieku ograniczają możliwości terapeutyczne, co prowadzi do gorszych wyników terapii. Dlatego tak dużą wagę przykłada się do całościowej analizy geriatrycznej, która jest stosowana zbyt rzadko w Polsce. Pozwala ona na wyróżnienie trzech grup chorych. Pierwszą stanowią osoby z zachowanymi rezerwami narządowymi, u których starzenie się nie doprowadziło do istotnych różnic na poziomie funkcjonalnym. Tacy chorzy mogą otrzymać pełne leczenie onkologiczne jak osoby młodsze. Druga grupa obejmuje chorych ze znaczną redukcją rezerw funkcjonalnych i ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu, ale wciąż z zachowanymi możliwościami adaptacyjnymi oraz szansą na poprawę stanu ogólnego przez odpowiednią interwencję medyczną przed rozpoczęciem właściwego leczenia onkologicznego. W ich przypadku możliwe jest zastosowanie mniej agresywnej formy leczenia, np. schematami lekowymi o zredukowanej dawce, schematami jednolekowymi itp., lub stosowanie elementów terapii wspomagającej, np. hematopoetycznych czynników wzrostu, gdy planowane mielotoksyczne leczenie może doprowadzić do długotrwałej remisji choroby lub pełnego wyleczenia. Wreszcie trzecia grupa obejmuje osoby pozbawione rezerw funkcjonalnych oraz mechanizmów naprawczych ubytków funkcjonalnych. Taki stan określa się mianem frailty. Termin ten tłumaczy się jako stan kruchości lub zupełnego wyczerpania rezerw, będący całkowitym przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek leczenia onkologicznego poza stosowaniem środków paliatywnych. Próby leczenia onkologicznego u takich chorych kończą się przedwczesną ich śmiercią bez uzyskania korzyści klinicznych. Szerokie rozpropagowanie całościowej czy skróconej oceny geriatrycznej umożliwiłoby zapewne lepszą kwalifikację chorych, a tym samym poprawienie wyników leczenia oraz pozwolić na uniknięcie narażenia części chorych na niepotrzebne skutki uboczne niepotrzebnego leczenia, a także zmniejszyć ogólne koszty terapii (Krzemieniecki 2009). Inna pilna potrzeba to stworzenie badań klinicznych adresowanych do osób starszych, które zaczynają liczebnie dominować w klinikach onkologii. Przez wiele lat tacy chorzy byli wykluczani a priori z badań klinicznych. Obecnie ich udział w badaniach też jest niski. Do badań selekcjonowani są chorzy bez istotnych schorzeń współistniejących, co powoduje, że nasza wiedza o realnym pacjencie, pochodząca z badań klinicznych, ma się nijak do prawdziwych chorych spotykanych w codziennej praktyce klinicznej. Organizacja badań preferuje starszych chorych zamieszkujących w pobliżu dużych centrów medycznych, co znacząco ogranicza udział pacjentów z mniejszych miejscowości. Zakłamuje to realne problemy socjologiczne związane z tą grupą chorych, ich problemy komunikacyjne, mentalnościowe oraz tzw. compliance w leczeniu (Ford, Howerton, Bolen 2005). Międzynarodowe Towarzystwo Onkologii Geriatrycznej zaplanowało kilka badań wyłącznie dla chorych powyżej 65. roku życia, aby ograniczyć braki w wiedzy na temat tej populacji. Brak wiedzy opartej na faktach oraz słaba znajomość onkologii geriatrycznej powodują, że dostępność nowoczesnych terapii, w tym innowacyjnych, u starszych chorych na 72 Krzysztof Krzemieniecki nowotwory jest wciąż mała w porównaniu z młodszymi chorymi. Wyniki leczenia w tej grupie pacjentów są w wielu wypadkach gorsze i to nawet o jedną trzecią. Blisko połowa chorych powyżej 75. roku życia nie jest kwalifikowana do terapii onkologicznej. Istnieje pilna potrzeba zrewidowania naszego stosunku do leczenia onkologicznego osób w podeszłym wieku. Piśmiennictwo Duda K. (2012). Proces starzenia się. W: A. Marchewka, Z. Dąbrowski, J.A. Żołądź (red.), Fizjologia starzenia się (s. 9–10). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Ford J.G., Howerton M.W., Bolen S. (2005). Knowledge and access to information on recruitment of underrepresented populations to cancer clinical trials. Evid. Rep. Technol. Assess., 122: 1–11. Grassi M., Petraccia L., Mennuni G. et al. (2011). Changes, functional disorders, and diseases in gastrointestinal tract of elderly. Nutr. Hosp., 26 (4): 659–668. Krzemieniecki K. (2009). Całościowa ocena geriatryczna i jej znaczenie kliniczne w onkologii. Gerontol. Pol., 17 (1): 1–6. McLachlan A.J., Pont L.G. (2012). Drug metabolism in older people – A key consideration in achieving optimal outcomes with medicines. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci., 67 (2): 175–180. Nguyen T.V., Goldfarb D.S. (2012). The older adult patients and kidney function. Consult. Pharm., 27 (6): 431–444. Tomasz Zdrojewski Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Choroby układu krążenia i ich prewencja u osób w wieku starszym Choroby serca i naczyń są przyczyną prawie połowy wszystkich zgonów w Polsce, u osób zaś powyżej 65. roku życia – 54% (Wojtyniak, Goryński 2008). Łącznie w 2009 r., według danych GUS, na choroby układu krążenia zmarło w Polsce 178 tys. osób. W efekcie starzenia się populacji Polski liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia po 2020 r. może przekroczyć 200 tys. Również w Europie choroby te odpowiadają za prawie połowę zgonów. W 52 państwach członkowskich na obszarze europejskim Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rocznie umiera z ich powodu ponad 4,3 mln osób, w Unii Europejskiej zaś 1,9 mln (European Cardiovascular… 2008). Choroby serca i naczyń są również główną przyczyną niepełnosprawności i obniżonej jakości życia. Należy podkreślić, że chociaż w ostatniej dekadzie standaryzowane współczynniki śmiertelności w Polsce i Unii Europejskiej z powodu chorób serca i naczyń maleją, to ogólna liczba kobiet i mężczyzn żyjących z tymi chorobami rośnie. Paradoks ten wynika ze wzrostu długości życia oraz zwiększenia przeżywalności wskutek poprawy diagnostyki i terapii. Drugim ważnym, lecz zbyt rzadko podkreślanym faktem jest to, że z powodu chorób serca i naczyń kobiety umierają częściej niż mężczyźni. Na przykład w 2006 r. współczynniki rzeczywiste wynosiły 451 na 100 tys. dla kobiet i 432 dla mężczyzn. Po wyeliminowaniu jednak wpływu starszej struktury wieku kobiet standaryzowany współczynnik zgonów u mężczyzn jest ponad połowę wyższy niż u kobiet. Ocenia się, że w 2011 r. w Polsce choroby serca i naczyń spowodowały bezpośrednie koszty medyczne w wysokości przekraczającej 15 mld zł. Eksperci twierdzą, że koszty pośrednie, czyli społeczne, w tym z tytułu utraconej produktywności, mogą nawet znacznie przewyższać tę kwotę. Nic zatem dziwnego, że eksperci WHO i ONZ uznają problemy spowodowane przez choroby serca i naczyń oraz choroby cywilizacyjne w ogóle za czynniki, które mogą negatywnie wpływać na rozwój gospodarczy. 74 Tomasz Zdrojewski Dlatego choroby układu krążenia co najmniej od dwóch dekad stanowią priorytet w polityce zdrowotnej państwa. Od 1993 r. decyzją kolejnych rządów RP realizowany był narodowy program w celu prewencji i terapii chorób układu krążenia. W latach 1993–2001 nosił on nazwę Narodowy Program Ochrony Serca, a po rocznej przerwie od 2003 r. – Narodowy Program Profilaktyki i Terapii Chorób Układu Sercowo-naczyniowego POLKARD 2003–2005 i 2006–2008. Od 2009 r. zakres działań tego programu uległ znacznej redukcji, co jest według organizacji międzynarodowych bardzo niekorzystne. Warto podkreślić, że w 2006 r. do celów szczegółowych programu POLKARD wprowadzono po raz pierwszy działania prewencyjne skierowane do starszych Polaków. W punkcie III.2.8 Programu POLKARD 2006–2008 (Zespół ekspertów…) realizowano zadanie pt.: „Przygotowanie i wdrożenie specjalnego programu prewencji i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego dla osób w wieku starszym, po 70. roku życia, z uwzględnieniem doświadczeń lekarzy geriatrów”. Z kolei w Narodowym Programie Zdrowia na lata 2007–2015 (Narodowy program…) przyjętym przez Rząd RP jako dziewiąty cel operacyjny wyznaczono „Tworzenie warunków do zdrowego i aktywnego życia osób starszych”. W uzasadnieniu stwierdzono, że wobec szybkiego starzenia się naszego społeczeństwa coraz bardziej ciężar tzw. głównych grup zależnych w społeczeństwie, czyli dzieci i młodzieży oraz osób starszych, przesuwa się w kierunku tych ostatnich. W 2002 r. WHO zaproponowało w Madrycie „Ramową politykę dotyczącą aktywnego starzenia się”. Przyjęto dwa dokumenty: Deklarację polityczną i Międzynarodowy plan działania dotyczący aktywnego starzenia się. Oba zawierają przesłanie skierowane do społeczeństw świata, aby wzmacniały zachowania społeczne nakierowane na pełną akceptację i możliwości rozwoju osób starszych. Propagując ideę „aktywnego starzenia się”, autorzy Narodowego Programu Zdrowia wskazali m.in. na potrzebę zmniejszenia rozpowszechnienia czynników ryzyka związanych z chorobami niezakaźnymi w populacji osób starszych. Wśród zadań dla administracji rządowej wobec osób powyżej 60. roku życia wyszczególniono m.in. potrzebę wdrożenia programów zdrowotnych wzmacniających aktywny fizycznie i psychicznie styl życia oraz tworzenie rozwiązań prawno-administracyjnych i ekonomicznych na rzecz zwiększenia aktywności fizycznej. Administracja samorządowa powinna promować szkolenia i edukację osób, które mają bezpośredni wpływ na tworzenie prozdrowotnych zachowań osób starszych oraz aktywizować środowiska lokalne w tym celu. Wśród zadań dla organizacji pozarządowych wskazano m.in. propagowanie w środkach masowego przekazu wzorców osób starszych jako aktywnych fizycznie, psychicznie i społecznie. W grupie oczekiwanych korzyści powyższych działań wymieniono redukcję liczby osób niepełnosprawnych, zwiększenie liczby lat życia wolnych od wszelkich dolegliwości (współczynnik HALE) oraz wydłużenie przeciętnego dalszego trwania życia. Analizy zmian umieralności Polaków w okresie ostatnich 20 lat wskazują, że czteroletnie wydłużenie przewidywanej długości życia ludności Polski po 1991 r. w ponad 50% u mężczyzn i 60% u kobiet było wynikiem ograniczenia umieralności z powodu Choroby układu krążenia i ich prewencja u osób w wieku starszym 75 chorób układu krążenia (Wojtyniak, Goryński 2008). Dotychczasowe sukcesy w Polsce oraz doświadczenia zagraniczne jednoznacznie zatem wskazują, że trzeba inwes­ tować w prewencję i terapię chorób układu krążenia (Perk, De Backer, Gohlke et al. 2012) oraz – co może przynieść największe efekty – w interwencje profilaktyczne na poziomie całej populacji (Joergensen et al. 2012). Właściwe planowanie najbardziej efektywnych interwencji na poziomie populacji oraz w grupach wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego musi być oparte na systemowym wdrożeniu regularnego monitorowania stanu zdrowia osób starszych w Polsce. W Narodowym Programie Zdrowia 2007–2015 autorzy postulowali objąć taką oceną: • rozpowszechnienie i kontrolę głównych czynników ryzyka chorób serca i naczyń; • wskaźniki umieralności i przeciętne dalsze trwanie życia osób po 60. roku życia; • liczbę lat wolnych od niepełnosprawności (współczynnik HALE); • poziom życia gospodarstw domowych osób starszych; • czynniki społeczne determinujące zachowania zdrowotne. Polska dzięki serii badań NATPOL w latach 1997–2011, badaniu WOBASZ 2003– 2006, a zwłaszcza badaniu Ministerstwa Nauki PolSenior przeprowadzonemu w latach 2007–2011 (Mossakowska, Więcek, Błędowski 2012) dysponuje bardzo dobrą bazą danych na temat większości zagadnień dotyczących zdrowia starszych Polaków. Doświadczenia powyższych programów powinny być wykorzystane do zbudowania nadzwyczaj potrzebnego systemu stałego monitorowania zdrowia osób starszych w naszym kraju. Badania NATPOL, WOBASZ oraz PolSenior wskazują, że w Polsce, tak jak w innych krajach o średnim i wysokim dochodzie na mieszkańca, częstość występowania głównych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie, hipercholesterolemia, otyłość i cukrzyca, bardzo silnie zależy od wieku. Na przykład w populacji w wieku 80– 84 lat nadciśnienie tętnicze występuje aż u 69% mężczyzn i 77% kobiet. Badania wykazały, że struktura wiekowa społeczeństwa najsilniej oddziałuje na czynniki ryzyka. Wywiera ona także decydujący wpływ na zachorowalność i powikłania, a w konsekwencji – na liczbę chorych i zgonów. Na przykład na zawał serca choruje rocznie 1,2% osób powyżej 80. roku życia, a tylko 0,1% w grupie 40–49 lat (Wojtyniak, Goryński 2008; GUS 2009b, 2011). Tymczasem zgodnie z przedstawioną przez GUS Prognozą ludności na lata 2008–2035 (GUS 2009a) ludność Polski ma się zmniejszyć z 38,1 mln w 2010 r. do 36,8 mln osób za 20 lat. Oczekuje się, że liczba osób w wieku 80 lat i więcej wzrośnie wtedy o 53%. tj. do 2 mln, natomiast osób w wieku 70–79 lat – 66%, tj. do 4,1 mln. Obecnie w kraju jest około 3 mln osób cierpiących na chorobę wieńcową. Eksperci prognozują, że w 2030 r. liczba ta wyniesie 4,7 mln. Ogółem chorobowość związana z głównymi czynnikami ryzyka może wzrosnąć za 20 lat o ponad 40% przy braku w naszym kraju nowoczesnej prewencji. Tylko jeśli chodzi o nadciśnienie tętnicze, przewiduje się wzrost liczby chorych z 10,5 mln w 2011 r. do ponad 14 mln w 2030 r., 76 Tomasz Zdrojewski co wynika głównie z tempa starzenia się populacji Polski. Podobne analizy w podgrupie osób powyżej 60. roku życia wskazują, że w 2011 r. w tym przedziale wiekowym było 2,3 mln przypadków choroby wieńcowej, zawałów serca i chorób naczyń mózgowych. Prognozuje się, że w 2030 r. liczba ta wyniesie 3,6 mln. Niewątp­liwie wpłynie to na jeszcze większe niż obecnie obciążenie systemu opieki zdrowotnej kosztami chorób serca i naczyń, co będzie miało negatywne konsekwencje ekonomiczne i gospodarcze. Malejąca liczba osób w wieku produkcyjnym będzie musiała utrzymać znacznie większą liczbę chorych w wieku poprodukcyjnym niż obecnie. Powstaje zatem podstawowe pytanie, czy przewidywanego wzrostu chorobowości i kosztów z powodu starzenia się społeczeństwa można uniknąć. Jest coraz więcej dowodów naukowych na to, że starzenie się dzięki skutecznej prewencji chorób nie musi determinować tak dużego jak obecnie wzrostu chorobowości. Zmiana stylu życia na prozdrowotny uzyskana dzięki działaniom promującym zdrowe odżywianie, aktywność fizyczną, niepalenie oraz redukcję niebezpiecznych zachowań związanych z nadużywaniem alkoholu może przynieść znaczne opóźnienie zachorowań lub w ogóle ich uniknięcie. Według ekspertów WHO skuteczna walka z paleniem tytoniu, podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi, wysokim stężeniem cholesterolu we krwi, otyłością i cukrzycą, a także nadmiernym spożyciem alkoholu i stresem psychospołecznym może zapobiec wystąpieniu 80% wszystkich zachorowań lub znacznie je opóźnić. Wobec powyższych danych epidemiologicznych oczywisty staje się fakt, że prewencja chorób serca i naczyń powinna rozpoczynać się u dzieci w przedszkolach i szkołach oraz że nowoczesne działania edukacyjne i profilaktyczne powinny być kontynuowane przez całe życie, w tym u osób starszych. Europejska deklaracja na rzecz zdrowia serca, podpisana przez przedstawicieli Światowej Organizacji Zdrowia, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Komisji Europejskiej 12 czerwca 2007 r. (European Heart… 2007) stwierdza: „Każde dziecko urodzone w nowym tysiącleciu ma prawo do życia przynajmniej do wieku 65 lat bez zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego, których można uniknąć”. Zgodnie z artykułami 5 i 6 tej deklaracji zwalczanie czynników ryzyka chorób serca i naczyń powinno być priorytetem dla polityków wszystkich państw europejskich. Należy wykorzystać tu odpowiednie regulacje prawne, włączając w to politykę podatkową i zasady obowiązujące w handlu. Ważne są też działania odnoszące się do zachowań indywidualnych poprzez zdrowe zwyczaje żywieniowe, atmosferę wolną od dymu tytoniowego i regularną aktywność fizyczną. Niezbędne jest rozwijanie w tej dziedzinie kompetencji pracowników ochrony zdrowia, tak aby zapewnić nowoczesne poradnictwo oraz wczesne rozpoznawanie i leczenie osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Realizowanie takiej polityki i działań jest zgodne z innymi przyjętymi niedawno dokumentami europejskimi, takimi jak: • wytyczne Rady Unii Europejskiej dotyczące zdrowia serca (czerwiec 2004 r.); • deklaracja luksemburska (czerwiec 2005 r.) o wdrażaniu promocji zdrowia obejmującej układ sercowo-naczyniowy; Choroby układu krążenia i ich prewencja u osób w wieku starszym 77 • rezolucja WHO o zapobieganiu i kontroli chorób niezakaźnych na obszarze europejskim WHO (European Parliament 2007). W kontekście przedstawionych danych epidemiologicznych oraz polskich i europejskich dokumentów zdrowotnych na pierwszy plan w prewencji chorób serca i naczyń u starszych Polaków wybija się potrzeba promocji aktywności fizycznej. Oczywiście musi ona być dostosowana do strukturalnych i czynnościowych zmian zachodzących podczas starzenia się w układach ruchu i krążenia (Chodzko-Zajko et al. 2009). Dlatego wymaga profesjonalnego przygotowania ze strony instruktorów rekreacji ruchowej, fizjoterapeutów, pielęgniarek i lekarzy. Chociaż żadna ilość aktywności fizycznej nie powstrzyma procesu starzenia się, to istnieją przekonujące dowody naukowe na to, że regularny wysiłek fizyczny może minimalizować niekorzystne efekty siedzącego trybu życia oraz wydłużyć lata aktywnego życia przez zahamowanie rozwoju chorób przewlekłych. Ostatnio przybyło dowodów na dobroczynne skutki w sferze psychologicznej i poznawczej regularnego wysiłku fizycznego u osób starszych. Trening fizyczny według aktualnych zaleceń amerykańskich i europejskich powinien składać się z wysiłku dynamicznego aerobowego, ale także właściwych ćwiczeń izometrycznych wzmacniających mięśnie oraz sprawność fizyczną (ibidem). Z powyższych względów należy wzmocnić w Polsce kierunek badań naukowych nad wpływem aktywności fizycznej na zdrowie starszych osób, a zwłaszcza nad optymalnym modelem wdrażania treningu fizycznego dla tych osób. Obecne nakłady na ten kierunek badań są kilka razy za niskie. Niezbędne jest także podjęcie w naszym kraju prac badawczych nad efektywnością i wydajnością działań prewencyjnych. W najnowszych zaleceniach europejskich dotyczących prewencji chorób serca i naczyń w praktyce klinicznej opublikowanych w maju br. podkreśla się rolę pielęgniarek w realizowaniu i koordynowaniu działań prewencyjnych, w tym u osób starszych. W ostatnim czasie przybyło dowodów naukowych na to, że kompleksowa i wielodyscyplinarna opieka koordynowana przez pielęgniarki jest bardziej efektywna niż dotychczasowe tradycyjne interwencje profilaktyczne. Pielęgniarki stanowią podstawę kadr w systemie ochrony zdrowia, a w wielu krajach ich kształcenie obejmuje edukację pacjenta i motywowanie do zmian behawioralnych, czyli umiejętności potrzebne w praktyce prewencji chorób serca i naczyń. Wykonywanie zadań prewencyjnych przez pielęgniarki skierowanych do populacji ułatwia też dobry społeczny odbiór przedstawicielek tego zawodu, dlatego prowadzenie przez nie wielodyscyplinarnych zespołów prewencyjnych przynosi tak dobre efekty. Na zakończenie warto podkreślić, że zgodnie z art. 11, 12 i 15 Europejskiej deklaracji na rzecz zdrowia serca priorytetem w dziedzinie chorób serca i naczyń powinny być: • uzyskanie jak największego poparcia politycznego i tworzenie szerokiej koalicji na rzecz redukcji zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe; 78 Tomasz Zdrojewski • współpraca z administracją państwową, aby zapewnić działaniom profilaktycznym szczególne znaczenie; • edukacja społeczeństwa z wykorzystywaniem środków masowego przekazu i marketingu społecznego; • tworzenie krajowych strategii wykrywania i leczenia w grupach wysokiego ryzyka oraz terapii osób już chorych, co dotyczy często osób starszych; • zapewnienie dobrze wykształconej, odpowiedniej kadry i racjonalnego finansowania w ramach narodowego systemu ubezpieczeniowego. Piśmiennictwo Chodzko-Zajko W.J. et al. (2009). Exercise and physical activity for older adults. Position stand of the American College of Sports Medicine. Med. Sci. Sports Exerc., 41 (7): 1510–1530. European Cardiovascular Disease Statistics (2008). European Heart Network. European Heart Health Charter (2007). Europejska deklaracja na rzecz zdrowia serca. 12 June 2007 launched in the European Parliament at Brussels, http://www.heartcharter.org/. European Parliament (2007). Resolution on action to tackle cardiovascular disease. Procedure: 2007/2601(RSP), http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-// EP//TEXT+TA+P6-TA-2007–0346+0+DOC+XML+V0//EN&language=EN. GUS (2009a) Prognozy ludności na lata 2008–2035. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. GUS (2009b). Stan zdrowia ludności Polski. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. GUS (2011). Rocznik Demograficzny. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Joergensen T. et al. (2012). Population-level changes to promote cardiovascular health. European Journal of Preventive Cardiology, wydanie online z 18 kwietnia. DOI: 10.1177/2047487312441726. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (2012). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Program PolSenior. Poz­ nań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Narodowy program zdrowia na lata 2007–2015. Załącznik do Uchwały nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r. Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al. (2012). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts); Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J., 33: 1635–1701. Wojtyniak B., Goryński P. (2008). Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Warszawa: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Zespół ekspertów do spraw przygotowania Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego POLKARD 2006–2008. Ministerstwo Zdrowia (2006). Narodowy program profilaktyki i Leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego na lata 2006–2008. POLKARD 2006–2008. Gdańsk: Via Medica. Beata Maciążek-Chyra Sekretarz Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Piotr Wiland Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Beata Maciążek-Chyra, Piotr Wiland Osoby starsze a choroby układu mięśniowo-szkieletowego W podeszłym wieku nierzadko pojawiają się dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego powodujące postępujące upośledzenie sprawności chorych. Do najczęstszych należą: choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza, polimialgia reumatyczna i olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic oraz zespoły paranowotworowe przejawiające się objawami ze strony układu ruchu i tkanki łącznej. Liczba leczonych chorych w wieku powyżej 65 lat, którym udzielono świadczeń z zakresu reumatologii w 2009 r. wynosiła 95 665, co stanowiło 4,53% udziału reumatologii w ogólnej liczbie hospitalizacji. Częściej były hospitalizowane kobiety z tej grupy wiekowej – na ogół, kolejno, z powodu pierwotnej koksartrozy, pierwotnej gonartrozy i seropozytywnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Wśród mężczyzn po 65. roku życia najczęstszą przyczyną hospitalizacji w zakresie świadczeń z reumatologii była pierwotna koksartroza (Departament Świadczeń… 2010). Choroba zwyrodnieniowa stawów Niedostępne są dokładne dane epidemiologiczne, ale szacuje się, że około 10% populacji w wieku powyżej 60 lat cierpi z powodu uciążliwych dolegliwości spowodowanych chorobą zwyrodnieniową stawów (Report of WHO Scientific Group 2001). W badaniu oceniającym funkcjonowanie osób cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego w dwóch grupach wiekowych: do 60. roku życia i powyżej 60. roku życia, wykazano, że chorzy z tej drugiej grupy częściej mają problemy z wchodzeniem i schodzeniem po schodach oraz bieganiem i wykonywaniem cięższych prac domowych niż osoby młodsze dotknięte tym samym schorzeniem (Kuciel-Lewandowska et al. 2009). Na podstawie danych opracowanych przez Teresę Pop i współpracowników z województwa podkarpackiego w okresie od stycznia 2004 do października 2005 r. można stwierdzić, że choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i kolanowych była przy- 80 Beata Maciążek-Chyra, Piotr Wiland czyną około 10% hospitalizacji na oddziałach rehabilitacji, ortopedii i reumatologii (Pop et al. 2007). W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych i ciężkich dolegliwości bólowych z tym związanych stosowane jest leczenie operacyjne. Wszczepienie protezy stawu kolanowego czy biodrowego to najczęściej wykonywane aloplastyki stawu u osób starszych. Według danych z badania epidemiologicznego w województwie podkarpackim 80– 90% osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych lub kolanowych zostało zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego i przeprowadzono u nich endoprotezoplastykę stawu. Z uwagi na charakter choroby zwyrodnieniowej stawów, która może spowodować znaczną niepełnosprawność ludzi w starszym wieku, uzależnienie ich od opieki drugiej osoby oraz konieczność pobytu w zakładach opiekuńczo-leczniczych, niezbędne jest stosowanie profilaktyki mającej na celu jak najlepszą jakość życia chorych oraz jak najdłuższe ich samodzielne funkcjonowanie. Profilaktyka powinna obejmować zmniejszenie masy ciała i obciążeń stawów przez ograniczenie liczby dźwiganych ciężarów. W celu poprawienia rokowania wśród osób cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów należy stosować zabiegi rehabilitacyjne usprawniające aktywność ruchową chorych. Mogą oni wymagać zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny umożliwiający funkcjonowanie w otoczeniu, taki jak: stabilizatory stawu, kule, laski, wózki inwalidzkie, wkładki korekcyjne do obuwia czy korektory osi kończyny. Osteoporoza Osteoporoza starcza jest chorobą ściśle związaną z procesem starzenia się organizmu. Od 40. roku życia rozpoczyna się okres obniżania gęstości kości, którego postęp jest szybszy u kobiet. Po menopauzie, w wieku 50–59 lat, wynosi 1,2–2% rocznie, a u starszych kobiet 0,9%. Mężczyźni tracą kość wolniej: 0,3–0,5% rocznie, i nie występuje u nich taki okres akceleracji, jak u kobiet po menopauzie. Następstwem nieleczonej osteoporozy są złamania niskoenergetyczne. Są one najczęściej zlokalizowane w miejscach typowych, takich jak: kręgosłup (58%), bliższy koniec kości udowej (70%), nasada dalsza kości promieniowej (80%), bliższy koniec kości ramiennej (75%). Według danych dostępnych w Polsce w 2008 r. w populacji powyżej 50. roku życia wystąpiło 2,6 mln złamań osteoporotycznych ze znaczącą przewagą u kobiet (około 2,2 mln). Szacuje się, że w 2025 r. liczba złamań osteo­ porotycznych w Polsce wzrośnie do około 3,2 mln, a w 2035 r. – do około 4 mln (Bandurski et al. 2011). Osoby starsze a choroby układu mięśniowo-szkieletowego 81 W 2005 r. liczba złamań bliższego końca kości udowej dotyczących osób powyżej 50. roku życia wynosiła 15 800. Częstość złamań u kobiet w tym wielu osiągnęła 165 na 100 tys., a u mężczyzn – 89 na 100 tys. (Czerwiński et al. 2009). Konsekwencją złamania jest nie tylko odczuwany ból i unieruchomienie, ale przede wszystkim niepełnosprawność chorego. Następstwem złamania bliższego końca kości udowej może być również śmierć z powodu powikłań, takich jak: niewydolność krążeniowo-oddechowa, zespoły zatorowo-zakrzepowe, zakażenia. Śmiertelność w pierwszym roku po złamaniu bliższego końca kości udowej wynosi 20% u kobiet i 25% u mężczyzn. Złamania kręgosłupa często są niezdiagnozowane z powodu przypisywania wynikających z nich dolegliwości bólom związanym z jego chorobą zwyrodnieniową. Złamania kręgosłupa występują u około 25% kobiet po 50. roku życia i ich częstość wzrasta z wiekiem do około 50% po 85. roku życia. Wśród chorych ze złamaniem kręgosłupa zaobserwowano wzrost śmiertelności o 15–20% w ciągu 5 lat (Bandurski et al. 2011). Zapobieganie złamaniu osteoporotycznego polega na określeniu ryzyka jego wystąpienia, a następnie na zminimalizowaniu go przez odpowiednie postępowanie terapeutyczne i profilaktyczne. W tym celu ocenia się bezwzględne indywidualne prawdopodobieństwo wystąpienia złamania osteoporotycznego w ciągu najbliższych 10 lat (RB-10). Praktycznym narzędziem do oceny indywidualnego dziesięcioletniego ryzyka jest algorytm FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) dostępny jako kalkulator. Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane u chorych, u których wyliczone ryzyko indywidualne jest większe niż ryzyko populacyjne. Natomiast nie należy uzależniać postępowania tylko od wyniku badania gęstości kości, ponieważ 55–75% złamań osteoporotycznych w Europie i Ameryce występuje u osób z prawidłową masą kostną. Również badanie polskie BOS-1 z 2001 r. potwierdziło te dane, gdyż wykazało w grupie badanych kobiet po menopauzie z przebytym złamaniem osteoporotycznym w 24,5% prawidłową gęstość kości w badaniu densytometrycznym (Nowak et al. 2003). Działania profilaktyczne mają na celu wyeliminowanie czynników ryzyka podlegających modyfikacji. W tym celu zaleca się odpowiednią podaż wapnia około 1200 mg dziennie oraz witaminy D3 800–1000 j.m. dziennie, zaprzestanie palenia tytoniu, nienadużywanie alkoholu oraz przeciwdziałanie upadkom przez likwidację elementów powodujących potknięcia, a także poprawę widzenia i koordynacji ruchowej. Działania te powinny być prowadzone u wszystkich osób w wieku podeszłym. Natomiast u osób, u których indywidualne dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia złamania przewyższa ryzyko populacyjne, należy wdrożyć farmakoterapię. 82 Beata Maciążek-Chyra, Piotr Wiland Chorzy po przebytym złamaniu osteoporotycznym powinni zostać poinformowani o konieczności podjęcia farmakoterapii i działań prewencyjnych w celu zapobieżenia kolejnym złamaniom, zwłaszcza że przebycie złamania osteoporotycznego stanowi czynnik ryzyka wystąpienia kolejnego złamania. Wskazane jest rutynowe ocenianie indywidualnego dziesięcioletniego ryzyka wystąpienia złamania u osób w wieku podeszłym przy wykorzystaniu kalkulatora FRAXBMI, a w grupie ryzyka – FRAX z uwzględnieniem pomiaru gęstości kości. Zaleca się ponadto zaadaptowanie kalkulatora FRAX dla polskich pacjentów. Służyłoby temu przeprowadzenie badań epidemiologicznych zakrojonych na szeroką skalę. Polimialgia reumatyczna Polimialgia reumatyczna jest częstą chorobą zapalną układu ruchu występującą przeważnie w wieku podeszłym powyżej 50. roku życia ze szczytem zachorowań przypadającym na 70.–80. rok życia. Kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Wskaźnik chorobowości dla polimialgii reumatycznej w populacji europejskiej po 50. roku życia szacuje się na 0,1–0,5%. Brak polskich danych epidemiologicznych w tym zakresie (Cimmino, Zaccaria 2000). Z danych amerykańskich wynika, że zachorowalność w przedziale 50.–54. roku życia wynosiła 21 przypadków na 100 tys., a w wieku powyżej 90 lat – 4070 przypadków na 100 tys. (Lawrence, Feston, Helmic 1991). Chorzy często wymagają opieki drugiej osoby z uwagi na problemy z wykonywaniem czynności codziennych, takich jak jedzenie, mycie i poruszanie się. Szczególnym problemem jest współwystępowanie polimialgii reumatycznej i olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic obserwowane u 4–20% chorych i objawiające się zaburzeniami widzenia, bólami okolicy skroniowej lub potylicznej. W konsek­wencji może to doprowadzić do ślepoty, udaru mózgu, udaru języka czy zawału mięś­nia sercowego. Niestety, nie ma możliwości profilaktyki pierwotnej z uwagi na nieznaną etiologię schorzenia. Zaleca się niepalenie tytoniu, gdyż potwierdzono, że jest to czynnik predysponujący do rozwoju polimialgii reumatycznej u kobiet. Z uwagi na ewentualność wywołania polimialgii reumatycznej wirusem paragrypy HPIV-3 możliwe wydaje się działanie ochronne szczepień przeciwgrypowych przynajmniej w grupie wiekowej o najwyższej częstości zachorowań, ale brakuje badań na ten temat. W przypadku rozpoznania polimialgii reumatycznej konieczna jest obserwacja pacjenta pod kątem współwystępowania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic Osoby starsze a choroby układu mięśniowo-szkieletowego 83 i objęcie leczeniem reumatologicznym. Ze względu na stosowanie glikokortykosteroidoterapii jako leczenia podstawowego w tym schorzeniu ważne są działania zapobiegające powstaniu osteoporozy wtórnej prowadzącej do zwiększenia ryzyka złamań, już i tak dużego w tej grupie wiekowej. W tym celu stosuje się suplementację wapnia i witaminy D3. Ważne jest również prowadzenie rehabilitacji przeciwdziałającej zanikom mięśniowym i poprawiającej sprawność ruchową chorych. Zespoły paranowotworowe w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej Występowanie objawów układowych chorób zapalnych tkanki łącznej o początku w wieku podeszłym wymaga zachowania czujności onkologicznej, gdyż często są one przejawem zespołów paranowotworowych. Obraz kliniczny jest podobny jak w przypadku pierwotnych chorób układowych tkanki łącznej, takich jak zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń czy polimialgia reumatyczna, przyczyną jest jednak utajona choroba nowotworowa. Do zespołów paranowotworowych zaliczane są: zespół polimialgicznopodobny, zespoły przypominające toczeń układowy czy twardzinę układową, rzekomoreumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięś­ niowe, eozynofilowe zapalenie powięzi, krioglobulinemia, erytromelalgia, wtórna osteoartropatia przerostowa i rumień guzowaty. Najczęściej zespoły paranowotworowe towarzyszą rakowi nerki, gruczołu krokowego i sutka, mięsakowi, szpiczakowi oraz chłoniakom i białaczkom. Brakuje dokładnych danych epidemiologicznych. Szacunkowo określa się częs­tość występowania zespołów paranowotworowych nawet na kilkadziesiąt procent u chorych na choroby nowotworowe. U 2–9% chorych z rozpoznaną polimialgią reumatyczną po pewnym czasie obserwacji wykazano, że jej objawy były spowodowane chorobą nowotworową. W przypadku występowania po 50. roku życia pierwszych objawów układowej choroby tkanki łącznej czy niesymetrycznego zapalenia stawów należy przy ustalaniu rozpoznania wykluczyć proces nowotworowy. Piśmiennictwo Bandurski J., Czerwiński E., Marcinowska-Suchowierska E. et al. (2011). Osteoartrologia kliniczna. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne. Cimmino M.A., Zaccaria A. (2000). Epidemiology of polymialgia rheumatica. Clin. Exp. Rheumatol., 18: 9–11. Czerwiński E., Kanis J.A., Trybulec B. et al. (2009). The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporos. Int., 20: 1363–1367. 84 Beata Maciążek-Chyra, Piotr Wiland Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ (2010). Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia w 2009 r. Warszawa, listopad. Kuciel-Lewandowska J., Rygał P., Paprocka-Borowicz M., Kierzek A., Pozowski A. (2009). Ocena funkcjonalna pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Balneologia Polska: 300–305. Lawrence R., Feston D., Helmic C. (1991). Estimates of the prevalence of artritis and Rother rheumatic conditions in the United States. Arthritis Rheum., 34: 351–356. Nowak N.A., Badurski J.E., Supronik J. et al. (2003). Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS). 1. Gęstość kości a złamania. Postępy Osteo­ artrologii, 14 (1): 1–5. Pop T., Szczygielska D., Drużbicki M., Zajkiewicz K. (2007). Epidemiologia i koszty leczenia zachowawczego chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i kolanowych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 4 (6): 405–412. Report of WHO Scientific Group (2001). The Burden of Musculosceletal Conditions at the Start of New Millennium. Geneva: World Health Organization. Paweł Śliwiński Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie Choroby układu oddechowego w wieku podeszłym – profilaktyka pierwszorzędowa i drugorzędowa, rekomendacje … Choroby układu oddechowego są obecnie jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego w populacji osób w wieku podeszłym. Składa się na to szereg czynników, m.in.: demograficzne, epidemiologiczne, środowiskowe i fizjologiczne. Wśród najczęstszych chorób układu oddechowego należy wymienić: choroby obturacyjne (POChP, astma), zakażenia układu oddechowego (pozaszpitalne zapalenia płuc) i raka płuca. Przewlekła obturacyjna choroba płuc Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobą zapalną oskrzeli i płuc, którą cechuje utrwalone ograniczenie przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Częstość występowania POChP u badanych powyżej 40. roku życia, potwierdzona badaniem spirometrycznym, wynosi 8,9% (Halbert et al. 2006). Jest to jedyna z najczęstszych przewlekłych chorób niezakaźnych, której częstość występowania stale się zwiększa (Jemal et al. 2005). Przewiduje się, że jeśli obecnie obserwowane zjawiska w epidemiologii chorób na świecie nie ulegną zmianie, to w 2020 r. POChP, z szóstej w 1990 r. najczęstszej przyczyny zgonów stanie się trzecią (Murray, Lopez 1997). Powodem tych zmian jest malejąca umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zakaźnych, szerzenie się nałogu palenia tytoniu oraz zanieczyszczenia środowiska, a także wydłużająca się średnia długość życia. Choroby płuc, wśród których POChP jest najczęstszą, są czwartą po chorobach serca i naczyń, nowotworach złośliwych i śmierci z przyczyn nagłych, przyczyną zgonów w Polsce. Wskaźnik zgonów wynosił 21 na 100 tys. ludności w 2009 r. i powoli zwiększał się w ciągu ostatnich 30 lat (Korzeniewska-Koseła 2010). W 1980 r. wynosił on 18,8 na 100 tys. ludności. Wskaźnik ten jest jednym z niższych w Europie, a dotyczy kraju o jednym z najwyższych wskaźników nasilenia nałogu palenia tytoniu. Bardzo prawdopodobne, że POChP jako przyczyna zgonu jest znacznie niedoszacowana. Wynika to z wysokiej umieralności chorych na POChP w Polsce z powodu choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego i raka płuc. Problem ten może dotyczyć nawet ponad połowy chorych na POChP (Young, Hopkins, Eaton 86 Paweł Śliwiński 2007). Z powodu mało dokuczliwych i niespecyficznych objawów początkowych choroby, lekceważenia ich przez chorych oraz braku zrozumienia wśród lekarzy POZ konieczności wykonywania badania spirometrycznego (jak np. pomiaru ciśnienia tętniczego), chociażby w grupach zwiększonego ryzyka, wczesne rozpoznanie POChP umożliwiające skuteczne rozpoczęcie leczenia należy do rzadkości. W Polsce około 80% chorych na POChP znajduje się w łagodnym lub umiarkowanym stadium choroby i rzadko ma ją rozpoznaną, a na ciężką i bardzo ciężką postać cierpi odpowiednio 15 i 3% spośród ogółu chorych (Bednarek et al. 2008). Koszty leczenia 20% najciężej chorych stanowią zdecydowaną większość kosztów leczenia ogółu tych osób. Głównym czynnikiem patogenetycznym choroby jest palenie tytoniu, które pozostaje odpowiedzialne za około 80% przypadków POChP (Zalecenia… 2012). Zaprzestanie palenia stanowi podstawę pierwotnej i wtórnej profilaktyki POChP. Jest to metoda o udowodnionej skuteczności zapobiegania postępowi choroby. Drugim elementem profilaktyki powinno być wczesne rozpoznanie choroby, które umożliwia długotrwałe i energiczne działania antytytoniowe lub usunięcie innych przyczyn choroby w celu zahamowania jej postępu. Im wcześniej w przebiegu choroby przestanie się palić i wdroży odpowiednie leczenie, tym większe są korzyści zdrowotne. Chory na POChP nie powinien pracować w środowisku, w którym zanieczyszczenia pyłowe i gazowe przekraczają najwyższe dopuszczalne stężenia. Uważa się, że im mniejsza cząsteczka pyłu, tym większa szkodliwość dla płuc. Cząsteczki o średnicy poniżej 2,5 µm (PM2,5) są odpowiedzialne za ponad 455 tys. zgonów z powodu chorób układu krążenia i oddychania w Europie (Leeuw, Horálek 2009). Celem działań zapobiegawczych w tym przypadku, prowadzonych jako profilaktyka pierwotna lub wtórna, jest zmniejszenie bądź wyeliminowanie narażenia na potencjalne szkodliwe zanieczyszczenia powietrza. Najczęstszymi źródłami zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego są spalanie ropy i produktów ropopochodnych oraz węgla. Duże stężenia zawieszonego pyłu występują w pobliżu zakładów przemysłowych używających wyżej wymienionych paliw, a także w miastach i w bezpośredniej bliskości dróg o znacznym natężeniu ruchu samochodowego. Zmniejszenie stężenia drobnocząsteczkowego pyłu w powietrzu atmosferycznym w skali kraju (np. w Szwajcarii) spowalnia tempo rocznego spadku pojemności płuc (FEV1) i zmniejsza występowanie objawów typowych dla POChP (Schindler et al. 2009). Istotą profilaktyki trzeciorzędowej POChP jest wczesne i optymalne leczenie w celu zapobiegania powikłaniom choroby. Astma Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Rozpowszechnienie astmy w populacji osób starszych wynosi 6,5–17% (Connolly 2003). Zapadalność na astmę jest największa w dzieciństwie i młodości, a w starszych grupach wiekowych utrzymuje się na stabilnym poziomie. Roczna zapadalność w populacji powyżej 65. roku życia wynosi 0,1%. Początek zachorowania na astmę determinuje konieczność rozróżnienia dwóch grup cierpiących na astmę w wieku podesz­łym: Choroby układu oddechowego w wieku podeszłym… 87 jedna to chorzy z wieloletnim przebiegiem choroby, u których pierwsze jej objawy pojawiły się przed 65. rokiem życia (najczęściej w młodości), druga zaś to chorzy na astmę o późnym początku, u których objawy pojawiły się po 65. roku życia (Lee et al. 2009). Astma stanowi ważną przyczynę chorobowości i umieralności wśród osób starszych. Większość zgonów, które w ogóle są jej przypisywane, występuje w tej populacji. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera konieczność rozpoznawania astmy u osób w wieku podeszłym, ponieważ obecność nierozpoznanej astmy zwiększa sześciokrotnie umieralność w tej grupie w porównaniu z resztą populacji w starszym wieku. Niestety, rozpoznawanie astmy u chorych w podeszłym wieku napotyka na szereg trudności i ograniczeń z wielu powodów. Jednym z nich jest niemożność prawidłowej oceny rezerw wentylacyjnych układu oddechowego z powodu niepełnosprawności fizycznej i/lub pogarszania się funkcji poznawczych. Według różnych danych zaledwie około 20% do najwyżej 80% chorych było w stanie poprawnie wykonać badanie spirometryczne. Istotne trudności w diagnostyce różnicowej astmy w wieku podeszłym może stwarzać podobieństwo objawów (zwłaszcza duszności) wywołanych przez choroby przewlekłe, szczególnie POChP, chorobę wieńcową, niewydolność serca, otyłość (Gibson, Simpson 2009). Nie mniej kłopotliwe od rozpoznania bywa leczenie astmy u chorych w podeszłym wieku. Skuteczność leczenia astmy lekami wziewnymi w ogromnym stopniu zależy od regularności ich przyjmowania i umiejętności stosowania inhalatorów. Niestety, starsi ludzie popełniają zdecydowanie więcej błędów z tym związanych niż osoby młodsze. Stąd szczególnego znaczenia nabierają programy edukacyjne dla chorych kładące nacisk na profilaktykę, zasady leczenia choroby i technikę używania inhalatorów. Profilaktyka pierwotna astmy u osób w wieku podeszłym praktycznie nie istnieje. Profilaktyka wtórna dotyczy tylko chorych z astmą zawodową i polega na jak najszybszym przerwaniu ekspozycji na alergen wywołujący chorobę, co zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego ustąpienia objawów. Profilaktyka trzeciorzędowa dotyczy praktycznie wszystkich chorych na astmę i polega na ograniczeniu narażenia na alergeny oraz na swoiste czynniki wyzwalające dolegliwości, ułatwia prawidłową kontrolę astmy i zmniejsza zapotrzebowanie na leki. Pozaszpitalne zapalenia płuc Układ oddechowy jest częścią organizmu najbardziej narażoną na ekspozycję na czynniki biologiczne pochodzące ze środowiska zewnętrznego: wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty i in. Drogi oddechowe u osoby zdrowej powinny być jałowe dzięki funkcjonowaniu odpowiednich mechanizmów obrony nieswoistej (odruch kaszlowy) i swoistej (komórkowej i humoralnej). Mechanizmy te nie zawsze są na tyle sprawne, aby zapobiec zakażeniu i rozwojowi zapalenia płuc. Podziały zapaleń płuc uwzględniają różne kryteria. Jednym z nich jest podział ze względu na miejsce powstania choroby: pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest spowodowane przez patogeny, które dostały się do organizmu w warunkach domowych; wewnątrzszpitalne zapalenie płuc rozpoznaje się wówczas, gdy do zapalenia doszło po co najmniej 48–72-godzinnej hospitalizacji. Dokładna częstość występowania PZP jest trudna do określenia. Najwyższą zapadalność stwierdza się u dzieci poniżej 5. roku życia i wynosi ona 36–45 88 Paweł Śliwiński zachorowań na 1 tys. osób rocznie. U dorosłych PZP rozpoznawane jest u 5–12 chorych na 1 tys. osób, ale w starszych grupach wiekowych ponownie się zwiększa do 20 zachorowań w populacji powyżej 60. roku życia i 34 zachorowań w populacji powyżej 70. roku życia na 1 tys. osób rocznie (Hryniewicz et al. 2010). Ciężki przebieg zapalenia powoduje konieczność hospitalizacji 20–50% chorych. Pozaszpitalne zapalenie płuc jest szóstą co do częstości przyczyną zgonów na świecie, a wśród osób w wieku podeszłym stawiane jest na piątym miejscu. Śmiertelność z powodu PZP jest różna i waha się od 1–5% wśród chorych leczonych ambulatoryjnie, do około 14% u chorych wymagających leczenia szpitalnego i 20–50% wśród leczonych na oddziałach intensywnej terapii (Fine et al. 1996). Przebieg zapalenia płuc w wieku podeszłym ma często charakter odmienny, skąpoobjawowy, co może skutkować opóźnieniem rozpoznania i pogorszeniem rokowania. W wieku podeszłym szczególnego znaczenia nabiera szereg czynników ryzyka rozwoju zapalenia płuc. Należy do nich zaliczyć: zaburzenie mechanizmów odpowiedzi immunologicznej, zaostrzenia chorób przewlekłych (szczególnie układu krążenia i oddychania oraz cukrzycy), stosowane leczenie przewlekłe (np. steroidami), przebywanie w domach opieki (czterokrotnie zwiększa ryzyko zapalenia płuc), niedożywienie, palenie papierosów, złą higienę jamy ustnej oraz protezy zębowe. Zmniejszenie liczby zachorowań na zapalenie płuc można osiągnąć przez szczepienia przeciw wirusowi grypy i najczęstszemu w Polsce patogenowi bakteryjnemu, Streptococcus pneumoniae. Szczepienia przeciwgrypowe zapobiegają zachorowaniom na wirusowe zapalenie płuc i wtórnym zapaleniom bakteryjnym. Skuteczne metody zapobiegające zapaleniom płuc to: ograniczanie stosowania antybiotyków do niezbędnego minimum, zachowanie odpowiedniej higieny przez personel opiekujący się pensjonariuszami domów opieki oraz dbanie o uzębienie i higienę jamy ustnej (Yamaya et al. 2001). Rak płuca Palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca. Do innych czynników zwiększających to ryzyko zaliczamy zanieczyszczenie środowiska naturalnego, pewne czynniki zawodowe, np. azbest, chrom, nikiel, oraz uwarunkowania dziedziczne. Rak płuca jest najczęstszym nowotworem na świecie i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i drugą co do częstości u kobiet. Choroba u ponad 80% chorych rozpoznawana jest w zaawansowanym stadium. Rokowanie w raku płuca jest niekorzystne, odsetek pięcioletnich przeżyć dla ogółu chorych nie przekracza 15, a w przypadku chorych na zaawansowanego raka płuca wynosi mniej niż 5. Wśród pierwotnych nowotworów płuca 80% stanowi niedrobno­ komórkowy rak płuca (Didkowska 2008). W około 50% wykrywany jest u osób powyżej 65. roku życia (Gridelli, Perrone, Monfardini 1997). Zakładając zgodnie z prognozami zwiększanie się populacji osób powyżej 65 lat, należy przyjąć, że również liczba chorych na raka płuca w tym wieku będzie się systematycznie zwiększać. Ponieważ wiek nie jest już istotnym kryterium dyskwalifikującym chorych jako kandydatów do leczenia chirurgicznego czy chemioterapii, należy przyjąć, że liczba Choroby układu oddechowego w wieku podeszłym… 89 leczonych również będzie rosła. Największą szansę na wieloletnie przeżycie mają ci chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca, którzy są operowani w najwcześniejszym jego stadium. Chorzy powyżej 65. roku życia z dobrym stopniem sprawności są również kandydatami do zastosowania chemioterapii pierwszej linii, a w wybranych przypadkach także drugiej. W profilaktyce pierwotnej raka płuca największe znaczenie ma unikanie czynników ryzyka choroby, zwłaszcza zwalczanie palenia tytoniu i narażenia na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Profilaktyka wtórna raka płuca to wczesne wykrywanie zmian za pomocą badań radiologicznych i tomograficznych klatki piersiowej. Działania te nabierają szczególnego znaczenia u osób genetycznie obciążonych chorobą nowotworową. Piśmiennictwo Bednarek M., Maciejewski J., Woźniak M. et al. (2008). Prevalence, severity and underdiagnosis of COPD in the primary care setting. Thorax, 63: 402–407. Connolly M.J. (2003). Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. W: R.C. Tallis, H.M. Fillit (red.), Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (s. 489–493). London: Churchill Livingstone. Didkowska J. (2008). Epidemiologia i etiopatogeneza nowotworów płuca i opłucnej. W: J. Jassem, M. Krzakowski (red.), Nowotwory płuca i opłucnej (s. 1–23). Gdańsk: Via Medica. Fine M., Smith M., Carson C. et al. (1996). Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA, 275: 134–141. Gibson P.G., Simpson J.L. (2009). The overlap syndrome of asthma and COPD: What are its features and how important it is? Thorax, 64: 728–735. Gridelli C., Perrone F., Monfardini S. (1997). Lung cancer in the elderly. Eur. J. Cancer., 33: 2313–2314. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al. (2006). Global burden of COPD: Systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J., 28: 523–532. Hryniewicz W. i Zespół Ekspertów (2010). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy program ochrony antybiotyków. Warszawa (s. 82–94). Jemal A., Ward E., Hao Y., Thun M. (2005). Trends in the leading causes of death in the United States, 1970–2002. JAMA, 294: 1255–1259. Korzeniewska-Koseła M. (red.) (2010). Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce. Warszawa: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Lee S., Lee H., Lee S. et al. (2009). Clinical characteristics of early- and late-onset elderly asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 123: S220. Leeuw F. de, Horálek J. (2009). Assessment of the Health Impacts of Exposure to PM2.5 at a European Level. Bilthoven: European Topic Centre on Air and Climate Change. Dostępne na: http://acm.eionet.europa.eu. Murray C.J.L., Lopez A.D. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global burden of disease study. Lancet, 349: 1498–1504. 90 Paweł Śliwiński Schindler C., Keidel D., Gerbase M.W. et al. (2009). Improvements in PM1O exposure and reduced rates of respiratory symptoms in a cohort of Swiss adults (SAPALDIA). Am. J. Respir. Crit. Care Med., 179: 579–587. Yamaya M., Yanai M., Ohrui T. et al. (2001). Intervention to prevent pneumonia among older adults. JAGS, 49: 85–90. Young R.P., Hopkins R., Eaton T.E. (2007). Forced expiratory volume in one second: Not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur. Respir. J., 30: 616–622. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) (2012). Pneumonol. Alergol. Pol., 80 (3): 220–254. Bolesław Samoliński Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Nieżyty nosa, alergia, astma, choroby skóry u osób w wieku podeszłym Nieżyty nosa dotyczą 40% populacji w Polsce. Prawie 60% wśród nich stanowią alergiczne nieżyty nosa. Początek choroby występuje w pierwszych latach życia i pozostaje jako istotna przyczyna upośledzenia jego jakości na wszystkie dalsze dekady, aż do późnej starości (www.ecap.pl). Katar alergiczny występuje u około 25% populacji polskiej. Ma istotne znaczenie dla zmniejszenia sprawności codziennego funkcjonowania, zaburzeń snu, a przede wszystkim stanowiąc najwyższe, ośmiokrotne ryzyko rozwoju astmy (www.ecap.pl). Astma wieku rozwojowego, podobnie jak alergiczne nieżyty nosa, jest istotną przyczyną spowolnienia w rozwoju osobniczym, znacznego ograniczenia w sprawnoś­ci funkcjonowania, a niekiedy i wykluczenia społecznego. Oba te schorzenia wymagają przewlekłego leczenia, niejednokrotnie związanego z codziennym zażywaniem leków przez cały rok. Astma stanowi ponaddwunastokrotne ryzyko rozwoju przewlek­ łej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Alergie są najczęstszymi chorobami wieku rozwojowego. Poza alergicznym nieżytem nosa i astmą zalicza się do nich także: atopowe zapalenie skóry, pokrzywkę, alergie pokarmowe, uczulenie na jady owadów błonkoskrzydłych. Niektóre z postaci chorób alergicznych są zagrożeniem życia i prowadzą do znacznego niepokoju związanego z niespodziewanym narażeniem na alergen mogący doprowadzić do wstrząsu anafilaktycznego. Choć schorzenia te dominują w wieku rozwojowym, to jednak związek epidemiologiczny między nimi a schorzeniami wieku podeszłego jest ewidentny i dotyczy zarówno sfery somatycznej, psychicznej, jak i socjalnej. 92 Bolesław Samoliński Poza wymienionymi wyżej zależnościami między katarem, astmą i POChP, stwierdzono istotny wpływ alergii na rozwój chorób sercowo-naczyniowych. Alergiczny katar i astma w dzieciństwie zwiększają ryzyko tych chorób 1,2–1,5-krotnie w wieku średnim. W wieku podeszłym utrzymujące się dolegliwości alergiczne, przy wielochorobowości typowej dla wieku powyżej 65. roku życia i wielolekowych terapii, stanowią dodatkowy czynnik upośledzający jakość życia. Szczególnym, choć nie śmiertelnym, problemem wieku podeszłego są dermatozy, a przede wszystkim suchość skóry i związany z nią świąd. Leczenie ma w tych przypadkach charakter czysto objawowy i często sprowadza się do podawania leków przeciwhistaminowych o istotnym wpływie upośledzającym sprawność ośrodkowego układu nerwowego, powodując w praktyce uczucie senności i ograniczenia sprawności psychomotorycznej. Problem ten narasta z wiekiem i dotyczy od 10 do 50% populacji. Przewlekłe niezakaźne choroby układu oddechowego u dzieci były priorytetem w czasie prezydencji Polski w Radzie Unii Europejskiej w 2011 r., zakończonej przyjęciem przez 27 ministrów zdrowia UE Konkluzji, której zasadniczym przesłaniem było wprowadzenie do unijnych polityk tej problematyki, poprzez prewencję, wczes­ ne wykrywanie i prawidłowe leczenie (Samoliński et al. 2012; Samoliński, Fronczak et al. 2012; Council… 2011). Piśmiennictwo Council of the European Union (2011). Council conclusions of 2 December 2011 on prevention, early diagnosis and treatment of chronic respiratory diseases in children. Official Journal C 361, 10/12/2011 P. 0011 – 0013; http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ. Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP); www.ecap.pl. Samoliński B., Fronczak A., Kuna P., Akdis C.A., Anto J.M., Bialoszewski A.Z., Burney P.G., Bush A., Czupryniak A., Dahl R., Flood B., Galea G., Jutel M., Kowalski M.L., Palkonen S., Papadopoulos N., Raciborski F., Sienkiewicz D., Tomaszewska A., Von Mutius E., Willman D., Włodarczyk A., Yusuf O., Zuberbier T., Bousquet J. (2012). Prevention and control of childhood asthma and allergy in the EU from the public health point of view: Polish Presidency of the European Union. Allergy, 67 (6): 726–731. Samolinski B., Fronczak A., Włodarczyk A., Bousquet J. (2012). Council of the European Union conclusions on chronic respiratory diseases in children. Lancet, 379 (9822): e45–e46. Krystyna Księżopolska-Orłowska Konsultant Krajowy w dziedzinie Rehabilitacji Medycznej, Kierownik Kliniki Rehabilitacji Reumatologicznej w Instytucie Reumatologii Zachowanie i przywracanie sprawności warunkiem zdrowego starzenia się Starzenie się organizmu ludzkiego jest procesem naturalnym, fizjologicznym, który dotyczy nas wszystkich. Obejmujące kości i stawy choroby wymagające rehabilitacji można ująć w dwie grupy: związane z procesami starzenia się w obrębie kości (osteoporoza) i stawów (choroba zwyrodnieniowa oraz choroby reumatyczne). Niemałą grupę wymagającą rehabilitacji stanowią chorzy z uszkodzeniami w obrębie narządu ruchu wynikającymi z urazów związanych z postępem cywilizacji (np. wypadki komunikacyjne). Proces starzenia się obejmuje narządy wewnętrzne, układy oddechowy i krwionośny, ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy oraz narząd ruchu, a więc elementy ściśle ze sobą powiązane. Wraz z wiekiem tkanka łączna: mięśnie, więzadła i powięzie, traci elastyczność i wytrzymałość na wysiłek fizyczny. W narządzie ruchu pojawiają się zmiany o charakterze zwyrodnieniowym, manifestujące się przewlekłym bólem, ograniczeniem zakresu ruchów i zanikami mięśniowymi. Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa oraz stawów kolanowych i biodrowych mają największy wpływ na ograniczenie możliwości ruchowych, szczególnie lokomocyjnych. Stopniowo, z upływem lat, zmniejsza się wytrzymałość mechaniczna kości, będąca skutkiem osteoporozy. Dochodzi do trwałych deformacji kręgosłupa (klinowacenie trzonów kręgowych) zmieniających postawę ciała. Zmienione warunki anatomiczne przyczyniają się do pogłębienia niewydolności układu krążeniowo-oddechowego i pokarmowego. Zmiany w obrębie narządu ruchu utrudniają poruszanie się i samodzielność, obniżając tym samym jakość życia chorego. 94 Krystyna Księżopolska-Orłowska Masa i wytrzymałość mechaniczna kości zależą w dużej mierze od obciążeń szkieletu. Dysfunkcja stawów wynikająca ze zmian zwyrodnieniowych ogranicza możliwości prawidłowego obciążania kości i sprzyja ubytkowi masy kostnej. Utrata elastyczności mięśni wynikająca z ich zaniku i/lub osłabienia oraz fizjologiczna inwolucja ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zakłóca przekazywanie bodźców między OUN a mięśniami, co sprzyja przeciążeniom kości i stawów, prowadząc do dalszej destrukcji. Postępująca deformacja postawy ciała, zaburzenia równowagi, zaburzenia w poruszaniu się (brak koordynacji ruchów) i spadek siły mięśniowej stają się przyczyną występowania upadków, a tym samym złamań. Profilaktyka i odpowiednio dobrane leczenie narastania i utrwalania deformacji obejmujących narząd ruchu mają na celu: utrzymanie prawidłowej postawy ciała i siły mięśniowej oraz prawidłowego zakresu ruchów w obrębie stawów, a także zwiększenie codziennej aktywności fizycznej. Służą temu odpowiednio dobrana kinezyterapia, fizykoterapia i zaopatrzenie ortopedyczne. Zakres zalecanej aktywności fizycznej jest uzależniony od wieku, ogólnej sprawności, chorób współistniejących, wytrzymałości mechanicznej kości, obecności lub braku złamań, jak również możliwości diagnostycznych i coraz częściej materialnych chorego. Dysfunkcje wynikające z przewlekłych chorób, urazów czy wad wrodzonych są powodem powstawania niepełnosprawności, gdyż chory jest niezdolny do pracy, oraz niesamodzielności, ponieważ wymaga opieki innych osób. Kompleksowa rehabilitacja zapobiega skutkom wynikającym z uszkodzenia poszczególnych struktur ludzkiego ciała i zwiększa możliwości funkcjonalne. Wcześnie rozpoczęta kompleksowa rehabilitacja osób, u których doszło do dysfunkcji w wyniku chorób czy urazów, ma zadanie lecznicze. Istnieje jednak olbrzymia liczba osób, u których występują niewielkie, często niezauważalne dysfunkcje wynikające z wady wrodzonej lub przewlekłych schorzeń czy w przebiegu chorób występujących w procesie starzenia się. Stany te wymagają systematycznej rehabilitacji mającej znaczenie profilaktyczne (zapobiegające postępowi niesprawności i zmniejszające jej skutki). Rozwój cywilizacji, postęp naukowo-techniczny i zmiany w zakresie funkcjonowania społecznego wyzwoliły nowe elementy, takie jak: większa urazowość, przeciążenia psychiczne i fizyczne, brak ruchu, poczucie nienadążania za postępami w nauce i technice, wnosząc w codzienne życie człowieka różnego rodzaju stresy. To zaś stało się przyczyną dolegliwości bólowych i zwiększającej się niesprawności, co ma szczególne znaczenie dla osób z różnymi niedomogami w funkcjonowaniu ustroju (cho- Zachowanie i przywracanie sprawności warunkiem zdrowego starzenia się 95 roby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, serca, obwodowego układu krążenia, układu oddechowego, narządu ruchu). Codzienna aktywność fizyczna oraz wczesna, kompleksowa i powszechna rehabilitacja poprawią jakość życia oraz zapobiegną powstawaniu i pogłębianiu uszkodzeń funkcjonalnych, których skutkami są niepełnosprawność i niesamodzielność. Opóźnienie rehabilitacji jest powodem depresji i cierpień ludzkich wynikających z przewlekłego bólu towarzyszącego większości chorób. Ma również znaczenie w aspekcie finansowym, gdyż stwarza zależność materialną od rodziny i społeczeństwa (opieka lekarska różnych specjalistów na skutek powstałych powikłań, farmako­ terapia, zwolnienia lekarskie, renty, opieka innych osób). Odpowiednie, tj. wczesne, ciągłe, powszechne i kompleksowe, stosowanie rehabilitacji zmniejszy liczbę chorych wymagających finansowania przez społeczeństwo. Osobom poddanym tej formie leczenia zapewni poczucie godności i użyteczności rodzinnej, społecznej oraz zawodowej poprzez zwiększenie ich sprawności i samodzielności. Zachowanie sprawności poprzez codzienną aktywność fizyczną i przywracanie sprawności za sprawą wczesnej, kompleksowej rehabilitacji, od dzieciństwa przez wiek dojrzały, to warunki zdrowego starzenia się. Igor Radziewicz-Winnicki Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Znaczenie idei Active Healthy Ageing dla systemu opieki zdrowotnej Postępujący rozwój cywilizacyjny i rozbudowa systemów ochrony zdrowia oraz zapewnienie ludności krajów wysoko rozwiniętych powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej przyczyniły się do wyraźnego wydłużania oczekiwanego trwania życia ludzi, które w Polsce w roku 1950 wynosiło dla mężczyzn 56,1, a dla kobiet 61,7 roku, natomiast dziś dla mężczyzn wynosi 72,4, a dla kobiet 80,9 roku, co stanowi wskaźniki nieco niższe niż przeciętne dla krajów o wysokim dochodzie (77 lat – mężczyźni, 83 lata – kobiety; WHO 2011b; GUS 2010, 2012 ). We wzmiankowanym okresie zachodziło również wyraźne obniżanie współczynnika umieralności, a także stylu reprodukcji polegające na zmniejszeniu dzietności i przeniesieniu rozrodu na późniejszy okres życia, co nieuchronnie prowadzi do znacznego wzrostu odsetka ludzi starszych w populacji, tzn. żyjących dłużej niż przyjęta w opracowaniach demograficznych granica wieku 60 lat. Największe nasilenie tych zjawisk dotyczyło populacji krajów wysoko rozwiniętych, szczególnie Japonii oraz Europy Zachodniej okresu ostatnich kilku dziesięcioleci. W skali świata zakłada się, że globalna populacja będzie się dalej zwiększała do roku 2050, kiedy osiągnie liczebność 9 mld, a następnie liczba ludności ulegnie stabilizacji i stopniowej redukcji, przy jednoczesnym wzroście odsetka populacji osób po 60. roku życia. Liczba osób w tym wieku aktualnie wynosi na Ziemi około 600 mln i wzrośnie według prognoz demograficznych do 2 mld w roku 2050, przy czym proces ten przebiega wyraźnie szybciej na terenach o wysokim stopniu zurbanizowania – w 2030 r. 60% seniorów będzie zamieszkiwać obszary miejskie, szczególnie w krajach średnio i słabo rozwiniętych, gdzie w roku 2050 będzie żyło 80% globalnej populacji powyżej 60. roku życia (WHO 2011a). Już dzisiaj Europę zamieszkuje najstarsza populacja świata – co piąty mieszkaniec kontynentu ma więcej niż 60 lat, a do roku 2050 ta liczba ma się podwoić. Wskaźniki starzenia się populacji polskiej są obecnie nieco mniej nasilone niż innych populacji Europy Zachodniej – w roku 2000 16, 5% ludności Polski stanowiły osoby w wieku ponad 60 lat i proces ten będzie się wyraźnie nasilał, tak że w roku 2015 ludzie w tym wieku będą stanowić 20%, a w roku 2050 aż 36,5% populacji naszego kraju. Znaczenie idei Active Healthy Ageing dla systemu opieki zdrowotnej 97 Wskaźnik potencjalnego wsparcia, tj. liczba osób w wieku 15–64 lata, jakie przypadają na jedną osobę w wieku powyżej 65 lat, znacząco się obniża w Polsce od roku 1950, kiedy sięgnął 8, do roku 2000, kiedy wynosił 5,7, a prognozy demograficzne sugerują, że w roku 2050 będzie on równy 2. Wskutek wydłużania się życia ludzi rośnie sukcesywnie także liczba osób w wieku 80 lat i więcej, których populacja charakteryzuje się bardzo dużą dynamiką przyrostu, szacowaną na 3,4% rocznie w skali globu; trend taki utrzyma się w latach 2000–2050. W roku 2000 osoby w tym wieku stanowiły 1,1% globalnej populacji (około 69 mln, w tym 37 mln w krajach wysoko rozwiniętych i 32 mln w krajach mniej rozwiniętych). Do roku 2050 wielkość tej populacji zwiększy się do 380 mln, tj. 4,3% populacji (odpowiednio do 113 mln w krajach wysoko rozwiniętych i 267 mln w rejonach mniej rozwiniętych), natomiast w roku 2300 w skali globu prawdopodobnie będzie żyło 1,5 mld osób w wieku powyżej 80 lat, co będzie stanowiło 17% blisko dziewięciomiliardowej populacji naszej planety według scenariusza średniego trendu jej przyrostu (World Population… 2004; World Population Report… 2010). Już dzisiaj we Francji, w Niemczech, Japonii oraz Szwecji populacja osób po 80. roku życia stanowi ponad 5% ogółu ludności. W Polsce od roku 2007 do 2035 liczba ludności 80-letniej i starszej wzrośnie z 1,14 mln obywateli (2,99% populacji) do 2,57 mln (5,5%), a do roku 2050 stanowić będzie 2,574 mln mieszkańców kraju (7,15% populacji). W ciągu ostatnich dziesięcioleci zachodzą także istotne zmiany w strukturze chorobowości seniorów. W większości krajów europejskich zauważa się trend ograniczania liczby osób dotkniętych znaczną niepełnosprawnością przy jednoczesnym wzroście obciążenia chorobami przewlekłymi i umiarkowaną niepełnosprawnością, spowodowaną głównie następstwami epidemii otyłości oraz zaburzeniami funkcji poznawczych. Badania krajów OECD wykazały w latach 1980–1996 istotną redukcję liczby seniorów obciążonych znaczną niepełnosprawnością w niektórych państwach (Dania, Finlandia, Włochy, Holandia, USA), podczas gdy w innych (Belgia, Japonia, Szwecja) liczba ta wzrasta (Rechel et al. 2009). Wyraźna staje się natomiast tendencja narastania chorób przewlekłych i wynikających z nich przypadków umiarkowanej niepełnosprawności. Wynika to z poprawy skuteczności leczenia i ograniczenia poważnych następstw chorób przewlekłych wskutek objęcia szerokiej grupy ludzi stałą opieką medyczną i kontroli tych schorzeń. Zjawisko to z jednej strony wiąże się ze znaczną poprawą jakości życia i umożliwieniem aktywnego udziału w życiu społecznym, z drugiej jednak – objęcie coraz większej grupy ludności nowoczesnym leczeniem staje się przyczyną wyraźnego narastania jego kosztów. Otyłość i cukrzyca wykazują wyraźny trend wzrostowy we współczesnych populacjach i w znacznej większości osoby objęte tymi schorzeniami zamieszkują kraje o niskim i średnim stopniu rozwoju. W skali świata w 2005 r. 346 mln ludzi cierpiało na cukrzycę i liczba ta ma się podwoić do roku 2030 (w Polsce 5,6%). W krajach wysoko rozwiniętych cukrzyca typu 2 staje się jednym z najdroższych schorzeń w populacji seniorów. Zjawisku temu towarzyszy dynamiczny rozwój nowoczesnych technologii medycznych, w tym farmakoterapii. Pojawienie się innowacyjnych technologii medycznych pociąga za sobą olbrzymie nakłady finansowe, które przekładają się następnie na wzrastający koszt terapii jednostkowej. Szacuje się, że w latach 1940–1990 nakłady 98 Igor Radziewicz-Winnicki na opiekę zdrowotną wzrosły o 790%, przy czym 49–65% tego wzrostu wynika jedynie z pojawienia się nowych technologii medycznych, a zaledwie 2% – ze starzenia się populacji (Smith, Heffler, Freeland 2000). Nakłady na opiekę zdrowotną populacji starszej są 3–5 razy większe od nakładów na leczenie osób młodych. Niemniej obserwowana wraz z procesem starzenia się ludzi tendencja do wydłużania się liczby lat w zdrowiu niekoniecznie musi prowadzić do wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną. Istnieje wyraźna tendencja do wzrostu kosztów leczenia w ostatnim roku życia, zwłaszcza w okresie ostatnich kilku tygodni. Ten wzrost nakładów (costs of dying) jest większy w przypadku osób umierających w wieku 45 lat niż 65 lat i więcej. Sam proces starzenia się populacji, przy założeniu wprowadzenia sprawnych systemów promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, ma za zadanie stwarzać warunki do możliwie długiego zachowania jej normatywnych standardów zdrowotnych. Natomiast zmiana struktury chorobowości, wynikająca z wejścia coraz większej grupy ludności w wiek biologicznej starości, stanie się przyczyną zmiany zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne i opiekuńcze, ale zjawisko to można odsunąć w czasie, prowadząc odpowiednio wcześnie dobrze zaprogramowane inwestycje zdrowotne. Zmiana struktury rodziny przejawiająca się w stopniowym zmniejszaniu się liczby rodzin wielopokoleniowych i dążeniu do większej samodzielności i niezależności jej członków oraz pogarszający się wskaźnik potencjalnego wsparcia prowadzą do osłabiania funkcji opiekuńczych rodzin. Z punktu widzenia prozdrowotnej polityki publicznej wobec obserwowanego wzrostu udziału populacji najstarszej należy się spodziewać zwiększenia zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne z zakresu operacyjnego leczenia złamań, nowotworów jelita grubego, skóry i stercza, kosztów leczenia stanów ostrych oraz powikłań udarów, a także zespołów demencyjnych. Jednocześnie wzrastać będzie liczba osób objętych leczeniem na więcej niż jedną chorobę jednocześnie (zjawisko polipragmazji) oraz dotkniętych chorobami przewlekłymi; należy się również spodziewać dalszego znacznego wzrostu konsumpcji leków oraz wystąpienia nowych zjawisk zdrowotnych, takich jak narastanie jatrogennych problemów zdrowotnych (wzrost udzielanych świadczeń szpitalnych ludziom biologicznie coraz bardziej podatnym na zachorowania będzie sprzyjał zwiększeniu częstości zakażeń szpitalnych, a nasilenie konsumpcji leków będzie skutkowało coraz częstszymi powikłaniami wynikającymi z ich interakcji). Zachodzące procesy zdrowotne w coraz liczebniejszej populacji seniorów pociągają za sobą również konsekwencje w postaci wzrostu kosztów szeroko rozumianej ochrony zdrowia, szczególnie opieki długoterminowej oraz świadczeń rehabilitacyjnych i opiekuńczych. Liczba osób niesamodzielnych do roku 2050 wzrośnie o 100–140%, co pociągnie za sobą konieczność zapewnienia domowej oraz zinstytucjonalizowanej opieki, skutkującej zwiększeniem nakładów szacowanych w Polsce na dodatkowe 1,2% PKB. Na pierwszy plan wysuwa się konieczność rychłego dostosowania struktur świadczeń sektora ochrony zdrowia, opieki zdrowotnej i zabezpieczenia społecznego do typowej dla tego wieku zwiększonej chorobowości, ze szczególnym uwzględnieniem działań koordynacyjnych udzielanych i proponowanych świadczeń zdrowotnych na różnym poziomie systemu zdrowotnego, a zatem świadczeń kontrolnych, promocji zdrowia, specjalistycznych, rehabilitacyjnych, pielęgnacyjnych, opiekuńczych, wspierających Znaczenie idei Active Healthy Ageing dla systemu opieki zdrowotnej 99 i aktywizujących. Konieczne staje się tym samym tworzenie zintegrowanych form opieki zdrowotnej, opieki społecznej i wsparcia społecznego. Dostosowanie systemu opieki zdrowotnej uwzględniać musi przede wszystkim działania z zakresu promocji zdrowia oraz programy profilaktyczne ukierunkowane na redukcję chorobowości na najbardziej obciążające schorzenia wieku podeszłego. Wskazana jest zatem intensyfikacja działań zmniejszających otyłość i nadciśnienie tętnicze, obejmująca przede wszystkim zwiększenie aktywności ruchowej od średniego wieku, a także wczesne wykrywanie chorób układu sercowo-naczyniowego i ich skuteczne leczenie obok profilaktyki i badań przesiewowych w kierunku nowotworów oraz zapobieganie upadkom. Głównym celem idei aktywnego starzenia się jest przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i deterioracji zdrowotnej obywateli. Obserwowanym zmianom demograficznym towarzyszą równolegle przeobrażenia społeczne i kulturowe, zmieniające obraz społeczny i oczekiwania wobec własnego zdrowia i roli w społeczeństwie osób w wieku poprodukcyjnym. Przesuwa się wiek społecznie postrzeganej granicy starości, a wzorzec osoby starej dalece odbiega od znanego jeszcze kilkadziesiąt lat temu archetypu zniedołężniałego starca. Zmiany te potęgują społeczne zapotrzebowanie na intensyfikację działań z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej, których głównym celem musi się stać wzmocnienie zdrowia populacji osób starzejących się, tak by odsunąć o kilkanaście–kilkadziesiąt lat granicę pojawiania się cech biologicznej starości. O ile promocja zdrowia jest procesem obejmującym cały czas trwania życia ludzkiego, o tyle z perspektywy programu Active Healthy Ageing najbardziej celowym działaniem wydaje się intensyfikowanie kierowanych do osób po 50. roku życia programów interwencyjnych, możliwie najpełniej budujących kondycję zdrowotną i opóźniających rozwój chorób przewlekłych. Wczesne wykrywanie zaburzeń poznawczych umożliwi wdrożenie programów ułatwiających sprawne funkcjonowanie chorującym osobom w środowisku lokalnym tak długo, jak to możliwe. Zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych powinien zmierzać do wytworzenia większej elastyczności i przeniesienia ciężaru z udzielania świadczeń naprawczych w okresach ostrych stanów zdrowotnych (udar, infekcje, złamania) na rzecz zintensyfikowanej poszpitalnej opieki zdrowotnej przy założeniu skracania okresu hospitalizacji oraz opieki kompensacyjnej i rehabilitacyjnej realizowanej w środowisku domowym tudzież lokalnym na bazie podstawowej opieki zdrowotnej, nadzorowanej przez wyspecjalizowane zespoły geriatryczne. Taka organizacja może przynieść szczególne korzyści w sytuacji ograniczonej dostępności do specjalistów medycyny geriatrycznej. Istnieją dowody naukowe wskazujące na dużą skuteczność działań z zakresu opieki społecznej w zmniejszaniu zapotrzebowania na świadczenia szpitalne oraz redukcję kosztów leczenia przez skracanie hospitalizacji. Powyższe działania stanowią główną oś promowanego przez WHO tworzenia środowisk przyjaznych starzeniu się („age-friendly” environments). Zadania dla systemu ochrony zdrowia wobec starzenia się populacji powinny obejmować rozwój wyspecjalizowanych kadr zarówno pracowników sektora pub­licznego zatrudnionych w jednostkach udzielających świadczeń zdrowotnych, jak i pracowników sektora opieki społecznej. Należy się spodziewać, że w ciągu najbliższych 100 Igor Radziewicz-Winnicki kilkudziesięciu lat świadczenia dla osób starszych staną się dominującym typem udzielanych świadczeń zdrowotnych i społecznych. Starzenie się społeczeństw prowadzące do trwałego naruszenia równowagi demograficznej między generacjami będzie skutkowało zaburzeniem utrwalonego przez wieki tradycyjnego modelu międzypokoleniowego transferu opieki i wsparcia społecznego. Zaburzenie tradycyjnego modelu rodzin wielopokoleniowych przyczyni się do wzrostu zapotrzebowania na zinstytucjonalizowany sektor wsparcia społecznego, obejmujący swoim zakresem szereg świadczeń udzielanych w środowisku lokalnym indywidualnie i grupowo poszczególnym członkom starzejących się społeczności lokalnych. Publiczne systemy zabezpieczenia i opieki społecznej będą zatem zmuszone przejąć ciężar odpowiedzialności opiekuńczej, spoczywającej dziś na rodzinach osób starszych. Szacuje się bowiem, że wskaźnik tzw. opieki nad rodzicami (liczba osób powyżej 85. roku życia przypadająca na populację w wieku 50–64 lat) wzrośnie z dzisiejszych 12,3 do 26 w roku 2035, a w tym samym czasie wskaźnik potencjalnego wsparcia (stosunek populacji młodych w wieku 15–64 lat do populacji osób po 65. roku życia) obniży się z 4,9 do 2,75. Przytoczone dane w sposób bardzo przekonujący sugerują konieczność wyznaczania nowych kierunków działania i priorytetów w rodzimym sektorze opieki zdrowotnej i społecznej, których dzisiejsza struktura wydaje się kontynuacją wzorca ukształtowanego w latach powojennych, projektowanego z myślą o młodej populacji o medianie wieku 26 lat (w roku 1950). Wskazana jest rozbudowa kadr fizjoterapeutów, pielęgniarek i lekarzy zawodowo zajmujących się rehabilitacją, pielęgnowaniem i leczeniem populacji ludzi starych, a także przedstawicieli nowych zawodów paramedycznych i służb społecznych, takich jak opiekunowie, asystenci oraz animatorzy kultury, psychologowie czy terapeuci. Te działania zostały zapoczątkowane już kilkanaście lat temu, wymagają jednak stałego wsparcia dla rozwoju odpowiedniej liczby wyspecjalizowanych kadr. Zmianom w sektorze opieki zdrowotnej winny towarzyszyć zharmonizowane przekształcenia w zakresie zabezpieczenia społecznego, administracji publicznej i polityki społecznej prowadzące do pełniejszego dostosowania służb społecznych do zapotrzebowania społecznego, a także nowe formy finansowania opieki zdrowotnej, której koszty w ciągu najbliższych 40 lat wzrosną o ponad 100%. Piśmiennictwo GUS (2010). Przeciętne dalsze trwanie życia w latach 1950–2010. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. GUS (2012). Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Rechel B., Doyle Y., Grundy E., McKee M. (2009). How can health systems respond to population ageing? Brief Policy 10. Copenhagen: WHO, European Observatory. Smith S., Heffler S., Freeland M. (2000). The Impact of Technological Change on Health Care Cost Spending: An Evaluation of the Literature. Health Care Financing Administration, Centers of Medicaid and Medicare Services. Znaczenie idei Active Healthy Ageing dla systemu opieki zdrowotnej 101 WHO (2011a). Ten Facts on Ageing and the Life Course. Geneva: World Health Organization. WHO (2011b). World Health Statistics 2011. Geneva: World Health Organization. World Population Report 2009 (2010). New York: United Nations. World Population to 2300 (2004). New York: United Nations. Część III Strategia ograniczania negatywnych aspektów starzenia się społeczeństwa Władysław Kosiniak-Kamysz Minister Pracy i Polityki Społecznej Słowo wstępne Szanowni Państwo! Biała księga powstała w odpowiedzi na nieuchronne zmiany demograficzne w polskim społeczeństwie. Dokument ten jest efektem wspólnej pracy Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się, w prace której zaangażowało się również Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej. Proces starzenia się ludności to zjawisko, przed którym w najbliższej przyszłości stanie większość państw Europy. Wydłużająca się przeciętna długość życia przy utrzymującym się niskim wskaźniku urodzeń sprawią, że mediana wieku w Polsce wzrośnie z obecnych 38 do 48 lat w 2035 r. Wówczas osoby z wyżu demograficznego lat 50. przekroczą 75. rok życia, a w kolejnych latach w wiek niemobilny zaczną wchodzić roczniki wyżu lat 80. Będzie to oznaczać wzrost obciążenia dla systemu ubezpieczeń społecznych oraz systemu opieki zdrowotnej. Hasło przewodnie zaproponowane przez autorów Białej księgi głosi, iż „zdrowa starość zaczyna się już w dzieciństwie”. To właśnie kształtowanie prawidłowych nawyków we wczesnych latach życia (dieta, aktywność fizyczna, styl życia) ma istotne znaczenie dla kondycji zdrowotnej na starość. Dlatego szczególnie ważna wydaje się edukacja prozdrowotna. Upowszechnianie aktywności ruchowej, promowanie właś­ ciwego odżywiania, przeciwdziałanie uzależnieniom oraz wczesna diagnostyka są warunkami niezbędnymi, aby obywatele w każdym wieku mogli cieszyć się dobrym zdrowiem. Wraz z wydłużaniem się życia tak naprawdę wydłuża się okres starości. Warto zadbać, aby była to starość zdrowa i aktywna. Jak słusznie zauważono w raporcie, proces starzenia się ludności jest wyzwaniem nie tylko dla służby zdrowia, lecz także szeroko pojętej polityki społecznej państwa. Dlatego też Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej wsparło działania Koalicji na rzecz Zdrowego Starzenia się. W dokumencie poruszono kwestię konieczności zmiany sposobu społecznego postrzegania starości jako okresu życia naznaczonego 106 Władysław Kosiniak-Kamysz niesamodzielnością, izolacją i cierpieniem. Warto przypomnieć, że w celu zmiany postrzegania starości rok 2012 został ustanowiony Europejskim Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej. Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej aktywnie zaangażowało się w jego obchody, czego najdonioślejszym wyrazem jest przyjęty w sierpniu 2012 r. Rządowy Program na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2012–2013. Program opiera się na wsparciu finansowym inicjatyw organizacji lokalnych, które swoje działania adresują do osób starszych w obszarze edukacji, aktywności społecznej, współpracy wewnątrz- i międzypokoleniowej oraz usług społecznych. Jestem przekonany, że publikacja Białej księgi – dzięki swej różnorodności tematycznej – stworzy doskonałą okazję do szerszej debaty na temat roli aktywności osób starszych; aktywność tę wyznacza przede wszystkim stan zdrowia seniorów. Małgorzata Steiner Departament Analiz i Komunikacji Publicznej Ministerstwa Administracji i Cyfryzacji Strategia administracji publicznej wobec problemu ludzi starszych i ich wydolności w kontekście społecznym … Wstęp: ogólne ramy strategiczne Raport Polska 2030. Trzecia fala nowoczesności: Długookresowa strategia rozwoju kraju opublikowany w tym roku przez Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji przedstawia ramy strategiczne działania państwa w perspektywie najbliższych 18 lat. Do kluczowych zagadnień poruszanych w dokumencie należą perspektywa starzenia się społeczeństwa oraz kwestie związane z ludźmi starszymi. Zmiany demograficzne Jedną z konsekwencji zmian demograficznych, a w szczególności starzenia się społeczeństwa, będą nowe wyzwania epidemiologiczne wymagające ponoszenia wyższych nakładów na system ochrony zdrowia przy potrzebie efektywniejszej niż obecnie dystrybucji środków całościowo przeznaczanych przez podatników na zdrowie. Starzenie się ludności i zmiany proporcji między liczebnością osób młodych i starszych w populacji pociągną za sobą konieczność zmian w strukturze wydatków publicznych nie tylko w obszarze emerytalnym i rentowym, lecz także w dwóch innych, tj. wydatkach na zdrowie i edukację. W tym pierwszym obszarze zakłada się w strategii stopniowy wzrost wydatków sektora instytucji rządowych i samorządowych do roku 2030 o około 2% PKB, co wiązać się będzie zarówno z koniecznością podniesienia standardów w opiece zdrowotnej, jak i ze znacznym wzrostem w populacji odsetka ludzi w wieku, w którym zachorowalność jest większa. Z drugiej strony procesy demograficzne pozwolą zwiększać nakłady na edukację per capita i poprawiać jakość usług edukacyjnych bez wzrostu strumienia finansowego, gdyż o 15,7% zmniejszy się liczba odbiorców tych usług. W efekcie – poprawa jakości życia osiągana będzie różnymi sposobami. Niemniej programy edukacji kulturalnej w szkołach nie zapewnią wystarczającego wzrostu tej aktywności w Polsce. Ważne jest, by równolegle powstawały i były realizowane projekty kierowane do różnych grup odbiorców. Powinny one uwzględniać wiek i kompetencje kulturowe i opierać się na działaniach animacyjnych, rozwoju infrastruktur cyfrowych oraz 108 Małgorzata Steiner zmianie modelu funkcjonowania mediów publicznych, które dla osób starszych stanowią podstawowe źródło dostępu do kultury. Srebrna gospodarka Dłuższa aktywność zawodowa połączona z efektywnymi systemami ochrony zdrowia, w tym profilaktyki oraz rehabilitacji, pozwoli na zmniejszenie ryzyka utraty potencjałów osób starszych oraz niepełnosprawnych. Jednym z kluczowych projektów będzie stworzenie modelu aktywności społecznej i zawodowej osób starszych opartego na wykorzystywaniu ich potencjałów i zapobieganiu wykluczeniu społecznemu. Zakładać on będzie stworzenie miksu dochodowego opartego na świadczeniach emerytalnych oraz wynagrodzeniu z pracy, tak aby zapobiegać wykluczeniu społecznemu osób starszych (np. dostęp do opieki zdrowotnej i opieki długoterminowej na odpowiednim poziomie) oraz zbyt szybkiej rezygnacji z zatrudnienia; będą temu służyć zarówno wzrost jej opłacalności, stworzenie nowego modelu elastycznego zatrudnienia dla osób starszych, jak i wsparcie rozwoju srebrnej gospodarki. Bezpieczeństwo emerytur Istotne jest pytanie o warunki rozwoju dla „srebrnej gospodarki”, czyli bezpieczeństwo systemu emerytalnego, tak by ludzie dysponowali dochodami pozwalającymi na odpowiedni poziom życia oraz aktywność konsumencką – do czego potrzebna jest też promocja dodatkowych ubezpieczeń w III filarze, zainicjowana przez rząd w 2011 r. – oraz instytucjonalne wsparcie związane z opieką długoterminową nad osobami niesamodzielnymi, będącymi już w podeszłym wieku. Po 2030 r. będzie w Polsce przeszło 2 mln osób powyżej 80 lat. Dłuższa aktywność zawodowa Drugie pytanie dotyczy warunków dla dłuższej aktywności zawodowej i przesuwania wieku wyjścia z rynku pracy, który dzisiaj jest na poziomie około 58,5 roku. Tylko 34% populacji w wieku 55–60/64 lata pracuje, w krajach UE ten wskaźnik wynosi 45%. Celem jest stopniowe zrównywanie wieku emerytalnego kobiet i mężczyzn do 67. roku życia w perspektywie do 2040 r., co przynieść powinno wzrost populacji zatrudnionych o przeszło 750 tys. Choć liczy się przede wszystkim efektywny wiek przechodzenia na emeryturę, wszelkie dane i analizy z różnych krajów pokazują, że istotnym stymulatorem dłuższej aktywności zawodowej i obecności na rynku pracy jest ustawowo określony poziom wieku emerytalnego. Proces ten musi być przeprowadzony z dbałością o poprawę warunków pracy podczas całej kariery zawodowej, o lepsze badania stanu zdrowia i profilaktykę (tu będzie rosnąca rola pracodawców), o odpowiednie inwestowanie w zmianę kwalifikacji, by osoby po 50. i 60. roku życia odpowiadały wymaganiom pracodawców. Co więcej, po roku 2020 wśród ludzi starszych zdecydowanie zwiększy się udział osób z wykształceniem średnim i wyższym, co powinno skutkować późniejszym wy- Strategia administracji publicznej wobec problemu ludzi starszych… 109 chodzeniem z rynku pracy. Wykorzystanie potencjału osób starszych wymaga jednak instrumentów, które pozwalałyby na tworzenie miejsc pracy i uwzględniały konieczność zmniejszania wagi dysfunkcji wynikających z wieku. Zachęty do oszczędzania Jednym z ważnych projektów jest stworzenie instytucjonalnych zachęt do dodatkowego oszczędzania na czas starości. Będzie to m.in. oznaczać dokonanie oceny funkcjonowania II filaru ubezpieczeń emerytalnych (OFE) pod względem ich efektywności z punktu widzenia polityki społecznej oraz ochrony ubezpieczonych, zbadanie możliwości poszerzenia obecnie funkcjonujących instrumentów podatkowych zwiększających skłonność do oszczędzania w III filarze systemu, a także stworzenie polityki informacyjnej na temat wprowadzanych rozwiązań. Opieka zdrowotna W latach 2010–2030 kluczowe znaczenie będą miały działania ukierunkowane na poprawę stanu zdrowia osób starszych. Pacjenci w wieku podeszłym w wysokim stopniu korzystają ze świadczeń zdrowotnych, co wynika przede wszystkim z występujących u nich chorób przewlekłych, takich jak choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, a także utrata słuchu lub wzroku. Przyjmuje się, że najbardziej typowe dla pacjenta geriatrycznego cechy to wielochorobowość i wielolekowość. W związku z tym szczególnie istotne będzie pilne podjęcie działań zmierzających do rozwoju (a w zasadzie stworzenia) infrastruktury opieki geriatrycznej, wprowadzenia holistycznych standardów tej opieki, nowoczesnej organizacji udzielania świadczeń geriatrycznych, jak również rozwiązań systemowych w zakresie opieki farmaceutycznej zapobiegających lekarskim błędom geriatrycznym. Wymagać to będzie nie tylko inwestycji w ramach systemu opieki zdrowotnej, lecz także dostosowania standardów kształcenia kadry medycznej oraz – być może – tworzenia bodźców dla osób wybierających tę ścieżkę edukacyjną. Istotne jest wprowadzenie nowych rozwiązań zapewniających powszechność opieki nad osobami niesamodzielnymi oraz poszerzenie oferty opieki instytucjonalnej, tak aby odpowiedzieć na wyzwania związane ze starzeniem się społeczeństwa i zapewnić wsparcie rodzinom, w których znajdują się osoby niesamodzielne. Oznaczać to będzie m.in. sformułowanie spójnej wizji systemu opieki nad osobami niesamodzielnymi na podstawie publicznej dyskusji, poprawę efektywności systemu orzecznictwa, określenie katalogu świadczeń w zależności od stopnia niesamodzielności, opracowanie minimalnych standardów usług opiekuńczych, odejście od zasady automatyzmu przyznawania dodatku pielęgnacyjnego i powiązanie świadczenia z orzeczeniem o niesamodzielności, adresowanie kwestii podaży osób świadczących usługi opiekuńcze z uwzględnieniem możliwości rekrutacji cudzoziemców. Ważne jest również dostosowanie systemu ochrony zdrowia do prognozowanych do roku 2030 zmian demograficznych, w szczególności wzmocnienie działań na rzecz rozwoju infrastruktury i zasobów kadrowych do opieki nad osobami starszymi. 110 Małgorzata Steiner Innym istotnym projektem jest stopniowe zwiększanie wydatków sektora instytucji rządowych i samorządowych na zdrowie (z 5% PKB w roku 2010 do około 7% PKB w roku 2030), tak aby możliwe było sprostanie rosnącemu popytowi na usługi zdrowotne starzejącej się ludności Polski przy jednoczesnej poprawie standardu usług medycznych. Cyfryzacja, kultura i miasto Wizja Polski Cyfrowej w 2030 r. podkreśla nowe podejście Cyfrowej agendy dla Europy, dokumentu strategicznego Komisji Unii Europejskiej, w którym skutki zmiany cyfrowej zarysowane zostały bardzo szeroko – obejmując również m.in. poprawę warunków życia osób starszych (e‐zdrowie). Co więcej, technologie cyfrowe umożliwią aktywność zawodową znacznej części społeczeństwa, która ze względów geograficznych lub innych ograniczeń obecnie nie uczestniczy w rynku zawodowym (gospodynie domowe, matki wychowujące dzieci, osoby niepełnosprawne, osoby starsze, mieszkańcy obszarów peryferyjnych). Dostęp online jest szansą na zrównanie dostępu do informacji dla osób starszych lub niepełnosprawnych. Pozwoli to przezwyciężać bariery przestrzenne – trudności komunikacyjne, i korzystać z tych zasobów na miejscu albo w domu. Dlatego też osobny program cyfryzacji księgozbiorów powinien zostać przygotowany dla bibliotek publicznych. Projekt taki powinien być realizowany w sposób otwarty, oferując spójny system digitalizacji zbiorów, koordynowany przez jeden podmiot. To te instytucje stanowią ogromną sieć ośrodków łatwo dostępnych i pozostających w bezpośrednim kontakcie z odbiorcami kultury. Stąd ogromny nacisk należy położyć na ich unowocześnienie i konsekwentnie wdrażać projekty nowe lub wspierać finansowo te programy, które już są realizowane przez inne organizacje i instytucje. W realizacji projektu cywilizacyjnego Polska 2030. Trzecia fala nowoczesności nowego zdefiniowania wymagać będą zasady polityki miejskiej, zogniskowane wokół potrzeb infrastrukturalnych, ale także infrastruktury nowego typu, związanej z dopasowaniem miast do starzejących się społeczeństw czy dokładniej – do cyklu życia mieszkańców. Różne aspekty kształtujące politykę miejską muszą znaleźć odzwierciedlenie w rozwiązaniach legislacyjnych i instytucjonalnych, jeśli chcemy, by cele dyfuzyjne wskazane dla miast w odniesieniu do rozwoju całego kraju zostały zrealizowane. Anita Gębska-Kuczerowska Kierownik Studium Zdrowia Publicznego, Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny Mirosław J. Wysocki Dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny Anita Gębska-Kuczerowska, Mirosław J. Wysocki Miejsce problemu starzejącego się społeczeństwa w polityce UE W 2007 r., na mocy traktatu z Lizbony, Wspólnota Europejska przekształciła się w Unię Europejską 27 krajów, z liczbą ludności 495 mln. Według danych Eurostatu w 2010 r. liczebność populacji Unii Europejskiej wyniosła szacunkowo 501 mln, a w 2012 r. wzrośnie do 503 mln (Eurostat 2012). Zwiększaniu się liczby ludności towarzyszy proces starzenia demograficznego (ryc. 1 i 2). Zjawisko to w sposób istotny wpływa na kształt polityk w krajach UE (WHO-HFA-db). 15,0 14,5 14,0 13,5 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Rycina 1. Zmiany w strukturze demograficznej – odsetek osób w wieku 65+ w krajach UE Źródło: WHO/Europe, European HFA Database, January 2012 – EU members since 2004 or 2007. 112 Anita Gębska-Kuczerowska, Mirosław J. Wysocki Ekonomiczne podstawy Wspólnoty Europejskiej zostały rozszerzone w Unii Europejskiej o gwarancję działań na rzecz zapewnienia stabilności ekonomicznej, dobrobytu i bezpieczeństwa obywateli krajów członkowskich. Polityka Unii Europejskiej realizowana jest poprzez racjonalizacje działań oraz podejmowanie skoordynowanych aktywności w wielu obszarach, m.in. zdrowia, polityki społecznej i zatrudnienia, rolnictwa i rybołówstwa, środowiska, edukacji, kultury, sportu, transportu, telekomunikacji itp. Konieczne jest w tym miejscu przywołanie definicji zdrowia publicznego według J. Franka, spójnej z definicją C. Winslowa z 1920 r.: „Zdrowie publiczne jest to troska o zachowanie i umacnianie zdrowia w wymiarze makrospołecznym, lokalnym i środowiskowym, polegająca na naukowym rozpoznawaniu stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowości oraz inicjowaniu i organizowaniu skoordynowanych wysiłków instytucji rządowych, samorządowych i pozarządowych w celu osiągania pożądanych standardów zdrowia. Cel ten uzyskuje się poprzez kontrolę czynników ekologicznych, tworzenie sprzyjających zdrowiu warunków społeczno-ekonomicznych, zapobieganie zakaźnym i niezakaźnym chorobom społecznym, powszechny i równy dostęp do opieki medycznej, a przede wszystkim w wyniku kształtowania nawyków zdrowego stylu życia w ramach edukacji przedszkolnej i szkolnej oraz realizacji programów promocji zdrowia w środowisku ludzi dorosłych” (Frank et al. 1988). Oznacza to, że wszystkie aktywności legislacyjno-organizacyjne Unii Europejskiej, dla których celem jest ochrona i gwarancja elementarnych praw obywateli, w sposób pośredni i bezpośredni służą zdrowiu oraz stanowią najważniejszą inwestycję społeczną. Świadczy o tym również wybór głównej strategii długofalowych działań pod hasłem „Razem na rzecz zdrowia” (Together for Health). 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Rycina 2. Zmiany w strukturze demograficznej – współczynnik dzietności w krajach UE Źródło: WHO/Europe, European HFA Database, January 2012 – EU members since 2004 or 2007. 2015 Miejsce problemu starzejącego się społeczeństwa w polityce UE 113 Jak ważną kwestią jest stworzenie warunków sprzyjających zdrowiu obywateli krajów członkowskich UE i osiągnięcia przez nich maksymalnej możliwej długości życia w dobrym zdrowiu oraz gwarancji jego satysfakcjonującej jakości – świadczy chociażby wybór priorytetów w zdrowiu publicznym w czasie prezydencji krajów. Dla przykładu w okresie ostatnich kilku lat wszystkie kraje zwróciły uwagę na konsekwencje oraz znaczenie społeczne, ekonomiczne i zdrowotne procesu transformacji demograficznej. Program duńskiej prezydencji w Unii Europejskiej trwał od dnia 1 stycznia do 30 czerwca 2012 r. W tym czasie podjęto tematy bezpieczeństwa i odpowiedzialnoś­ ci ekologicznej oraz ekonomicznej. W ramach bezpieczeństwa poruszono kwestie: współpracy oraz wspólnych działań (np. dotyczących środowiska, żywności), przygotowania do klęsk żywiołowych i nadzoru nad migracją ludności1. W ramach wyzwań dla polityki społecznej i zatrudnienia wymieniono: • wspieranie mobilności na rynku pracy; • wzrost zatrudnienia; • walkę z bezrobociem i wykluczeniem społecznym; • poprawę środowiska oraz warunków pracy; • gwarancję odpowiednich emerytur oraz opieki nad ludźmi w wieku podeszłym; • wspieranie równouprawnienia płci w dochodach z pracy2. W obszarze polityki zdrowotnej zwrócono uwagę na problemy i wyzwania dotyczące: • antybiotykoodporności; • programów i działań na rzecz zdrowia; • ustawodawstwa w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego (np. polityki antynikotynowej itp.). Wskazano również konieczność kontynuacji strategii z uwzględnieniem: • troski i dbałości o zdrowie starzejącej się Europy; • ochrony obywateli i wspierania systemów ochrony zdrowia oraz nowych technologii. Na realizację wyżej wymienionych strategii w obszarze zdrowia do 2013 r. przeznaczono 321,5 mln euro3. W czasie bieżącej prezydencji Cypru zaplanowano również podjęcie tematów związanych ze zdrowym starzeniem się (np. High Level Presidency Conference on Healthy Ageing Across the Lifecycle 05–06.09.12 – Nikozja, Cypr). Europe at work, Programme of Danish Presidency of the Council of the EU.2012. Social & Employment Policy/eu2012.dk. 3 The EU’s Health Policy/eu2012. 1 2 114 Anita Gębska-Kuczerowska, Mirosław J. Wysocki W 2011 r. także Polska zwróciła uwagę na szereg wyzwań, z jakimi muszą się zmierzyć się rządy krajów w UE, w związku z toczącym się procesem starzenia demograficznego. Polska prezydencja wskazała konieczność podjęcia działań w obszarze promocji zdrowia (m.in. żywienia, aktywności fizycznej), których efektem będzie zmniejszenie różnic w zdrowiu między obywatelami UE. Szczególnie podkreślono wagę problemu wczesnego wykrywania chorób układu oddechowego oraz chorób neurodegeneracyjnych i zapobiegania im. Również w czasie wcześniejszych prezydencji poruszano kwestie warunków i założeń zdrowego starzenia się. W 2011 r., w okresie prezydencji pełnionej przez Węg­ry, zwrócono uwagę m.in. na wymiar społeczny starzenia się populacji oraz konieczność wspierania polityki prorodzinnej, a także solidaryzmu międzypokoleniowego. Uznano istotę wyzwań, przed jakimi stoją systemy ochrony zdrowia w okresie transformacji demograficznej, oraz konieczność wprowadzania rozwiązań – innowacji, np. informatyzacji. Wsparto inicjatywę dedykowania głównych aktywności w roku 2012 tematowi „Aktywne starzenie się i solidaryzm międzypokoleniowy”. Belgia w czasie swojej prezydencji w 2010 r. zwróciła uwagę na konieczność promocji zdrowia oraz prewencji chorób przewlekłych. W uzasadnieniu podano, iż choroby te stanowiły na świecie główną przyczynę zgonów (60%). Podkreślono, że ocena polityk w poszczególnych krajach UE powinna obejmować weryfikację efektów np. w zakresie opieki zdrowotnej, jak również rezultatów badań naukowych (Council conclusions 2010). 2009 r. był rokiem prezydencji Szwecji i Czech, które podjęły tematy społeczno-zdrowotne związane ze starzeniem demograficznym. Oba kraje wśród wielu priorytetów wymieniły zdrowe oraz aktywne i godne starzenie się, jednocześnie uzyskując ze strony Hiszpanii zapewnienie kontynuacji podjętych działań w tym obszarze. Efektem prac rządów wielu krajów UE jest opracowanie dokumentów oraz aktów prawnych, które mają na celu tworzenie podstaw legislacyjnych i ekonomicznych wdrażania wybieranych wspólnie priorytetów. Dla przykładu w UE w systemie archiwizacji dokumentów EUR – Lex.europa.eu – zarejestrowanych jest ponad 109 dokumentów prawnych, w których tytule i treści pojawiła się kwestia zdrowego starzenia się (healthy ageing), i 38 dotyczących zdrowego, aktywnego starzenia się (healthy and active ageing)4. Na uwagę zasługują m.in. poniżej wybrane, niektóre dokumenty Komisji Europejskiej, dotyczące zagadnienia zdrowego i aktywnego starzenia się: • Opinia Europejskiego Komitetu Ekonomiczno-Społecznego w sprawie: „Horyzont 2020: plan działań dotyczący starzenia się” (opinia z inicjatywy własnej) – Dz.U. C 229 z 31 lipca 2012 r., s. 13–17; EUR – Lex.europa.eu [dostęp: 16.08.2012]. 4 Miejsce problemu starzejącego się społeczeństwa w polityce UE 115 • Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady. Działania w ramach Strategicznego planu realizacji europejskiego partnerstwa na rzecz innowacji sprzyjającej aktywnemu starzeniu się w dobrym zdrowiu – COM(2012)83 final; • Konkluzje Rady „Innowacyjne podejścia do chorób przewlekłych w systemach zdrowia publicznego i opieki zdrowotnej” – Dz.U. C 74 z 8 marca 2011 r., s. 4–5; • Biała księga – Razem na rzecz zdrowia: strategiczne podejście dla UE na lata 2008–2013 – {SEK(2007) 1374} {SEK(2007) 1375} {SEK(2007) 1376}/* COM/2007/0630 końcowy */; • Opinion of the European Economic and Social Committee on the „Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions – Partnering in Research and Innovation” – COM(2011)572 final. OJ C 229 z 31 lipca 2012 r., s. 39–43; • Opinion of the Committee of the Regions on „Active ageing: Innovation – Smart health – Better lives” – J C 225 z 27 lipca 2012 r., s. 46–51; • Opinion of the European Economic and Social Committee on the „Proposal for a Regulation of the European Parliament and of the Council on establishing a Health for Growth Programme, the third multiannual programme of EU action in the field of health for the period 2014–20” – COM(2011)709 final – 2011/0339 (COD); • Report from the Commission to the Council and the European Parliament on the implementation, results and overall assessment of the 2010 European Year for Combating Poverty and Social Exclusion – /* COM/2012/0107 final */; • Communication from the Commission to the European Parliament and the Council. Taking forward the Strategic Implementation Plan of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing – /* COM/2012/083 final */; • Demographic challenge and solidarity between generations European Parliament resolution of 11 November 2010 on the demographic challenge and solidarity between generations (2010/2027(INI)) – OJ C 74E z 13 marca 2012 r., s. 19–34; • Zielona księga na rzecz adekwatnych, stabilnych i bezpiecznych systemów emerytalnych w Europie – KOM(2010)365 wersja ostateczna. Piśmiennictwo Council conclusions (2010). Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare systems of 7 December. Brussels: Council of European Union. Eurostat-tables, Graphs and Maps Interface (TGM; http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/ table.do?tab=table&language=en&pcode=tps00001&tableSelection=1&footnotes=y es&labeling=labels&plugin=1 [dostęp: 13.08.2012]. Frank J., Bobadilla J.L., Sapielveda J., Rosenthal J., Ruelas E. (1988). A conceptual model for Public Health Research. PAHO Bulletin 22: 60–71. WHO-HFA-db [dostęp: 13.08.2012]. Jean Bousquet University Hospital, Montpellier, France, coordinator Scale Up working group of the Action Plan B3 of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA), Chair WHO Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) George Crooks 2- NHS24, Glasgow, UK, Chair of the the Action Plan B3 of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA), Director Scottish Centre for Telehealth and Telecare, President, European Health Telematics Association (EHTEL) Jean Bousquet, George Crooks European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA) European Innovation Partnerships (EIP) aim to enhance EU competitiveness and tackle societal challenges through research and innovation. They will address weaknesses in EU research and innovation (e.g. under-investment, fragmentation and duplication), which considerably complicate the discovery or exploitation of knowledge, and may ultimately prevent the entry of innovations on the market. Active and Healthy Ageing (AHA) is a major societal challenge common to all European countries, to all populations. Ageing is intertwined with socioeconomic inequalities, constitutes an under-appreciated cause of poverty and hinders economic development, particular undeserved populations and women. AHA should be promoted very early in life, as it offers a considerable potential for Europe to be a leader in providing innovative responses to this challenge. The pilot EIP-AHA will pursue a triple win for Europe • Enabling EU citizens to lead healthy, active and independent lives while ageing. • Improving the sustainability and efficiency of social and health care systems. • Boosting and improving the competitiveness of the markets for innovative products and services, responding to the ageing challenge at both EU and global level, thus creating new opportunities for businesses. The EIP-AHA will be deployed in 3 areas: • Prevention and health promotion, • Care and cure, • Active and independent living of elderly people. The overarching target of this pilot partnership will be to increase the average healthy lifespan by two years by 2020 (measured by Healthy Life Years, HLY European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA) 117 by 2 years). Other indicators will include unavoidable hospitalizations for chronic diseases in the elderly. The pilot Partnership will bring together key stakeholders (end users, public authorities, industry), all actors in the innovation cycle, from research to adoption, and those engaged in standardization and regulation. The pilot partnership provides a forum for cross-fertilization in which all cooperate towards a common vision that values older people and their contribution to society, identify potential barriers and mobilize instruments innovations. The pilot Partnership aims at improving innovation, leveraging financing and investments, and improving coordination and coherence at European, national and regional level in Europe. All this will foster innovation in products, processes and services, as well as facilitate the innovation chain and reduce the time to market for innovative solutions. Ultimately, it will produce benefits for innovation’s final users – the older people and care providers. Strategic Implementation Plan (SIP) On November 7, 2011, the high level Steering Group of the EIP-AHA adopted the Strategic Implementation Plan, which outlines a common vision and a set of operational priority actions to address through innovation the challenge of ageing. The high level Steering Group invites the European Commission, the Council of the EU and Horizontal issues • Regulatory and standardisation conditions • Effective funding • Evidence base, reference examples, repository for age-friendly innovation • Marketplace to facilitate cooperation among various stakeholders Prevention, screening & early diagnosis A1: Health literacy, patient empowerment, ethics and adherence A2: Personal health management A3: Prevention, early diagnosis of functional and cognitive decline Care & Cure B1: Protocols, education and training programmes for health workforce (comprehnesive case management, multimorbidity, polypharmacy, frailty and remote monitoring) B2: Multimorbidity and R&D B3: Capacity building and replicability of successful integrated care systems Active ageing & independent living C1: Assisted daily living for older people with cognitive impairment C2: Extednig active and independent living through Open and Personalised solutions C3: Inovation impoving social inclusion of older people Vision / Foundation • New paradigm of ageing • Innovation in service of the elderly people • Focus on holistic and multidisciplinary approach • Development of dynamic and sustainable care systems of tomorrow Figure 1: Strategic framework of the EIP on AHA (from [1]) 118 Jean Bousquet, George Crooks the European Parliament to support the plan, and it appeals to the European Commission to address barriers to innovation in the field of active and healthy ageing, and to foster a more effective use of EU funding. Responding to the complexity of AHA requires a comprehensive work on a broad scale. The Steering group has structured the work in 3 pillars (Figure 1). Specific Actions for 2012 The Strategic Implementation Plan defined priority areas of work and actions, and proposed a first set of specific actions to be launched in 2012 (Figures 2 and 3). 1. Innovative ways to ensure patients follow their prescriptions – a concerted action in at least 30 European regions (A1). 2. Innovative solutions to prevent falls and support early diagnosis for older people (A2). Specific Actions Replicating and tutoring integrated care for chronic diseases, including remote monitoring, at regional level Development of interoperable independent living solutions, including guidelines for business models WHO: public & private, care providers, health professionals, patients, social carers WHO: regulatory authorities, industry, venture capitalists, procurers, patients/older people & carers HOW: network, standardised survey tool identifying health status of mulitmorbid patients HOW: joined-up procurement of independent living solutions; open standards for multi vendor solutions AIM: communication & integration between different health & social care providers; avoidance of hospitalisation of older patients AIM: guidelines and standards on a variety of solutions for safety, mobility & personal communications with family together; sustaining independence in daily life of older persons Figures 2 and 3: Specific 2012 Actions of the EIP-AHA (from [2]) 3. Cooperation to help prevent functional decline and frailty, with a particular focus on malnutrition (A3). 4. Spread and promotion of successful innovative integrated care models for chronic diseases amongst older patients, such as through remote monitoring. Action should be taken in a number of the EU’s regions (B3). European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA) 119 5. Improvement of the uptake of interoperable ICT independent living solutions through global standards to help older people stay independent, mobile and active for longer (C2). 6. In addition, networking and knowledge-sharing on innovation for age-friendly buildings, cities and environments (D4). Bibliography Strategic implementation plan for the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing. Steering Group working document. Final text adopted by the Steering Group on 7/11/11. http://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/activehealthy-ageing/steering-group/implementation_plan.pdf, 2011. European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing. The specific actions and how to engage in their implementation. 06/03/12. http://ec.europa.eu/research/ innovation-union/pdf/active-healthy-ageing/20120306_howto.pdf, 2012. Mirosław J. Wysocki Dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny Anita Gębska-Kuczerowska Kierownik Studium Zdrowia Publicznego, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny Mirosław J. Wysocki, Anita Gębska-Kuczerowska Światowa Organizacja Zdrowia wobec problemów starości Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) wniosła i wnosi duży wkład w promocję zdrowia w obszarze zdrowego starzenia się. Szczególnym zagadnieniem, któremu poświęcono wiele aktywności, w tym prac, opracowań i rekomendacji, jest zdrowie i jego ochrona na każdym etapie życia człowieka. W 1999 r. WHO opracowała wykaz działań i warunków, które muszą być spełnione, aby starzenie się człowieka miało pozytywny przebieg (tab. 1). Zadania promocji zdrowia przypisano bezpośrednio jednostkom oraz polityce państwa na różnych poziomach decyzyjnych i w rozmaitych obszarach (nie tylko w sektorze ochrony zdrowia). W uznaniu wagi problemu oraz skali zjawiska starzenia demograficznego Światowa Organizacja Zdrowia opracowała dokument pt. Strategia i plan działań na rzecz zdrowego starzenia w Europie, 2012–2020 (WHO 2012). Wśród istotnych wyzwań dla współczesnych, starzejących się społeczeństw wymieniono: prewencję chorób niezakaźnych, gwarantowaną w ciągu całego życia oraz konieczność dostosowywania systemów ochrony zdrowia do zmian demograficzno-epidemiologicznych, z uwzględnieniem dostępności do usług medycznych i zabezpieczenia społecznego. Wśród ważnych kwestii wymieniono konieczność prowadzenia polityki promocji zdrowia przez cały okres życia osobniczego oraz wspieranie działań w miejscu zamieszkania, w celu ułatwienia podejmowania i utrzymania decyzji oraz aktywności służących zdrowiu. Zwrócono również uwagę na konieczność likwidowania ograniczeń w dostępie do opieki długoterminowej, z utrzymaniem oraz gwarancją jej dobrej jakości. Wśród wielu istotnych barier, które należy likwidować, wskazano ograniczenia finansowe oraz dostępu do informacji medycznej. Spełnienie oczekiwań społecznych i realizację wymienionych zadań mogą zagwarantować odpowiednio przygotowane kadry, a także wystarczająca liczba geriatrów, gerontologów oraz pracowników innych grup zawodowych. Ważne jest ponadto racjonalne wykorzystanie zasobów, np. środków Światowa Organizacja Zdrowia wobec problemów starości 121 finansowych, jak również nowych zdobyczy nauki, poprzez inwestycje i rozwój badań oraz wprowadzanie innowacji we wszystkie obszary życia. Powyższe działania narzucają konieczność wspierania nauki, tak by stanowiła uzasadnienie podejmowania działań. Tabela 1. Treść broszury WHO – Co można robić, aby mieć dobrą starość? Warunki życia płodowego ▪ Zapewnić odpowiedni sposób żywienia dziewcząt, kobiet w ciąży i matek karmiących dziecko piersią ▪Unikać palenia papierosów podczas ciąży ▪ Prowadzić działania promocji zdrowia ukierunkowane na dziewczęta i kobiety ▪Zwiększać świadomość znaczenia zbilansowanej diety dla dziewcząt i kobiet Warunki dla dzieci ▪Karmić dzieci piersią przynajmniej przez 4 miesiące ▪Zapewnić odpowiedni sposób żywienia i umożliwić aktywność fizyczną w okresie wczesnego dzieciństwa ▪Szczepić swoje dziecko przeciwko chorobom zakaźnym oraz dbać o czystość rąk i higienę żywności w celu zapobiegania infekcjom ▪ Promować karmienie piersią, wprowadzić regulacje prawne przeciwko reklamom mleka w proszku dla niemowląt, zwiększać zasoby żywności i wody na obszarach, na których obserwuje się niedożywienie ▪Zapewnić dostęp do szczepień ▪Ulepszać warunki sanitarne i mieszkaniowe, zmniejszać zagęszczenie mieszkań Palenie tytoniu ▪Zaprzestać palenia: jest to korzystne niezależnie od wieku ▪Uświadomić dziecku szkodliwość palenia tytoniu ▪Zabronić reklamowania papierosów ▪Zabronić sprzedaży papierosów dzieciom ▪ Prowadzić działania oświatowo-zdrowotne w szkołach i zakładach pracy Picie alkoholu ▪Nie spożywać alkoholu lub pić alkohol tylko w bardzo umiarkowanych ilościach ▪Szukać profesjonalnej pomocy, jeśli podejrzewa się u siebie nadmierne picie ▪Zabronić sprzedaży alkoholu dzieciom Aktywność fizyczna ▪Ćwiczyć regularnie od najwcześniejszych lat do starości, np. spacerowanie, chodzenie po schodach oraz prace domowe są skutecznymi formami ćwiczeń! ▪Włączyć ćwiczenia do programów szkolnych ▪Tworzyć w zakładach pracy możliwości wykonywania ćwiczeń fizycznych ▪ Propagować sport dla seniorów Dieta ▪Spożywać pokarmy bogate w błonnik i z niską zawartością tłuszczów zwierzęcych oraz ograniczoną ilością soli kuchennej ▪Utrzymywać prawidłową masę ciała ▪Zwiększać świadomość konsumentów co do bezpośrednich związków między odpowiednim odżywianiem się a zdrowiem 122 Mirosław J. Wysocki, Anita Gębska-Kuczerowska Choroby wieku dojrzałego ▪Dostosować swój styl życia do wymienionych powyżej wskazówek ▪Korzystać z dostępnych programów zapobiegania chorobom (powszechne badania diagnostyczne i szczepienia) ▪ Chodzić na wizyty do swojego lekarza w regularnych odstępach czasu ▪Wdrażać programy zapobiegania chorobom ▪Zapewnić dostęp do usług związanych z bezpiecznym macierzyństwem ▪Tworzyć dostępną i użyteczną opiekę zdrowotną dla wszystkich i zmniejszać zagrożenia środowiskowe Integracja społeczna ▪Włączyć się do życia rodziny, swojej społeczności, organizacji religijnej, klubu seniora itp. ▪ Być świadomym, że istnieje dyskryminacja ludzi z powodu ich podeszłego wieku i przeciwstawiać się jej otwarcie ▪Nie przerywać nauki, ciągle uczyć się i uczyć wszystkie swoje dzieci ▪Wspierać działania, które wzmacniają więzi społeczne ▪Tworzyć dostęp do kształcenia się w ciągu całego życia człowieka ▪ Promować solidarność między pokoleniami Płeć ▪ Być świadomym, że istnieje dyskryminacja z powodu płci i przeciwstawiać się jej ▪Uczyć chłopców i dziewczynki w taki sposób, aby unikać stereotypów związanych z płcią ▪Wprowadzać regulacje prawne przeciwko dyskryminacji z powodu płci, w dziedzinie edukacji, zatrudnienia, opieki zdrowotnej, praw własności, małżeństwa i praw do dziedziczenia ▪ Promować działania oświatowo-zdrowotne ukierunkowane na poszczególne grupy ryzyka i dotyczące zagrożeń wynikających z ryzykownych stylów życia ▪W badaniach związanych ze zdrowiem oraz w programach opieki zdrowotnej wprowadzać analizę według płci Dochody ▪Zdobywać informacje o prywatnych i publicznych sposobach zapewnienia sobie bezpieczeństwa finansowego przez całe życie ▪Tworzyć bezpieczeństwo finansowe i dostęp do odpowiedniej opieki zdrowotnej dla ludzi w wieku podeszłym ▪Zwalczać dyskryminację z powodu wieku w miejscu pracy, a także umożliwić kontynuację aktywności zawodowej Źródło: WHO 1999. W założeniach wstępnych dokumentu Strategia i plan działań na rzecz zdrowego starzenia w Europie, 2012–2020 zwrócono uwagę na problemy zdrowotne starzejących się populacji i szczególną potrzebę prewencji upadków, promocję aktywności fizycznej, profilaktykę w miejscu zamieszkania, w tym szczepień przeciwko chorobom zakaźnym, oraz konieczność wsparcia nieformalnej opieki, prowadzonej przez inne osoby. Powyższe działania wymagają rozwiązań systemowych, np. poprzez zabezpieczenia w sektorze opieki zdrowotnej i społecznej. Wśród interwencji, wspierających wymienione zadania, wymieniono konieczność przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu i izolacji społecznej. Z uwagi na ryzyko – wykluczenia szczególną uwagę należy poświęcić osobom z demencją oraz wymagającym opieki paliatywnej i długoterminowej, poprzez stworzenie strategii opieki całościowej. Wszystkie wspólne działania na rzecz zdrowego i aktywnego starzenia się stanowią kontynuację podjętych wcześniej zobowiązań, przyjętych na ministerial- Światowa Organizacja Zdrowia wobec problemów starości 123 nej konferencji w Berlinie, a dotyczących Strategii implementacji madryckiego międzynarodowego planu działań w zakresie starzenia się (WHO 2002a; WHO 2002b, Country Reports 2012). Zdrowe starzenie się w Europie to wyzwanie dla nas wszystkich, zarówno jednostek, jak i całych społeczeństw, to również możliwości nowych kierunków i strategii rozwoju. Nie tylko rok 2012 powinien upływać pod hasłem aktywnego starzenia się i solidarności międzypokoleniowej, ale wszystkie kolejne lata powinny zacieśniać i poprawiać współpracę międzysektorową i międzypokoleniową na rzecz zdrowego starzenia się. Piśmiennictwo Country Reports (2012) on the implementation of the UNECE Regional Implementation Strategy (RIS) of the Madrid International Plan of Action on Ageing (MIPAA); http:// www.unece.org/pau/age/mica2011/country_reports_2012.html. WHO (1999). Action towards Active Ageing – 1999. Warszawa: PZH. WHO (2002a). Active Ageing – A Policy Framework, Noncommunicable Diseases and Mental Health. Cluster Noncommunicable Disease Prevention and Health Promotion Department/Ageing and Life Course. WHO/NMH/NPH/02.8, DISTR.: GENERAL, orig. English. WHO (2002b). Ageing and Health – Report by the Secretariat. Fifty-Fifth World Health Assembly A55/17 Add.1.Provisional agenda item 13.12, 29 April 2002. WHO (2012). Strategy and action plan for healthy ageing in Europe, 2012–2020. Regional Committee for Europe EUR/RC62/10, Sixty-second session EUR/RC62/Conf. Doc./4, Malta, 10–13 September 2012, 18 July 2012, 121303, Provisional agenda item 5(c). Original: English. Barbara Bień Wiceprezes ds. Medycznych Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, Przewodnicząca Zespołu ds. Gerontologii przy Ministrze Zdrowia, Kierownik Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Geriatria – jej cele i problemy w Polsce Zdrowe i aktywne starzenie się jako cel i plan dla szeroko pojętego zdrowia pub­ licznego ustanowione na rok 2012 przez Unię Europejską stanowi wyzwanie i zadanie przede wszystkim dla geriatrii jako dyscypliny medycznej zajmującej się ochroną zdrowia osób najstarszych. Geriatria, zwana gerontologią kliniczną lub medyczną, jest stosunkowo młodą dyscypliną medyczną – powstała nieco ponad 100 lat temu. W 2004 r. Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała geriatrię jako specjalistyczną dziedzinę medycyny zajmującą się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w starszym wieku. W Polsce funkcjonuje ona jako specjalizacja szczegółowa po internie lub medycynie rodzinnej. Jej gwałtowny rozwój w Europie i innych rozwiniętych krajach świata nastąpił w obliczu demograficznego starzenia się społeczeństw oraz transformacji epidemiologii zdominowanej przez powszechność przewlekłych chorób zależnych od wieku i związanej z tym niesprawności psychicznej, fizycznej i społecznej. Wśród argumentów przemawiających za geriatrią znalazły się powody ontogenetyczne, które wymagają rozumienia mechanizmów, manifestacji i skutków normalnego procesu starzenia się. Starzenie się jest procesem uniwersalnym, nieuniknionym i jednokierunkowym polegającym na narastaniu w czasie strukturalnych uszkodzeń we wszystkich tkankach i narządach. Te umniejszają rezerwy biologiczne i czynnoś­ ciowe organizmu, prowadząc do ograniczenia pojemności i równowagi homeostazy ustroju. Konsekwencją jest wzrost prawdopodobieństwa pojawienia się chorób zależnych od wieku, upośledzenie funkcji (disability), a w końcu coraz większe ryzyko śmierci. Starość, jako faza życia oraz zjawisko biologiczne i społeczne, stała się powszechnym doświadczeniem ludzkości wobec gwałtownie przyspieszającego starzenia demograficznego. Istotne są też argumenty pragmatyczne i etyczne podnoszone przez samych pac­ jentów – ich obawy przed chorobami i niedołężnością, utratą samodzielności, sa- Geriatria – jej cele i problemy w Polsce 125 motnością, byciem niepotrzebnymi. Naturalnym adresatem tych lęków są przede wszystkim geriatrzy. Z perspektywy cyklu rozwojowego człowieka geriatria dopełnia triadę podstawowych specjalizacji, po pediatrii i mediatrii (internie), by całościowo odpowiadać na problemy zdrowotne wieku podeszłego przy poszanowaniu odrębności biologicznych, psychicznych i społecznych tej fazy rozwojowej człowieka. Celem działania geriatrów współpracujących zespołowo z innymi praktykami geriatrycznymi, m.in. z pielęgniarkami, fizjoterapeutami i psychologami, jest poprawa stanu funkcjonalnego człowieka, głównie w zakresie czynności życia codziennego, przy czym często ignoruje się skutki przebytych i współistniejących chorób. Geriatria, koncentrując się na opiece zdrowotnej nad ludźmi starszymi, obejmuje wiele aspektów. Po pierwsze, uwzględniając poznane mechanizmy normalnego starzenia się, uczy pozytywnie kształtować jego przebieg (działania prewencyjno-profilaktyczne). Po drugie, biorąc pod uwagę biologię starzenia się i współistniejące choroby, uwzględnia specyfikę manifestacji typowych chorób w starości i odrębności ich leczenia (działania typowo medyczne). Po trzecie, oceniając ograniczenia psychofizycznych funkcji ustroju, stara się utrzymać i poprawić sprawność funkcjonalną w życiu codziennym (protezowanie i działania rehabilitacyjne). Dalekosiężnym celem podejścia geriatrycznego jest odraczanie nieuniknionego zmniejszania się sprawności w czasie, z maksymalną kompresją niedołęstwa do ostatniej fazy życia. Cele te wpisują się w hasło poprawy jakości życia w starości przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych działań profilaktycznych, terapeutycznych i naprawczych, włącznie z innowacyjnymi technikami protezowania pozwalającymi na zastąpienie utraconych funkcji lub poprawiającymi poziom bezpieczeństwa starszego pacjenta. Kompleksowe działania są standardem wobec pacjenta geriatrycznego. Typowym pacjentem geriatrycznym jest osoba w późnej starości, najbardziej niesprawna, najbardziej zależna od pomocy opiekuna, ze współistnieniem kilku, a nawet kilkunastu chorób wielu narządów, których niewyraźna prezentacja i skąpoobjawowość sprzyjają z jednej strony nihilizmowi diagnostycznemu, z drugiej zaś – wielu niepotrzebnym i powtarzanym przez różnych specjalistów procedurom diagnostycznym i kaskadom leczenia. Podejście geriatryczne realizowane jest w wielowymiarowym i interdyscyplinarnym (geriatra, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog etc.) procesie diagnostycznym, zwanym Całościową Oceną Geriatryczną (COG; Comprehensive Geriatric Assessment). COG umożliwia planowanie terapii, rehabilitacji i opieki długoterminowej, koordynację wyznaczonych celów z eliminacją konfliktów oraz optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów samego pacjenta i całego systemu. Podejście geriatryczne, jako standard postępowania, przynosi pacjentowi określone korzyści, które zostały podsumowane w metaanalizach opublikowanych w renomowanych czasopismach medycznych – istotnie redukuje instytucjonalizację, 126 Barbara Bień wskaźniki hospitalizacji i koszty, a przede wszystkim poprawia sprawność funkcjonalną osób starszych w porównaniu z konwencjonalną medycyną (Stuck, Siu, Wieland et al. 1993). Geriatria przynosi również istotne korzyści ekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia poprzez redukcję porad wąskospecjalistycznych, integrację świadczeń zdrowotnych oraz ograniczenie polifarmakoterapii u wielochorobowych pacjentów geriatrycznych. Niestety, w Polsce geriatria nie doczekała się dobrze zdefiniowanego miejsca. Jest wykładana fakultatywnie tylko na niektórych uczelniach medycznych, a obowiązkowo jedynie dla studentów zagranicznych, zgodnie z wymogami krajów ich pochodzenia. W efekcie szeroka rzesza praktykujących lekarzy, w tym podstawowej opieki zdrowotnej, pozbawiona jest podstawowej wiedzy gerontologicznej. Sprzyja to niewłaściwemu leczeniu i zespołom jatrogennym. Mimo dobrze przygotowanej akademickiej kadry naukowej w większości szpitali brakuje geriatrycznej bazy łóżkowej. Szacuje się, że liczba miejsc szpitalnych o tym profilu w Polsce oscyluje wokół 500. Nawet intensywnie prowadzony proces szkolenia geriatrów przy tak skąpej bazie nie prowadzi do zatrudniania lekarzy zgodnie z profilem ich specjalności. Dzieje się tak, ponieważ świadczenia geriatryczne są systemowo niedofinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i nie opłaca się ich kontraktować. W konsekwencji Polska należy do krajów o najniższej dostępności do opieki geriatrycznej – szacuje się, że w tej dyscyplinie praktykuje od 150 do 200 geriatrów. Wniosek: wobec prognozowanego przyspieszenia starzenia demograficznego w Polsce zapotrzebowanie na geriatrów i opiekę geriatryczną będzie gwałtownie wzrastać. Wymaga to pilnego ustanowienia faktycznego priorytetu dla tej specjalności – inwestowania w edukację gerontologiczną praktyków ochrony zdrowia i ponoszenia realnych kosztów tej opieki przez płatnika. Piśmiennictwo Bien B. (2005). An older person as a subject of comprehensive geriatric approach. Rocznik Akademii Medycznej w Białymstoku, 50 (Suppl. 1): 189–92. Stuck A.E., Siu A.L., Wieland G.D., Rubenstein L.Z. (1993). Comprehensive geriatric assessment: A meta-analysis of controlled trials. Lancet, 342: 1032–103. Caplan G.A., Williams A.J., Daly B., Abraham K. (2004). A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department – the DEED II study. Journal of the American Geriatric Society, 52: 1417–1423. Marynika Woroszylska-Sapieha Prezes Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych (INFARMA) Jarosław Oleszczuk Co-chair, Local Area Working Group Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) Gianluigi Lisi Co-chair, Local Area Working Group Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) Marynika Woroszylska-Sapieha, Jarosław Oleszczuk, Gianluigi Lisi Innowacyjność przemysłu farmaceutycznego wobec schorzeń wieku podeszłego Niezmiernie ważnym aspektem zdrowego życia i aktywnego starzenia się jest inwestycja w zdrowie obywateli już od urodzenia. Działania podejmowane od chwili poczęcia, narodzin i w czasie trwania życia jednostki mają wielką wagę dla jej stanu zdrowia, długości i jakości życia oraz wkładu w życie społeczne i gospodarkę państwa. Kompleksowa i efektywna polityka zdrowotna państwa powinna więc obejmować profilaktykę zdrowotną, szczególnie wieku dziecięcego, edukację zdrowotną w szkołach, skuteczną diagnostykę i dostęp do nowoczesnego leczenia oraz zabezpieczenia socjalnego na starość. W Polsce, oprócz wzorcowo zaplanowanego i zrealizowanego programu POL­KARD, który zmniejszył umieralność Polaków na choroby sercowo-naczyniowe (śmiertelność wewnątrzszpitalna u pacjentów z tzw. zawałem serca), nie osiągnięto tak spektakularnych wyników w przypadku programów z innych dziedzin terapeutycznych. Osoby cierpiące na choroby mięśniowo-szkieletowe (Uczelnia Łazarskiego 2011) oraz pacjenci diabetologiczni1 mają utrudniony dostęp do specjalistów i nowoczesnych technologii medycznych. Czas oczekiwania na zabiegi ortopedyczne i okulistyczne wynosi nawet ponad rok2. Równocześnie dostęp Polaków do nowoczesnych technologii medycznych jest znacznie opóźniony w stosunku do innych państw Unii Europejskiej (Grupa Robocza… 2011). Dodatkowo polscy pacjenci zbyt dużo dopłacają do leków refundowanych z własnej kieszeni. Według danych IMS poziom ten jest ciągle wyższy niż w Unii Europejskiej i wynosi około 37,8%3 (mimo że Polska jest krajem, w którym ceny leków są najniższe w całej UE). Przedstawione dane wyraźnie pokazują, że w Polsce istnieje konieczność opracowania kompleksowej polityki zdrowotnej oraz wprowadzenia systemowych rozwiązań z zakresu zdrowia publicznego. Zob. http://www.cukrzyca.info.pl/aktualnosci/apel_czlonkow_ptd_do_rzadu_rp. Zob. https://kolejki.nfz.gov.pl/koc/kolejkiSzukaj.do. 3 Zob. http://www.zdrowie.abc.com.pl/czytaj/-/artykul/infarma-w-wykazie-lekow-wciaz-brak-inno­ wacyjnych-terapii-lekowych. 1 2 128 Marynika Woroszylska-Sapieha, Jarosław Oleszczuk, Gianluigi Lisi Innowacje w medycynie Od 1990 r. naukowcy odkryli i opracowali ponad 300 całkowicie nowych leków, szczepionek i produktów medycznych, które zostały wprowadzone na rynki medyczne i pozwoliły skutecznie leczyć przeszło 150 różnych chorób (Korzyści z postępu w medycynie 2011). Innowacyjne technologie medyczne w terapii nowotworów zwiększają długość życia pacjentów (Lichtenberg 2012), a od 1980 r. przewidywana długość życia pacjentów onkologicznych wydłużyła się średnio o 3 lata. W 83% przypadków jest to zasługa nowych terapii onko-hematologicznych (Sun et al. 2008). Badania potwierdzają, że od 1975 r. innowacyjne leki przeciwnowotworowe w 50–60% przypadków przyczyniły się do zwiększenia szans pacjentów na przeżycie (Lichtenberg 2004). Obecnie trwają prace nad 861 nowymi molekułami, które mają szansę zapobiegać nowotworom i stworzyć nadzieję dla chorych na raka4. Leczenie chorób serca to kolejna dziedzina medycyny, w której w ostatnich latach dokonano wielkiego postępu. Badania nad statynami wykazały, że w ciągu 5 lat ich stosowania liczba hospitalizacji została zmniejszona o 30% oraz zredukowano liczbę koniecznych zabiegów operacyjnych (Starzejące się społeczeństwo… 2010). Pacjenci przyjmujący nowoczesne beta-blokery żyją dłużej, a ich terapia kosztuje mniej w porównaniu z innymi formami leczenia. Z kolei nowej klasy lek przeciwpłytkowy wywarł bezpośredni wpływ na redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej i ogólnej, o odpowiednio 22 i 24% w porównaniu z dotychczasowych standardem leczenia (Wallentin et al. 2009), co przekłada się na możliwość uratowania 11 i 14 osób na 1 tys. leczonych. Innowacyjne leki stosowane w demencji starczej hamują jej rozwój i pozwalają chorym na samodzielne funkcjonowanie średnio przez 30 miesięcy dłużej, zanim będą oni potrzebować stałej opieki lekarskiej. Zmniejszenie liczby pacjentów z chorobą Alzheimera wymagających całodobowej opieki o 43% przekłada się na oszczędności rzędu 447 mld dolarów rocznie do 2050 r.5 Leki najnowszej generacji stosowane w diabetologii minimalizują ryzyko wystąpienia powikłań, co ogranicza konieczność dłuższego pobytu pacjentów w szpitalu i kosztownego leczenia. Według wielu ekspertów nowoczesne technologie medyczne są kluczowe dla rozwoju i funkcjonowania opieki zdrowotnej, poprawy stanu zdrowia i jakości życia społeczeństwa (Grupa Robocza… 2011). Symulacja przeprowadzona przez amerykańskich naukowców pokazała, że w ciągu ostatnich 20 lat w wyniku braku dostępu do innowacyjnych leków zmarłoby około 0,5 mln osób, 2,3 mln stałoby się niepełno­ sprawnymi, a liczba kosztownych hospitalizacji wzrosłaby o 206 mln dni (The Value… 2004). Także badania Lichtenberga (2005) potwierdzają bezpośredni wpływ innowacyjnych technologii medycznych na systemy ochrony zdrowia wybranych krajów OECD, gdzie innowacje przez okres 14 lat wygenerowały przedłużenie życia pacjentów o mniej więcej 2 lata oraz przyniosły wymierne korzyści ekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia (Lichtenberg 2010). Inwestycje w nowoczesne technologie medyczne nie powinny być więc postrzegane tylko z perspektywy bezpośrednich wydatków, ale z uwzględnieniem korzyści, jakie zapewniają społeczeństwu Zob. http://www.innovation.org/index.cfm/impactofinnovation/Progress_Against_Cancer. Zob. http://www.alz.org/documents_custom/trajectory.pdf. 4 5 Innowacyjność przemysłu farmaceutycznego wobec schorzeń wieku podeszłego 129 i gospodarkom danych krajów. Według najnowszego raportu GUS pt. Trwanie życia w 2011 roku (2012) także w Polsce odnotowano przez ostatnie lata wymierne korzyś­ ci wynikające z rozwoju nowych technologii medycznych i nowoczesnych metod diagnostycznych. Według prognoz firmy IMS (2012) w ciągu najbliższych lat znacznie zwiększy się rola leków innowacyjnych. Rosną bowiem oczekiwania obywateli w zakresie dostępu do skutecznych metod leczenia, jak również rośnie świadomość decydentów na temat efektywności kosztowej technologii medycznych. Kryzys gospodarczy oraz postępujące starzenie się społeczeństw wymusi na rynkach rozwiniętych lepszą i kompleksową kontrolę chorób przewlekłych oraz długofalową, racjonalną politykę zdrowotną. Prognozy dotyczące wprowadzania na rynki medyczne nowych molekuł są optymistyczne zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Na lata 2011–2012 zaplanowano wprowadzenie na rynek 160–185 nowych cząsteczek (w latach 2007–2011 było ich 142). Innowacyjne terapie stwarzają nadzieję na poprawę skuteczności terapii i jakości życia m.in. pacjentów cierpiących na chorobę Alzheimera, choroby auto­ immunologiczne, cukrzycę, nowotwory, choroby rzadkie oraz wiele innych schorzeń. Według wyliczeń stowarzyszenia PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufac­ turers of America) obecnie 3 tys. innowacyjnych leków jest poddawane szczegółowym badaniom laboratoryjnym i klinicznym, zanim zostaną wprowadzone na rynki światowe. W samym tylko 2011 r. globalne inwestycje w badania i rozwój tych molekuł kosztowały przemysł innowacyjny około 49 mld dolarów6. Jak pokazują wyniki badania PwC (2011), w 2009 r. w Polsce było zarejestrowanych aż 469 nowych badań klinicznych, co stanowiło 2,5–3% wszystkich badań na świecie. Potrzeby zdrowotne starzejącego się społeczeństwa w Polsce Według raportu Problemy zdrowia publicznego w kontekście starzenia się populacji Polski7 potrzeby zdrowotne starzejącego się społeczeństwa to z jednej strony profilaktyka, a z drugiej – odpowiednie procedury diagnostyczne i lecznicze oraz stworzenie wydolnego systemu opieki długoterminowej. Dobrze funkcjonujący system ochrony zdrowia powinien nie tylko wpływać na wydłużanie czasu trwania życia, ale przede wszystkim zapewniać odpowiednie warunki do życia w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Wydatki na opiekę zdrowotną w Polsce w 2009 r. wyniosły według danych Euro­statu 6,9% PKB (około 92 mld zł). Wydatki przeznaczone na opiekę nad osobami starszymi stanowiły w 2008 r. 0,22% PKB8. W Polsce koszty te mogą być znacznie wyższe ze względu na niedoszacowanie kosztów opieki na osobami chorymi i starszymi świadczonych przez rodzinę i najbliższych (Koopmanschap et al. 2008). Osoby w wieku podeszłym są częstymi konsumentami świadczeń zdrowotnych ze względu Zob. http://www.phrma.org/newmeds/. Zob. http://ppn.ipin.edu.pl/archiwum/2006/3/t15n3_12.pdf. 8 Zob. http://www.mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1_NOWA%20STRONA/Aktualnosci/seniorzy/Rzadowy%20Program%20ASOS_2012–2013.pdf. 6 7 130 Marynika Woroszylska-Sapieha, Jarosław Oleszczuk, Gianluigi Lisi na występujące u nich choroby przewlekłe, m.in. choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, a także utratę słuchu lub wzroku, przebyty udar mózgu i in. Niestety, dane dotyczące kosztów bezpośrednich medycznych, ponoszonych przez płatnika publicznego (NFZ) pokazują, że zbyt duża liczba starszych osób zostaje skierowana do szpitala, aby leczyć zaostrzającą się chorobę przewlekłą lub jej powikłania. Koszty bezpośrednie związane z chorobami wieku starczego zostały przedstawione w raporcie NFZ w 2011 r. (Analiza wydatków… 2011). Świadczeniobiorcy po 65. roku życia stanowili w 2009 r. około 13,2% ogólnej liczby ubezpieczonych. Analiza pacjentów korzystających z usług szpitalnych z uwzględnieniem wieku wykazała, że osoby w tym wieku stanowiły 26,3% pacjentów ogółem (1,3 mln osób). Dla tej grupy świadczeniobiorców w 2009 r. przeprowadzono 2,3 mln hospitalizacji (28,3% wszystkich hospitalizacji w tym roku). Narodowy Fundusz Zdrowia na sfinansowanie hospitalizacji w roku 2009 przeznaczył około 24 mld zł, w tym na hospitalizacje dla osób powyżej 65. roku życia wydano 8 mld zł (33,6% wydatków). W kontekście starzejącego się społeczeństwa kluczowe jest sprawne i kompleksowe funkcjonowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej i społecznej. Te dwa systemy są rozdzielone organizacyjnie i budżetowo (ZUS i NFZ), trudno więc dokonać całościowej analizy racjonalności ponoszonych inwestycji. Koszty ekonomiczne choroby należałoby bowiem oceniać jako sumę kosztów bezpośrednich i pośrednich. W Polsce wzrost kosztów opieki zdrowotnej zwykle zawężany jest do oceny kosztów bezpośrednich, czyli kosztów medycznych (hospitalizacje, leki itp.). Nie uwzględnia się natomiast wielkości kosztów pośrednich choroby, tj. utraty produktywności, związanych z niezdolnością do pracy i absencją chorobową. W Polsce wciąż nie analizuje się efektywności terapii oraz kosztów medycznych w powiązaniu z kosztami rent chorobowych i zwolnień z pracy oraz utraconą z tego tytułu produktywnością. A szkoda, bo często same wydatki na renty przewyższają koszty bezpośrednie związane z daną chorobą. Według raportu ZUS (2011) około 28 mld zł (co odpowiadało 2,1% PKB) wyniosły wydatki z tytułu rent, niezdolności do pracy oraz rehabilitacji pracowników za rok 2009. Na czele listy raportu znalazły się renty z powodu niezdolności do pracy (52% ogółu wydatków) oraz wydatki poniesione przez FUS i pracodawców w związku z absencją chorobową (39,2%). Pod względem schorzeń przodowały choroby krążenia (16,5%), zaburzenia psychiczne (15,6%), choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (12,6%), urazy, zatrucia i skutki działania czynników zewnętrznych (9,9%), choroby związane z okresem ciąży, porodu i połogu (9,6%), choroby układu nerwowego (9,5%) oraz układu oddechowego (8,4%). Należy zadać sobie pytanie, ilu z tych wydatków poniesionych przez społeczeństwo można byłoby uniknąć, stosując edukację zdrowotną, profilaktykę (np. szczepienia, zdrowy styl życia i pracy) oraz racjonalne, nowoczesne leczenie chorób przewlekłych i ostrych schorzeń. Innowacyjność przemysłu farmaceutycznego wobec schorzeń wieku podeszłego 131 Od inwestycji w zdrowie i warunki pracy doświadczonych pracowników do srebrnej ekonomii kraju Według wielu ekspertów należy w Polsce zmienić politykę zdrowotną dotyczącą kompleksowej terapii chorób przewlekłych. Zachowanie zdolności do pracy oraz jak najdłużej zdrowia wysokiej jakości powinny się stać najważniejszym efektem leczenia. Możliwość utrzymania miejsca pracy pozytywnie wpływa na somatyczny i psychiczny stan osób przewlekle chorych i zmniejsza społeczny ciężar chorób (Zdolni do pracy… 2010). Konieczna jest więc trwała i wielokierunkowa strategia, która będzie wsparciem dla aktywnego starzenia się i pomoże utrzymać aktywność zawodową dojrzałych pracowników. Podstawą jej realizacji jest zabezpieczenie optymalnego stanu zdrowia i jakości życia tych osób (Strategie i metody…). Partnerstwo między innowacyjnym przemysłem technologii medycznych a rządami i płatnikami jest jedynym logicznym scenariuszem na najbliższe lata wyzwań demograficznych i ekonomicznych, stojących przed starzejącymi się społeczeństwami. Analiza firmy IHS (2011), przeprowadzona w 2011 r. w dziewięciu krajach, wśród przedstawicieli przemysłu, płatników i rządów, wykazała wysoki poziom świadomości i szeroki potencjał dla takiego partnerstwa. Proponowane rozwiązania odnoszą się nie tylko do negocjowania cen i poziomów refundacji technologii medycznych, ale przede wszystkim do oferowania „wartości dodanej”, czyli prowadzenia wspólnych projektów zdrowotnych oraz inwestycji kapitałowych. Piśmiennictwo Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia w 2009 roku (2011); http://www.nfz.gov.pl/new/ index.php?katnr=8&dzialnr=2&artnr=4378. Grupa Robocza na rzecz Innowacji w Opiece Zdrowotnej (2011). Dostęp polskich pacjentów do innowacji w ochronie zdrowia. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań, http://www.prawapacjenta.eu/index.php?pId=1594. GUS (2012). Trwanie życia w 2011 roku. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny, 2 sierpnia; http://www.stat.gov.pl/gus/5840_4721_PLK_HTML.htm. HIS (2011). Payer – Industry Partnerships. Best Practices for Successful Market Access of New Pharmaceuticals, http://www.ihs.com/images/Payer-Partnerships-Executive-Summary-Excerpt.pdf. IMS (2012). The Global Use of Medicines: Outlook Through 2016; http://www.imshealth.com/deployedfiles/ims/Global/Content/Insights/IMS%20Institute%20for%20 Healthcare%20Informatics/Global%20Use%20of%20Meds%202011/Medicines_ Outlook_Through_2016_Report.pdf. Koopmanschap M. et al. (2008). An overview of methods and applications to value informal care in economic evaluations of healthcare; http://adisonline.com/pharmacoeconomics/Abstract/2008/26040/An_Overview_of_Methods_and_Applications_to_Value.1.aspx. 132 Marynika Woroszylska-Sapieha, Jarosław Oleszczuk, Gianluigi Lisi Korzyści z postępu w medycynie (2011); https://www.lilly.pl/dla-mediow/postep-wmedycynie-2013-znaczenie-innowacyjnych-lekow/default-page/Postep%20w%20 medycynie-znaczenie%20innowacyjnych%20lekow.pdf. Lichtenberg F. (2004). The expanding pharmaceutical arsenal in the war on cancer. National Bureau of Economic Research, Working Paper 10328. Cambridge, MA: NBER; http://www.nber.org/papers/w10328. Lichtenberg F. (2005). The impact of new drug launches on longevity: Evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001. Int. J. Health Care Finance Econ; http://www.rand.org/content/dam/rand/www/external/labor/seminars/ adp/pdfs/adp_lichtenberg.pdf. Lichtenberg F. (2010). The contribution of pharmaceutical innovation to longevity growth in Germany and France, 2001–2007; http://www1.gsb.columbia.edu/mygsb/faculty/research/pubfiles/4710/Lichtenberg--Pharmacoeconomics%20accepted%202010–11–22. pdf. Lichtenberg F. (2012). The contribution of pharmaceutical innovation to longevity growth in Germany and France, 2001–2007. PharmacoEconomics; http://www1.gsb.columbia.edu/mygsb/faculty/research/pubfiles/4710/Lichtenberg--Pharmacoeconomics%20 accepted%202010–11–22.pdf. Mongelli T.L. (online). Strategie i metody wydłużania aktywności zawodowej osób po 50 roku życia; http://www.olbrzym.info/analiza_tlm1.pdf. PwC (2011). Badania kliniczne w Polsce – główne wyzwania; http://infarma.pl/fileadmin/badania_kliniczne_raport/Badania%20kliniczne%20w%20Polsce%202010.pdf. Starzejące się społeczeństwo jako wyzwanie ekonomiczne dla europejskich gospodarek (2010). http://amcham.pl/file/pdf/raport_starzejace_sie_spoleczenstwo_jako_wyzwanie_ekonomiczne_dla_europejskich_gospodarek.pdf?PHPSESSID=fa061811dd1fda75f0e9d2867232185f. Sun E. et al. (2008). The determinants of recent gains in cancer survival: An analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database. J. Clin. Oncol., supl. (Abstrakt 6616); http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=55&abstractID=33962. The Value of Investment in Health Care (2004); http://www.npcnow.org/App_Themes/ Public/pdf/Issues/pub_pharma_value/Value-of-Investment-in-Health-Care-BetterCare-Better-Lives.pdf. Uczelnia Łazarskiego (2011). Stan opieki reumatologicznej w Polsce; http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Dokumenty_Zaklad_Epidemiologii/stanopiekireumatolo gicznejwpolsce-raportuczelniazarskiego.pdf. Wallentin L. et al. (2009). Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. N. Engl. J. Med. 361: 1045–1057; http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa0904327. Zdolni do pracy? Choroby układu mięśniowo-szkieletowego a rynek pracy w Polsce (2010); http://www.fitforworkeurope.eu/poland_polish050911.pdf. ZUS (2011). Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy; http://www.zus.pl/files/Wydatki%20na%20%C5%9Bwiadczenia%20 z%20ubezpiecze%C5%84%20spo%C5%82ecznych%20zwi%C4%85zane%20z%20 niezdolno%C5%9Bci%C4%85%20do%20pracy.pdf. Tomasz Kostka Kierownik Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej Innowacyjność w medycynie. Nowoczesne technologie w służbie osobom starszym Zgodnie z celami nakreślonymi w strategii lizbońskiej tworzenie i wdrażanie innowacji stanowi jeden z zasadniczych celów rozwojowych Unii Europejskiej. Polska jako członek Unii Europejskiej potrzebuje innowacji we wszystkich obszarach gospodarki, a szczególnie w ochronie zdrowia. Termin electronic health (e-Health) oznacza „używanie nowoczesnych technologii informacji i komunikacji celem zaspokojenia potrzeb obywateli w zakresie opieki zdrowotnej”. Nowoczesne technologie medyczne są nieodłącznym elementem współczesnej medycyny. Innowacyjność w medycynie to przede wszystkim dostęp do nowoczes­nych leków oraz aparatury medycznej. Elektronizacja dokumentacji chorych i wyników badań oraz elektroniczne przesyłanie badań do dalszej analizy zapewnia możliwość szybszej i bardziej wiarygodnej diagnostyki i terapii oraz obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. Nowoczesne technologie to także takie, które mogą monitorować stan zdrowia obywateli, pomagać im pozostać w dobrej formie psychofizycznej, ułatwiać kontakt z rodziną, przyjaciółmi, lekarzem i pielęgniarką, zabezpieczać ich domy czy mieszkania. Technologie te przyniosą w przyszłości prawdopodobnie największe korzyści osobom starszym. Technologia inteligentnego otoczenia, umożliwiająca sterowanie oświetleniem i ogrzewaniem, ostrzegająca o niebezpieczeństwach i powiadamiająca służby medyczne czy ratunkowe, podlega ciągłej ewolucji. Przykładem może być automatyczny system informujący o możliwości wystąpienia upadku u osoby w starszym wieku, kontrolujący przyjmowanie leków, wyłączanie piekarnika czy zamykanie okien. W przyszłości będzie rosła roli technologii w opiece zdrowotnej, zarówno wśród zdrowych, jak i chorych osób starszych. Dla wielu możliwe będzie przedłużenie okresu życia spędzonego we własnym domu z zapewnieniem niezwykle ważnego poczucia bezpieczeństwa. Możliwe będzie też coraz lepsze monitorowanie i leczenie chorób przewlekłych. Rehabilitacja będzie mogła w większym stopniu odbywać się w domu, a niezbędna opieka zdrowotna – być udzielona także poza domem, np. 134 Tomasz Kostka w podróży. Niezwykle istotna będzie funkcja zabezpieczeń dla chorych z demencją, zarówno w miejscu zamieszkania (dom, szpital, instytucja opiekuńczo-rehabilitacyjna), jak i w celu umożliwienia swobody przemieszczania się poza domem. Technologie, takie jak inteligentne domy, staną się istotnym wsparciem dla opiekunów osób starszych i niepełnosprawnych. Umożliwią personelowi ochrony zdrowia wykonywanie prac bardziej ukierunkowanych, gdzie więcej czasu można przeznaczyć na bezpośredni kontakt z pacjentem i realizację zadań związanych ze zdrowiem podopiecznych w zaawansowanym wieku. Poza tym komunikacja elektroniczna – oprócz łączności z systemem opieki zdrowotnej – pozwoli również na wspieranie i wzmacnianie roli osób starszych w społeczeństwie, dając im możliwość uczestniczenia w życiu społecznym, politycznym, kulturalnym i towarzyskim. W funkcjonowaniu osób starszych i opiece nad nimi będzie prawdopodobnie wzrastać rola robotów. Już obecnie testuje się wiele małych kreatywnych robotów humanoidalnych, np. w projektowaniu usług wspomaganych przez robota w domu dla osób w podeszłym wieku z łagodnym zaburzeniem czynności poznawczych. Reasumując, w opiece zdrowotnej, zwłaszcza w systemie ochrony zdrowia osób starszych, coraz szersze zastosowanie znajdują technologie informacyjne i komunikacyjne. Ze względu na starzenie się społeczeństwa, w nadchodzących latach coraz więcej osób będzie czerpać korzyści z nowoczesnych technologii. Doprowadzi to do podniesienia skuteczności leczenia i bezpieczeństwa zdrowotnego oraz poprawy jakości życia osób starszych. Należy jednak pamiętać, że zaawansowane technologie typu e-health mają szereg zalet, ale też niosą ze sobą wiele zagrożeń i wyzwań, w tym etycznych (np. zachowanie prywatności pacjenta, wydawanie leków bez kontaktu z lekarzem). Piśmiennictwo World Conference on Active Healthy Ageing and Technology (2012); http://ec.europa. eu/enterprise/newsroom/cf/itemdetail.cfm?item_id=6048&lang=pl. Active ageing and solidarity between generations. A statistical portrait of the European Union 2012 (2012). Eurostat. Luxembourg: European Commission; http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-EP-11–001/EN/KS-EP-11–001-EN.PDF. Aging in Place Technology Watch; http://www.ageinplacetech.com/. Helping older people to access the Information Society; http://ec.europa.eu/information_ society/activities/einclusion/policy/ageing/index_en.htm. ICT & Ageing European Study on Users, Markets and Technologies. European Union. Final Report, January, 2010; http://ec.europa.eu/information_society/activities/einclusion/library/studies/docs/ict_ageing_final_report.pdf. Innowacyjność w medycynie. Nowoczesne technologie w służbie osobom starszym 135 Schultz D., Keyser D., Pincus H.A. (2011). Developing interdisciplinary centers in aging: Learning from the RAND/Hartford Building Interdisciplinary Geriatric Health Care Research Centers Initiative. Academic Medicine, 86 (10): 1318–1324. The impact of ageing on public expenditure: Projections for the EU25 Member States on pensions, health care, long-term care, education and unemployment transfers (2004– 2050). European Commission Special Report n° 1/2006; http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication6654_en.pdf. WHO (2010). Telemedicine: Opportunities and developments in Member States. Geneva: World Health Organization; http://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf. Wu Y.H., Fassert C., Rigaud A.S. (2012). Designing robots for the elderly: Appearance issue and beyond. Arch. Gerontol. Geriatr. 54 (1): 121–126 [dostęp: wyd. internetowe 23 lutego 2011 r.]. Irena Walecka Klinika Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW Elżbieta Szymańska Klinika Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW Irena Walecka, Elżbieta Szymańska Poprawa jakości życia osób starszych obu płci poprzez zastosowanie nieinwazyjnych i inwazyjnych metod medycyny estetycznej … Starzenie się człowieka to proces nieuchronny dotyczący nas wszystkich, wszystkich naszych komórek, tkanek i narządów. W przeciwieństwie do innych organów, zmiany w skórze widoczne są dopiero po wielu latach; każda skóra prędzej czy później traci elastyczność, staje się blada, wiotka, ścieńczała, pomarszczona z licznymi przebarwieniami i odbarwieniami. Chociaż nie mamy wpływu na czynniki genetyczne decydujące o tempie starzenia, to jednak możemy w pewnym stopniu zmieniać czynniki zewnętrzne. Powstawanie zmarszczek powodują: promieniowanie słoneczne UVA i UVB (także opalanie w solarium), palenie papierosów, gwałtowne odchudzanie, nieprawidłowa pielęgnacja, spadek poziomu hormonów, niewłaściwy sposób odżywiania, stresujący tryb życia, klimatyzacja, zbyt ekspresyjna mimika itd. Każdy z nas chciałby wyglądać młodo i atrakcyjnie, stąd stan skóry, który pozostawia wiele do życzenia, jest jedną z przyczyn ogromnego dyskomfortu psychicznego ludzi starszych. Dlatego też świat zauważa coraz większą rolę medycyny estetycznej w utrzymaniu zdrowego wyglądu, a co za tym idzie – dobrego samopoczucia. Od kilku lat obserwujemy lawinową wręcz liczbę pacjentów – zarówno kobiet, jak i mężczyzn – w gabinetach medycyny estetycznej, wynikającą z coraz większej świadomości społeczeństwa, że są to zabiegi, które mogą przedłużyć młodość i w efekcie poprawić samopoczucie. Dobra samoocena przekłada się dalej na dłuższą aktywność życiową i zawodową ludzi starszych, na ich zaangażowanie w życie społeczne i polityczne. Seniorzy (obu płci), po różnorodnych zabiegach z zakresu medycyny estetycznej, świadomi swojego dobrego wyglądu, mają zdecydowanie lepsze relacje międzyludzkie, są bardziej otwarci, chętniej i częściej pomagają innym, dzielą się swoimi doświadczeniami. Nie tylko ćwiczenia sportowe, lecz także cała gama metod medycyny estetycznej (zarówno nieinwazyjnych, jak i inwazyjnych zapobiegających starzeniu) zapewniają dobry i zdrowy wygląd. Najprostszymi metodami służącymi przywracaniu skórze zdrowego wyglądu są peelingi, mezoterapia, cryolift i różne ich kombinacje, które można zacząć stosować w miarę wcześnie, by skóra długie lata była gładka, napięta i prawidłowo nawilżona. Poprawa jakości życia osób starszych obu płci… 137 Dzięki peelingom dochodzi do złuszczania naskórka na różnych poziomach (aby usunąć martwe komórki), co w efekcie daje poprawę mikrokrążenia i lepsze wchłanianie substancji aktywnych. Mezoterapia intensywnie nawilża, wygładza i ujędrnia skórę, poprawia jej koloryt; polega na wstrzykiwaniu wielu substancji regenerujących i odżywczych. Cryolift to zabieg łączący w sobie działanie substancji odmładzających i przywracających młodzieńczą aktywność skóry, z efektami terapeutycznymi krioterapii. Zabiegi te można łączyć dowolnie, mamy wtedy do czynienia z mesopeelem (połączenie mezoterapii z peelingiem), cryopeelem (połączenie cryoliftu z peelingiem etc.). Zabiegi te służą głównie poprawie stanu i wyglądu oraz regeneracji starzejącej się skóry, zwiększeniu elastyczności, jędrności i napięcia, spłycaniu drobnych zmarszczek, usuwaniu efektów fotostarzenia. Bardzo ważnym elementem walki ze starzeniem się skóry jest zapobieganie powstawaniu wszelkiego rodzaju plam i przebarwień, a jeżeli już się pojawią – ich leczenie, gdyż stanowią duży defekt kosmetyczny. Profilaktycznie stosowane są kremy z filtrem przeciwsłonecznym, preparaty z kwasem retinowym, witaminą C, witaminą E; do metod leczniczych zaliczamy wymienione powyżej peelingi i mezoterapię oraz ich kombinacje, a także mikrodermabrazję, zabiegi depigmentacyjne specjalnie do tego celu służącymi preparatami oraz fotoodmłodzenie (laserowe i IPL) oraz termabrazję laserową. W tym miejscu należałoby wspomnieć, że zabiegi laserowe są również potężnym orężem w walce z objawami starzenia się skóry (m.in.: wiotkość, zmarszczki, bruzdy, zmiany owalu twarzy). Obecnie ogromną popularnością cieszą się zabiegi laserowe, np. resurfacing, czyli odmładzanie skóry uzyskiwane dzięki stymulacji tworzenia nowego kolagenu, co w efekcie daje zwiększenie napięcia i jędrności skóry. Lasery frakcyjne wytwarzają siatkę punktowych uszkodzeń skóry, a dzięki pozostawieniu nieuszkodzonych fragmentów tkanki czas rekonwalescencji jest minimalny i pozwala na szybki powrót do normalnej aktywności. W przeciwieństwie do innych technik, technika frakcyjna pozwala na wykonanie zabiegów laserowych także w obrębie powiek górnych i dolnych, dekoltu oraz dłoni. Do innych metod – bardzo chętnie stosowanych w przywracaniu lub utrzymaniu młodego wyglądu zarówno kobiet, jak i mężczyzn – należą zabiegi z użyciem toksyny botulinowej (popularny botox) i wypełniacze (z reguły na bazie usieciowanego kwasu hialuronowego), które stanowią doskonałe narzędzie w modelowaniu wyglądu twarzy. Toksyna botulinowa rozluźnia jej mięśnie mimiczne, w wyniku czego dochodzi do wygładzenia zmarszczek. Najlepsze efekty uzyskuje się, stosując toksynę botulinową do usuwania zmarszczek górnej części twarzy (czoło, okolica oczu). Wypełniacze doskonale uzupełniają bruzdy i zmarszczki (zarówno płytkie, jak i głębokie), poprawiają kontur ust i ich objętość. Twarz po dobrze wykonanym zabiegu jest wygładzona oraz pozbawiona efektu maskowatości. Zabiegi mogą być wielokrotnie powtarzane w zależności od typu użytego preparatu, kondycji skóry i wieku pacjenta. Metody te pozwalają przywrócić dawny wygląd i kształt twarzy, skorygować opadające kąciki oczu czy ust. Efekty po zabiegach utrzymują od 3 miesięcy do 2 lat i są na tyle spektakularne, że większość osób często je powtarza, zwłaszcza że wynik 138 Irena Walecka, Elżbieta Szymańska jest prawie natychmiastowy, skuteczność celu wysoka, a ryzyko i ból przy zabiegu bardzo niewielkie. Dobry wygląd to ogromne korzyści o charakterze społecznym, to zerwanie z negatywnym stereotypem starości funkcjonującym w Polsce. Zabiegi upiekszające pozwalają odzyskać wiarę w swoją seksualność i niejednokrotnie przywracają utracone poczucie męskości czy kobiecości, nie wspominając już o znacznym podwyższeniu libido. Mężczyźni po 65. roku życia, mający wysoką samooceną (atrakcyjny wygląd), wiążą się z młodymi partnerkami i zostają ojcami, starsze samotne do tej pory kobiety zaś wchodzą w nowe związki. Medycynę estetyczną wspomaga także cały sztab dietetyków i trenerów personalnych, którzy czuwają nad zgrabną sylwetką, by była równie staranna jak wypielęgnowana twarz. Dbanie o siebie, o swoją kondycję i wygląd, powoli staje się także modą na spędzanie wolnego czasu. Irena Ponikowska Krajowy Konsultant w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej Udział lecznictwa uzdrowiskowego w programie Aktywne starzenie się Wstęp Lecznictwo uzdrowiskowe to zorganizowana forma udzielania świadczeń zdrowotnych wykorzystujące do leczenia i profilaktyki własne naturalne metody i czynniki fizyczne. Lecznictwo uzdrowiskowe realizuje i wdraża opracowane przez balneologię i medycynę fizykalną metody lecznicze. Współczesna balneologia stara się łączyć tradycję z nowoczesnością. W Polsce mamy 45 uzdrowisk statutowych, w których są świadczone usługi zdrowotne, częściowo finansowane przez NFZ. Od ponad 15 lat rozwija się tam – obok lecznictwa – działalność rekreacyjno-wypoczynkowa (sanum per aquam – spa), opłacana wyłącznie przez samych pacjentów-klientów. Prywatyzacja uzdrowisk spowodowała dynamiczny rozwój ośrodków spa, większość obiektów nie podejmuje działalności leczniczej (stosunkowo słabo dochodowej) – centra rekreacyjne są bowiem bardziej opłacalne ekonomicznie. Typowe leczenie uzdrowiskowe jest prowadzone w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Istnieją trzy rodzaje zakładów i trzy poziomy referencyjne udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym: • szpitale uzdrowiskowe, które prowadzą leczenie najciężej chorych, najmniej sprawnych; • sanatoria uzdrowiskowe przeznaczone dla osób z zachowaną sprawnością fizyczną i psychiczną, ale obciążonych poważnymi chorobami przewlekłymi; oraz • poradnie zdrojowe, prowadzące leczenie ambulatoryjne. Mamy więc dwie formy leczenia stacjonarnego i jedną ambulatoryjną. Dzięki tym zakładom i odpowiedniemu poziomowi usług lecznictwa uzdrowiskowego możemy prowadzić kurację pacjentów w różnym okresie rozwoju choroby i o różnej sprawności fizycznej. 140 Irena Ponikowska Leczenie w uzdrowisku prowadzone jest za pomocą zabiegów z zakresu balneoterapii, peloidoterapii, klimatoterapii, kinezyterapii i fizykoterapii. Zwykle kontynuowane jest też u chorych leczenie farmakologiczne w dawkach zmodyfikowanych do aktualnych potrzeb. Podkreślić tu należy, że Polska dysponuje cennymi surowcami naturalnymi pozwalającymi na rozwój lecznictwa uzdrowiskowego. Balneologia i medycyna fizykalna rozwijają się dynamicznie. Kształcimy na wysokim poziomie lekarzy: specjalista z balneologii i medycyny fizykalnej posiada obligatoryjnie dwie specjalizacje, w tym jedną kliniczną (wymagana); mamy 650 takich lekarzy. Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej (założone w 1905 roku) organizuje kongresy o zasięgu międzynarodowym, prowadzi szeroką współpracę z zagranicą. Wydaje kwartalnik Acta Balneologica. Pozwoliłam sobie na krótkie przedstawienie naszej dyscypliny, ponieważ jest mało znana, chociaż jest jedną z najstarszych dziedzin medycyny i obecnie korzysta z niej blisko pół miliona chorych rocznie (w tym leczenie ok. 350 tys. pacjentów finansuje NFZ). Rola lecznictwa uzdrowiskowego w świadczeniu usług na rzecz chorych w wieku podeszłym – spowolnienie procesu starzenia Wśród leczonych chorych w uzdrowiskach znaczącą większość stanowią osoby powyżej 65. roku życia. Podczas pobytu w uzdrowisku pacjenci nie tylko są leczeni, lecz także edukowani pod kątem chorób im towarzyszących, czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, zapobieganiu upadkom. Wdrażana jest również aktywność fizyczna odpowiednio dobrana do stanu chorego. Myślę, że lecznictwo uzdrowiskowe spełnia obecnie dużą już rolę w spowolnieniu starzenia się i poprawie jakości życia naszego społeczeństwa. Niestety, działalność ta nie jest analizowana ani oceniana pod tym kątem. Pewną próbą skonkretyzowania aktywności leczniczo-edukacyjnej na rzecz osób w wieku podeszłym jest opracowany przez nas Uzdrowiskowy program geriatryczny – AntiAging, wdrażany w uzdrowisku Inowrocław. Pozwolę sobie krótko omówić jego cel i założenia. Program ma spełniać kilka zadań, w tym pozwoli na: • całościową ocenę zdrowotną pacjenta z uwzględnieniem specyfiki osób wieku podeszłego; w tym celu wykonuje się odpowiednie testy oraz bada metaboliczne czynniki ryzyka miażdżycy; • ocenę leczenia farmakologicznego i dokonanie niezbędnej korekty (częsta polipragmazja u ludzi starych); • przeprowadzenie edukacji chorych w zakresie najważniejszych chorób występujących u ludzi starych oraz zapobiegania upadkom, racjonalnego żywienia i aktywności fizycznej; • leczenie chorób metodami balneologicznymi, nieinwazyjnymi, niepowodującymi skutków ubocznych i stosunkowo tanimi. Udział lecznictwa uzdrowiskowego w programie Aktywne starzenie się 141 Program leczenia chorych w ramach programu geriatrycznego obejmuje następujące elementy: • balneoterapię, • kinezyterapię, • fizykoterapię, • dietę, • farmakoterapię, • psychoterapię, • edukację i psychoedukację. Realizacja tego programu pozwoli nie tylko na zmniejszenie wielu dolegliwości u chorych, lecz przede wszystkim na ich aktywizację i edukację oraz wdrożenie aktywności fizycznej. Dzięki temu osiągniemy spowolnienie starzenia się i zapobieg­ niemy niedołęstwu. Aby jednak takie programy mogły być realizowane w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, konieczne jest włączenie w większym stopniu NFZ w zakresie odpowiedniego finasowania i nabywania świadczeń. Ponadto niezbędna jest zmiana sposobu kierowania chorych do uzdrowiska oraz skrócenie czasu oczekiwania (obecnie wynosi on przeciętnie 1,5 roku). Dla osób w wieku podeszłym jest to szczególnie długi okres. Decydenci szczebla centralnego winni zrozumieć, iż pełna prywatyzacja polskich uzdrowisk prowadzi do stopniowego eliminowania z nich lecznictwa i zastępowania tej pożytecznej działalności rozwojem centrów spa. Hotele, spa, wellness – to ośrodki dla ludzi zdrowych, młodych i bogatych. Lecznictwo uzdrowiskowe natomiast służy pacjentom przewlekle chorym, starym, ciężko poszkodowanym przez los i niekoniecznie bogatym. Dobrze zorganizowane lecznictwo uzdrowiskowe w Polsce z wielowiekową tradycją winno być wykorzystane przez chorych, w tym przez ludzi w podesz­łym wieku. Jest to najlepsze miejsce do aktywizacji osób starszych. Piśmiennictwo Ponikowska I., Ferson D. (2009). Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa. Warszawa: Medi Press. Ponikowska I. (2002). Kompendium balneologii. Kierunki i wskazania do leczenia uzdrowiskowego. Toruń: Wydawnictwo Adam Marszałek. Ponikowska I., Kędziora-Kornatowska K. (2012). Uzdrowiskowy program geriatryczny – AntiAging. Inowrocław. Tomasz Kwiatkowski Dyrektor Uzdrowiska Nałęczów Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego w profilaktyce, terapii i opiece nad osobami w wieku podeszłym … Lecznictwo uzdrowiskowe, mimo że jest jedną z najstarszych dziedzin medycyny, ma swoje miejsce w systemie ochrony zdrowia w Polsce, jakkolwiek coraz częściej pojawiają się dyskusje inspirowane przez różne środowiska o zasadności tego typu leczenia. Dyskusje te podnoszą politycy i płatnik publiczny finansujący świadczenia zdrowotne. Efektem tego była inicjatywa Ministerstwa Zdrowia zmierzająca do likwidacji specjalności „balneologia” jako samodzielnej specjalizacji lekarskiej. Wynika to po części z faktu coraz większego udziału zabiegów fizjoterapeutycznych oraz zapotrzebowania na rehabilitację medyczną w trakcie kuracji w uzdrowiskach. Tego typu charakter funkcjonowania lecznictwa uzdrowiskowego znalazł też odbicie w programie polityki zdrowotnej określonej w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. 09.139.1136 z dnia 31 sierpnia 2009 r.). Położone w nim akcenty na warunki zapewnienia personelu i zabiegów fizjoterapeutycznych znalazły odzwierciedlenie w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju lecznictwa uzdrowiskowego. Efektem takich oczekiwań jest konieczność wykonywania zabiegów bodźcowych fizjoterapeutycznych, które nie są tolerowane przez osoby w wieku podeszłym, a tym bardziej osoby o słabej kondycji z wieloma schorzeniami. Powoduje to sytuację, w której osoby w wieku podeszłym wymagające leczenia są dyskwalifikowane z tego typu leczenia, a mimo to czas oczekiwania na przyznanie leczenia przekracza średnio w Polsce 1,5 roku. Na istotę lecznictwa uzdrowiskowego składa się wielokierunkowe oddziaływanie na pacjenta. Według niemieckiego balneologa Hildenbrandta leczenie uzdrowiskowe skoncentrowane jest na trzech kierunkach: – odciążania lub wyłączania z działania szkodliwego środowiska, w którym chory stale przebywa; – normalizacji czynności narządów w drodze aktywizacji wewnętrznych zdolności organizmu do porządkowania zaburzonych funkcji narządów; Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego w profilaktyce… 143 – zwiększenia zdolności narządów do aktywnego przeciwdziałania szkodliwym wpływom środowiska w drodze poprawy zdolności do przystosowywania się (Ponikowska, Ferson 2009). Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, z racji tradycyjnego ich postrzegania jak również możliwości oddziaływania w naturalny sposób, mają służyć potrzebom osób w okresie starzenia się i w wieku podeszłym. Pobyty w ośrodkach lecznictwa uzdrowiskowego niwelują sygnalizowane w niniejszym opracowaniu główne zagrożenia związane z procesem starzenia się dotyczące wykluczenia wynikającego zarówno ze stanu zdrowia, możliwości poruszania się i samotności, jak też barier kulturowych. Wszystkie te bariery są niwelowane w prawidłowo prowadzonym zakładzie leczniczym. Większość pacjentów w takich ośrodkach jest w zbliżonym wieku; według analizy własnej w Uzdrowisku Nałęczów w roku 2011 ponad 70% kuracjuszy stanowiły osoby powyżej 65. roku życia. Problem ludzi w podeszłym wieku i ich wykluczenia oraz aktywnej terapii związanej z opóźnianiem starzenia się leży w obszarze zainteresowań medycyny balneologicznej. W związku z tym w trakcie odbywającego się we wrześniu 2011 r. w Nałęczowie XXIII zjazdu Towarzystwa Balneologii i Medycyny Fizykalnej jeden z trzech poruszanych tematów brzmiał: „Medycyna przeciwstarzeniowa i jej miejsce w lecznictwie uzdrowiskowym”. W konkluzji stwierdzono, że medycyna przeciwstarzeniowa oraz leczenie i opieka nad osobami w podeszłym wieku stanowią jedną z istotniejszych gałęzi rozwoju lecznictwa uzdrowiskowego. Znajduje to odzwierciedlenie w planach rozwoju uzdrowisk. W ostatnim okresie zaszły istotne zmiany na rynku zakładów uzdrowiskowych. W związku z przyjętą polityką zbywania praw właścicielskich przez Ministerstwo Skarbu Państwa nastąpiła konsolidacja w grupy. Największą korporacją lecznictwa uzdrowiskowego jest aktualnie konsorcjum KGHM zrzeszające zespół Uzdrowisk Kłodzkich, Uzdrowisko Połczyn, Cieplice i Świeradów-Czerniawa. Drugim całkowicie prywatnym podmiotem jest konsorcjum uzdrowisk pod nazwą Grupa Uzdrowiska Polskie FIZAN, skupiające uzdrowiska Nałęczów, Konstancin, Iwonicz oraz Kamień Pomorski. Ta konsolidacja pozwala na stworzenie wspólnej koncepcji rozwoju lecznictwa uzdrowiskowego oraz inwestowanie weń zgodnie z przyjętą koncepcją funkcjonalną. Koncepcja rozwoju uzdrowisk nastawionego na aktywizację, diagnostykę i opiekę medyczną ludzi w wieku podeszłym stanowi podstawowe założenie rozwoju „Grupy Uzdrowiska Polskie”. Założenia, na których się opiera, zostały zaczerpnięte z realizowanego w USA Programu całościowej opieki nad ludźmi starszymi (Program All-inclusive Care for Elderly – PACE; Czupryna, Paździoch 2001). Idee tej koncepcji wdrażane są już od dłuższego czasu w Uzdrowisku Nałęczów, gdzie wykorzystując istniejący potencjał, udało się stworzyć kompleksową opiekę, od specjalistycznej diagnostyki w programach profilaktycznych, po ambulatoryjne i stacjonarne turnusy profilaktyczno-rehabilitacyjne z wykorzystaniem terapii psychologicznej. Wdrożona tam została innowacyjna forma terapii psychologicznej polegająca na uprawianiu działalności artystycznej (szkoła malowania, rozwój innych aktywności artystycznych) pod opieką psychologa-arteterapeuty. Uzdrowisko zapewnia również turnusy pobytowe, a w przypadku pogorszenia stanu zdrowia – leczenie specjalistyczne w ramach 144 Tomasz Kwiatkowski włas­nych zasobów oraz stale z nim współpracujących partnerów. Aktualnie na etapie wdrażania znajduje się projekt apartamentów dla seniorów; chodzi o mieszkania, które mogłyby być własnością osób w wieku podeszłym, zlokalizowane w strefie lecznictwa uzdrowiskowego (tzw. strefa A), gdzie osoby tam mieszkające byłyby objęte opieką medyczną finansowaną z kosztów czynszu. W projekcie jest budowa dwóch nowych obiektów przeznaczonych na ten cel, czyli wspólnot mieszkaniowych dla osób w podeszłym wieku. Oferta medyczna nie wyczerpuje wszystkich propozycji skierowanych do mieszkańców tych obiektów. Otwarta jest cała lista imprez kulturalnych i sportowych oraz stworzona została równolegle linia skierowana do młodszego pokolenia, aby wzmocnić motywację odwiedzin. Dodatkowy efekt stanowi integracja międzypokoleniowa. Przewidywana jest również możliwość zatrudniania rezydentów przy niektórych czynnościach, co dawałoby szansę na redukcję obciążeń finansowych w czynszu. W chwili obecnej uzdrowisko dysponuje bazą adresową osób, które skorzystały już z elementów programu, i pozostaje z nimi w stałym kontakcie, oferując różne formy aktywizacji w rodzaju pobytów świątecznych, wczasów profilaktycznych czy też imprez kulturalnych. Słabością tego oddziaływania jest brak systemowych narzędzi finansowych. Część świadczeń pokrywana jest bowiem w ramach finasowania przez NFZ, część zaś wspierana przez PFRON i mimo stworzenia linii kredytowych udział środków własnych w programie stanowi dla wielu osób starszych istotną barierę dostępu. Naturalnym podmiotem, w którym należy upatrywać potencjalnego partnera, jest ZUS. Niestety, rozstrzygnięcia konkursu na udzielanie świadczeń w ramach prewencji rentowej wskazują, że nie ma w tej instytucji zrozumienia dla koncepcji zintegrowanych świadczeń i opieki koordynowanej. Jest to tym bardziej istotne, że decyzje dotyczące przedłużenia wieku aktywności zawodowej niejako „wymuszają” konieczność podjęcia działań związanych z profilaktyką i niwelowaniem efektu starzenia się. Grupa Uzdrowiska Polskie jest zdeterminowana w realizacji strategii stworzonej w Nałęczowie i już zostały podjęte plany inwestycyjne w celu wdrożenia jej w uzdrowiskach Konstancin i Kamień Pomorski. Zakładają one wzbogacenie projektu o nowoczesne narzędzia związane z e-medycyną, czyli monitorowaniem w warunkach domowych, lecz w chwili obecnej największą przeszkodę stanowi koszt tego rozwiązania. Wydawać się może, że tego typu działania i projekty oddalają się od tradycyjnego modelu lecznictwa uzdrowiskowego, lecz takie wrażenie jest mylne, przyjęta koncepcja bowiem, mimo zastosowania nowoczesnych technologii i wdrożenia systemu myślenia o potrzebach „rynkowych”, na czołowym miejscu stawia naturalne oddziaływanie klimatu, substancji leczniczych i naturalnych mechanizmów regulacyjnych organizmu w celu uzyskania najlepszego efektu. De facto odwołuje się zatem do podstaw lecznictwa balneologicznego, które dało szanse na rozwój uzdrowisk. Podjęte przez grupę działania mają za zadanie reaktywację lecznictwa uzdrowiskowego w nowoczesnej formule ukierunkowanej na rosnące potrzeby osób w okresie starzenia się i w wieku podeszłym. Miejsce lecznictwa uzdrowiskowego w profilaktyce… 145 Piśmiennictwo Czupryna A., Paździoch S. (red.) (2001). Zdrowie publiczne. Kraków: Vesalius. Ponikowska I., Ferson D. (2009). Nowoczesna medycyna uzdrowiskowa. Warszawa: Medi Press. Ministerstwo Edukacji Narodowej Programy promocji zdrowia i profilaktyki problemów dzieci i młodzieży Edukacja zdrowotna i profilaktyka w podstawie programowej Edukacja zdrowotna jest procesem dydaktyczno-wychowawczym, w którym uczniowie uczą się, jak żyć, aby: zachować i doskonalić zdrowie własne i innych ludzi oraz tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, a w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki. Celem edukacji zdrowotnej dzieci i młodzieży jest udzielanie im pomocy w: • poznawaniu siebie, śledzeniu przebiegu swojego rozwoju, identyfikowaniu i rozwiązywaniu problemów zdrowotnych; • zrozumieniu, czym jest zdrowie, od czego zależy oraz dlaczego i jak należy o nie dbać; • rozwijaniu poczucia odpowiedzialności za zdrowie własne i innych ludzi; • wzmacnianiu poczucia własnej wartości i wiary w swoje możliwości; • rozwijaniu umiejętności osobistych i społecznych sprzyjających dobremu samopoczuciu i pozytywnej adaptacji do zadań i wyzwań codziennego życia; • przygotowaniu się do uczestnictwa w działaniach na rzecz zdrowia i tworzenia zdrowego środowiska w domu, szkole, miejscu pracy, społeczności lokalnej (edukacja zdrowotna jest ważnym elementem edukacji obywatelskiej). Szkoła ma możliwości prowadzenia systematycznej, zaplanowanej edukacji zdrowotnej całej populacji dzieci i młodzieży w wieku szkolnym oraz bezpośredniego lub pośredniego oddziaływania na ich rodziców. Wprowadzona w 2008 r. podstawa programowa kształcenia ogólnego1 nakłada na szkoły obowiązek wdrażania edukacji zdrowotnej na wszystkich etapach edukacyjnych we wszystkich typach szkół, stwarzając warunki do prowadzenia zintegrowanych działań w tym obszarze: • W części wprowadzającej do podstawy programowej dla wszystkich etapów edukacyjnych zapisano, że „ważnym zadaniem szkoły jest także edukacja zdrowotna, 1 Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 grudnia 2008 r. w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (Dz.U. z 2009 r., nr 4, poz. 17). Programy promocji zdrowia i profilaktyki problemów dzieci i młodzieży 147 której celem jest kształtowanie u uczniów nawyku (postaw) dbałości o zdrowie własne i innych ludzi oraz umiejętności tworzenia środowiska sprzyjającego zdrowiu”. • Ściśle powiązano edukację zdrowotną z wychowaniem fizycznym: − na I etapie edukacyjnym wyodrębniono obszar „wychowanie fizyczne i edukacja zdrowotna”; − na II, III i IV etapie edukacyjnym zapisano, że wychowanie fizyczne „pełni wiodącą rolę w edukacji zdrowotnej”, − w gimnazjach i szkołach ponadgimnazjalnych wyodrębniono blok tematyczny „edukacja zdrowotna”. • Wymagania dotyczące edukacji zdrowotnej uwzględniono w wielu przedmiotach. Ich liczba i zakres są większe niż w poprzedniej podstawie programowej. • Treści edukacji zdrowotnej, w dotychczasowej praktyce, dotyczyły głównie zagadnień zdrowia fizycznego – higieny, pielęgnacji ciała, zapobiegania urazom i chorobom somatycznym. Nowym elementem edukacji zdrowotnej jest zwrócenie szczególnej uwagi na zdrowie psychospołeczne i rozwijanie umiejętności życiowych. Zgodnie z nową podstawą programową edukacja zdrowotna może być ważnym elementem spajającym różne działania wychowawcze i profilaktyczne. Może być realizowana na wydzielonych lekcjach w ramach wychowania fizycznego, na lekcjach wielu przedmiotów, godzinach wychowawczych, ale również w czasie imprez klasowych lub szkolnych, takich jak święto szkoły, pierwszy dzień wiosny, Dzień Dziecka itp. Sprzyjającą okazję stwarzają również wycieczki szkolne i zielone szkoły, w czasie których, poza realizacją celów dydaktycznych, można popularyzować zasady aktywnego wypoczynku i zdrowego żywienia, a równocześnie rozwijać umiejętności psychospołeczne, takie jak: budowanie relacji z rówieśnikami, współpraca, asertywne bronienie własnych praw itd. Również treści z zakresu profilaktyki problemów dzieci i młodzieży ujęte zostały w programach nauczania różnych przedmiotów i mogą być realizowane przez nauczycieli, m.in. na lekcjach biologii, wychowania fizycznego wiedzy o społeczeństwie. Dotyczą one rozwijania najważniejszych umiejętności psychologicznych i społecznych, uwzględniają także problematykę uzależnień czy zagrożeń związanych z korzystaniem z internetu i nowych technologii. Szkolny program profilaktyki Szkolny program profilaktyki to systemowe działania w środowisku szkolnym ukierunkowane na: • wspomaganie ucznia w radzeniu sobie z trudnościami zagrażającymi prawidłowemu rozwojowi; • ograniczanie i likwidowanie czynników ryzyka, które zaburzają prawidłowy rozwój ucznia; • inicjowanie i wzmacnianie czynników chroniących, które sprzyjają rozwojowi i zdrowemu życiu uczniów. 148 Ministerstwo Edukacji Narodowej Jako system działań zapobiegawczych placówki edukacyjnej szkolny program profilaktyki: • zawiera opis wszystkich zaplanowanych celowych działań zapobiegawczych dostosowanych do potrzeb rozwojowych uczniów oraz rzeczywistych problemów i potrzeb szkoły; • ma na celu przeciwdziałanie wszelkim zagrożeniom; • adresowany jest do wielu odbiorców (uczniowie, rodzice, nauczyciele, pozostały personel szkoły); • jest skonstruowany na podstawie: – oceny potrzeb i zasobów szkoły (kadra, działania, organizacja), – oceny głównych zagrożeń w zakresie czynników ryzyka oraz nasilenia zachowań problemowych. Programy profilaktyczne i promocji zdrowia W pakiecie różnorodnych działań, które składają się na szkolny program profilaktyki, mogą się znaleźć także programy profilaktyczne rozumiane jako zajęcia psychoedukacyjne mające na celu zapobieganie zachowaniom ryzykownym dzieci i młodzieży, np. używaniu substancji psychoaktywnych, agresji i przemocy oraz wczesnej inicjacji seksualnej. Ich celem jest pomoc uczniom w rozwijaniu ważnych umiejętności psychologicznych i społecznych (dotyczących nawiązywania kontaktów z ludźmi, radzenia sobie ze stresem, rozwiązywania konfliktów, opierania się naciskom otoczenia itp.). Oprócz edukacyjnych programów profilaktycznych szkoły wprowadzają programy interwencyjne. Celem tych działań jest pomoc osobom mającym trudności w identyfikowaniu i rozwiązywaniu swoich problemów oraz wspieranie ich w sytuacjach kryzysowych. Są to działania głębsze i bardziej zindywidualizowane, skierowane do uczniów przejawiających zachowania problemowe, np. eksperymentujących ze środkami psychoaktywnymi. Dyrektorzy szkół mają dużą autonomię w zakresie kreowania rzeczywistości szkolnej, w tym realizacji działań odpowiednich do zdiagnozowanych potrzeb beneficjentów szkoły. Taką możliwością jest również realizacja autorskich programów profilaktyki. Ponadto Ośrodek Rozwoju Edukacji (ORE) – placówka podległa ministerstwu edukacji – posiada bank rekomendowanych programów profilaktycznych, z których może skorzystać szkoła. Prezentowane programy to przykłady dobrych i skutecznych praktyk. Mają one wbudowaną procedurę ewaluacji i są upowszechniane co najmniej od kilku lat, co pozwoliło zebrać wiele informacji o ich wpływie na odbiorców. Wybrane programy zostały poddane naukowej zewnętrznej ewaluacji, której wyniki potwierdzają ich efektywność. Kilka z nich zostało wpisanych do europejskiego rejestru programów rekomendowanych EDDRA. Inne oczekują na europejską rekomendację. Programy promocji zdrowia i profilaktyki problemów dzieci i młodzieży 149 Jako placówka doskonalenia nauczycieli o zasięgu ogólnopolskim ORE upowszechnia programy przeznaczone do realizacji w szkołach z zakresu promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i profilaktyki, w tym m.in: • Program Szkoła promująca zdrowie (SzPZ) realizowany w ramach sieci szkół dla zdrowia w Europie. Celem projektu jest tworzenie warunków i podejmowanie działań, które sprzyjają: dobremu samopoczuciu społeczności szkolnej, a także aktywności jej członków działań na rzecz zdrowia własnego i innych ludzi oraz tworzenia zdrowego środowiska. Istotą Szkoły promującej zdrowie jest całościowe podejście do zdrowia i równa dbałość o wszystkie jego aspekty: fizyczny, psychiczny, emocjonalny i społeczny. Proces tworzenia takiej szkoły polega na wprowadzaniu wielu zmian, które mają charakter systemowy i dotyczą wszystkich sfer funkcjonowania szkoły. Szkoła promująca zdrowie przygotowuje młodych ludzi nie tylko do następnego etapu edukacji, lecz także do życia – w tym do dokonywania „zdrowych” wyborów. Program jest wdrażany w Polsce od 20 lat i uczestniczy w nim około 2 tys. placówek. W ramach jego upowszechniania stworzono strukturę wspierającą rozwój sieci SzPZ − wojewódzkie sieci szkół oraz wojewódzkich koordynatorów. Aktualnie sieci istnieją we wszystkich województwach, w niektórych funkcjonują sieci rejonowe, powiatowe lub miejskie, utworzone w celu ułatwienia koordynacji i skuteczniejszego wspierania szkół. Do wojewódzkich sieci SzPZ należą obecnie, poza szkołami różnych typów, inne placówki oświatowo-wychowawcze, takie jak: przedszkola, bursy, domy wczasów dziecięcych. Każdego roku przedstawiciele wojewódzkich zespołów oraz szkół objętych siecią biorą udział w szkoleniach, seminariach, konferencjach wojewódzkich oraz krajowych, jak również w spotkaniach w ramach szkoły letniej z koordynatorami i osobami wspierającymi szkoły promujące zdrowie. • Ruch i zdrowe żywienie (HEPS) – program mający na celu zapobieganie problemowi otyłości wśród dzieci i młodzieży przez zmianę sposobu żywienia i zwiększenie aktywności fizycznej. Podstawowym powodem podjęcia projektu HEPS (Healthy Eating and Physical Activity in Schools) jest zwiększająca się gwałtownie częstość występowania nadwagi oraz otyłości u dzieci i młodzieży. Szacuje się, że nadwagę ma co czwarte dziecko w Europie. Celem projektu pilotażowego w Polsce jest przygotowanie oraz wspieranie szkół w tworzeniu własnej polityki z zakresu zdrowego żywienia i aktywności fizycznej. • Szkolna interwencja profilaktyczna – adresowany bezpośrednio do rad pedagogicznych i nauczycieli ze szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych. Służy przede wszystkim przygotowaniu nauczycieli do podejmowania działań interwencyjnych wobec uczniów sięgających po substancje psychoaktywne (nikotyna, alkohol, narkotyki, dopalacze). Interwencja może być stosowana w momencie podejrzenia lub ujawnienia faktu eksperymentowania przez ucznia z substancjami psychoaktywnymi i prowadzą ją przeszkoleni nauczyciele lub pedagodzy szkolni. • Unplugged – program uniwersalnej profilaktyki używania substancji psychoaktywnych (alkohol, tytoń, narkotyki) adresowany do młodzieży w wieku 12–14 lat. Program Unplugged został opracowany i wdrożony w wielu krajach europejskich w ramach międzynarodowego projektu EU-Drug Abuse Prevention, współfinanso- 150 Ministerstwo Edukacji Narodowej wanego ze środków Unii Europejskiej. Jest realizowany w formie 12 lekcji (45-minutowych) prowadzonych w klasie szkolnej przez nauczyciela oraz trzech spotkań dla rodziców. • Szkoła dla rodziców i wychowawców – program mający na celu podnoszenie kompetencji wychowawczych rodziców i nauczycieli w tym w zakresie, budowania prawidłowych relacji, stawiania dziecku granic, zdrowej kontroli, wzmacniania prawidłowych zachowań i wygaszania nieprawidłowych. III część programu pt. „Nastolatek” przeznaczona jest dla rodziców i wychowawców młodzieży w wieku dojrzewania. Porusza problem kontaktu z narkotykami i przygotowuje dorosłych do prowadzenia rozmów na ten temat z nastolatkami. Szczegółowe informacje o powyższych programach oraz pozostałych projektach z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki można zaleźć na stronie internetowej www. ore.edu.pl. Aleksandra Lusawa Główny Specjalista w Departamencie Promocji Zdrowia, Biostatystyki i Analiz Głównego Inspektoratu Sanitarnego Programy profilaktyczne na rzecz zdrowego starzenia się i w służbie osób starszych Zgodnie z decyzją Parlamentu Europejskiego i Rady rok 2012 ogłoszony został Europejskim Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej. „Starzenie się i zdrowie” było również tematem przewodnim tegorocznego Światowego Dnia Zdrowia, ogłoszonego przez WHO. Wydarzenia te stały się okazją do tego, by uświadomić sobie, że w Europie żyjemy dziś dłużej i cieszymy się dob­rym zdrowiem więcej lat niż kiedykolwiek. Proces starzenia się społeczeństw, szczególnie w odniesieniu do państw europejskich, nabrał w ostatnich dziesięcioleciach niemal zawrotnego tempa. Według danych Eurostatu i Komisji Europejskiej średni wiek mieszkańca Unii Europejskiej wynosi 39,8 roku, ale w roku 2060 będzie to już 47,2 roku. Osoby w wieku 65 lat lub starsze będą stanowiły prawie 30% ludności Unii Europejskiej w roku 2060 (w 2010 r. było to 16%). Ten sam trend dotyczący starzenia się społeczeństwa odnotowujemy również w Polsce. Zwiększa się przeciętna długość życia, na niskim poziomie utrzymuje się zaś tempo przyrostu ludności (w 2010 r. wyniosło ono zaledwie 0,1%). Jeszcze w latach 50. XX w. przeciętna długość życia mężczyzny wynosiła nieco ponad 56 lat, natomiast kobiety prawie 62 lata. Począwszy od 1992 r., notowane są korzystne zmiany w natężeniu zgonów zarówno mężczyzn, jak i kobiet (GUS 2009). W 2010 r. w Polsce mężczyźni żyli przeciętnie 72,1 roku, a kobiety – 80,6. W związku z powyższym, a także w myśl art. 6. Ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2011 r., nr 212, poz. 1263) wojewódzkie i powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne z dużym zaangażowaniem przystąpiły do realizacji szeregu działań ukierunkowanych na promocję zdrowia wśród osób starszych. Zdecydowana większość działań i programów profilaktycznych związanych ze zdrowym starzeniem się została zorganizowana w ramach obchodów Światowego Dnia Zdrowia, który w tym roku przebiegał pod hasłem: „Więcej zdrowia – więcej życia”. Wojewódzkie 152 Aleksandra Lusawa i powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne na terenie całego kraju podjęły następujące działania: • zainicjowały oraz przeprowadziły we współpracy z władzami rządowymi, samorządowymi i organizacjami pozarządowymi w środowisku lokalnym działania informacyjno-edukacyjne skierowane do ogółu społeczeństwa; • prowadziły dystrybucję materiałów informacyjno-edukacyjnych przekazanych przez Biuro WHO w Polsce oraz materiałów opracowanych we własnym zakresie; • łącznie na terenie wszystkich województw ukazało się 138 artykułów prasowych, wyemitowano 42 audycje radiowe, podano 42 informacje w telewizji lokalnej oraz zamieszczono 456 informacji w Internecie; • zorganizowały 84 szkolenia i 515 narad, w których łącznie uczestniczyło 3773 re­ alizatorów działań; • pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przeprowadzili działania w zakresie edukacji prozdrowotnej skierowane do osób po 60. roku życia, w tym słuchaczy Uniwersytetu Trzeciego Wieku, seniorów zrzeszonych w klubach, związkach i stowarzyszeniach, pacjentów podmiotów leczniczych, rezydentów domów pomocy społecznej i domów opieki oraz społeczności lokalnej przez zorganizowanie 3333 wykładów, prelekcji, pogadanek, konferencji i instruktaży dla ponad 68 tys. odbiorców; • dla ponad 125 tys. dzieci i młodzieży, seniorów oraz społeczności lokalnej zorganizowano ponad 1700 imprez prozdrowotnych, pokazów, ćwiczeń oraz form wizualnych; • pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przeprowadzili 5561 rozmów indywidualnych oraz zorganizowali 205 punktów informacyjno-konsultacyjnych, z których skorzystało 19 176 osób. W celu zrealizowania powyższych działań pracownicy pionu oświaty zdrowotnej i promocji zdrowia Państwowej Inspekcji Sanitarnej nawiązali współpracę z licznymi partnerami: władzami lokalnymi (urzędy miast, gmin), starostwami powiatowymi, podmiotami leczniczymi, reprezentantami instytucji działających na rzecz zdrowia, przedstawicielami uniwersytetów trzeciego wieku, dyrektorami klubów seniora i domów dziennego pobytu, dyrektorami placówek oświatowo-wychowawczych, ośrodkami kultury i sportu oraz organizacjami pozarządowymi i lokalnymi mediami. Na szczególne wyróżnienie zasługują akcje edukacyjne skierowane do seniorów, propagujące dbanie o zdrowie fizyczne, np. zorganizowane przez Powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Chorzowie pt. „Dbajmy o zdrowie dziadków”, zakładające przeprowadzenie konkursów o tematyce zdrowotnej, gier i zabaw dla seniorów. Warto również uwypuklić działania poruszające istotny problem zdrowia psychicznego, takie jak akcja edukacyjna pt. „Tajemnice depresji” zaznajamiająca osoby starsze z problematyką depresji. W myśl stwierdzenia, iż zdrowa starość powinna zaczynać się w zdrowym dzieciństwie oraz zgodnie z konkluzjami Rady „w sprawie zmniejszania różnic zdrowotnych w UE poprzez zorganizowane działania na rzecz promowania zdrowego stylu życia” Programy profilaktyczne na rzecz zdrowego starzenia się i w służbie osób starszych 153 Państwowa Inspekcja Sanitarna realizuje szereg programów edukacyjnych i kampanii społecznych skierowanych do dzieci i młodzieży i mających w założeniu sprzyjać zdrowemu starzeniu się poprzez: • unikanie nałogu palenia tytoniu – Główny Inspektorat Sanitarny koordynuje rządowy Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce przewidziany na lata 2010–2013, w ramach którego realizowane są trzy programy edukacyjne skierowane do dzieci i ich rodziców: Czyste powietrze wokół nas, Nie pal przy mnie, proszę oraz Znajdź właściwe rozwiązanie; • unikanie używania substancji psychoaktywnych (alkoholu, tytoniu, narkotyków – w tym dopalaczy) – w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy realizowany jest „Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych”. Ma on na celu głównie ograniczenie używania substancji psychoaktywnych przez kobiety w wieku prokreacyjnym (15–49 lat); • promocję zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej – Główny Inspektorat Sanitarny we współpracy z Polską Federacją Producentów Żywności Związek Pracodawców realizuje program Trzymaj Formę! Głównym jego celem jest edukacja w zakresie trwałego kształtowania prozdrowotnych nawyków wśród młodzieży szkolnej. Za kilka lat ludność Europy w wieku produkcyjnym zmniejszy się, podczas gdy liczba ludności w wieku poprodukcyjnym (ponad 65 lat) będzie stale rosła, nawet do 2 mln osób rocznie. W roku 2060 na każdą osobę w wieku produkcyjnym mogą przypadać dwie osoby starsze. Starzejące się społeczeństwa Europy będą stanowiły wyzwanie dla rynku pracy, systemu ochrony zdrowia oraz utrzymania standardów i jakości życia po przejściu na emeryturę. Utrzymanie sprawności zarówno fizycznej, jak i umysłowej, jest podstawowym warunkiem korzystania z możliwości na rynku pracy oraz cieszenia się wysoką jakością życia, dlatego tak ważne jest rozszerzanie oferty programów profilaktycznych na rzecz zdrowego starzenia się i służbie osobom starszym. Piśmiennictwo GUS (2009). Prognoza ludności na lata 2008–2035. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Sprawozdanie z obchodów Światowego Dnia Zdrowia 7 kwietnia 2012 roku przebiegającego pod hasłem „Więcej zdrowia – więcej życia”, przeprowadzonych przez Państwową Inspekcję Sanitarną – opracowanie własne. Sprawozdanie z programów i akcji realizowanych przez Państwową Inspekcję Sanitarną, których bezpośrednią lub pośrednią grupą docelową są osoby starsze – opracowanie własne. Rafał Rdzany Kierownik Działu Programów Zdrowotnych w Agencji Oceny Technologii Medycznych Wojciech Matusewicz Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych Rafał Rdzany, Wojciech Matusewicz Rola AOTM w ocenie i przygotowywaniu samorządowych programów zdrowotnych dotyczących zdrowego starzenia się – od badań przesiewowych w celu wczesnego wykrywania schorzeń wieku podeszłego do szczepień ochronnych po 65. roku życia … Od wielu już lat obserwowany jest wyraźny proces starzenia się społeczeństwa polskiego. Przyczyny tego zjawiska upatruje się m.in. w postępujących zmianach społeczno-ekonomicznych, we wzroście stopy życiowej oraz rozwoju medycyny. Konsekwencją tego jest duża liczebność (5,7 mln) grupy osób w wieku poprodukcyjnym (od 65 lat wzwyż). Jednocześnie wydłuża się średnia długość życia mężczyzn i kobiet. Wydaje się więc, że najważniejszym zadaniem polityki społecznej powinna być nie tylko troska o dalsze wydłużanie życia, lecz także podejmowanie takich działań, które będą sprzyjać pomyślnemu/zdrowemu starzeniu się. Pomyślne starzenie się definiowane jest jako osiągnięcie wieku starości z małym ryzykiem chorób i niedołężności, z wysoką sprawnością umysłową i fizyczną oraz utrzymaną aktywnością życiową. Dodatkowo zwraca się uwagę na zachowanie aktywności w sferze kontaktów społecznych i towarzyskich. W procesie starzenia się istotne znaczenie ma sfera oddziaływań zewnętrznych, do których zalicza się styl życia, sposób odżywiania, środowisko życia i czynniki psychospołeczne (Kaczmarczyk, Trafiałek 2007). Z powodu starzenia się społeczeństw zachodzi potrzeba rozwoju bazy geriatrycznej, szkolenia i zatrudniania coraz większej liczby lekarzy i pielęgniarek, specjalizujących się w tej dziedzinie. Tymczasem rozwój geriatrii w Europie, mimo unifikacji wielu dziedzin życia, napotyka na różnego rodzaju trudności, czego wynikiem jest nierównomierny dostęp do świadczeń opieki geriatrycznej. W Polsce tego typu opieka jest wciąż niewystarczająca; w całym kraju działa jedynie 120 specjalistów geriatrów (Szczerbińska, Pietryka 2008). W Polsce zasady funkcjonowania opieki długoterminowej określone zostały w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej. Świadczenia gwarantowane obejmują m.in. rehabilitację ogólną w podstawowym zakresie, prowadzoną w celu zmniejszenia skutków upośledzenia Rola AOTM w ocenie i przygotowywaniu samorządowych programów… 155 ruchowego oraz usprawnienia ruchowego, świadczenia psychologa, terapię zajęciową oraz edukację zdrowotną polegającą na przygotowaniu świadczeniobiorcy i jego rodziny lub opiekuna do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 r.; Dz.U. 2009, nr 140, poz. 1147). Z chwilą wejścia w życie w 2009 r. nowelizacji Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027) Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) otrzymała nowe zadanie opiniowania projektów programów zdrowotnych ministrów oraz jednostek samorządu terytorialnego. Tym samym stała się ważnym podmiotem kształtującym obszar zdrowia publicznego w Polsce, biorąc pod uwagę potrzeby zdrowotne obywateli należących do różnych społeczności lokalnych. Współcześnie Agencja odgrywa ogromną rolę nie tylko w ocenie, lecz także poprzez edukację, w przygotowywaniu projektów samorządowych programów zdrowotnych dotyczących zróżnicowanych problemów zdrowotnych, w tym zdrowego starzenia się. Do chwili obecnej do AOTM wpłynęło 8 projektów programów zdrowotnych z zakresu geriatrii oraz 39 projektów programów zdrowotnych z zakresu profilaktyki zakażeń wirusem grypy, w zdecydowanej większości u osób po 60. lub 65. roku życia. W wydanych opiniach o samorządowych projektach programów zdrowotnych z zakresu geriatrii podkreślano istnienie silnych dowodów naukowych na wpływ zwiększonej aktywności fizycznej osób starszych na niższą zachorowalność na chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze, udar, cukrzycę, raka piersi oraz okrężnicy, a także wyższy poziom sprawności krążeniowo-oddechowej i mięśniowej, korzystniejszą masę ciała, odpowiedni skład kości, wyższy poziom zdrowia funkcjonalnego, mniejsze ryzyko upadków i lepsze zdolności percepcyjne (WHO 2011; US Department Health and Human Service 2008). Zalecano, aby interwencje mające na celu poprawę opieki geriatrycznej nie ograniczały się tylko do charakteru ściśle medycznego, ale zawierały także działania środowiskowe oraz poprawiające zachowanie sprawności intelektualnej, która decyduje o jakości życia nie mniej niż stan zdrowia, sprawność fizyczna, warunki życia czy wsparcie społeczne. Stąd też coraz większą popularnością cieszą się tzw. uniwersytety trzeciego wieku, nie tylko pozwalające na uzupełnienie i aktualizację wiedzy w różnych dziedzinach nauki, lecz także pobudzające osoby starsze do aktywności twórczej i fizycznej (AOTM 2011). W opiniach o projektach programów zdrowotnych z zakresu profilaktyki zakażeń wirusem grypy zwracano uwagę na to, że w wyniku szczepień profilaktycznych przeciwko grypie osób po 65. roku życia grupa docelowa odniesie korzyści zdrowotne w postaci zmniejszonej zachorowalności na grypę, niższego ryzyka powikłań wymagających hospitalizacji oraz obniżonej śmiertelności w następstwie powikłań. Piśmiennictwo AOTM (2011). Programy w zakresie poprawy opieki nad osobami starszymi – wspólne podstawy oceny. Aneks do raportów szczegółowych. Warszawa, wrzesień 2011. 156 Rafał Rdzany, Wojciech Matusewicz Kaczmarczyk M., Trafiałek E. (2007). Aktywizacja osób w starszym wieku jako szansa na pomyślne starzenie. Gerontologia Polska, 15 (4): 116–118. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2009, nr 140, poz. 1147). Szczerbińska K., Pietryka A. (2008). Rozwój geriatrii w krajach europejskich – historia i zasoby (część 1). Gerontologia Polska, 16 (2): 61–73. US Department of Health and Human Service (2008). 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. WHO (2011). Global Recommendations on Physical Activity for Health. 65 years and above; www.who.int/dietphysicalactivity/physical-activity-recommendations-65years.pdf. Rudolf Borusiewicz Związek Powiatów Polskich Samorząd przyjazny seniorom Zmiany demograficzne wpływają negatywnie na wiele aspektów rzeczywistości społecznej i gospodarczej naszego kraju. Wydłużanie się życia ludzi przy jednocześ­nie coraz mniejszej liczbie narodzin skutkuje przeobrażeniami, na które już dzisiaj muszą i próbują aktywnie reagować samorządy terytorialne. Odsetek osób starszych stale wzrasta, coraz więcej osób dożywa sędziwego wieku. To oczywiście pozytywna zmiana, ale jednocześnie stawia społeczeństwom nowe wyzwania m.in. dotyczące organizacji systemu opieki zdrowotnej, społecznej czy edukacyjnej. Już teraz między bajki można włożyć pogląd, który głosi, że aktywne życie kończy się po 50. roku życia. Dzisiejsi 60- i 70-latkowie w dużej mierze stanowią twórczą, energiczną i pełną pasji grupę społeczną, a sytuacja ta w perspektywie powyższych zmian demograficznych będzie się tylko umacniała. Dlatego też niezwykle istotną rolą samorządu staje się m.in. konieczność tworzenia przestrzeni przyjaznej seniorom, a także warunków do rozwoju inicjatyw dedykowanych właśnie osobom starszym. Bez podejmowania tego typu działań dalszy rozwój cywilizacyjny będzie niemożliwy. Kreowanie tej nowej rzeczywistości musi być skorelowane z szeroko zakrojonymi działaniami związanymi zarówno z podtrzymaniem aktywności, jak i uaktywnianiem osób starszych. Ważna jest tu także konieczność tworzenia możliwości istnienia i rozwoju innych podmiotów współpracujących na rzecz osób starszych (różnego typu organizacji pozarządowych czy innych instytucji do tego powoływanych). Rola samorządu terytorialnego określona w aktach prawnych jest bardzo szeroka, niemniej odnosząc ją do kwestii wspierania osób starszych, można wyróżnić kilka grup aktywności samorządu. Dotyczy to rozwijania lokalnych systemów ochrony zdrowia, w tym związanych z realizacją lub współpracą przy realizacji programów 158 Rudolf Borusiewicz profilaktyki zdrowotnej (wpływ na podnoszenie świadomości społeczeństwa w zakresie „zdrowego starzenia się”, promocja zdrowego stylu życia etc.), ponadto samorząd odgrywa istotną rolę w zabezpieczeniu szeroko rozumianej polityki społecznej, a także może być inicjatorem działań z zakresu edukacji osób starszych. Jeśli chodzi o sam system ochrony zdrowia, jest dziś oczywiste to, że rosnąca liczba osób starszych stanowi dla niego poważne wyzwanie. Starzenie się społeczeństwa generuje regularny wzrost zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, a jak wszyscy czujemy – obecnie system ten nie jest przygotowany do poradzenia sobie z nadciągającym problemem. W związku z powyższym istotnym zadaniem jednostek samorządu terytorialnego staje się stwarzanie możliwości ułatwiania szerszego dostępu do diagnostyki i leczenia oraz wsparcia dla realizacji programów badań przesiewowych, a także popularyzacji wczesnej diagnostyki. Samorządy wspierają więc rozwój jednostek służby zdrowia. Warto podkreślić, że dzieje się to pomimo trudności, z jakimi muszą się borykać (zadłużenie, restrukturyzacje etc.). Niemniej w okresie wielu lat widać, że działalność ta przynosi wymierne efekty, co z kolei już dzisiaj przekłada się bezpośrednio na jakość obsługi i warunki infrastrukturalne tych jednostek. Ma to niemałe znaczenie w odniesieniu właśnie do perspektyw demograficznych i zabezpieczania zdrowotnego seniorów. Warto także przytoczyć inny ważny społecznie aspekt. Otóż w obliczu zmieniającego się społeczeństwa osoby starsze czują się wykluczone z życia społecznego i zepchnięte na jego margines. Dlatego niezwykle istotna jest polityka społeczna, będąca kolejnym kluczowym elementem realizowanym przez samorządy. W przedmiotowym obszarze ważne staje się tworzenie dogodnych warunków do godnego starzenia się. W tym zakresie także widać duże zaangażowanie samorządów terytorialnych w modernizację i budowę obiektów infrastrukturalnych na potrzeby seniorów. Należy podkreślić, że samorządy analizują perspektywy demograficzne i nie spoczywają na laurach, lecz nadal, mimo trudnej sytuacji gospodarczej, inwestują w ten istotny obszar. Nie można również nie zauważyć faktu, że współczesny świat rozwija się w bardzo szybkim tempie, co sprzyja uczeniu się przez całe życie, a wręcz narzuca taką konieczność. Jednocześnie rosnąca liczba osób starszych w populacji oznacza, że trzeba się zatroszczyć o to, aby były one grupą silną, aktywnie uczestniczącą w życiu społecznym i mogły sprostać tej „pędzącej rzeczywistości”. Mówi się, że zaczynamy się starzeć w momencie, gdy przestajemy się rozwijać, dlatego też rolą samorządu jest zadbanie o to, aby osoby starsze miały w jak największym stopniu możliwość skorzystania z różnego typu programów edukacyjnych. Dlatego też funkcją samorządu staje się uruchamianie, rozwijanie i wspieranie różnego typu inicjatyw, również tych podejmowanych przez organizacje pozarządo- Samorząd przyjazny seniorom 159 we działające na ich terenie. Nie do przecenienia okazuje się rola np. uniwersytetów trzeciego wieku, towarzystw krzewienia kultury fizycznej, towarzystw turystycznych, Polskiego Związku Brydża Sportowego i in. Organizacje te, niejednokrotnie wspierane przez lokalne samorządy, w bardzo profesjonalny sposób aktywują osoby starsze i popularyzują współpracę, jednocześnie dbając o ich zdrowie i sprawność intelektualną. Dla podkreślenia zaangażowania samorządów w tym obszarze przytoczony został poniżej jeden z przykładów cennej inicjatywy realizowanej przez miasto Poznań. Ze społecznego punktu widzenia popularyzacja tego rodzaju dobrej praktyki wydaje się niezwykle cenna. Otóż Centrum Inicjatyw Senioralnych to miejska jednostka organizacyjna, powołana uchwałą Rady Miasta Poznania z inicjatywy Miejskiej Rady Seniorów. Jest to jedna z pierwszych tego typu jednostek w Polsce. Z założenia działalność Centrum ma wyjść naprzeciw zarówno osobom w wieku ponad 50 lat, aby czerpały ze swoich działań inspirację oraz korzystały z wiedzy i doświadczenia, jak i seniorom, pomagając tej grupie społecznej w podniesieniu jakości życia i zaktywizowania się w taki sposób, aby jej przedstawiciele twórczo i z satysfakcją uczestniczyli w życiu miasta. Ponadto osoby pracujące w Centrum Inicjatyw Senioralnych starają się walczyć ze stereotypami dotyczącymi starości, próbują zmieniać potoczne myślenie i wyeliminować, często krzywdzące, opinie na temat tego etapu w życiu. Zwracają także uwagę na to, że dobrą i twórczą starość można i trzeba zaplanować. Jednocześnie przy Centrum Inicjatyw Senioralnych utworzony został Poznański Wolontariat 50+, który ma na celu skupienie seniorów chętnych, by działać na rzecz innych, a także Punkt Informacji 50+, gdzie można się m.in. dowiedzieć, co ciekawego dzieje się w mieście, dokąd się zwrócić po wsparcie i jak zorganizować swój wolny czas. Także Związek Powiatów Polskich, jako największa ogólnopolska organizacja samorządowa, stara się współuczestniczyć w działaniach wywierających wpływ na rozwój inicjatyw społecznych. Przykładem może być współpraca przy konkursie „Samorząd przyjazny seniorom” zorganizowanym przez parlamentarny zespół ds. osób starszych we współpracy także z innymi korporacjami samorządowymi, takimi jak Związek Województw RP, Związek Miast Polskich, Związek Gmin Wiejskich RP oraz pismo Wspólnota pod patronatem Filipa Kaczmarka, posła do Parlamentu Europejskiego. Powyższy konkurs adresowany jest do samorządów wszystkich szczebli, które realizowały lub realizują programy przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu osób starszych. Jego celem jest właśnie promowanie tworzenia zintegrowanych programów przeciwdziałania wykluczeniu seniorów we wspólnotach lokalnych i regionalnych. Konkurs służy także zebraniu informacji o programach realizowanych przez samorządy w zakresie spożytkowywania potencjału, aktywizacji i integracji osób starszych w obrębie wspólnot lokalnych i regionalnych, a ponadto wyłonieniu najciekawszych przykładów działań w tym obszarze oraz propagowaniu najlepszych praktyk. 160 Rudolf Borusiewicz Reasumując, działań podejmowanych przez samorząd na rzecz osób starszych jest bardzo dużo. W powyższej retrospekcji pozwolono sobie jedynie na bardzo krótką i ogólną ich charakterystykę. Istotne przesłanie głosi, że „rolą samorządu musi być stwarzanie przestrzeni przyjaznej seniorom i warunków do rozwoju inicjatyw dedykowanych osobom starszym”. Sascha Marschang Policy Coordinator for Health Systems, European Public Health Alliance (EPHA) Monika Kosińska Secretary-General of the European Public Health Alliance (EPHA) Sascha Marschang, Monika Kosińska Active Approach of NGOs towards population ageing One of the principal advantages of including non-governmental organizations (NGOs) in subject-specific coalitions is that, as representatives and spokespeople of civil society, they are usually closer to local populations than other stakeholders. This is for a variety of reasons, including their size, non-hierarchical structures, organizational governance and transparency, and commitment to specific causes and target population groups. Across Europe, many different NGOs work in the health sector to ensure that the concerns of ordinary people – including those afflicted by specific communicable and non-communicable diseases, the disabled and mentally impaired, but also members of vulnerable groups such as the elderly – are brought forward in the political arena. Of equal importance is their active engagement in health promotion and public health programmes by way of activities such as advocacy, outreach, capacity building, education and information dissemination. NGOs work on different fronts to facilitate change at social, political, economic and environmental levels, for the achievement of a better health status of population groups and individuals (Green & Kreuter 1991). This proves crucial also in initiatives aimed at shaping and supporting political developments of favourable impacts on health outcomes for all and in various situations of daily life (e.g., transport, agriculture, environment). In health education, depending on the underlying theory, NGOs’ activities can consist in anything, from peer education for disease prevention and training government health workers, to educating vulnerable groups and social marketing. The onus is always on promoting participation and empowerment in addition to behavioural change. European health systems are currently engaged in new reflection processes, and have begun implementing concrete activities to meet the demographic challenge of a rapidly ageing population with specific health and social needs. However, this population shift is often portrayed as a doom and gloom scenario, with special focus on negative aspects and the additional burden that a rapidly ageing population places on institutions, already challenged by financial cuts and crisis-related austerity measures and by the breakup of traditional family structures and rising patient expectations. The emphasis is on the question as to who will pay for their health and social needs and 162 Sascha Marschang, Monika Kosińska who will care for them, especially in light of staff shortages, which are the norm in many areas. Given that today’s elderly are also suffering from multiple chronic diseases, the challenge is serious and real. What is more, the contributions people have made throughout their lives to national security systems and through intergenerational transfers remain undervalued. NGOs can offer a different perspective: rather than viewing ageing as a burden on society and ailing health systems, they construct it as an opportunity which, from a public health perspective, is threefold: firstly, the advent of hitherto unprecedented numbers of elderly people will emphasize prevention – which should have been the case all along. This is the much talked about paradigm shift from treatment and pathology to prevention and salutogenesis, which at the same time opens up opportunities for health promotion by taking a holistic view on wellbeing, healthy lifestyles, physical activity and improved mental health, supported by education. Secondly, ageing provides significant opportunities for innovation and growth. Never before have elderly generations been so knowledgeable about, and engaged in, their own health status. While it is true that proportionally fewer old people use new technologies, and digital literacy gaps remain to be closed, it is a myth that they are not interested in technology or incapable of using it. Especially when it comes to eHealth, e.g. devices for monitoring and independently managing routine processes, which allow patients to remain at home instead of going to hospital, the enthusiasm is there. The key is user-friendliness and education, combined with trust and confidence in the technology’s capabilities and security. But the most important point is that the healthy ageing discourse provides an opportunity to underline health throughout the life course. ‘Ageing’ is a relative concept that describes a process of physical and mental change. In order to make healthy ageing a reality and lead fulfilling lives beyond retirement, the course needs to be set long before people become old. That is why the European Public Health Alliance (EPHA) is advocating for a life course approach to ageing that begins with neonatal health and continues to the final stages of life. Clearly, this must involve health-promoting education and capacity building in order to create a culture that values healthy behaviours, manifested e.g. through physical exercise, healthy eating habits encouraged by the availability of healthy and nutritious meals, the promotion of sustainable agriculture and animal husbandry practices, and systems of pro-health fiscal policies such as subsidies for fruit, vegetables and whole grain coupled with taxation on ‘soda’ and foods high in fat, sugar and salt, so-called HFSS foods. At European level, EPHA and other NGOs1 are monitoring the implementation progress of the pilot European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing2 (EIP 1 EPHA members, AGE Platform Europe and the European Federation of Nurses Associations (EFN) are active members of the Partnership’s Steering Group. 2 For more information, see the website of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing: http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthyageing&pg=home. Active Approach of NGOs towards population ageing 163 on AHA), whose Strategic Implementation Plan entails commitments for projects involving public, private and third-sector organizations. It is hoped that its priority actions can yield concrete results in the areas of prevention and health promotion, care and cure, and active and independent living of elderly people. The goal is to generate a ‘triple win for Europe’ by turning ageing into an innovation opportunity for people, healthcare providers and businesses. It is also important to note that within the European Commission, the partnership is unique in that it is taken forward by three Directorate-Generals (Digital Agenda, Research, Innovation and Science, and Health and Consumer Policy), thereby breaking down the ‘silo thinking’ at the political level. While the impact of such a large-scale and ambitious approach – the goal is to increase the average healthy lifespan by two years by 2020 – will depend on all parties’ active participation, the partnership concept encourages new ways of collaborating to reach the common goal. The inclusion of NGOs is crucial for finding the right balance between policy, innovation and people’s needs, given that NGOs are able to draw on their extended networks and well-positioned to convey the expectations of their target groups. They are often perceived as trustworthy intermediaries, able to identify barriers to the inclusion of elderly people, and as vectors for fostering intergenerational solidarity. Moreover, NGOs are ideally placed to define the scope of the activities and ensure that focus is maintained, e.g. by emphasizing prevention and health promotion elements from planning to implementation. Inter alia, their involvement can help ensure participation of elderly people in prevention projects, allowing different kinds of health-promoting activities, promoting self-care and literacy, and tailoring projects to specific vulnerable groups. By taking a ‘health in all policies’ approach, NGOs are keenly aware that advocacy does not only involve health actors; it is a multi-level effort that relies on forging long-term relationships across policy areas, professional and political boundaries. Hence NGOs are indispensable partners with a broad view that also takes in social inclusion, transport, employment, and enabling physical environments. Finally, they play a ‘watchdog’ role, for example by placing emphasis on transparency, governance, and full inclusion of all stakeholders, or bringing attention to policies that are having an impact on population health. In summary, NGOs are vital players when it comes to the advancement of strategies that promote healthy and active ageing, and the shift from treatment to prevention. Their active approach towards population ageing is multifaceted, taking into account the complex interrelations and power balances between the needs of people, carers and institutions, government and industry. Their proximity to the general public equips them with expert knowledge of people’s actual priorities for improved health status and healthcare facilities, while their interaction with policy makers, professionals and investors allows them to frame and voice these concerns in the context of health system needs. This is particularly important in the area of ageing, where barriers to health and social inclusion have as much to do with health itself (e.g., lack of policies encouraging prevention and health-promoting education) as with policy areas 164 Sascha Marschang, Monika Kosińska outside the health sector, e.g. the social determinants at the root of health inequalities and unhealthy behaviours adopted throughout the life course. Bibliography Green, L. and Kreuter, M. (1991, 2nd edition). Health Promotion Planning: An educational and environmental approach. Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company. http://ec.europa.eu/research/innovation-union/index_en.cfm?section=active-healthy-ageing&pg=home. Tadeusz Parnowski Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Rola uniwersytetów trzeciego wieku jako skutecznego narzędzia aktywizacji osób starszych … Od kilkudziesięciu lat obserwujemy w Polsce coraz szybciej narastające zmiany sytuacji demograficznej. W połowie XX w. ludzie starsi stanowili 8% populacji, aktualnie odsetek ten wzrósł do 13, a według danych GUS w 2020 r. osoby po 60. roku życia będą stanowić 22,4% populacji, z czego co trzecia przekroczy 75. rok życia, natomiast w 2030 r. osoby starsze będą stanowiły około 24% społeczeństwa. Środowisko ludzi starszych ma odmienne, od wieku średniego, oczekiwania i potrzeby. Wobec zwiększającej się grupy osób już nie tylko po 60. lub 65. roku życia, lecz także w wieku 80 i więcej lat społeczeństwo musi zauważyć, że pojęcie „starości” przestało być określeniem stosowanym wobec pojedynczych osób, a stało się wymiarem, w którym funkcjonuje około 5 mln Polaków. Pojęcie „starości” zmieniło swoje znaczenie na „proces starzenia się” trwający przez 20–30 lat. Niewątpliwie sytuacja taka zmusza do przeformułowania całego naszego myślenia dotyczącego: organizacji służby zdrowia, pomocy społecznej, dbałości o sytuację materialną i stan psychiczny oraz organizację struktur umożliwiających godne starzenie się. Idee uniwersytetów trzeciego wieku Efektem wcześniejszych przemyśleń o obecności ludzi starszych w społeczeństwach było opracowanie przez ONZ (Wiedeń, 1982 r.) planu „działania na rzecz ludzi starszych”, zgodnie z którym „instytucje państwowe, organizacje pozarządowe i środki masowego przekazu mają podjąć starania, aby osoby stare miały dostęp do wiedzy na różnym poziomie…”. Starania, aby włączyć osoby starsze do systemu kształcenia ustawicznego, podjęły już wcześniej uniwersytety trzeciego wieku (UTW). Za cele podstawowe uznano, co następuje: 166 Tadeusz Parnowski • potencjał medyczny uniwersytetu powinien służyć propagowaniu wiedzy na temat utrzymania zdrowia w wieku starczym; • upowszechniana wiedza o kulturze powinna być wzbogacona o doświadczenie i wiedzę ludzi starszych; • potencjał badawczy powinien zostać zmobilizowany dla rozwiązywania problemów ludzi starszych oraz starości. Idea ta została po raz pierwszy wprowadzona w Europie przez Pierre’a Vellasa w roku 1972. Na podstawie analizy potrzeb sformułowano wówczas trzy postulaty, ujęte w powyższych punktach. Cele funkcjonowania i kształcenia się grup osób starszych sięgały jednak znacznie dalej. UTW miały być pomostem międzypokoleniowym, służącym do nawiązywania kontaktów z ludźmi młodymi, a jednocześnie strukturami badawczymi zajmującymi się opisem stanu funkcjonowania osób starszych. Miały gromadzić ludzi wykonujących użyteczne społecznie zadania, ale także przeciwdziałać izolacji społecznej osób starszych przez wypełnienie im wolnego czasu, podtrzymywanie relacji społecznych i organizację własnego środowiska. Potrzebę istnienia takich placówek potwierdził ich burzliwy rozwój. Po 15 latach funkcjonowania powstało Międzynarodowe Towarzystwo Uniwersytetów Trzeciego Wieku, które objęło 22 państwa. Po 20 latach liczba UTW we Francji wyniosła 40, w Holandii ponad 25, w Szwecji w 2002 r. zarejestrowano 16 placówek. Aktualnie w Polsce UTW działają w każdym mieście wojewódzkim i większym powiatowym (ogólna liczba wynosi ponad 110). Struktury uniwersytetów trzeciego wieku Wspólna idea UTW jest realizowana w różnych krajach odmiennie, w zależności od kontekstu kulturowego, historii oraz uwarunkowań finansowych i prawnych. Najczęściej stosowane są dwa modele: francuski i angielski. Inne rozwiązania oscylują pomiędzy nimi, jak np. w Polsce, Hiszpanii, Austrii i Stanach Zjednoczonych. W modelu francuskim UTW mają status wyższej uczelni, ściśle powiązanej z innymi ośrodkami akademickimi. Działają w strukturach ośrodków państwowych, lecz także jako „wolne uniwersytety” lub „uniwersytety ludowe” czy „centra dalszego kształcenia”. W niektórych krajach (Hiszpania) są częścią narodowego planu kształcenia. Funkcjonowanie związane jest głównie z działalnością dydaktyczną i badawczą, lecz UTW dostosowane są również do specyficznych potrzeb osób starszych. Organizowane są więc seminaria z muzyki, sztuki, teatru, polityki, historii, wydarzeń bieżących, filozofii, lektoratów języka obcego, geologii, medycyny i psychologii. Rola uniwersytetów trzeciego wieku… 167 W modelu brytyjskim organizacja UTW oparta jest na samopomocy i pomocy wzajemnej słuchaczy. Charakterystycznymi cechami tego modelu według J. Halickiego (2000) są: • brak wsparcia ze strony wyższych uczelni; • samopomoc jako główna metoda kształcenia, brak podziału na studentów i wykładowców; osoby uczestniczące same planują i organizują zajęcia zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem; • położenie nacisku na eksperyment i nauczanie grupowe. Taki rodzaj elastyczności UTW pozwala zróżnicować ofertę w zależności od zainteresowań, uaktualnia wiedzę na podstawie nowych pomysłów, wprowadza wiele zajęć praktycznych. Model ten został wdrożony m.in. w Hiszpanii, Irlandii, USA i Nowej Zelandii. W wielu innych krajach (Słowenii, Polsce, Austrii) UTW są jednostkami niezależnymi, afiliowanymi przy szkołach wyższych, lecz prowadzonymi przez wolontariuszy i zdobywającymi fundusze na swoją działalność z różnych organizacji (pomoc państwa, struktury terytorialne, osoby prywatne, organizacje prywatne, zapisy etc.). Uniwersytety trzeciego wieku w Polsce W 1975 r. powstał w Polsce pierwszy Uniwersytet Trzeciego Wieku zlokalizowany w Warszawie. Jego organizacja była ściśle powiązana z założeniem w 1973 r. w Centrum Kształcenia Podyplomowego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego (PTG). Sekretarz PTG, prof. dr hab. med. Halina Szwarc – organizatorka i ideowy przewodnik, w wyniku kontaktów z prof. P. Vellasem i na podstawie własnych doświadczeń sformułowała podstawowe zasady UTW, zgodne z ideami ogólnoświatowymi i obowiązujące do dzisiaj: • włączenie osób starszych do systemu kształcenia ustawicznego; • aktywizacja intelektualna, psychiczna i fizyczna słuchaczy; • opracowanie metod edukacji i wdrożenie profilaktyki gerontologicznej; • prowadzenie obserwacji i badań naukowych. Drugi polski UTW powołano do istnienia w 1976 r. we Wrocławiu. Został on zorganizowany przez prof. H. Szwarc przy współudziale licznych organizacji państwowych i społecznych (związki zawodowe, wydział zdrowia, uniwersytet robotniczy etc.). Entuzjazm, z jakim organizowano następne UTW, dobitnie świadczył o spełnieniu potrzeb populacji osób starszych. W kolejnych latach, w miarę rozwijania się sieci UTW w Polsce, w zależności od lokalnej specyfiki i zainteresowań uczestników zasady funkcjonowania zostały poszerzone i skonkretyzowane. Na przykład UTW w Opolu, który rozpoczął działalność w 1977 r. wsparty merytorycznie przez pracowników Uniwersytetu Opolskiego, proponuje z jednej strony uczestnictwo w części dydaktycznej (dotyczącej medycyny, psychologii, gerontologii, kultury fizycznej, historii oraz wybranych zagadnień z kul- 168 Tadeusz Parnowski tury i sztuki, a także lektoratów języków obcych: angielskiego, niemieckiego, francuskiego, esperanto), z drugiej zaś – w realizacji licznych zainteresowań w sekcjach: plastycznej, literackiej, gimnastycznej, pływackiej, robótek ręcznych, działkowej, brydżowej, wzajemnej pomocy lub w chórze. Chociaż większość UTW zlokalizowanych w dużych miastach jest powiązania ze szkołami wyższymi, to placówki tego rodzaju powstają także w miastach powiatowych, gdzie rolę znaczących mecenasów odgrywają władze miasta, fundacje i fundusz rehabilitacyjny (np. w Elblągu). W Polsce organizowane są trzy typy uniwersytetów trzeciego wieku: • działające w strukturach lub pod patronatem wyższej uczelni, kierowane najczęściej przez pełnomocnika jej rektora; • powołane przez stowarzyszenia prowadzące działalność popularnonaukową; • inne, funkcjonujące przy domach kultury, bibliotekach, domach dziennego pobytu, ośrodkach pomocy społecznej itp. Mimo trudnych warunków finansowych UTW efektywnie starają się o dofinansowanie z budżetu miasta lub regionu, walczą też o różne formy sponsoringu lub granty naukowe, uzyskując żywy odzew finansowy ze strony osób starszych lub tych, które dopiero zaczną się starzeć. Obecnie w Polsce działa blisko 110 uniwersytetów trzeciego wieku, które łącznie zrzeszają 25 tys. słuchaczy. Podsumowanie Powstanie i rozwój UTW należy traktować jako część programu społecznego dotyczącego ludzi starszych. Sukces tego programu uświadamia, że wobec zwiększającej się liczby osób w podeszłym wieku musimy tworzyć nowe formy organizacyjne przeznaczone dla środowisk osób po 60. roku życia – dla wspólnego dobra. Tomasz Szelągowski Dyrektor Generalny Federacji Pacjentów Polskich Hanna Milczarek Koordynator programowy Federacja Pacjentów Polskich Tomasz Szelągowski, Hanna Milczarek Zrzeszenia pacjentów i ich stosunek do problematyki zdrowego starzenia się w Polsce … Temat zdrowego i aktywnego starzenia się w dzisiejszym społeczeństwie jest od kilku lat podnoszony przez organizacje pacjentów podczas wielu spotkań (warsztatów, konferencji), na różnych poziomach. Kluczem do rozwiązania pojawiających się problemów, związanych ze starzejącym się społeczeństwem, wzrostem liczby osób cierpiących na choroby przewlekłe, brakiem wystarczającej liczby specjalistów (geriatrów), a także stale pojawiającą się kwestią pozyskiwania środków, jest wypracowanie nowej strategii, polityki oraz praktyki w tym zakresie. Zagadnienia te są obecnie niezmiernie ważne w krajach Unii Europejskiej, których celem stało się przedłużenie o dwa lata statystycznej średniej długości życia w Europie do roku 2020. Dzięki promowaniu i tworzeniu innowacyjnych produktów oraz usług dla tego sektora zdrowia ludzie starsi staną się zdrowsi, bardziej aktywni oraz samodzielni na dłużej. Aby to osiągnąć, należy skoncentrować się na trzech obszarach działań: • prewencji oraz promocji zdrowia – nowoczesne technologie w medycynie, nowe leki i procedury medyczne dla chorób przewlekłych związanych z wiekiem oraz innych; • zintegrowanej opiece medycznej i socjalnej dla starszych osób, poprawie opieki domowej oraz samodzielności pacjenta, wprowadzeniu na szeroką skalę innowacyjnych rozwiązań w opiece nad pacjentami terminalnymi; • zapewnieniu samodzielnego, aktywnego sposobu życia dla osób starszych poprzez zastosowanie wspomagania innowacyjnymi produktami, urządzeniami oraz usługami. Udział organizacji pacjentów w opracowaniu dokumentu odzwierciedlającego powyższe tendencje jest jak najbardziej konieczny. Powinny one odgrywać podwójną rolę: być partnerem w zbieraniu i przekazywaniu informacji przydatnych do opracowania efektywnych rozwiązań systemowych i edukacji pacjentów, jak również w komunikowaniu społeczeństwu bieżących wiadomości o zdrowiu. 170 Tomasz Szelągowski, Hanna Milczarek Najważniejsze obszary, wymagające poprawy, a prowadzące do tego celu to: wczesna diagnostyka i badania, oraz leczenie umożliwiające samodzielne życie. Osiągnięcie tych celów jest niezbędne w jak najkrótszym czasie, jednak należy pamiętać, że to dopiero początek tego co musi być zrobione. W obliczu starzejącego się społeczeństwa potrzebujemy dobrze poinformowanych i świadomych pacjentów. Istotną rolę przypisujemy tu organizacjom reprezentującym różne grupy chorych. Zniesienie różnic w opiece zdrowotnej w krajach europejskich może być osiągnięte dzięki skoncentrowanej na pacjencie opiece zdrowotnej w zapobieganiu i leczeniu chorób, przy użyciu nowoczesnych metod, wykorzystaniu platformy eZdrowie, indywidualnym podejściu do pacjenta, integracji opieki zdrowotnej i społecznej, lepszej infrastrukturze wspomagającej aktywność i mobilność osób starszych. Zebrane w tym celu opinie ze strony organizacji pacjentów wskazują na: – uwzględnienie głosu instytucji i organizacji UE (dyrektywy i zalecenia); – międzyresortowe ujęcie tematów ważnych dla przygotowania i wdrażania platformy eZdrowie w Polsce (głos z innych ministerstw: MPiPS, MAiC, MF itp.); – wsparcie inicjatyw współpracy środowiska biznesu z samorządami lokalnymi, profesjonalistami medycznymi i z szeroko rozumianą humanistyką (instytucjami kultury, instytucjami naukowymi w edukacji na każdym poziomie) dla kształtowania kreatywności w tworzeniu i wykorzystaniu nowych technologii; – likwidowanie istniejących barier prawnych hamujących wykorzystanie platformy eZdrowie i wsparcie procesu urzeczywistniania europejskiego jednolitego Rynku Cyfrowego realizowanego w ramach UE; – konieczne jest włączenie starszych pacjentów do szczegółowych badań klinicznych, a co za tym idzie, upewnienie się, że poznamy zarówno pozytywne, jak i negatywne efekty leczenia (badania kliniczne zazwyczaj wykluczają osoby po 65. roku życia, stąd tak mało wiadomo na temat nowoczesnych metod leczenia pacjentów starszych); – zaproszenie do dyskusji przedstawicieli: wszystkich profesjonalistów medycznych, świadczeniodawców (publicznych i prywatnych), płatników (publicznych i prywatnych) oraz przedstawicieli pracodawców rynkowych (BCC, KPP, PKPP Lewiatan); – dalsze włączanie głosu środowiska pacjentów w organizowanych konferencjach i we wszystkich etapach rozwoju systemu. Konferencja, zorganizowana wspólnie przez Europejskie Forum Pacjentów (European Patients’ Forum – EPF) i Federację Pacjentów Polskich w dniach 12–13 lipca 2011 podczas polskiej prezydencji w Radzie Europy, zatytułowana Prawa i potrzeby pacjentów starszych skupiła uwagę uczestników na pięciu zagadnieniach: 1. Wspólne podejmowanie odpowiedzialnych decyzji – wspieranie starszych pacjentów • Pacjent powinien posiadać pełną świadomość w zarządzaniu własnym zdrowiem. • Powinniśmy uczyć się z doświadczeń zebranych ze stosowania modelu dobrych praktyk na poziomie krajowym dla jego dalszego rozwoju. Zrzeszenia pacjentów i ich stosunek do problematyki zdrowego starzenia się… 171 • Istnieje potrzeba stworzenia systemu edukacji o potrzebach ludzi starszych dla starszych pacjentów, ich opiekunów i świadczeniodawców. • Rolą organizacji pacjentów jest promocja zmiany wizerunku osób starszych, wykształcenie modelu postrzegania ich jako ludzi posiadających swoje prawa 2. Samodzielność pacjentów w obszarze opieki zdrowotnej i społecznej • Najważniejsze potrzeby osób starszych to (1) utrzymywanie ich autonomii, (2) potrzeba wysłuchania przez decydentów. • Organizacje pacjentów powinny być źródłem informacji na temat potrzeb pacjentów starszych, a ich przedstawiciele powinni uczestniczyć w tworzeniu polityki zdrowotnej. • Powinny zostać stworzone krajowe programy działania w zakresie radzenia sobie z problemami pacjentów starszych. Indywidualni pacjenci powinni mieć możliwość wyboru również w zakresie opieki społecznej. • Ekspertyzy i przykłady dobrych praktyk pochodzące od lokalnych organizacji pacjentów powinny zostać dostarczone do europejskich środowisk innowacyjności, aby służyć jako platforma do wymiany doświadczeń i dyskusji zarówno na poziomie krajowym, jak i europejskim. 3. Kulturowe i psychologiczne aspekty starzenia się społeczeństwa – choroby przewlekłe • Potrzeby starszych pacjentów muszą być zauważane i brane pod uwagę (uwzględniając również nieformalnych opiekunów). Wymaga to nie tylko zauważenia i uznania tego przez polityków, lecz także przekazania odpowiednich środków. Przemyślenia wymaga również kwestia dotycząca aktywizowania i sytuacji bytowej pacjentów, zarówno tych będących w dobrej kondycji, jak i tych, którzy utracili niezależność i potrzebują stałej opieki. • Profilaktyka jest priorytetem – zapobiegając temu, czemu zapobiec można, należy zacząć od dzieci. One mogą również edukować rodziców jak prowadzić zdrowy styl życia. • Powinny powstać europejskie standardy holistycznego, zintegrowanego przeciwdziałania chorobom przewlekłym, przy aktywnym udziale organizacji pacjentów. 4. Innowacyjność i nowe technologie dla dobra starszych pacjentów • Pożądane jest dalsze doprecyzowanie definicji „high-tech” i „low-tech”. • Konieczne są zmiany postaw we wszystkich zainteresowanych środowiskach. Kluczowym pojęciem będzie tu partnerskie podejście. • Wsparcie finansowe jest niezbędne do utrzymania długoterminowego działania wypracowanych korzyści. 5. Publikacje i informacje eZdrowia dla starszych pacjentów (Health Literacy) • Tworzenie publikacji o zdrowiu dla osób starszych wymaga życiowego spojrzenia i międzysektorowego podejścia. Powinno to stanowić priorytet w tzw. 172 Tomasz Szelągowski, Hanna Milczarek innowacyjnym partnerstwie, podobnie jak w innych inicjatywach (np. ankieta dotycząca tego tematu – EU Health Literacy Survey). • Publikacje o zdrowiu powinny obejmować różnorakie dziedziny: informacje na temat zdrowia, świadomość i umocnienie decyzyjności pacjentów. • Starsi pacjenci nie są jednorodną grupą. Rozeznanie i kompetencje w zakresie eZdrowia znacznie się różnicują. Aby udostępnić je jak największej grupie, należy podać informacje w różnorakiej formie na zróżnicowanym poziomie zaawansowania. • Świadomość i budowanie potencjału w zakresie wagi informacji o zdrowiu są niezbędne nie tylko wśród pacjentów, lecz także wśród polityków (poziom unijny, narodowy, lokalny). • Istnieje wiele przykładów dobrych praktyk, gotowych do zaadoptowania w innych miejscach w celu spełnienia lokalnych potrzeb. Sprawą kluczową jest ich poznanie (brak wystarczającej ilości faktów). W procesie, który został zainicjowany w krajach członkowskich Unii Europejskiej – podobnie jaki i w Polsce – napotykamy na bariery, których zdefiniowanie i pokonanie jest niezbędne, aby osiągnąć zamierzony sukces. Są to głównie przeszkody i problemy wyłonione w procesie zbierania danych z poszczególnych krajów członkowskich i wymienione poniżej. 1. Problemy z pozyskaniem funduszy • Nierówności w dostępności do finansowania w poszczególnych regionach geograficznych. • Instytucje finansujące proces stawiają różne priorytety. • Finansowanie pokrywa jedynie część procesu zmierzającego do wprowadzenia innowacji. 2. Brak potwierdzenia/dowodów • Brak potwierdzenia korzyści płynących z danej innowacji. • Potwierdzenie korzyści z danej innowacji jest na tyle rozproszone, że trudno je zweryfikować. 3. Kwestie warunków współpracy pomiędzy instytucjami • Przyznawanie patentów. • Obszerne lub niejasne regulacje lub ich brak. • Brak standardów. • Władze nie do końca przekonane do akceptacji „nowinek” w postaci nowoczesnych rozwiązań. 4. Kwestie związane z udziałem końcowych uczestników procesu • Brak szkoleń dla końcowych uczestników procesu (pacjentów, ludzi starszych, pracowników opieki zdrowotnej i społecznej). • Ich brak przekonania i opór w stosunku do nowych pomysłów. Zrzeszenia pacjentów i ich stosunek do problematyki zdrowego starzenia się… 173 • Uczestnicy końcowi procesu nie są dostatecznie włączeni w proces tworzenia i stosowania nowych rozwiązań. • Inne bariery, łącznie z niedoborami w opiece medycznej i socjalnej. • Systemy opieki zdrowotnej i socjalnej, ich funkcjonowanie. Prace i konsultacje, które toczą się w krajach Unii Europejskiej w programie pilotażowym – Partnerstwo dla europejskiej innowacji w zakresie aktywnego i zdrowego starzenia się (EIP AHA), w którym wzięły udział 524 organizacje z wszystkich krajów UE – przede wszystkim mają na uwadze pokonanie istniejących barier dzięki zainicjowaniu prac w następujących obszarach związanych z zagadnieniem aktywnego i zdrowego procesu starzenia się: innowacyjne sposoby świadczenia opieki, zabranie danych z badań naukowych, ciągłość oraz kontynuacja opieki nad osobami starszymi, nowoczesne rozwiązania dla aktywnego starzenia się, zastosowanie badań w praktyce dla rozwoju produktu, programy edukacyjne, wpływ opinii pacjentów na tworzenie procedur. Mamy nadzieję, że głos z naszego rodzimego obszaru zostanie ujęty w przygotowywanej Białej księdze poświęconej zdrowemu starzeniu i nada ton dalszej debacie na ten temat, a także zainicjuje konkretne programy i działania dotyczące tej priorytetowej dla Unii Europejskiej tematyki w zakresie ochrony zdrowia, polepszenia jakości życia w dobrej kondycji oraz jego wydłużenia. Mariusz Gujski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zastępca redaktora naczelnego tygodnika Służba Zdrowia Iwona Schymalla Dziennikarka Mariusz Gujski, Iwona Schymalla Rola mediów w promocji zachowań prozdrowotnych Media wywierają znaczący wpływ edukacyjny – planowany i nieplanowany – na nasze postawy, działania i wiedzę. Statystyczny obywatel nowoczesnego społeczeństwa poświęca mediom od trzech do pięciu godzin dziennie i jest to trzecia, po pracy i śnie, pozycja w podziale dobowym czasu. Bez wątpienia warto więc wykorzystywać komunikację, w tym poprzez media, do promocji zdrowia. Definicje pojęcia „komunikacja”, choć różnorodne, muszą zawierać w sobie elementy wspólne i niezbywalne. Komunikacja jako proces jest zawsze przekazem pomiędzy nadawcą i odbiorcą, przy użyciu zrozumiałego dla obu stron systemu znaków i określonego kanału. Z kolei ze względu na materię komunikacja to nic innego, jak przekazywanie treści o założonym charakterze i w wybranej formie. Istotne różnice w podejściu do zjawiska komunikowania zaczynają się tam, gdzie pojawia się konieczność dokonywania operacyjnych wyborów. Język komunikacji może być np. werbalny lub graficzny, skonkretyzowany bądź symboliczny. Różne mogą być kanały komunikacji: od prostego bezpośredniego przekazu werbalnego aż po złożone formy multimedialne połączone z oprawą eventową. Niejednorodna pozostaje też sfera zaangażowana w procesie przesyłania strumienia treści. Może nią być np. podświadomość. Języki, formy i kanały komunikacji mogą być łączone w dowolnej postaci, tworząc struktury, których celem i jedyną funkcjonalnością jest spełnienie założeń przyjętych przez inicjatorów procesu. W dziedzinie ochrony zdrowia nie ma żadnych ograniczeń co do form, kanałów, języka komunikacji czy jakichkolwiek innych aspektów komunikowania. Współczesny rozwój dostępnych i pojawienie się innowacyjnych kanałów komunikacji pozwala na rozszerzenie spektrum celów, jakie można osiągnąć i – co niezwykle ważne – na skrócenie dystansu, który musi być pokonany od wyboru form komunikacji do realizacji wyznaczonych zadań. Rola mediów w promocji zachowań prozdrowotnych 175 Jeżeli przyjmiemy założenie, że głównym celem przekazywania treści w ochronie zdrowia pozostaje edukowanie, a w konsekwencji pożądana zmiana w sferze behawioralnej jednostek i całych społeczności, to musimy przyznać, że zadanie to jest łatwiejsze do zrealizowania dzisiaj niż kiedykolwiek wcześniej. Współczesne technologie medialne i otwarte przez nie kanały komunikacji pozwalają na jednoczesne osiąganie wielu celów i w wielu płaszczyznach. Można zatem komunikować globalnie, adresując treści do społeczności ponadnarodowych, a zarazem indywidualizując przekaz na poziomie populacji regionalnej, narodowej, wreszcie jednostki. W tym celu wystarczy odpowiednio skonfigurować algorytmy komunikacyjne, sięgając po narzędzia, takie jak telewizja, radio, serwisy społecznościowe, outdoor i in. Za pomocą tych narzędzi można w jednym czasie i wielu miejscach generować pożądane reakcje i zachowania zarówno jednostek, jak i całych społeczności. Złożoność dostępnych współcześnie narzędzi, form i obszarów świadomości angażowanych w procesie komunikowania otwiera niewyobrażalne wcześniej możliwości, ale też zakłada równy stopień komplikacji w budowaniu kompetencji podmiotów i ludzi realizujących złożone zadania społeczne przy użyciu narzędzi komunikacyjnych. W zakres wiedzy niezbędny do komunikowania zagadnień z obszaru ochrony zdrowia, a zwłaszcza zdrowego i aktywnego starzenia się, wchodzi m.in. konstruowanie treści, czyli nadawanie formy przekazowi, psychologia, wiedza z zakresu public relations, jak również znajomość specyficznych funkcjonalności kanałów przekazu wraz z umiejętnością ich stosowania w osiąganiu celów cząstkowych i końcowych. Oznacza to, że osoby zajmujące się tą dziedziną powinny być jednocześnie sprawnymi redaktorami, znawcami tajników recepcji ludzkiego umysłu, PR-owcami, no i rzecz jasna mieć pojęcie o dziedzinie będącej treścią komunikowanych przekazów. Mnogość obszarów wiedzy, niezbędnych do wykorzystania, implikuje konieczność angażowania do medialnych akcji edukacyjnych w dziedzinie ochrony zdrowia i aktywnego starzenia się specjalistów z różnych dziedzin. W minionej epoce technologiczno-medialnej, czyli zaledwie około 20 lat temu, wystarczył często jeden człowiek. Znane są przykłady programów edukacyjnych czy popularnonaukowych, które oddziaływały na wyobraźnię milionów. Ale mimo szerokiego zasięgu ograniczoność tych projektów wydaje się z dzisiejszego punktu widzenia bardzo oczywista. Programy telewizyjne, takie jak Zwierzyniec czy Laboratorium, oddziaływały w sposób jednopłaszczyznowy, angażując najczęściej pojedynczą sferę percepcji, np. ciekawość. Ale nie było już narzędzi, które pozwoliłyby na utrzymanie kontaktu z odbiorcą i kontynuowanie komunikacji na innych płaszczyznach – tam, gdzie skuteczność zabiegów edukacyjnych może być o wiele większa, a w każdym razie trwalsza. Dzisiaj, dzięki kanałom internetowym, komunikacja może mieć charakter faktycznie permanentny, może się rozgrywać również głęboko w sferze emocjonalnej i wywoływać skutek interaktywny. Oznacza to, że 176 Mariusz Gujski, Iwona Schymalla adresat przekazu angażuje się pod wpływem otrzymywanych impulsów, przesyłając komunikat zwrotny. Rodzi się dialog, a wraz z nim – co fundamentalnie ważne – motywacja, która jest absolutnie niezbędna w procesie skutecznej edukacji. A przecież komunikacja w dziedzinie szeroko pojętej ochrony zdrowia, to przede wszystkim właśnie edukowanie i wyzwalanie pożądanych nawyków oraz postaw. Wykorzystanie wszystkich możliwości współczesnej przestrzeni komunikacyjnej, a jednocześnie stopień specjalizacji narzucany przez złożoność narzędzi, technik i technologii, wyklucza możliwość działań przypadkowych i jednowymiarowych. Czynnikiem utrudniającym budowanie skutecznych strategii w dziedzinie zdrowia publicznego i aktywnego starzenia się pozostaje rozdrobnienie podmiotów działających w tym obszarze, przypadkowość osób obarczonych odpowiedzialnością za realizację zadań, a także nieuświadomienie skuteczności lub jej braku w podejmowanych działaniach. Ciekawym przykładem niezwykle skutecznego w warstwie edukacyjnej przedsięwzięcia, choć w sposób raczej niezamierzony, jest znany projekt telewizji TVN Taniec z gwiazdami. Teza brzmi obrazoburczo, bo to projekt jednoznacznie w założeniu komercyjny, ale tylko do momentu uświadomienia sobie efektu, jaki wywołał. W całej Polsce, jak grzyby po deszczu, wyrosły setki szkół tańca. W społeczeństwie, w którym zaledwie 9% populacji deklaruje uprawianie jakiegokolwiek sportu, tysiące młodych ludzi zaczęło uprawiać dyscyplinę wcześniej niszową i mało popularną, jaką jest taniec towarzyski. Kilka milionów Polaków zrozumiało, że taniec to sztuka i jedna z najistotniejszych składowych kultury gatunku homo sapiens, i wzbogaciło się o związaną z tą częścią kultury wiedzę. Kolejny przykład kreatywnego posługiwania się mediami w celu budowania świadomości zdrowotnej i kształtowania postaw prozdrowotnych związany jest z wykorzystaniem jednego z najpopularniejszych w ostatnich latach gatunku telewizyjnego: seriali i telenowel. Odzwierciedlają one losy każdego z nas, naszych przyjaciół i sąsiadów. Scenariusz ma być bliski życiu, tak aby widz mógł się identyfikować z bohaterami opowieści. Jeśli widzowie polubią swoich bohaterów, z uwagą będą śledzić ich losy, będą się również upodabniać do ulubieńców. To sytuacja, która z psychologicznego punktu widzenia bardzo ułatwia przekazywanie ważnych treści dotyczących zdrowia. Seriale gromadzą wielomilionową publiczność. Jeśli więc np. jedna z bohaterek choruje na raka piersi, przechodzi proces leczenia, przeżywa smutek i zwątpienie, ale mimo wszystko wraca do normalnego życia, to jest to przekaz intensywny emocjonalnie dla widza. Seriale i telenowele, dzięki masowemu dotarciu do widza i oddziaływaniu nań na wielu poziomach, są jednym z najskuteczniejszych narzędzi promocji zdrowia. Przekaz audiowizualny znacznie silniej wpływa na odbiorcę niż pozostałe media. Dlatego tak ważne jest to, aby w programach telewizyjnych tworzyć pozytywne wzorce dotyczące naszego zdrowia. Rola mediów w promocji zachowań prozdrowotnych 177 Działania podejmowane w obszarze promocji zdrowia przez media do tego powołane: publiczne radio, telewizję i pokrewne serwisy internetowe, muszą być podporządkowane kilku fundamentalnym wymogom – spójności, konsekwencji, aktualności, skali, ustawiczności, przejrzystości, atrakcyjności i wielopłaszczyznowemu oddziaływaniu. Najtrudniejszy do spełnienia wydaje się warunek spójności i konsekwencji, ponieważ wymaga jednoczesnego, zintegrowanego, świadomego i strategicznego działania wielu podmiotów najpierw u podstaw, a później w fazie operacyjnej. Podstawą wszelkich działań budujących świadomość zdrowotną społeczeństwa jest niewątpliwie jednoznaczne określenie obowiązków publicznych nadawców przez władze ustawodawcze i regulatora rynku mediów elektronicznych. Towarzyszyć temu powinno też jasne sformułowanie kryteriów oceny projektów medialnych związanych z promocją zdrowia. A faza operacyjna to nic innego jak kreowanie i realizacja pożądanej strategii programowej poszczególnych jednostek medialnych (stacji telewizyjnych i rozgłośni, serwisów www), każdej z osobna i wielu razem na zasadzie współpracy programowej, cross promocji i innych wspólnych projektów albo długofalowych konceptów kreatywnych (w tym współpracy z mediami komercyjnymi). Wielką bolączką polskich mediów publicznych jest anachroniczne podejście do edukacji. Skostniałe formy przekazu, niedostosowany do cywilizacyjnego (w tym komercyjnego) otoczenia język komunikacji z odbiorcą, brak kreatywnego podejścia do budowania warstwy narracyjnej i dramaturgicznej – wszystko to sprawia, że tzw. misyjne programy, audycje i kampanie w większości przypadków rażą dydaktyzmem, powodują u odbiorcy znużenie, a w konsekwencji, zamiast przyciągać widzów i słuchaczy, skazane są na niszowość. Odmieniane przez wszystkie przypadki w mediach publicznych słowo „misja” brzmi już niemal wyłącznie jak frazes. Pojęcie misji traci sens wraz z malejącą liczbą widzów tzw. programów misyjnych. Należałoby więc najpierw wyraźnie powiedzieć, czym jest misja w przestrzeni publicznych nadawców. Otóż misją radia i telewizji nie jest edukowanie, krzewienie kultury ani też niesienie kaganka oświaty czy funkcja poradnicza. Do powyższych celów powołane są inne instytucje – szkoły, placówki kulturalne, poradnie. Misją publicznego radia i telewizji jest tworzenie możliwie najlepszych programów radiowych i telewizyjnych zawierających wszystkie wspomniane elementy, a więc niosących walory i realizujących zadania edukacyjne, kulturotwórcze i poradnikowe. Inaczej mówiąc, najpierw trzeba myśleć o cechach narzędzia oraz o tym, jak skutecznie się nim posługiwać, a dopiero potem o tym, co się chce wspomnianym narzędziem zbudować. 178 Mariusz Gujski, Iwona Schymalla Powyższa, w zamierzony sposób prowokacyjnie skonstruowana teza przekłada się w rzeczywistości na imperatyw tworzenia takich programów edukacyjnych, które będą miały masową widownię. Promocja zdrowia może być skuteczna tylko, jeżeli będzie docierać do maksymalnej liczby odbiorców. Prozdrowotne programy muszą oddziaływać na emocje i budować motywację do zmiany nawyków i postaw. A żeby to osiągnąć, trzeba odwołać się do obszarów i form, o których wiadomo, że są w stanie ten cel zagwarantować. Najkrócej rzecz ujmując – jeżeli np. filmy produkowane w Hollywood tworzone są według kanonów gwarantujących masową widownię, to nie ma żadnego powodu, żeby nie sięgnąć po sprawdzone tam rozwiązania, by w sposób świadomy kształtować postawy służące jak najdłuższemu utrzymaniu przez jednostkę dobrego zdrowia. Nakłanianie do dbania o zdrowie wcale nie wymaga powtarzania słowa „zdrowie” i opinii wypowiadanych przez lekarza. Na pewno nie w produkcjach masowych. Co innego niszowe w zamierzeniu debaty o zdrowiu, adresowane do precyzyjnie skonfigurowanej grupy docelowej. Do produkcji masowych należałoby zaliczyć filmy, seriale (sitcomy), pozycje rozrywkowe, transmisje sportowe. W dowolnej z nich można przemycać do świadomości odbiorców przekaz o skutku prozdrowotnym poprzez odpowiednie konstruowanie intrygi, portretów psychologicznych i behawioralnych głównych bohaterów (filmy, seriale), przemyślaną i inteligentnie podaną warstwę komentarzową (wydarzenia sportowe), czy towarzyszące tym pozycjom gry, konkursy i akcje społeczne. Dzięki tak realizowanym działaniom programowym spełnimy wymóg atrakcyjnoś­ci i skali. Połączenie wysiłków wielu różnych mediów naraz, we wspólnych, długofalowych projektach, przyniesie z kolei efekt ustawiczności i wielopłaszczyznowego oddziaływania. W działania prozdrowotne należy zaangażować praktycznie wszystkie formy programowe. A twórcy mediów muszą zdawać sobie sprawę z ich funkcjonalności. Programy informacyjne np. wbrew pozorom nie zapewniają uporządkowanej i gruntownej wiedzy. Przekazują cząstkowe relacje z otaczającej rzeczywistości w dużej masie, a przez to poszczególne materiały i relacje nie uczą, lecz budują wrażenia. Taka jest istota tzw. newsów. Rolą programów informacyjnych może być jednak zaszczepianie szczątkowej świadomości różnego rodzaju zjawisk i problemów, ale już kształtowanie postaw będzie funkcją innych form programowych, takich jak seriale czy transmisje sportowe, konkursy i obudowane tzw. forami internetowych akcje o charakterze eventowym. Ambitne i atrakcyjne pozycje o charakterze popularnonaukowym dadzą pogłębioną wiedzę i impuls do jej rozwijania, a także zmotywują do dzielenia się tą wiedzą na zasadzie pozytywnej chęci imponowania i budowania wrażenia, że się jest człowiekiem obytym i dobrze poinformowanym. Rola mediów w promocji zachowań prozdrowotnych 179 W idealnym świecie mediów wszystkie działania byłyby skazane na sukces, bo miałyby charakter zintegrowany. I tak np. prozdrowotna informacja w programie newsowym zostałaby tam umieszczona świadomie w dyskretnym połączeniu z rozgrywanym aktualnie wątkiem w najpopularniejszym serialu i wzmocniona równie inteligentnie i świadomie wprowadzonymi elementami w komentarzu sportowym. Rozwiązania idealne często zakrawają na utopię. Ale w tym przypadku tak być nie musi. Wystarczy, że świadome swojej roli i charakteru narzędzia, jakim dysponują, władze mediów, zwłaszcza publicznych, zaczną od powołania w swoich strukturach jednostki integrującej działania z zakresu edukacji, w szczególności prozdrowotnej. Ludzie, którzy się w niej znajdą, nie muszą być specjalistami w dziedzinie zdrowia publicznego. Muszą natomiast być kreatywnymi twórcami mediów, operatorami świadomymi narzędzi i konieczności osiągania celów sformułowanych na poziomie ogólnospołecznym. Komunikowanie w najbardziej doniosłych dziedzinach społecznych to w dzisiejszej rzeczywistości cała gałąź nauki, a jednocześnie sztuka wymagająca talentu i krea­ tywności. Zanim zaczniemy realizować projekty komunikacyjne, warto uporządkować sobie wiedzę o samej komunikacji. Tylko w ten sposób można bowiem doprowadzić do stworzenia efektywnych strategii edukacyjnych rozgrywanych w wielowymiarowej przestrzeni współczesnych mediów. Sensownie też byłoby zacząć od porządkowania i uświadamiania sobie fundamentalnych zasad, pojęć i definicji. Choćby po to, by nie marnować niepotrzebnie sił i środków, warto już na samym początku zredefiniować pojęcie skutecznej edukacji (komunikacji), która musi być podporządkowana skutkowi, jaki przynosi proces edukowania, a nie samemu procesowi. Władysław Kosiniak-Kamysz Minister Pracy i Polityki Społecznej Polityka państwa wobec osób w wieku podeszłym w aspekcie aktywizacji zawodowej, pomocy socjalnej oraz prewencji niepełnosprawności … Wstęp Idea aktywnego starzenia się wymaga szerokiego włączenia działań, które pozwalają na dłuższe pozostawanie w dobrym zdrowiu również na starość. Stan i kondycja zdrowotna są głównym elementem wywierającym wpływ na utrzymanie samodzielności w starszym wieku. W ramach tych działań konieczne są inicjatywy w obszarze aktywności zawodowej i warunków pracy, zabezpieczenia społecznego oraz prewencji i profilaktyki zdrowotnej. Aktywność zawodowa Rolą polityki rynku pracy wobec wyzwania, jakim jest starzenie się populacji, będzie dążenie do osiągania jak najwyższego poziomu zatrudnienia – z jednej strony gwarantującego dostateczną liczbę pracowników niezbędnych do prawidłowego rozwoju gospodarki, a z drugiej – umożliwiającego jak największej liczbie obywateli pełną, opartą na solidnych podstawach niezależności ekonomicznej, partycypację społeczną. Polityka aktywizacji zawodowej osób w wieku podeszłym realizowana jest w dwóch podstawowych wymiarach. Pierwszy polega na zapobieganiu przedwczes­nemu opuszczaniu rynku pracy i służą mu narzędzia wpływające na systemowe uwarunkowania przechodzenia na emeryturę. Likwidacja wcześniejszych emerytur oraz reforma powszechnego systemu, a także systemu emerytur mundurowych w kierunku stopniowego podnoszenia wieku emerytalnego stanowią podstawę, która uzupełniana jest przez narzędzia z drugiego wymiaru, wpływającego na zwiększanie szans na podtrzymanie bądź znalezienie zatrudnienia przez osoby starsze. Zgodnie z zapisami Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy1, osoby w wieku 50 lat i więcej stanowią jedną z grup w szczególnej sytuacji na rynku pracy. Oznacza to, że poza katalogiem usług dostępnych wszystkim bezrobotnym i poszukującym pracy są one uprawnione do korzystania z dodatkowych narzędzi. Ustawa z dn. 20 kwietnia 2004 r., Dz.U. z 2004 r., nr 99, poz. 1001. 1 Polityka państwa wobec osób w wieku podeszłym… 181 I tak: • w ciągu 6 miesięcy urząd pracy powinien przedstawić propozycję zatrudnienia/ innej pracy lub zaproponować jakąś formę aktywizacji (szkolenie, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, zatrudnienie subsydiowane – prace interwencyjne, roboty publiczne); • urząd pracy obowiązkowo przygotowuje indywidualny plan działania w okresie do 180 dni od dnia zarejestrowania bezrobotnego w wieku ponad 50 lat. Indywidualny plan działania obejmuje podstawowe usługi rynku pracy wspierane właściwymi mu instrumentami w celu zatrudnienia; • bezrobotny w wieku ponad 50 lat może być skierowany do prac interwencyjnych na dłuższy okres – do 24 miesięcy (pozostali – do 6 miesięcy); w określonych warunkach okres wykonywania pracy dla bezrobotnego powyżej 50. roku życia może być wydłużony do 4 lat; • bezrobotny w wieku ponad 50 lat może zostać skierowany do wykonywania robót publicznych na okres do 12 miesięcy (tak jak pozostałe osoby z grup defaworyzowanych); • bezrobotni powyżej 50. roku życia mają możliwość uczestnictwa w programach specjalnych, inicjowanych i realizowanych przez starostę w porozumieniu z pracodawcami. Istotą programu specjalnego jest podjęcie działań interwencyjnych na podstawie zestawu wyodrębnionych usług i narzędzi rynku pracy wobec wybranej grupy znajdującej się w trudnej sytuacji na rynku pracy. O wyborze grupy decyduje urząd pracy. Interwencja ma charakter czasowy, a realizacja tych programów może być dofinansowana ze środków Funduszu Pracy, które pozostają w dyspozycji ministra właściwego do spraw pracy. W 2012 r. ze środków rezerwy Funduszu Pracy pozostających w dyspozycji ministra pracy zaplanowano kwotę 60 mln zł na dofinansowanie programów specjalnych adresowanych do grupy osób bezrobotnych powyżej 50. roku życia. Osoby starsze będące bezrobotnymi mogą także korzystać z usług i instrumentów wspierających podnoszenie kompetencji i kwalifikacji. Ze środków Funduszu Pracy finansowane są szkolenia (do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia), studia podyplomowe, egzaminy i staże, udzielane są pożyczki szkoleniowe (do wysokości 400% przeciętnego wynagrodzenia; pożyczka jest nieoprocentowana, do spłacenia w ciągu 18 miesięcy), a także organizowane jest przygotowanie zawodowe doros­ łych. Aspekt wzmacniania zdolności do zatrudnienia (employability) osób w wieku starszym jest ściśle powiązany z koniecznością rozwoju koncepcji uczenia się przez całe życie (lifelong learning). Obecnie zaledwie 1% osób w wieku 55–64 lata2 w Polsce uczy się lub kształci, co znacząco odbiega od średniej dla całej UE na poziomie 5%. Zatrudnienie osób starszych mają stymulować również narzędzia skierowane do przedsiębiorców. Pracodawcy zwolnieni są z obowiązku opłacania składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych za pracowników Dane za Eurostatem. 2 182 Władysław Kosiniak-Kamysz starszych3. Ponadto pracodawcy, którzy zdecydują się zatrudnić osoby bezrobotne w wieku ponad 50 lat, są przez rok zwolnieni z obowiązku odprowadzania składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Pracodawcy, którzy utworzyli fundusz szkoleniowy (założyli odrębne konto z przeznaczeniem na szkolenia), mogą ubiegać się o refundację ze środków Funduszu Pracy 80% kosztów szkolenia pracowników w wieku 45 lat i powyżej – do 300% przeciętnego wynagrodzenia; są to korzystniejsze warunki niż w przypadku młodszych grup wiekowych, kiedy to refunduje się 50% kosztów do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia. Podjęte w ciągu ostatnich lat działania przynoszą wymierne efekty w postaci podnoszenia wskaźnika aktywności zawodowej osób w wieku 55–59/64 lat. Wzrósł on z 40,1% w I kwartale 2009 r. do 48,8% w I kwartale 2012 r.4 mimo poważnego pogorszenia sytuacji na rynku pracy wywołanego kryzysem ekonomicznym. Należy także pamiętać, że najlepsze rezultaty daje synergia polityk publicznych i istnienie szerokiego pola do współpracy w kierunku aktywizacji zawodowej osób starszych z wykorzystaniem działań spoza polityki rynku pracy. W obszarze edukacji rozwój zinstytucjonalizowanych form opieki przedszkolnej umożliwia większą aktywność zawodową nie tylko rodzicom, lecz także zaangażowanym w wychowanie dziecka babciom i dziadkom. Rozwój kształcenia przez całe życie i podnoszenia kwalifikacji osób starszych to wyzwania dla systemu edukacji we współpracy z zainteresowanymi stronami. Kluczowy dla chęci do przedłużania okresu aktywności zawodowej pozotaje odpowiedni poziom standardów pracy5. Dlatego też niezbędne jest dalsze rozwijanie i upowszechnianie przyjaznej osobom starszym organizacji pracy i zarządzania zasobami ludzkimi oraz wysokich norm bezpieczeństwa, ergonomii i higieny pracy. Zabezpieczenie społeczne Ubezpieczenia społeczne Coraz wyższa liczba ludzi starszych i spadek liczby osób zdolnych do pracy oznaczają przede wszystkim rosnące obciążenie osób pracujących kosztami utrzymania istniejących systemów socjalnych, zwłaszcza emerytalnych. Jest to zjawisko niepokojące, które w przyszłości może doprowadzić do realnego zagrożenia utraty płynnoś­ci finansów ubezpieczeń społecznych, skutkującej brakiem możliwości wypłacania świadczeń. Problem ten obserwowany jest nie tylko w Polsce, lecz także w innych krajach europejskich. Część z nich, w tym również Polska, w celu jego rozwiązania zdecydowała się na stopniowe podnoszenie wieku emerytalnego. Ustawa z dnia 11 maja 2012 r. o zmianie Ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2012 r., nr 0, poz. Tj. kobiet, które ukończyły 55. rok życia, i mężczyzn, którzy ukończyli 60 lat. GUS, Aktywność ekonomiczna ludności Polski. I kwartał 2012. 5 Konkluzja konferencji „Extending Working Life: The tripartite cooperation and the role of the Centre for Senior Policy”, która odbyła się w Oslo (Norwegia) w dniach 24–25 maja 2012 r. 3 4 Polityka państwa wobec osób w wieku podeszłym… 183 637) przewiduje stopniowe podnoszenie wieku emerytalnego do poziomu 67 lat, tak by został on osiągnięty w przypadku mężczyzn do końca 2020 r., a kobiet – do końca 2040 r. Regulacje tej ustawy przewidują również ograniczenie stosowania przepisów umożliwiających wcześniejsze zakończenie aktywności zawodowej, które dotychczas funkcjonują w systemie emerytalnym rolników oraz sędziów i prokuratorów. Najważniejszym efektem podniesienia wieku emerytalnego z punktu widzenia rozwoju gospodarczego będzie zahamowanie spadku zatrudnienia, a w konsekwencji utrzymanie wzrostu PKB oraz wpływów podatkowych od przedsiębiorstw, które nie będą zmuszone do likwidacji miejsc pracy w nadchodzącym okresie ograniczenia jej podaży. Działania podwyższające stopniowo wiek emerytalny i likwidujące preferencje emerytalne są ważnym elementem polityki rządu zmierzającej do zwiększenia aktywności zawodowej i wykorzystania w pełni zasobów pracy. W związku ze stopniowym podwyższaniem wieku emerytalnego rozwiązania dotyczące wsparcia osób po 50. roku życia zostaną rozszerzone tak, aby obejmowały także osoby po 60. roku życia. Na kwestię zrównania i podniesienia wieku uprawniającego do przejścia na emeryturę należy patrzeć nie tylko z perspektywy finansów publicznych (ustabilizowanie systemu emerytalnego oraz wzrost gospodarczy, a co za tym idzie – wzrost popytu na pracę i spadek bezrobocia), lecz także z punktu widzenia jednostki. Nowa kapitałowa formuła ustalania wysokości świadczeń sprzyja dłuższemu pozostawaniu na rynku pracy (dłuższej aktywności zawodowej) poprzez ścisłe uzależnienie wysokości przyszłej emerytury od zgromadzonego kapitału oraz momentu przejścia na świadczenie. Wysokość nowej emerytury z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych jest wynikiem podzielenia podstawy6 jej obliczenia przez tzw. średnie dalsze trwanie życia dla osób w wieku równym wiekowi, w jakim ubezpieczony zdecyduje się przejść na emeryturę. Wiek ubezpieczonego w dniu przejścia na emeryturę wyrażony jest w latach i miesiącach. Średnie dalsze trwanie życia to wielkość statystyczna służąca do ustalenia liczby miesięcy, w których przeciętnie będzie pobierana nowa emerytura. Przekroczenie tej liczby nie będzie miało żadnego wpływu na wysokość i zasady waloryzacji pobieranego później świadczenia. Średnie dalsze trwanie życia dla wieku emerytalnego jest ustalane wspólnie dla mężczyzn i kobiet. Dane, w formie tablic dalszego trwania życia, są publikowane corocznie przez Prezesa GUS w terminie do 31 marca. Tablice 6 Podstawę obliczenia emerytury tworzy kwota składek zaewidencjonowanych na indywidualnym koncie ubezpieczonego do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, od którego przysługiwać będzie emerytura. Kwota ta obejmuje zgromadzone na koncie składki na ubezpieczenie emerytalne, ich coroczną waloryzację oraz zwaloryzowany kapitał początkowy (jeśli ubezpieczony pozostawał w ubezpieczeniu przed 1 stycznia 1999 r.). 184 Władysław Kosiniak-Kamysz te stanowią podstawę przyznawania emerytur na wnioski ubezpieczonych zgłoszone od 1 kwietnia do 31 marca następnego roku kalendarzowego. Formuła emerytalna w nowym systemie sprzyja więc odkładaniu momentu przejścia na świadczenie. Z jednej strony bowiem przedłużenie okresu aktywności zawodowej skutkuje powiększaniem kapitału gromadzonego na indywidualnym koncie ubezpieczonego. Z drugiej zaś strony późniejsze przejście na świadczenie oznacza krótsze średnie dalsze trwanie życia. W konsekwencji świadczenie emerytalne będzie rosło, co powinno wpływać na zachowania ubezpieczonych w zakresie kontynuowania aktywności zawodowej. Równocześnie trwają prace nad realizacją polityki prorodzinnej, tzn. nad rozwojem usług opiekuńczych, w tym zapewnieniem opieki przedszkolnej i żłobkowej. Niezwykle ważne jest bowiem wzmacnianie warunków do łączenia aktywności zawodowej z wychowywaniem dzieci. W resorcie pracy i polityki społecznej został przygotowany projekt ustawy, który zmienia istniejącą obecnie zróżnicowaną sytuację rodziców wychowujących dzieci – otóż proponuje się w nim rozszerzenie kręgu osób, za które budżet państwa opłacałby składki w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem. Trwają również prace nad wydłużeniem okresu urlopu macierzyńskiego. Pomoc społeczna Osoby starsze w systemie pomocy społecznej w Polsce nie są wyodrębnioną grupą świadczeniobiorców (podobnie jak w wykazach statystycznych), do której adresowane są specjalne formy pomocy w zakresie świadczeń pieniężnych, z wyjątkiem zasiłku stałego, przyznawanego również ze względu na wiek i spełnianie przez taką osobę kryterium dochodowego (dotyczy to osób samotnie gospodarujących, których miesięczny dochód nie przekracza 542 zł, oraz osób w rodzinie, jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 456 zł). Podobnie jak inne osoby znajdujące się w trudnej sytuacji, zależnie od potrzeb osoby starsze mogą zostać objęte pomocą z szerokiego wachlarza świadczeń z pomocy społecznej, świadczonej w formie niematerialnej bądź materialnej, przewidzianych w Ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362 z późn. zm.). Osoby starsze znajdujące się w trudnej sytuacji materialnej mogą otrzymywać pomoc finansową w formie następujących świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: • zasiłek stały (w roku 2008 zasiłek otrzymały 182 622 osoby, w roku 2009 – 184 235 osób, w roku 2010 – 189 113 osoby, w roku 2011 – 192 643 osoby); • zasiłek okresowy (w roku 2008 zasiłek otrzymały 443 683 osoby, w roku 2009 – 459 552 osoby, w roku 2010 – 464 400 osób, w roku 2011 – 455 606 osób); • zasiłek celowy i specjalny zasiłek celowy (w roku 2008 zasiłek otrzymało 946 200 osób, w roku 2009 – 976 118 osób, w roku 2010 – 994 274 osoby, w roku 2011 – 947 200 osób). Polityka państwa wobec osób w wieku podeszłym… 185 W ramach świadczeń z pomocy społecznej oferowany jest także szereg świadczeń niepieniężnych, takich jak: praca socjalna oraz poradnictwo specjalistyczne. Osoby starsze mogą również korzystać z pomocy w ramach programu wieloletniego Pomoc państwa w zakresie dożywiania ustanowionego Ustawą z dnia 29 grudnia 2005 r. (Dz.U. nr 267, poz. 2259). Sposób realizacji programu określa rozporządzenie z dnia 7 lutego 2006 r. (Dz.U. nr 25, poz. 186). W roku 2008 z dożywiania skorzystało (na podstawie art. 7 Ustawy o pomocy społecznej) 881 240 osób, w roku 2009 – 908 264 osoby, w roku 2010 – 937 795 osób, w roku 2011 – 1 875 957 osób. Zarówno zwyczaje w Polsce, jak i polityka państwa wobec osób starszych nastawione są przede wszystkim na ich wsparcie w ich środowisku naturalnym, czyli domu rodzinnym. Najważniejszym elementem systemu decydującym o przyszłości tej grupy społecznej oraz inicjującym wszelkie formy pomocy jest samorząd gminny. Do jego zadań należy jak najefektywniejsze wsparcie osoby starszej w środowisku. W tym celu gmina świadczy usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze oraz tworzy dzienne domy pobytu, w których organizowane są zajęcia dla tych osób, w zależności od potrzeby oraz zainteresowań uczestników. Placówki takie prowadzone są również przez organizacje pozarządowe, często otrzymujące wsparcie finansowe na ten cel ze środków publicznych. Jednym z elementów wzmacniania osoby starszej w jej środowisku naturalnym jest, zgodnie z art. 42 Ustawy o pomocy społecznej opłacanie przez gminę składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe za osobę, która rezygnuje z zatrudnienia w związku z koniecznością sprawowania bezpośredniej, osobistej opieki nad długo­trwale lub ciężko chorym członkiem rodziny oraz niezamieszkującymi wspólnie matką, ojcem lub rodzeństwem (w roku 2008 składkę opłacano 393 osobom, w roku 2009 – 225 osobom, w roku 2010 – tylko 127 osobom, a w roku 2011 – tylko 84 osobom). Ponadto, osoby starsze, wymagające całodobowej opieki mają prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej. Jest to placówka całodobowego, stałego pobytu, zapewniająca usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające i edukacyjne na poziomie obowiązującego standardu. Obecnie w Polsce funkcjonują 143 domy pomocy społecznej dla osób w podeszłym wieku (łącznie 10 374 miejsc), w których przebywało 10 189 osób w roku 2008; natomiast w 2009 roku funkcjonowały 136 domy tego typu (9560 miejsc) i przebywało w nich 9113 mieszkańców; w roku 2010 – 131 domów (9592 miejsc i 9272 mieszkańców), a w roku 2011 – 119 domów, odpowiednio 8591 miejsc i 8353 mieszkańców. W 175 domach dla osób przewlekle somatycznie chorych o łącznej liczbie miejsc 18 502 przebywały 17 853 osoby w roku 2008; w roku 2009 domów tego typu było 166 z liczbą miejsc 17 262 i przebywało w nich 16 528 osób, głównie starszych; rok 2010 (dane wstępne) – 158 domów, 16 028 miejsc, 15 639 mieszkańców; rok 2011 – 160 domów, 15 850 miejsc, 15 497 mieszkańców. 186 Władysław Kosiniak-Kamysz Prewencja niepełnosprawności W aspekcie prewencji niepełnosprawności warto zwrócić uwagę na pojęcia dostępności i projektowania uniwersalnego. Dostępność oznacza, że osoby niepełnosprawne mogą na równych prawach z innymi korzystać z obiektów i usług, środowiska fizycznego, transportu, technologii oraz systemów informacyjno-komunikacyjnych. Komisja Europejska proponuje zastosowanie instrumentów prawnych i innych, takich jak standaryzacja, w celu zwiększenia dostępności zgodnie z projektami przewodnimi: Europejską agendą cyfrową i Unią innowacji. W dokumentach tych wymienione zostały działania na rzecz równych szans i równoprawnego uczestnictwa w życiu społecznym wszystkich obywateli. Ich treść zawiera odniesienia do koncepcji projektowania uniwersalnego, a także promowania technologii i rozwiązań służących włączeniu społecznemu osób z obniżoną funkcjonalnością. Podsumowanie W ramach przyjętego w sierpniu 2012 r. Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2012–2013, uwzględniono potencjał osób starszych oraz rolę współpracy i integracji międzypokoleniowej w procesie aktywnego starzenia się. Program zakłada działania w kilku obszarach obejmujących aktywność społeczną osób starszych. Przyjęto 4 priorytety działania w ramach komponentu konkursowego: Priorytet I. Edukacja osób starszych, Priorytet II.Aktywność społeczna promująca integrację wewnątrz- i międzypokoleniową, Priorytet III. Partycypacja społeczna osób starszych, Priorytet IV. Usługi społeczne dla osób starszych (usługi zewnętrzne). Program będzie również podstawą do tworzenia długofalowej polityki senioralnej w Polsce. Obecnie skupia się na aktywności społecznej osób starszych, które w związku z wyżem demograficznym lat pięćdziesiątych wchodzą w wiek 60+, a kończąc aktywność zawodową są w dobrej kondycji fizycznej, mają potencjał, kwalifikacje i czas wolny, który można zagospodarować, tworząc ofertę aktywności społecznej (w obszarze edukacja, wolontariat, integracja i współpraca międzypokoleniowa). Takie działania pozwolą na szersze włączenie osób starszych w życie społeczności lokalnych oraz zwiększą ich udział w życiu społecznym. W październiku 2012 r. rozstrzygnięta została pierwsza edycja otwartego konkursu ofert skierowanego do organizacji działających w sferze pożytku publicznego na rzecz środowiska seniorów w Polsce. Łącznie zgłoszono 1400 projektów, z których ponad 400 wyłoniono do współfinansowania. Konkurs ofert pokazał ogromny potencjał organizacji lokalnych, które działają na rzecz aktywności osób starszych. Władysław Kosiniak-Kamysz Minister Pracy i Polityki Społecznej Rekomendacje do raportu Zdrowe starzenie się: Biała księga Intensyfikacja działań na rzecz poprawy warunków pracy pozwalających utrzymać dobrą kondycję psychofizyczną oraz wydłużyć życie w dobrym zdrowiu, co winno przekładać się na zwiększenie szans osób w wieku 50+ na kontynuację lub podjęcie zatrudnienia; również dostosowanie miejsc, czasu i organizacji pracy do potrzeb wynikających z wieku pracowników. Podnoszenie kompetencji i kwalifikacji osób starszych (pracowników, osób bezrobotnych, osób poszukujących pracy), szczególnie w odniesieniu do potrzeb lokalnych rynków pracy, poprzez szkolenia, staże u pracodawców, studia podyplomowe oraz inne formy edukacji zawodowej; także wdrażanie programów specjalnych dla grup osób starszych o podobnym profilu oraz indywidualnych programów aktywizacji zawodowej dla osób o szczególnym profilu, starających się o zatrudnienie wymagające szczególnych umiejętności. Objęcie starszych osób bezrobotnych oraz poszukujących pracy kompleksowymi działaniami publicznych służb zatrudnienia, służb pomocy społecznej, a także innych służb publicznych, przy współpracy z lokalnymi/regionalnymi organizacjami pracodawców – w celu efektywnej aktywizacji społecznej i zawodowej. Kontynuacja działań na rzecz promocji zatrudnienia pracowników po 50. roku życia oraz zarządzania wiekiem w przedsiębiorstwach, przełamywanie stereotypów w myśleniu o pracy osób po 50. roku życia (tak pracodawców, jak i pracowników, osób bezrobotnych i poszukujących zatrudnienia) oraz wsparcie pracodawców (w szczególności MSP) we wdrażaniu standardów zarządzania wiekiem w przedsiębiorstwie. Rozwój form wsparcia osób starszych w aktywności społecznej i zawodowej, pozwalającej na zwiększenie uczestnictwa w życiu społeczności lokalnych, w tym rozwój wolontariatu i działań samopomocowych. 188 Władysław Kosiniak-Kamysz Wzmocnienie roli podmiotów ekonomii społecznej (np. spółdzielni socjalnych) oraz podmiotów zatrudnienia socjalnego (centrów oraz klubów integracji społecznej) wobec osób w wieku 50+ narażonych na ryzyko wykluczenia społecznego. Zwiększenie efektywności usług świadczonych przez centra integracji społecznej w zakresie kształtowania umiejętności społecznych i zawodowych oraz przez kluby integracji społecznej w zakresie aktywizacji zawodowej osób w wieku 50+. Podsumowanie Bolesław Samoliński Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Podsumowanie i wnioski Przedłożony raport to autorskie opracowania osób i instytucji, którym bliski jest problem części społeczeństwa w podeszłym wieku. Wszyscy razem stworzyli Koalicję na rzecz Zdrowego Starzenia się. Raport ten, choć nie wyczerpuje wszystkich zagadnień, to jednak odnosi się do wielu sfer życia człowieka: edukacyjnej, społecznej, zawodowej, rodzinnej, a przede wszystkim zdrowotnej. Problemy wieku senioralnego mają bowiem swój początek znacznie wcześniej; zgodnie z maksymą polskiej prezydencji w Radzie Unii Europejskiej healthy aging depends on children health („zdrowa starość zależy od zdrowia dzieci”) całożyciowa dbałość o zdrowie to szansa na aktywną zdrową starość. Media, szkoła, miejsca pracy mają w tym istotny udział. Społeczeństwo winno otwarcie mówić o problemie wieku podeszłego, o zrozumieniu dla upośledzenia płynącego z dysfunkcji różnych narządów starego organiz­mu, z ubóstwa tej grupy społecznej, samotności, strachu przed jutrem i niepokoju lub rezygnacji spowodowanych zbliżaniem się ostatnich chwil życia. Głośno afirmujmy człowieka przez całe jego życie, również w okresie zniedołężnienia. Budujmy pozytywny obraz wieku podeszłego. Starość spotka nas wszystkich, myślmy więc o seniorach tak, jak w przyszłości będziemy chcieli, aby o nas myślano. Wnioski 1. W polityce państwa problem aktywnej, zdrowej starości winien stanowić priorytet na najbliższe dziesięciolecia, obejmujący edukację prozdrowotną i budowanie systemowych rozwiązań sprzyjających kształtowaniu postaw prozdrowotnych od najmłodszych lat. 2. Program ten powinien dotyczyć dbałości o sprawność fizyczną, sferę żywieniową i obyczajową oraz podejmowania walki z nałogami. 192 Bolesław Samoliński 3. W okresie wieku średniego polityka ta winna być kontynuowana, rozszerzona jednak na zakłady pracy z włączeniem pracodawców do polityki prewencji i profilaktyki. Należy rozważyć zbudowanie instrumentów promujących takie zachowania w zakładach pracy. 4. Dla osób w wieku starszym, poza kontynuowaniem powyższej polityki, konieczne jest: a) tworzenie innowacyjnych rozwiązań w sferze farmakoterapii i technicznego wsparcia oraz programów prozdrowotnych i aktywizujących takie osoby; b) podejmowanie działań niwelujących skutki ubóstwa, poprawa zabezpieczenia socjalnego, chroniącego przed skutkami niepełnosprawności i inwalidztwa, a także budowanie właściwych relacji społecznych i więzi pokoleniowych oraz walka z wykluczeniem społecznym; c) przygotowanie systemu opieki zdrowotnej do rozwiązań niezbędnych dla wzrastającej w tej grupie wiekowej wielochorobowości i inwalidztwa, ze szczególnym zwróceniem uwagi na rozwój geriatrii i wprowadzenie jej do praktyki lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej; d) wczesne wykrywanie i prewencja chorób przewlekłych dzięki badaniom skriningowym i programom profilaktycznym. 5. Należy uwzględnić wielosektorowy charakter polityki prozdrowotnej, włączyć do niej wszystkie resorty, a szczególnie zdrowia, pracy i polityki społecznej, sportu i turystyki, edukacji oraz nauki. 6. W programie nie może zabraknąć samorządów terytorialnych. Konieczne jest wsparcie merytoryczne, organizacyjne i finansowe samorządowych struktur przez administrację centralną. 7. Do tej polityki należy włączyć jak najszerzej organizacje pozarządowe. 8. Należy rozważyć obowiązkową ocenę aktów legislacyjnych pod kątem ich znaczenia dla zdrowia. 9. Podstawą polityki senioralnej należy uczynić narodowy program zdrowia pub­ licznego, którego realizacja powinna być oceniana i nadzorowana przez polski parlament minimum dwukrotnie w czasie każdej kadencji. 10. Wskazane jest stworzenie mapy drogowej polityki senioralnej w Polsce. Aneks Jakub Gierczyński Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się populacji w aspekcie przystosowywania systemów ochrony zdrowia, opieki społecznej i pracy oraz roli innowacji w medycynie … Na użytek opracowania Zdrowe starzenie się: Biała księga przeszukano w październiku 2012 r. domenę publiczną w celu zidentyfikowania istotnych i kluczowych opracowań na temat zdrowego starzenia się populacji w aspekcie przystosowywania systemów ochrony zdrowia, opieki społecznej i pracy oraz roli innowacji w medycynie. Poniższa tabela obejmuje około 70 dokumentów, które mogą być użyteczne i wartościowe w pogłębianiu przez czytelnika tych zagadnień. Autor zestawienia ma pełną świadomość, że lista może być niekompletna, biorąc jednakże pod uwagę sporą liczbę znalezionych opracowań, można pokusić się o sformułowanie pewnych obserwacji. Po pierwsze, istnieje liczna grupa opracowań stwierdzających wagę i istotę prob­ lemu, jakim jest starzenie się populacji, jako podstawy badawczej dla transformacji systemów ochrony zdrowia i opieki społecznej. Przeważają dokumenty opracowane w USA oraz na poziomie Unii Europejskiej. Następna obserwacja dotyczy sporej liczby dokumentów o roli innowacji w zakresie technologii medycznych lekowych i szczepień. W Polsce opracowano dokumenty odnoszące się do priorytetów Unii Europejskiej w zakresie aktywnego starzenia się i polityki ludnościowej. Relatywnie mało opracowań dostępnych w internecie dotyczyło aspektów polityki zdrowotnej, kompleksowej profilaktyki i terapii konkretnych schorzeń związanych ze starzeniem się oraz wymiernej roli technologii medycznych w medycynie wieku starczego. Tym większa jest rola i znaczenie niniejszego, jakże wielopłaszczyznowego opracowania na temat aktywnego starzenia się w Polsce. Do większości dokumentów odniesiono się szczegółowo w kolejnych rozdziałach raportu. W poniższym przeglądowym i skrótowym zestawieniu tabelarycznym zawarto nazwę instytucji przygotowującej dokument, jego tytuł, rok publikacji, główne przesłanie oraz użyteczny link do oryginalnej publikacji. Tytuł dokumentu i rok publikacji New Waves of Growth. Unlocking opportunity in the multi-polar world. 2011 Overcoming the Barriers and Seizing the Opportunities for Active Ageing Policies in Europe. 2005 The Value of Investment in Health Care. 2004 Instytucja Accenture ActivAge AHA, PhRMA http://www.iccr-international. org/activage/docs/ActivAge-FinalReport.pdf Projekt określa i analizuje społeczno-instytucjonalne, gospodarcze i polityczne realia realizacji polityki aktywnego starzenia się w Europie. Porównuje istniejące programy aktywnego starzenia się pod kątem ich specyficznych środowisk instytucjonalnych i społeczno-kulturowych na terenie całej Europy. ActivAge przedstawia w przejrzystej formie zagadnienia z zakresu ekonomii, polityki i przestrzeni społecznej, do których europejscy decydenci muszą się odnosić. http://www.npcnow.org/App_ Themes/Public/pdf/Issues/ pub_pharma_value/Value-ofInvestment-in-Health-CareBetter-Care-Better-Lives.pdf http://www.accenture.com/SiteCollectionDocuments/PDF/ Accenture_Institute_High_ Performance_New_Waves_ of_Growth_Executive%20 Summary.pdf Rządy i przedsiębiorstwa na całym świecie stają przed wyzwaniem nie tylko przywrócenia wzrostu ekonomicznego oraz miejsc pracy utraconych podczas ostatniej recesji, lecz także identyfikacji nowych bodźców ekonomicznych, które mogłyby napędzać przyspieszony rozwój produkcji oraz wzrost przychodów i liczby miejsc pracy w ciągu następnej dekady. Jedną z możliwych ścieżek osiągnięcia powyższych celów może być tzw. srebrna ekonomia. W ciągu ostatnich kilku dekad znaczący postęp w systemie opieki zdrowotnej USA umożliwił ludziom poprawę jakości i długości życia. Zarówno wskaźniki śmiertelności, jak i niepełnosprawności systematycznie malały od lat siedemdziesiątych XX w. Celem niniejszego raportu jest próba przeanalizowania kosztów w kontekście otrzymywanych świadczeń, przez skupienie się na ogólnej poprawie stanu zdrowia. Opracowanie koncentruje się na czterech wybranych schorzeniach: zawale serca, cukrzycy typu 2, raku piersi i udarze mózgu, które są jednymi z najczęstszych przyczyn śmierci i niepełnosprawności. Przeprowadza symulację, jak wyglądałaby Ameryka, gdyby nie wprowadzono przez ostatnie 20 lat innowacyjnych technologii lekowych do systemu ochrony zdrowia. W poniższym przełomowym badaniu naukowcy wraz z koalicją siedmiu czołowych organizacji opieki zdrowotnej wykazali, że bez rozwoju poczynionego tylko przez ostatnie 20 lat, w roku 2000 byłoby 470 tys. zgonów więcej. Liczba osób niepełnosprawnych byłaby wyższa o 2,3 mln. Pacjenci spędziliby w szpitalach o 206 mln dni więcej. W rzeczywistości, według badania, w ciągu ostatnich 20 lat każdy dodatkowy dolar wydany na świadczenia zdrowotne przyniósł 2,40–3 USD korzyści w postaci zaoszczędzonych kosztów opieki zdrowotnej. Link do dokumentu Główne przesłanie opracowania Tabela 1. Zestawienie kluczowych dokumentów w języku angielskim na temat starzenia się populacji w aspekcie przystosowywania systemów ochrony zdrowia, opieki społecznej i organizacji pracy oraz innowacji w medycynie. Dokumenty zostały posegregowane w kolejności alfabetycznej według instytucji przygotowujących opracowanie. Stan na październik 2012 r. 196 Jakub Gierczyński Costs and Benefits of Pharmaceuticals: The Value Equation for Older Americans. 2002 Consultation on the Pilot European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing. EFPIA Comments. 2011 The EMA Geriatric Medicines Strategy. 2011 Care Management Journals EFPIA EMA http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Other/2011/02/ WC500102291.pdf http://www.efpia.eu/sites/www.efpia.eu/files/ final_EFPIA_AHAIP_submission-20110505–001-EN-v1.pdf W ciągu 25 lat od teraz jedna trzecia populacji, czyli około 250 mln ludzi, w krajach uprzemysłowionych będzie miała ponad 65 lat. W krajach UE liczba obywateli w tym wieku niemal się podwoi do roku 2060. Będzie występować wtedy większe zapotrzebowanie zarówno na lepsze leki, jak i samą opiekę zdrowotną, zwłaszcza dla starszych osób. Ich populacja będzie stanowić poważne wyzwanie dla europejskich systemów zdrowia i opieki społecznej. Większość krajów europejskich już teraz zaczyna poszukiwać odnośnych rozwiązań społecznych, gospodarczych i politycznych. Hasło „Zdrowie dla wszystkich” w Europie jest realizowane w obliczu bardzo poważnych wyzwań, dla sprostania którym innowacja ma kluczowe znaczenie. Agencja podejmuje szczególne wysiłki w celu spełnienia potrzeb osób starszych w kwestiach rozwoju i oceny nowych leków. EMA zapewnia, że leki stosowane przez pacjentów geriatrycznych są wysokiej jakości, odpowiednio zbadane oraz ocenione. EMA będzie ulepszać dostępność informacji na temat stosowanych leków dla osób starszych, a tym samym optymalizować skuteczność ordynowania przez lekarzy farmaceutyków tym pacjentom. http://www.npcnow.org/ Public/Research___Publications/Publications/ pub_rel_research/pub_aging/ Costs_Benefits_Pharmaceuticals_The_Value%20_Equation_Older_Americans.aspx Korzyści z innowacyjnych leków znacznie przewyższają ich koszty w aspekcie kluczowych chorób osób starszych. Nawet niewielkie ulepszenia w terapiach lekowych w dużym stopniu przyczyniają się do lepszej jakości opieki. Choroby przewlekłe, niepełnosprawność, starzenie się społeczeństwa będą stanowić jedne z najważniejszych działów w przyszłych wydatkach na opiekę zdrowotną. Farmaceutyczne innowacje będą integralną częścią skutecznych strategii mających na celu rozwiązanie tego problemu. Poziom innowacji farmaceutycznych wciąż rośnie w szybkim tempie. Pozwala to na specyficzne leczenie, dopasowane dla konkretnego pacjenta, poprawiające jakość życia osoby starszej, przy jednoczesnej redukcji potrzeby hospitalizacji i obciążenia opiekunów. Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 197 http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ ebs_378_en.pdf Starzenie się ludności stwarza szereg wyzwań dla unijnych systemów opieki społecznej oraz finansów publicznych. Państwa członkowskie UE wydają średnio ponad jedną czwartą PKB na opiekę socjalną. Większość z tych środków wydatkowana jest na rzecz osób starszych w postaci emerytur oraz świadczeń ochrony zdrowia i opieki długoterminowej. Przez wielu starzenie się jest postrzegane jako zagrożenie, a nie jako pole jednego z największych osiągnięć UE. Wzrost liczby osób starszych jest odbierany jako obciążenie dla populacji w wieku produkcyjnym. Obawy te ignorują fakt, że rosnąca liczba osób starszych jest w dobrym stanie zdrowia, ma cenne umiejętności i doświadczenie oraz jest gotowa wnieść do społeczeństwa znaczący wkład, z którego młodzi mogą odnieść same korzyści. Umożliwienie ludziom pozostania aktywnymi, niezależnie od upływu czasu, jest kluczem do rozwiązania problemu starzenia się społeczeństw w UE. Active Ageing Report. 2012 Euro­ barometer, European Commission http://www.epc.eu/documents/uploads/pub_1426_ healthy_and_active_ageing. pdf Zmiana demograficzna stanowi ogromne społeczne i gospodarcze wyzwanie dla Europy. W konsekwencji starzenia się populacji odsetek osób w wieku produkcyjnym zmniejszy się dramatycznie, natomiast wzrosną związane z wiekiem wydatki na opiekę zdrowotną i emerytury. UE musi wprowadzać skutecznie koncepcję aktywnego i zdrowego starzenia się. Wymaga to promocji zdrowia i zapobiegania chorobom, tworzenia otoczenia przyjaznego osobom starszym, dostarczania ludziom bodźców do dłuższego kontynuowania pracy i wdrażania innowacyjnych produktów, usług oraz procesów. W celu realizacji powyższych planów niezbędna będzie zmiana postaw wśród obywateli UE, zarówno jako pacjentów, konsumentów i pracowników, jak też pracodawców, oraz włączenia ich w proces zmian. Healthy and Active Ageing: Turning the „silver” economy into gold. 2012 EPC http://www.leeftijdenwerk.be/html/pdf/ Working_away_at_the_ cost_of_ageing_the_labour_ market_adjusted_dependency_ratio_EPC_042011.pdf Starzenie się populacji i jego wpływ na finanse publiczne (szczególnie emerytury oraz koszty opieki) jest jednym z największych wyzwań dla gospodarki i społeczeństw UE w ciągu najbliższych dziesięcioleci. Analiza wykazuje, iż ze względu na bezrobocie albo pobieranie emerytur lub rent nie pracuje prawie połowa populacji UE. Liczba osób niepracujących ma się zwiększyć do 2050 r. Autorzy sugerują, że decydenci mogą odegrać istotną rolę w walce z demograficznym wyzwaniem, poprzez przekształcenia struktury pracujących i zwiększenie udziału w rynku pracy osób obecnie niepracujących. Working away at the Cost of Ageing: The labour market adjusted dependency ratio. 2011 EPC 198 Jakub Gierczyński http://ec.europa.eu/social/ main.jsp?catId=738&langId= pl&pubId=6805&type=2&furt herPubs=yes Raport przedstawia główne problemy i wyzwania demograficzne, wyjaśnia działania polityczne, opisuje instrumenty stosowane na szczeblu UE oraz przedstawia przykłady dobrych praktyk z państw członkowskich UE. Prezentuje ponadto pogląd na ten temat prezydencji Rady UE oraz Parlamentu Europejskiego. Dokument opisuje działania UE na rzecz promowania aktywnego starzenia się i wyjaśnia polityczne wysiłki UE zmierzające do zapewnienia odpowiednich, bezpiecznych i stabilnych mechanizmów finansowania opieki socjalnej na nadchodzące dziesięciolecia. Demography, Active Ageing and Pensions- Social Europe guide – Volume 3. 2012 Healthy Ageing across the Lifecycle. 2012 European Commission European Commission http://www.cy2012.eu/index. php/en/political-calendar/ areas/employment-social-policy-health-consumer-affairs/ healthy-ageing-across-the-lifecycle http://ec.europa.eu/social/ main.jsp?catId=738&langId= pl&pubId=6920&type=2&furt herPubs=yes Opracowanie przedstawia wkład UE na rzecz programów aktywnego starzenia się i pokazuje, że UE jest silnym partnerem w tym zakresie. Celem jest zachęcenie państw członkowskich do bardziej zdecydowanych działań na rzecz promowania aktywnego starzenia się. Komisja Europejska żywi przekonanie, że solidarność między pokoleniami wytrzyma wyzwania związane ze starzeniem się populacji. The EU Contribution to Active Ageing and Solidarity between Generations. 2012 European Commission Konferencja wykazała potrzebę szczególnego nacisku na zapobieganie chorobom niezakaźnym, jak również promocji zdrowia od wczesnego dzieciństwa. Są to integralne warunki umożliwiające proces zdrowego starzenia się w całym cyklu życia. Rok 2012 to Europejski Rok Czynnego i Zdrowego Starzenia się. Aktywne starzenie się to sposób na optymalizację szans zachowania zdrowia http://www.euro.centre.org/ oraz czynnego uczestniczenia w życiu społecznym, a przez to poprawy jako- newsletter/Active_ageing_ paper-April2012-revised.pdf ści życia osób wkraczających w starszy wiek. Active Ageing: What differential experiences across EU countries? 2011 European Centre for Social Welfare Policy and Research Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 199 http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/ european_economy/2011/ pdf/ee-2011–4_en.pdf http://ec.europa.eu/health/ ageing/docs/consult_report_en.pdf http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/ european_economy/2012/ pdf/ee-2012–2_en.pdf Niniejszy raport zawiera opis podstawowych założeń makroekonomicznych i metodologii projekcji prognoz związanych z wiekiem wydatków dla wszystkich państw członkowskich. Na podstawie tych założeń i metodologii związane z wiekiem wydatki obejmujące emerytury, opiekę zdrowotną i długoterminową oraz edukację i świadczenia dla bezrobotnych, zostaną obliczone i opracowane na Radzie ECOFIN. Konsultacje publiczne dotyczące pilotażowego europejskiego partnerstwa na rzecz innowacji sprzyjającej aktywnemu i zdrowemu starzeniu się (EIP AHA) uzyskały łącznie odzew ze strony 524 interesariuszy, zapewniając Komisji Europejskiej bardzo bogate i różnorodne źródło informacji zwrotnej. Raport zawiera analizę gospodarczych i budżetowych skutków starzenia się ludności w długim okresie. Długoterminowe prognozy wydatków związanych z wiekiem umożliwiają określenie czasu oraz wymiaru zmian w sytuacji gospodarczej, które mogłyby wynikać ze starzenia się populacji przy założeniach „braku zmian w polityce”. Prognozy pokazują, gdzie (w których krajach), kiedy i do jakiego stopnia wzrosną obciążenia związane z procesem starzenia się, gdy pokolenie wyżu demograficznego będzie przechodzić na emeryturę, a średnia długość życia w UE będzie ulegać stabilnemu wzros­ towi. Na podstawie obecnej polityki związane z wiekiem wydatki publiczne wzrosną o 4,1 punktu procentowego do poziomu około 29% PKB w latach 2010–2060. Wydatki publiczne w UE na same emerytury mają wzrosnąć o 1,5 punktu procentowego do prawie 13% PKB w 2060 r. Synthesis report on the Public Consultation on the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing. 2012 The 2012 Ageing Report. Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010–2060). 2012 European Commission European Commission http://ec.europa.eu/research/ innovation-union/index_ en.cfm?pg=keydocs http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ. do?uri=COM:2010:2020:FIN:EN:PDF The 2012 Ageing Report: Underlying assumptions and projection methodologies. 2011 Projekt Unia innowacji jest dokumentem, który ma na celu ponowną orientaEUROPE 2020. A strategy for smart, sustainable and inclusive cję programów innowacji oraz prac badawczo-rozwojowych na wyzwania, takie jak zmiany klimatyczne, energia, wydajność zasobów, zdrowie oraz przegrowth. 2010 obrażenia demograficzne. Ważne jest promowanie zdrowego i aktywnego starzenia się populacji, w celu zachowania spójności społecznej i uzyskania wyższej wydajności. Istotne jest też przeprowadzenie oceny adekwatności oraz trwałości ochrony socjalnej i systemów emerytalnych, a także określenie sposobów zapewnienia lepszego dostępu do systemów opieki zdrowotnej. European Commission European Commission 200 Jakub Gierczyński Pharmaceuticals for Elders: Why innovation matters. 2002 Healthcare and Aging Leki innowacyjne pozwalają na racjonalne leczenie związane z indywidualnymi potrzebami konkretnych pacjentów. Jest to szczególnie ważne dla optymalnego leczenia starszych chorych, u których związane z wiekiem zmiany fizjologiczne i indywidualne predyspozycje mogą powodować znaczące zróżnicowanie reakcji na leki. http://www.npcnow.org/ App_Themes/Public/pdf/Issues/pub_related_research/ pub_aging/Pharmaceuticalsfor-Elders-Why-InnovationMatters-1.pdf http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/ KS-EP-11–001/EN/KS-EP11–001-EN.PDF Active Ageing and Solidarity between Generations 2012 Edition. A statistical portrait of the European Union. 2012 Eurostat Populacja Unii Europejskiej staje się coraz starsza. Na początku 2010 r. było 87 mln osób w wieku powyżej 65 lat (17% ogólnej populacji). W odpowiedzi na to wyzwanie demograficzne Unia Europejska uznała rok 2012 Europejskim Rokiem Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej. Ogólnym celem jest ułatwianie tworzenia kultury aktywnego starzenia się w Europie przez promowanie idei społeczeństwa dla wszystkich grup wiekowych. Ponieważ Europejczycy żyją coraz dłużej, rządy szukają sposobów utrzymania aktywnego udziału osób starszych w życiu społecznym. Z okazji europejskiego roku osób starszych Eurostat publikuje opracowanie zawierające statystyki odnośnie do demografii, opieki zdrowotnej, emerytur, wolontariatu i edukacji dorosłych. Koncepcja aktywnego starzenia się sugeruje, że starzenie się społeczeństwa http://cordis.europa.eu/ jest szansą, a nie problemem dla gospodarek i systemów opieki społecznej. documents/documentlibrary /100124401EN6.pdf Model ten uznaje konieczność wyeliminowania dyskryminacji wiekowej celem promowania dłuższej pracy, co z kolei ma sprzyjać sprawnej i racjonalnej reformie systemu opieki społecznej. Overcoming the Barriers and Seizing the Opportunities for Active Ageing Policies in Europe. 2007 European Communities http://ec.europa.eu/social/ main.jsp?langId=en&catId=89&newsId=1194&furtherNews=yes Jest to szereg inicjatyw mających pomóc w stworzeniu warunków umożliwiających kontynuację pracy osobom będącym w stanie temu podołać. Celem jest uzyskanie lepszej równowagi między czasem w pracy i czasem na emeryturze. Ważną kwestią jest możliwość utrzymania swoich praw emerytalnych przez osoby przemieszczające się do innego kraju oraz pomoc ludziom w zaoszczędzeniu wyższych kwot, a także zapewnienie, że obietnice emerytalne są dotrzymywane, a ludzie na emeryturze dostaną to, czego oczekują. White Paper. An Agenda for Adequate, Safe and Sustainable Pensions. 2012 European Commission Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 201 Delivering the Promise of the Decade of Vaccines. 2012 Health by the Numbers. 2012 IHS. Payer-Industry Partnerships. Best Practices for Successful Market Access of New Pharmaceuticals. 2011, Global Financial Stability Report. The financial impact of longevity risk. 2012 Wising Up to the Costs of Aging. 2011 IFPMA IFPMA IHS IMF IMF http://www.ihs.com/images/ Payer-Partnerships-Executive-Summary-Excerpt.pdf http://www.imf.org/external/ pubs/ft/gfsr/2012/01/pdf/ c4.pdf Piętrzące się koszty opieki zdrowotnej oraz nasilająca się presja gospodarcza stawiają przed płatnikami na całym świecie wyzwania w kwestiach zrównoważenia budżetów przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki zdrowotnej dla pacjentów. Negocjacje i porozumienia cenowe były popularnym sposobem kontroli wydatków płatników na innowacyjne leki, ale te rozwiązania nie są jedynymi możliwościami zapewnienia dostępu do rynku. Wzrastająca grupa płatników zaczyna rozważać rozszerzenie współpracy handlowej o rozwiązania oparte na partnerstwie między płatnikami i producentami. Sprawozdanie przedstawia wybiórczą analizę wpływu ostatnich reform w systemie finansowym na rynkowe postrzeganie bezpiecznych aktywów. Definiuje i szacuje rosnące, publiczne i prywatne koszty ryzyka związanego z wydłużającym się czasem życia w starzejących się populacjach. Starzenie się społeczeństwa jest wieloaspektowym wyzwaniem dla budżetów http://www.imf.org/external/ publicznych i prywatnych. Istnieje szansa, że w drodze połączenia obniżenia pubs/ft/fandd/2011/06/pdf/ fd0611.pdf konsumpcji, wydłużenia wieku emerytalnego, zwiększonego gromadzenia środków gospodarczych i inwestycji w kapitał ludzki uda się sprostać temu wyzwaniu bez katastrofalnych konsekwencji. http://www.ifpma.org/ fileadmin/content/Publication/2012/Health-By-The-Numbers_report.pdf http://www.ifpma.org/ fileadmin/content/Publication/2012/IFPMA_Delivering_the_Promise_of_the_ DoV_NewLogo.pdf Przykładem inwestycji w zdrowie pracowników może być program Work-Place Wellness. W ramach projektu 20 firm farmaceutycznych przekształciło miejsca pracy w „platformy zdrowego życia” dla około 1,8 mln zatrudnionych pracowników. Szczepienie ochronne jest jednym z najważniejszych i najbardziej opłacalnych działań w zakresie zdrowia publicznego. Poczynione w dużej mierze przez przemysł farmaceutyczny i biotechnologiczny inwestycje w badania i rozwój doprowadziły do opracowania szczepionek dla ponad 25 kategorii chorób zakaźnych. Wciąż jednak 3 mln dzieci rocznie umiera na choroby, którym można byłoby zapobiec dzięki już istniejącym szczepionkom. Świadomie tworzona polityka może umożliwić czerpanie pełnych korzyści ze szczepionek dla zdrowia zarówno poszczególnych osób, jak i społeczeństw. 202 Jakub Gierczyński The Global Use of Medicines: Outlook through 2016. 2012 Lichtenberg Pharmaceutical Innovation, Mortality Reduction and Economic Growth. 1998 IMS Institute for Healthcare Informatics Szacunki wskazują, że w przypadku braku innowacji farmaceutycznych nie byłoby wzrostu, a nawet wystąpiłby niewielki spadek średniej długości życia. Nowe leki wydłużyły przewidywaną długość życia o 0,75–1,0% na rok. Działania dotyczące innowacyjnych leków są silnie dodatnio związane z obniżeniem liczby straconych lat życia w obu okresach. Niektóre z bardziej konserwatywnych szacunków wskazują, że jednorazowy wydatek rzędu 15 mld dolarów na prace badawczo-rozwojowe umożliwia zaoszczędzenie 1,6 mln lat życia rocznie o wartości około 27 mld dolarów. W ciągu najbliższych lat leki będą odgrywać coraz bardziej istotną rolę w opiece nad pacjentem. Będzie to spowodowane narastającymi naciskami makroekonomicznymi oraz oczekiwaniami powszechniejszego dostępu do opieki medycznej i lepszych efektów ochrony zdrowia na całym świecie. Na rynkach rozwiniętych, takich jak w Stanach Zjednoczonych i Europie, obecny kryzys gospodarczy będzie wzmacniać wiele długoterminowych obaw dotyczących starzenia się społeczeństw. Z procesem tym często wiąże się kosztowne leczenie chorób przewlekłych i pragnienie kontrolowania kosztów przez wszystkich interesariuszy służby zdrowia. Dostawcy opieki medycznej będą mieli więcej możliwości leczenia dzięki wprowadzaniu nowych leków. W ciągu najbliższych pięciu lat ponownemu wzrostowi ma ulec globalna liczba wprowadzonych na rynek nowych, innowacyjnych molekuł (new molecular entity – NME). Przewidywana ich liczba na sam rok 2016 wynosi 32–37. W latach 2011–2016 liczba wprowadzonych na rynek nowych molekuł ma wynieść 160–185, w porównaniu z 142 wprowadzonymi na rynek w latach 2007–2011. Innowacyjne terapie mające przedłużyć życie pacjentów lub poprawić jego jakość są przewidywane do wprowadzenia w leczeniu takich schorzeń, jak: choroba Alzheimera, choroby autoimmunologiczne, cukrzyca, nowotwory oraz szereg chorób sierocych. http://www.nber.org/papers/ w6569 http://www.imshealth.com/ deployedfiles/ims/Global/ Content/Insights/IMS%20 Institute%20for%20Healthcare%20Informatics/Global%20 Use%20of%20Meds%20 2011/Medicines_Outlook_ Through_2016_Report.pdf Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 203 Help Wanted? Providing and paying for long-term care. 2011 OECD W 1950 r. mniej niż 1% światowej populacji miało powyżej 80 lat. W roku 2010 w krajach OECD było ponad 4% osób w wieku przekraczającym 80 lat. W roku 2050 udział tych osób wzrośnie w krajach OECD do 10%. Procesowi starzenia się ludności towarzyszy obecnie rozluźnienie więzi rodzinnych. Potrzeba zaangażowania społeczności w opiekę nad słabszymi oraz niepełnosprawnymi osobami starszymi w krajach OECD wzrasta i proces ten będzie ulegać przyspieszeniu. Niewątpliwie będzie to wyzwaniem dla systemów opieki długoterminowej. Global Health and Ageing. 2011 Starzenie się populacji jest nieuchronną przemianą demograficzną. Powoli rządy i decydenci zaczynają rozumieć te oddziaływania na poziomie poszczególnych krajów oraz globalnym. Raport podnosi świadomość o powiązaniu między globalnym zdrowiem a procesem starzenia się społeczeństw poszczególnych krajów. Uwypukla wagę skoordynowanych badań w celu uzupełnienia luk w wiedzy o powyższym problemie oraz potrzebie działań politycznych w świetle wiedzy opartej na faktach. http://www.oecd.org/els/ healthpoliciesanddata/helpwantedprovidingandpayingforlong-termcare.htm http://www.nia.nih.gov/sites/ default/files/nia-who_report_ booklet_oct-2011_a4__1– 12–12_5.pdf http://www1.gsb.columbia. edu/mygsb/faculty/research/ pubfiles/4710/Lichtenberg--Pharmacoeconomics%20 accepted%202010–11–22. pdf Jedna trzecia wzrostu długości życia o 1,7 roku w latach 2001–2007 w Niemczech była spowodowana wyparciem starszych leków przez nowsze. Innowacje w zakresie chemioterapii we Francji odpowiadały za co najmniej jedną szóstą zmniejszenia umieralności na raka. Lichtenberg The Contribution of Pharmaceutical Innovation to Longevity Growth in Germany and France, 2001–2007. 2010 NIA, WHO http://www.rand.org/content/ dam/rand/www/external/ labor/seminars/adp/pdfs/ adp_lichtenberg.pdf Opracowanie przedstawia wyniki analiz ekonometrycznych wpływu wprowadzenia nowych leków na długość życia. Analiza została zrealizowana na podstawie danych z IMS Health i bazy danych o śmiertelności ze Światowej Organizacji Zdrowia. Między rokiem 1986 a 2000 średnia długość życia w całej populacji wybranych krajów OECD wzrosła o prawie 2 lata (1,96 roku). Szacunki wskazują, że wprowadzone w tym czasie nowe technologie lekowe były odpowiedzialne za 0,79 lat (40%) wspomnianego wzrostu średniej długości życia. Średni roczny wzrost długości życia całej populacji w wyniku wprowadzenia nowych leków wynosi 0,056 roku, czyli 2,93 tygodnia. Wyniki wskazują, że opóźnienie wprowadzenia nowej molekuły skraca długość życia, a koszt zyskanego dzięki jej wprowadzeniu roku życia jest bardzo niski. Lichtenberg The impact of New Drug Launches on Longevity: Evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001. 2005 204 Jakub Gierczyński Medicines in DevelopmentVaccines 2012 Report. 2012 Perspective on Aging Well. New Sprawozdanie jest wezwaniem do działania dla decydentów, kadry zarządzającej, projektantów, przedsiębiorców, liderów organizacji non-profit oraz obyIdeas for an Older California. wateli. Przedstawia korzystnie praktyki, strategie i rozwiązania, które mogą 2006 zostać wykorzystane przez społeczności w celu poprawy zdrowia i jakości życia osób starszych. Sześć studiów przypadku obrazuje modele zastosowane w Kalifornii oraz w wybranych miastach USA. PhRMA Public Health Institute W roku 2012 firmy farmaceutyczne prowadzą badania nad opracowaniem 295 szczepionek: m.in. 170 przeciwko chorobom zakaźnym, 102 przeciwko nowotworom oraz 8 przeciwko zaburzeniom neurologicznym. Szczepionki w trakcie rozwoju to: rekombinowane szczepionki przeciwko malarii, szczepionka, która chroni niemowlęta przed chorobą meningokokową – najczęstszą przyczyną zapalenia opon mózgowych, genetycznie modyfikowana szczepionka przeznaczona do leczenia raka trzustki. The New Promise of Longevity: A Report on the „Aging Well” Framework of the Philips Think Tank on Aging Well. 2012 Philips Think Tank „Model dobrego starzenia się” służy zbadaniu możliwości i perspektyw starzenia się i rozpatruje ten problem w aspekcie czterech filarów: starzenia się społeczeństwa, starzenia się jednostkowego, polityki publicznej oraz polityki prywatnej. Live Longer, Work Longer. 2006 Zapewnienie osobom starszym lepszych wyborów i zachęt do pracy ma kluczowe znaczenie w kontekście szybkiego starzenia się ludności oraz utrzymania stabilizacji publicznych wydatków socjalnych. Niniejszy przegląd strategii powinien zachęcać do większego udziału w rynku pracy osób w starszym wieku przez wspieranie zatrudnienia oraz promocję mobilności pracy i popytu na nią. OECD http://www.civicpartnerships.org/docs/publications/ aging%20brief/Aging_Brief_ Final71406.pdf http://www.phrma.org/ media/releases/nearly-300vaccines-developmentprevention-treatment-disease http://www.philips-thecenter. org/Aging-Well/recent-activity/2012/The-new-promise-of-longevity/ http://www.oecd-ilibrary.org/employment/ live-longer-work-longer_9789264035881-en http://www.dgaep.gov.pt/ Wiele krajów podwyższyło wiek emerytalny w obliczu starzenia się spoupload//RIareas/Pensions_ łeczeństwa i większej długości życia. Niektóre państwa zaobserwowały at_a_glance_2011.pdf związek między wysokością emerytury i przewidywaną długością życia. Niestety, im niższe świadczenia, tym krótsza przewidywana długość życia oraz jego niższa jakość. Powszechnym elementem wspólnym dla wielu pakietów reform emerytalnych są usprawnienia w zachęcaniu do kontynuacji pracy zamiast do przechodzenia na emeryturę. Wciąż pozostaje wyzwaniem zapewnienie odpowiedniej liczby miejsc pracy dla osób starszych, które chcą pozostać aktywne. Pensions at a Glance 2011. Retirement-income systems in OECD and G20 countries. 2011 OECD Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 205 http://www.urban.org/UploadedPDF/311227_older_ americans.pdf Starsi obywatele Stanów Zjednoczonych Ameryki w samym roku 2002 wnieśli do społeczeństwa wkład o szacunkowej wartości 161,7 mld dolarów w postaci wolontariatów, sprawowania opieki rodzinnej, pomagania ludziom w potrzebie, często zyskując przy tym poczucie samorealizacji. Urban Institute Perspectives on Productive Aging. 2002 http://www.medicare.gov/ Medicare świadczy obecnie usługi na podstawie wprowadzonej w 2010 r. pubs/pdf/10050.pdf ustawy o przystępnym dostępie do opieki. Medicare jest kierowanym przez rząd federalny USA od 1965 r. społecznym programem ubezpieczeniowym, gwarantującym dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego dla Amerykanów w wieku 65 lat i starszych oraz młodszych osób niepełnosprawnych. W 2010 r. Medicare zapewniało ubezpieczenie zdrowotne dla 48 mln Ame­ rykanów: 40 mln osób w wieku ponad 65 lat oraz 8 mln młodych ludzi z niepełnosprawnością. W 2011 r. ponad 32,5 mln ludzi otrzymało jedno lub więcej bezpłatnych świadczeń prewencyjnych, co umożliwiało wczesne wykrycie i leczenie problemów zdrowotnych. W 2011 r. 3,6 mln osób pod opieką Medicare otrzymało 50% zniżki na zakup oryginalnych leków na receptę, kiedy dotarły do „dziury w pączku” części D planu ubezpieczeniowego (Part D donut hole). Umożliwiło to każdej z tych osób zaoszczędzenie średnio 600 dolarów rocznie z tytułu mniejszych wydatków na leki. Medicare&You.2012 U.S. Department of Health and Human Services http://www.dh.gov.uk/ health/files/2012/07/White-Paper-Caring-for-our-futurereforming-care-and-supportPDF-1580K.pdf Biała księga określa wizję zreformowanego systemu opieki i wsparcia osób starszych w Wielkiej Brytanii. Nowy system powinien koncentrować się na: szeroko pojętym dobrym zdrowiu ludzi i wspieraniu ich w zachowywaniu jak najdłużej niezależności. System w swoim założeniu polega na wprowadzeniu większej krajowej spójności w dostępie do opieki i wsparcia, zapewnieniu lepszego dostępu do informacji, aby pomóc ludziom w dokonywaniu wyborów dotyczących ich opieki, przekazaniu im większej kontroli nad nią, poprawie wsparcia dla karier, jakości opieki i pomocy oraz na integracji poszczególnych świadczeń. UK Govern- Caring for Our Future: ment Reforming care and support. White Paper. 2012 206 Jakub Gierczyński Active Ageing. A Policy Framework. 2002 Active Ageing Makes the Difference. 2002 Director-General’s Message on World Health Day. Dr Margaret Chan, Director-General of the WHO. 2012 WHO WHO WHO http://www.who.int/ageing/ publications/alc_embrace2001_en.pdf „Starzejemy się od dnia narodzin i wszyscy chcemy starzeć się z wdziękiem, http://www.who.int/dg/spegodnością i pełnym zaangażowaniem w życie społeczne. Dobry stan zdrowia eches/2012/ageing_roundtasprawia, iż jest to możliwe”. „Musimy szanować starszych ludzi, tak bogatych ble_20120404/en/index.html mądrością i doświadczeniem, jako cenne dobro dla społeczeństwa, a nie obciążenie, jak nowy wzór dla «nowej normalności». W ciągu najbliższych pięciu lat, po raz pierwszy w historii, populacja osób w wieku 65 i więcej lat będzie liczniejsza od populacji dzieci poniżej 5. roku życia. Wcześniejsze stereotypy z minionych stuleci nie mają dłużej żadnego uzasadnienia. Gdy stulatek kończy maraton, jak miało to miejsce w zeszłym roku, wiemy, że tradycyjne koncepcje starości muszą ulec zmianie. Obecnie ludzie, którzy otrzymali odpowiedni start w życiu, stosowali się do zasad zdrowego stylu życia i dbali o zdrowie, mogą liczyć na pozostanie aktywnymi w ósmej, dziewiątej, a nawet dziesiątej dekadzie życia”. Aktywne starzenie się to proces optymalizacji możliwości zachowania zdrowia, bezpieczeństwa i uczestnictwa w życiu społecznym niezależnie od tego postępującego procesu. http://whqlibdoc.who. Dożywanie sędziwego wieku przez społeczeństwa jest jednym z najwiękint/hq/2002/who_nmh_ szych sukcesów ludzkości. Jest to również jedno z największych wyzwań przed nią stojących. Teraz, kiedy wchodzimy w XXI wiek, globalne starzenie nph_02.8.pdf się będzie stawiać coraz większe, zarówno ekonomiczne, jak i społeczne, wymagania we wszystkich krajach. Jednocześnie ludzie starsi stanowią niezwykle cenny, często ignorowany zasób, wnoszący ważny wkład w nasze społeczeństwa. Zarazem są potrzebne programy aktywnego starzenia się, aby ludzie w miarę postępu tego procesu mogli kontynuować pracę zgodnie ze swoimi możliwościami i preferencjami oraz aby zapobiegać lub opóźniać postęp niepełnosprawności i występowanie chorób przewlekłych, kosztownych dla indywidualnych osób, rodzin raz całego systemu opieki zdrowotnej. W celu promowania aktywnego starzenia się systemy zdrowotne muszą podjąć działania w perspektywie całego życia, skupiając się na promocji zdrowia, zapobieganiu chorobom i sprawiedliwym dostępie do wysokiej jakości podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki długoterminowej. Badania w krajach o starszych wiekiem populacjach wykazały, że starzenie się per se nie prowadzi do „wymykającej się spod kontroli spirali narastania kosztów opieki zdrowotnej”. Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 207 Global Population Ageing: Peril or promise? 2012 Globalne starzenie się, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, znacząco zmieni sposób funkcjonowania społeczeństw i gospodarki. Poruszane zagadnienia dotyczą sposobu, w jaki jednostki osiągają poczucie zadowolenia z życia, wieku, w jakim przechodzą na emeryturę, jakości ich późniejszego życia, tego, w jaki sposób rządy opracowują umowy społeczne celem zapewnienia bezpieczeństwa finansowego, jak współpracują starsze i młodsze pokolenia przy rozdziale dochodu narodowego, jak firmy obsadzają stanowiska pracy, aby skompensować kurczące się zasoby siły roboczej, oraz jak systemy opieki zdrowotnej odpowiadają na potrzeby osób żyjących dłużej. http://longevity.stanford.edu/ wp-content/uploads/2012/01/ WEF_GAC_GlobalPopulationAgeing_Report_2012.pdf http://siteresources.­ worldbank.org/ HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-­1095698140167/ SomeEconomic­ Consequences­OfGlobal­ Aging.pdf Źródło: Jakub Gierczyński, Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Na podstawie kwerendy w domenie publicznej, przeprowadzonej w dniach 16–24 października 2012 r. World Economic Forum World Bank Some Economic Consequences W wielu krajach o wysokich dochodach wydatki związane ze starzeniem się of Global Aging. 2010 rosną dynamicznie ze względu na koszty opieki zdrowotnej i długoterminowej. Zdrowa populacja osób starszych wymaga jednak mniej kosztownej medycznej opieki zdrowotnej. Wydatki na opiekę medyczną w latach 1970–2002 w dziesięciu krajach OECD pokazują, że wzrost kosztów ponoszonych na osobę (często obciążoną chorobami i nałogami) jest dużo ważniejszym czynnikiem niż starzenie się społeczeństwa. 208 Jakub Gierczyński Tytuł dokumentu i rok publikacji Starzejące się społeczeństwo jako wyzwanie ekonomiczne dla europejskich gospodarek. 2010 Społeczna solidarność z osobami w starszym wieku. 2012 Ocena i możliwości poprawy systemu finansowania immunizacji czynnej i biernej ze środków publicznych w Polsce. 2012 Aktywność zawodowa pracowników w aspekcie starzejącego się społeczeństwa. 2010 Instytucja AmCham, PRP CBOS CEESTAHC, WHC CIOP http://www.cbos.pl/SPISKOM. POL/2012/K_083_12.PDF http://www.ceestahc.org/pliki/ nasze_publikacje/raporty/ Opracowanie_systemowe_immunizacja_czynna_i_bierna_w_Polsce.pdf http://zzprc.bydgoszcz.pl/upload/komisja%20tr%C3%B3jstronna/1.Bugajska.pdf Celem opracowania jest ocena rozwiązań systemowych dotyczących finansowania immunizacji czynnej i wybranych metod immunizacji biernej oraz przedstawienie możliwości poprawy dostępności immunoprofilaktyki w Polsce. Zagadnienia aktywności osób starszych coraz częściej stają się niezwykle istotnym problemem polityki państwa. Również programy Unii Europejskiej dotyczące kształtowania zasobów ludzkich przyjmują jako priorytet przedłużenie aktywności zawodowej ludzi starszych. http://amcham.pl/file/pdf/ raport_starzejace_sie_spoleczenstwo_jako_wyzwanie_ekonomiczne_dla_europejskich_gospodarek. pdf?PHPSESSID=fa061811dd1fda75f0e9d2867232185f W Polsce w 2010 r. niewiele ponad 14% osób miało więcej niż 65 lat. W ciągu zaledwie dwóch dekad wskaźnik ten wzrośnie aż dwukrotnie. Taka struktura wiekowa społeczeństwa rodzi poważne skutki ekonomiczne i społeczne – dla systemu emerytalnego, ale także, a może przede wszystkim, dla ochrony zdrowia: starsi pracownicy to większe wydatki na zapewnienie odpowiedniego komfortu życia i sprawności w pracy. Dlatego niezwykle ważne są innowacje medyczne, które pozwalają zachować pracownikowi sprawność na dłużej. Równie istotna jest odpowiednio wczesna edukacja dotycząca roli i wpływu profilaktyki na zdrowie społeczeństwa. Wśród badanych powyżej 75. roku życia zdecydowanie pogarsza się samoocena stanu zdrowia. Większość osób w tym wieku źle ocenia swój stan zdrowia, a jedynie co dziesiąta – dobrze. W grupie wiekowej 60–74 lata co czwarty badany ocenia go dobrze, a jedna trzecia – źle. Link do dokumentu Główne przesłanie opracowania Tabela 2. Zestawienie kluczowych dokumentów w języku polskim na temat starzenia się populacji w aspekcie przystosowywania systemów ochrony zdrowia, opieki społecznej i organizacji pracy oraz innowacji w medycynie. Dokumenty zostały posegregowane w kolejności alfabetycznej według instytucji przygotowujących opracowanie. Stan na październik 2012 r. Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 209 Wielkim wyzwaniem dla długoterminowej trwałości systemu ubezpieczeniowego jest transformacja demograficzna występująca w polskim społeczeństwie. Jak zauważono w Zielonej księdze, polskie społeczeństwo wyraża bardzo słabe chęci, jeśli chodzi o dokonywanie prywatnych zabezpieczeń – czyli oszczędności – na przyszłe potrzeby z zakresu opieki długoterminowej. Celem raportu jest przedstawienie opinii publicznej oraz osobom http://www.prawapacjenta.eu/ i instytucjom decydującym o kształcie ochrony zdrowia problemu index.php?pId=1594 ograniczonego dostępu polskich pacjentów do innowacji: nowych i ulepszonych technologii medycznych służących podniesieniu skuteczności leczenia i bezpieczeństwa zdrowotnego oraz poprawie jakości życia. Zaprezentowana w raporcie wstępna diagnoza wskazuje, że ograniczenie to jest większe, niż można oczekiwać, zważywszy na poziom rozwoju kraju oraz potrzeby zdrowotne polskiego społeczeństwa. Zielona księga. Opieka długoterminowa w Polsce. Opis, diagnoza, rekomendacje. 2009 Dostęp polskich pacjentów do innowacji w ochronie zdrowia. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań. 2011 Grupa Robocza Grupa Robocza na rzecz Innowacji w Opiece Zdrowotnej http://new.mfsds.boris.org.pl/ wp-content/uploads/2012/03/ zielona_ksiega_3.pdf http://www.olbrzym.info/analiW ostatnich latach we Włoszech zostały wysunięte przez pracowników, przedsiębiorstwa oraz administrację liczne propozycje za_tlm1.pdf i inicjatywy w kwestii przedłużenia życia zawodowego. Działania te mają duże znaczenie, nawet jeśli były traktowane epizodycznie, a nie jako strategie o szerszym, krajowym zasięgu. Niewystarczające jest ograniczanie się do zagadnienia podniesienia wieku emerytalnego, chyba że zostaną stworzone warunki, w których z jednej strony pracodawcy będą chętniej zatrudniać osoby starsze, a z drugiej – pracownicy ci będą bardziej zmotywowani do przedłużenia swego życia zawodowego. Strategie i metody wydłużania aktywności zawodowej osób po 50. roku życia. 2012 http://www.ciop.pl/14305.html EuroPerspektywa Zmniejszająca się z wiekiem wydolność i sprawność fizyczna oraz niektóre sprawności psychofizyczne bywają czasem kompensowane u osób starszych m.in. dużym doświadczeniem czy wzrostem odporności emocjonalnej. Problemy zawodowe osób starszych. Starzejące się społeczeństwo. 2010 CIOP 210 Jakub Gierczyński Problemy zdrowia publicznego w kontekście starzenia się popu­ lacji Polski. Raport. 2006 Instytucje wobec potrzeb osób starszych. 2010 IPIN IRRS Niesamodzielni: kto się nimi zaPolska, w stopniu większym niż inne kraje UE, staje przed trudopiekuje, kto za nich zapłaci? 2010 nym zadaniem zapewnienia godnych warunków życia osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji. Dynamika procesu starzenia się polskiego społeczeństwa należeć będzie w kolejnych dekadach do najwyższych w Europie, bo począwszy od 2010 r., roczniki wyżu demograficznego wejdą w wiek emerytalny. Seniorzy stanowią ponad 80% wszystkich klientów opieki długoterminowej. Instytut Obywatelski Konsekwencje starzenia się mają wieloaspektowy charakter i odnoszą się do kwestii ekonomicznych, opieki zdrowotnej oraz relacji międzypokoleniowych w ujęciu mikro i makro. Strategiczne kierunki przyszłej polityki społecznej obejmować muszą promocję zdrowia i funkcjonalnej sprawności starzejących się ludzi. Raport powstał w ramach priorytetu 5 „Starzenie i zdrowie” (Ageing and Health), umowy podpisanej między Regionalnym Biurem Światowej Organizacji Zdrowia dla Europy oraz Ministerstwem Zdrowia. Umowa realizowana w latach 2004–2005 dotyczyła strategicznych potrzeb Polski w dziedzinie ochrony zdrowia. Od 1990 r. naukowcy odkryli i opracowali ponad 300 całkowicie nowych leków, szczepionek i produktów medycznych, które zostały wprowadzone do obrotu i pozwalają obecnie leczyć ponad 150 różnych chorób. Pozytywny wpływ innowacji farmaceutycznych ma daleko idące skutki zarówno dla jakości życia pacjentów, jak i całej gospodarki. Korzyści z postępu w medycynie. 2011 Infarma, PhRMA, EFPIA Korzyści wynikające z rozwoju nowych technologii medycznych i nowoczesnych metod diagnostycznych oraz poprawa kondycji zdrowotnej Polaków realizowana przez prozdrowotny styl życia znajdują odzwierciedlenie w trwającym już od 20 lat spadku natężenia zgonów, a tym samym wydłużaniu przeciętnego trwania życia. Trwanie życia w 2011 roku. 2012 GUS http://irss.pl/wp-content/uploads/2011/07/Instytucje-wobecpotrzeb-osob-starszych-raportIRSS.pdf http://ppn.ipin.edu.pl/archiwum/2006/3/t15n3_12.pdf http://www.instytutobywatelski.pl/wp-content/uploads/2010/09/niesamodzielni_raport.pdf https://www.lilly.pl/dla-mediow/ postep-w-medycynie-2013znaczenie-innowacyjnychlekow/default-page/ Postep%20w%20medycynie-znaczenie%20innowacyjnych%20lekow.pdf http://www.stat.gov.pl/ gus/5840_4721_PLK_HTML. htm Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 211 Praca dla osób starszych. 2012 Aktywne starzenie się – Polska. 2011 PolSenior. 2011 Kancelaria Prezydenta RP Komisja Europejska MIBMIK http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_378_ fact_pl_pl.pdf http://polsenior.iimcb.gov.pl/ W badaniu wzięło udział 5695 osób – 4979 respondentów po publikacje 65. roku życia i grupa na przedpolu starości: 716 badanych w wieku 55–59 lat. Dzięki współpracy różnych ośrodków powstał multidyscyplinarny projekt poświęcony medycznym, biologicznym, społecznym i ekonomicznym aspektom starzenia się społeczeństwa. Jak pokazują badania PolSenior, populacja osób po 65. roku życia nie jest jednorodna. Należą do niej zarówno jednostki cieszące się dobrym zdrowiem i w pełni aktywne, jak też schorowane i niesamodzielne. Badanie może być przydanym narzędziem dla decydentów w planowaniu działań minimalizujących koszty niekorzystnych procesów demograficznych. Średnim wiekiem przechodzenia na emeryturę w 2009 r. było 61,5 roku. http://www.prezydent.pl/dialog/ Starzenie się ludności to nie tylko problem i wyzwanie, to także fdp/o-forum/biuletyny-fdp/ szansa na lepsze wykorzystanie możliwości ludzi doświadczonych, potrafiących i chcących pracować. To również duża szansa na mądrą aktywizację zawodową osób starszych w Polsce. Aktywne starzenie się jest w istocie najmocniej związane z uczestnictwem w rynku pracy, umożliwiającym wykorzystanie potencjału osób starszych. Nie ulega zatem wątpliwości, iż trzeba dać starszym osobom szansę na podtrzymanie aktywności zawodowej, pamiętając o tym, by była to aktywność przez nich akceptowana, a nie przymusowa. Przekonanie, że pracodawcom w Polsce nie zależy na starszych pracownikach, oraz fakt, że stan zdrowia Polaków jest gorszy niż mieszkańców innych krajów: oto najczęściej wymieniane powody wcześniejszego kończenia aktywności zawodowej przez Polaków w porównaniu z mieszkańcami innych krajów europejskich. 212 Jakub Gierczyński Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65. roku życia w 2009 roku. 2011 Sytuacja osób powyżej 50. roku ży- Wskaźnik zatrudnienia w grupie wiekowej 55–64 lata cia na rynku pracy oraz rola organi- w Polsce należy do najniższych w Europie. W 2002 r. osiągnął zacji pozarządowych świadczących on wartość 30,46%. usługi rynku pracy skierowane do tych osób. 2006 NFZ PAWF, FISE http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ ma_struktura/docs/zal_urm_ npz_90_15052007p.pdf http://www.mpips.gov.pl/ userfiles/File/Raporty/Sprawowanie_opieki.pdf http://www.fise.org.pl/files/1bezrobocie.org.pl/public/Raporty/ TSchimanek_raport_dot_ osob_powyzej_50_roku_zycia. pdf http://www.nfz.gov.pl/new/ Opracowanie przedstawia podstawowe wskaźniki związane z leczeniem szpitalnym osób powyżej 65. roku życia w odniesie- index.php?katnr=8&dzialnniu do poziomu wyznaczonego przez całą populację ubezpieczo- r=2&artnr=4378 nych. Przygotowano je na podstawie danych o świadczeniach opieki zdrowotnej zrealizowanych i rozliczonych przez NFZ w 2009 r. Z raportu wynika, że potrzeby zdrowotne zmieniają się wraz z wiekiem i są z nim silnie skorelowane. W zdecydowanej większości zarówno potrzeby, jak i koszty leczenia zwiększają się wraz z liczbą przeżytych lat. Wobec rosnącej przeciętnej długości trwania życia w Polsce oraz sukcesywnego spadku urodzeń, co skutkuje zwiększeniem udziału osób starszych w populacji, a także rozwoju nowych, kosztownych technologii medycznych dostrzeganie związanych z tym kosztów opieki zdrowotnej ma podstawowe znaczenie dla zachowania stabilności systemu finansowania ochrony zdrowia w najbliższych latach. Cel operacyjny 9. Tworzenie warunków do zdrowego i aktywnego życia osób starszych. Narodowy program zdrowia 2007–2015. 2007 Ministerstwo Zdrowia Zadanie podniesienia stóp zatrudnienia osób w starszych grupach wieku produkcyjnego jest istotnym elementem strategii lizbońskiej, która zakłada zwiększenie do 2010 r. przeciętnego wskaźnika zatrudnienia osób w wieku 55–64 lat do 50%. Stan zdrowia jest jednym z istotnych czynników wpływających na aktywność zawodową osób w wieku okołoemerytalnym. W Polsce zły stan zdrowia jest przez połowę osób biernych zawodowo wskazywany jako główny czynnik utrudniający podjęcie przez nich pracy. Sprawowanie opieki oraz inne uwarunkowania podnoszenia aktywności zawodowej osób w starszym wieku produkcyjnym. 2008 Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 213 http://www.kiu.pl/userfiles/file/ Publikacje%20KIU/Wydawnictwa/e-PZ_10–5-04.pdf http://www.pwc.pl/pl/publikacje/wklad-innowacyjnegoprzemyslu-farmaceutycznegow-rozwoj-polskiej-gospodarki. jhtml Wpływ sektora farmaceutycznego na polską gospodarkę jest znaczący. W 2010 r. sektor ten w sposób bezpośredni i pośredni odpowiadał za prawie 1% PKB, czyli blisko 11 mld zł. Z tego aż 8 mld zł zostało wytworzone przez innowacyjne firmy farmaceutyczne w Polsce. Zdaniem ekspertów PwC wpływ ten nadal może rosnąć i to szybciej niż cała gospodarka. Wkład innowacyjnego przemysłu farmaceutycznego w rozwój polskiej gospodarki. 2011 Badania kliniczne w Polsce – główne wyzwania. 2011 PwC PwC http://www.pbsdga.pl/reposiKonieczność aktywizacji starszych pracowników wynika bezpotory/files/Wyniki/2010/50plus_ średnio z prognoz demograficznych i powinno to być działanie desk_research_2009.pdf podejmowane w interesie całego społeczeństwa. Według stanu na koniec 2008 r. w Unii Europejskiej wskaźnik zatrudnienia osób 55+ wynosił 45,6%. Był zatem niedaleki od stawianego jako cel w strategii lizbońskiej i wydaje się, że ten pułap zostanie osiągnięty. Przemawiają za tym takie fakty, jak osiągnięcie wskaźnika na poziomie 70,1% (Szwecja), 58,0% (Wielka Brytania), 57,0% (Dania) czy 53,8% (Niemcy). Równocześnie np. we Francji nadal wynosi on niewiele ponad 38,3%. Do najpoważniejszych ograniczeń zatrudniania osób starszych należy brak możliwości podjęcia pracy ze względu na stan zdrowia lub sytuację rodzinną. W wielu krajach Europy firmy zaczynają realizować politykę zarządzania wiekiem (age management policy). W Polsce publikuje się coraz więcej badań na temat całkowitych kosztów poszczególnych chorób. Są to przede wszystkim: cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), nowotwory, nikotynizm oraz otyłość. Aktywizacja zawodowa osób w wieku 50+. Szanse i ograniczenia. 2009 Polityka Zdrowotna Wpływ kosztów chorób cywilizacyjnych na politykę zdrowotną w krajach Unii Europejskiej i w Polsce. 2012 PBS DGA, HCB 214 Jakub Gierczyński http://www.stat.gov.pl/cps/rde/ Odsetek osób w wieku 65 lat i więcej, wynoszący w 2007 r. xbcr/bip/BIP_POZ_O_sytu13,46, wzrośnie w Polsce do 2035 r. do 23,22. Liczba ludności w wieku 65 lat i więcej wzrośnie do 2035 r. w stosunku do 2007 r. acji_ludzi_starszych_2012.pdf o 62,9% (mężczyzn o 76,6%, kobiet o 54,6%), a liczba osób w wieku 80 lat i więcej – aż o 125,8%. http://www.diagnoza.com/ Diagnoza społeczna 2011. Warunki Raport definiuje zagrożenia związane z demografią: starzenie pliki/raporty/Diagnoza_rai jakość życia Polaków. 2011 się społeczeństwa i wzrost udziału w populacji osób niepełnoport_2011.pdf sprawnych biologicznie. Programy integracyjne należy zatem ukierunkować przede wszystkim na wykluczenie fizyczne. Najskuteczniejszymi działaniami w tym obszarze wydają się polityka prorodzinna, sprzyjająca dzietności i solidarności międzypokoleniowej, oraz skuteczniejsza rehabilitacja i aktywizacja zawodowa ludzi niepełnosprawnych i osób w wieku 50 i więcej lat. Rada Monitoringu Społecznego O sytuacji ludzi starszych. 2012 http://www.mpips.gov.pl/gfx/ mpips/userfiles/_public/1_ NOWA%20STRONA/Aktualnosci/seniorzy/Rzadowy%20 Program%20ASOS_2012– 2013.pdf Rządowy program na rzecz aktyw- Na koniec 2010 r. liczba osób w wieku poprodukcyjnym ności społecznej osób starszych na (60+/65+) wyniosła 6,44 mln. GUS prognozuje, że sięgnie ona 9,62 mln w 2035 r. (wzrost o 49%), a największy wzrost będzie lata 2012–2013. 2012 obserwowany w latach 2015–2020 (1,0 mln osób). Należy jednak pamiętać, że prognoza GUS nie uwzględnia nowego wieku emerytalnego dla kobiet i mężczyzn. Rada Ministrów Rządowa Rada Ludnościowa http://www.funduszestrukturalne.gov.pl/informator/npr2/ npr.htm Cel operacyjny 3.4. Zapewnienie właściwej opieki oraz wydłużenie okresu sprawności psychofizycznej i możliwości pełnienia ról społecznych osobom w wieku podeszłym. Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce na lata 2007–2013. 2005 Rada Ministrów http://www.pzh.gov.pl/page/ Największą śmiertelność powodują choroby układu krążenia (w 2006 r. 46% ogółu zgonów), nowotwory złośliwe zaś są drugą fileadmin/user_upload/PZH_ co do częstości przyczyną zgonów w Polsce (25% ogółu zgonów Raport_2008.pdf w 2006 r.). W 2007 r. orzeczono w Polsce 57 465 uprawnień do pobierania świadczeń z tytułu niezdolności do pracy i było to o 18% mniej niż w 2004 r. W tym samym okresie liczba świadczeń rehabilitacyjnych wzrosła czterokrotnie z 27 142 w 2004 r. do 125 784 w 2007 r. Liczba osób niepełnosprawnych w Polsce w populacji w wieku produkcyjnym jest według szacunków UE najwyższa wśród krajów członkowskich (16%). Sytuacja zdrowotna ludności Polski. 2008 PZH Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 215 Założenia polityki ludnościowej Polski 2012. Projekt. 2012 Zdolni do pracy? Choroby układu mięśniowo-szkieletowego a rynek pracy w Polsce. 2010 Stan opieki reumatologicznej w Polsce. 2011 Rządowa Rada Ludnościowa The Work Foundation, CEESTAHC Uczelnia Łazarskiego http://www.stat.gov.pl/cps/rde/ xbcr/bip/BIP_projekt_zalozenia_polityki_ludnosciowej_w_polsce_rrl.pdf Zaniedbania w zakresie przeciwdziałania niepełnosprawności i ograniczania jej skutków, bariery w odgrywaniu przez pacjentów zwykłych ról społecznych oraz ich niska zdolność do podmiotowego funkcjonowania na rynku pracy generują gigantyczne, niedoszacowane wciąż koszty po stronie bilansu wydatków publicznych, podobnie jak wydatki na świadczenia kierowane w postaci rent i zasiłków oraz inne płatności transferowe. Obciążenie finansów dotyczy również budżetów gospodarstw domowych, rodzin, w których funkcjonują osoby dotknięte chorobą lub niepełnosprawnością. http://www.instytutreumatologii.pl/userfiles/Dokumenty_Zaklad_Epidemiologii/stanopiekireumatologicznejwpolsceraportuczelniazarskiego.pdf Istnieje konieczność dokonania fundamentalnej zmiany w sposo- http://www.fitforworkeurope. eu/poland_polish050911.pdf bie traktowania problemu schorzeń przewlekłych przez decydentów, specjalistów ochrony zdrowia, pracodawców, a nawet samych pacjentów. Praca musi stać się pierwszoplanowym efektem leczenia, ponieważ kontynuacja zatrudnienia lub powrót do pracy pozytywnie wpływa na somatyczny i psychiczny stan osób przewlekle chorych i zmniejsza społeczny ciężar chorób w Polsce. Obserwujemy systematyczne wydłużanie się życia ludzkiego, a zarazem niezadowalający postęp w ograniczaniu zachorowań i umieralności na szereg tzw. chorób cywilizacyjnych. W latach 2010–2035 udział ludności w wieku 60+/65+ w strukturze ludności ogółem wzrośnie z 16,8 do 26,7%. Można spodziewać się znaczącego wzrostu odsetka populacji osób dorosłych cierpiących na: chorobę wieńcową, nowotwory, nadciśnienie tętnicze, astmę, cukrzycę, zapalenie stawów. 216 Jakub Gierczyński Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy. 2011 ZUS http://www.zus.pl/files/ System%20emerytalny%20-%20problemy%20 na%20przysz%C5%82o%C5%9B%C4%87.pdf http://www.zus.pl/files/Wydatki%20na%20%C5%9Bwiadczenia%20z%20ubezpiecze%C5%84%20 spo%C5%82ecznych%20 zwi%C4%85zane%20 z%20niezdolno%C5%9Bci%C4%85%20do%20pracy.pdf Liczebność całej populacji Polski zmniejszy się z obecnych 38,1 mln do 36,0 mln w 2035 r. i do około 30,6 mln w 2060 r., przy czym istotnie zmienia się jej struktura wiekowa. Przez większość prognozowanego okresu (do 2055 r.) liczba ludności w wieku poprodukcyjnym będzie rosła i w roku 2027 osiągnie poziom półtorakrotnie większy, a w 2055 r. już o około 90% wyższy niż w 2007 r. Ze strony państwa potrzebne jest opracowanie polityki aktywizacji, gdyż w wyniku samego podniesienia wieku emerytalnego zmieni się jedynie forma finansowania dużej liczby starszych osób przez państwo – zamiast emerytury będą one otrzymywać różnego rodzaju zasiłki. Miejsca pracy powinny być dostosowywane do zmieniającej się struktury wiekowej pracowników. Stały wzrost kosztów opieki zdrowotnej budzi coraz większe zainteresowanie oceną ich elementów składowych, zwłaszcza wielkością kosztów pośrednich choroby, tj. kosztów świadczeń związanych z zabezpieczeniem społecznym z tytułu niezdolności do pracy, które mogą w znacznym stopniu przewyższać koszty bezpośrednie, czyli związane z rozpoznaniem choroby i jej leczeniem. W Polsce brakuje szacunków całkowitego, bezpośredniego i pośredniego, obciążenia gospodarki kosztami chorób. Wydatki z tytułu rent, niezdolności do pracy oraz rehabilitacji pracowników w 2009 r. wyniosły około 28 mld zł, co odpowiadało 2,1% PKB. Źródło: Jakub Gierczyński, Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Na podstawie kwerendy w domenie publicznej, przeprowadzonej w dniach 16–24 października 2012 r. System emerytalny – problemy na przyszłość. 2011 ZUS Przegląd kluczowych dokumentów z zakresu aktywnego starzenia się… 217 Rada Unii Europejskiej Projekt Oświadczenia Rady ws. Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych… Projekt Oświadczenia Rady w sprawie Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej (2012): dalsze działania (15 listopada 2012 r.) Projekt Oświadczenie Rady w sprawie Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej (2012): dalsze działania Przypominając, że Unia Europejska opiera się na powszechnych wartościach praw człowieka oraz godności ludzkiej, wolności, równości i solidarności, oraz że traktat z Lizbony z 2009 roku potwierdził między innymi, iż Unia zwalcza wykluczenie społeczne i dyskryminację oraz wspiera sprawiedliwość społeczną i ochronę socjalną, równość kobiet i mężczyzn oraz solidarność między pokoleniami1; Stwierdzając, że w strategii „Europa 2020” apeluje się o wzrost gospodarczy sprzyjający włączeniu społecznemu, rosnące uczestnictwo w rynku pracy oraz redukcję wskaźników ubóstwa i wykluczenia społecznego – Rada: – wyraża swoje zdecydowane zobowiązanie do wspierania aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej oraz zwraca się do wszystkich odnoś­ nych podmiotów o pełne uwzględnienie tego podejścia przy realizacji strategii „Europa 2020”; oraz – przyjmuje z zadowoleniem „Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej” przygotowane przez Komitet Ochrony Socjalnej oraz Komitet Zatrudnienia (załączone do niniejszego oświadczenia). 1. Zachęta płynąca z ciągłych osiągnięć europejskiego roku 2012 Celami wyznaczonymi na europejski rok 2012 są: wzmocnienie i podkreślenie pożytecznego wkładu, jaki osoby starsze wnoszą do społeczeństwa i gospodarki, poprawa niezależności osób starszych oraz wzmocnienie solidarności międzypokoleniowej. Art. 3 Traktatu o Unii Europejskiej. 1 Projekt Oświadczenia Rady ws. Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych… 219 Europejski rok 2012 przyczynił się do tworzenia impulsu politycznego. Okazało się, że decydenci wszystkich szczebli – od szczebla unijnego do szczebla władz lokalnych – oraz szerokie grono zainteresowanych stron, w tym partnerzy społeczni i liczne organizacje społeczeństwa obywatelskiego, reprezentujących wszystkie pokolenia, wyrażają gotowość, by połączyć siły i zrobić krok naprzód, by sprostać wyzwaniom i wykorzystać różne szanse w związku ze starzeniem się społeczeństw. Impuls powstały w związku z propagowaniem aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej wykracza poza podnoszenie świadomości publicznej i zmianę postaw w stosunku do starzenia się. Jest to również zachęta, by oprzeć się na tych osiągnięciach i przetworzyć je na silne dziedzictwo polityczne, które przyniesie konkretne rezultaty, zapewniając spójność społeczną i dobrobyt oraz przyczyniając się do dobrostanu wszystkich pokoleń. 2. Propagowanie wartości, którym hołduje UE, i solidarności międzypokoleniowej Solidarność międzypokoleniowa w starzejącym się społeczeństwie wymaga w szczególności, by tworzyć warunki umożliwiające osobom starszym osiągnięcie większej niezależności, która pozwoli im bardziej samodzielnie kierować własnym życiem oraz przysłużyć się społeczeństwu, co umożliwi im godne życie w roli pełno­prawnych członków społeczeństwa. Wymaga to zrównoważonego rozdzielania zasobów i szans między pokoleniami. Prawo osób starszych do prowadzenia godnego i niezależnego życia oraz do uczestnictwa w życiu społecznym, gospodarczym, kulturalnym i obywatelskim leży u podstaw zaangażowania UE w działania związane z aktywnością osób starszych i solidarnością międzypokoleniową, tak samo jak potrzebne jest społeczeństwo ludzi w każdym wieku. 3. Sprostanie wyzwaniom i wykorzystanie szans Ze zmianą demograficzną można z sukcesem się mierzyć, między innymi przez pozytywne podejście uwzględniające cały okres życia, które skupia się na potencjale wszystkich pokoleń, a w szczególności na potencjale grup zaawansowanych wiekowo. Potrzebne są działania, aby umożliwić zarówno kobietom, jak i mężczyznom ciągłe aktywne odgrywanie roli pracowników, konsumentów, opiekunów, wolontariuszy i obywateli, a także działania, dzięki którym zachowana zostanie solidarność między pokoleniami. Aktywność osób starszych oraz solidarność międzypokoleniowa wymagają: – wzmocnienia spójności społecznej oraz włączenia i uczestnictwa społecznego przez cały okres życia danej osoby poprzez stworzenie szans, a także dostępu do usług i do aktywności politycznej, społecznej, rekreacyjnej i kulturalnej; wolontariatu, który pomaga podtrzymywać sieci społeczne i zmniejszać izolację; zdoby- 220 Rada Unii Europejskiej wania nowych kompetencji, przyczyniających się do poczucia osobistego spełnienia i dobrostanu; – propagowania uczestnictwa w rynku pracy przez prowadzenie działań sprzyjających angażowaniu młodszych i starszych osób w szkolenia i uczenie się przez całe życie, co ułatwia przekazywanie wiedzy między pokoleniami; jak również za pośrednictwem działań na rzecz godzenia życia zawodowego z prywatnym; – uznania wartości wszystkich grup wiekowych i ich wkładu w społeczeństwo, a przez to propagowania pozytywnego postrzegania wszystkich grup wiekowych i nastawienia do nich; zaangażowania tych grup w proces podejmowania decyzji (formułowanie i wdrażanie polityk) oraz zwrócenia szczególnej uwagi na ich opinie i obawy, a także udzielenia im głosu w procesach badawczych, które mogą ich dotyczyć; – propagowania badań i innowacji mających na celu poprawę życia osób starszych, w tym propagowania środowiska dostępnego dla wszystkich, oraz promowania uczestnictwa w społeczeństwie w celu dłuższego i samodzielnego życia, w tym promowania włączenia cyfrowego e-Zdrowia, a także innych innowacji technologicznych i w dziedzinie ICT, a przez to rozwijania srebrnej gospodarki; – promocji zdrowia, profilaktyki chorób i stawiania wczesnej diagnozy przez cały okres życia, a także rehabilitacji – prowadzących do aktywności i zdrowia osób starszych oraz do samodzielnego życia – z uwzględnieniem różnych potrzeb kobiet i mężczyzn w zakresie odnośnych usług oraz przyszłych programów badawczych; – dostosowania systemów zabezpieczenia społecznego w taki sposób, aby były one w stanie zapewnić ciągłość świadczeń emerytalnych i ich odpowiednią wysokość, co przyczyni się do zmniejszenia liczby osób starszych – szczególnie kobiet – żyjących poniżej progu ubóstwa i pozwoli osobom starszym na godne życie. 4. Wspólna praca na rzecz przyszłości Konieczna jest współpraca UE i jej państw członkowskich, a także partnerów społecznych, społeczeństwa obywatelskiego, sektora prywatnego i wszystkich zainteresowanych podmiotów na szczeblu europejskim, krajowym, regionalnym i lokalnym na rzecz stworzenia osobom starszym większych szans na pozostanie aktywnymi i na uczestnictwo w społeczeństwie wraz z młodszymi pokoleniami. W trakcie europejskiego roku 2012 wdrożono szereg inicjatyw, które pokazały, że takie partnerstwa tworzą przydatne podstawy na przyszłość. Dziedzictwo europejskiego roku 2012 musi zostać zachowane i należy je rozwijać na szczeblu europejskim, krajowym, regionalnym i lokalnym według kierunków wytyczonych przez „Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej” załączone do niniejszego oświadczenia. 5. Uzgodnienie głównych przesłań politycznych − Aktywność osób starszych i solidarność międzypokoleniowa stanowią klucz do utworzenia Europy dla wszystkich niezależnie od wieku – konkurencyjnej, dobrze Projekt Oświadczenia Rady ws. Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych… 221 prosperującej i współpracującej ze sobą Europy innowacji, kreatywności, włączenia społecznego i spójności. − Aktywność osób starszych obejmuje ich uczestnictwo w życiu społecznym, gospodarczym, politycznym, kulturalnym i obywatelskim, a także uczestnictwo w rynku pracy. − Potencjał pracy osób starszych powinien zostać w pełni wykorzystany poprzez systemy uczenia się przez całe życie i polityki na rzecz aktywności osób starszych, umożliwiające zarówno kobietom, jak i mężczyznom wydłużenie okresu aktywności zawodowej, poprzez polityki bezpieczeństwa i higieny pracy i propagowanie starzenia się w dobrym zdrowiu jako procesu ciągłego przez cały okres życia. − Należy zachęcać do przekazywania wiedzy i umiejętności – przez osoby starsze młodszym pokoleniom i wzajemnie; umiejętności osób starszych mogłyby również być wykorzystywane po przejściu na emeryturę, na przykład w gospodarce społecznej i poprzez wolontariat. − Na szczeblu centralnym, regionalnym i lokalnym należy propagować środki zachęcające do współpracy międzypokoleniowej i wykorzeniać negatywne postrzeganie i stereotypy, w tym stereotypy płci. − Wszystkie odnośne obszary polityki powinny uwzględniać kwestię aktywności osób starszych. − Godzenie życia zawodowego z prywatnym – przez kobiety i mężczyzn – mogłoby zostać ułatwione dzięki politykom równości płci, stosowaniu przyjaznych rodzinie środków i procedur w miejscu pracy, rozwiązaniom urlopowym przewidzianym zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn, oraz środkom związanym z opieką nad dziećmi, starszymi członkami rodziny lub pozostającymi na utrzymaniu osobami niepełnosprawnymi. Załącznik Komitet Zatrudnienia Komitet Ochrony Socjalnej Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej Preambuła W związku z coraz większą długością życia i coraz niższym wskaźnikiem rozrodczości w Europie szybko zwiększa się odsetek starszych ludzi. Oczekuje się, że do roku 2050 stosunek ludzi mających ponad 65 lat do ludności w wieku produkcyjnym (15–64 lata) osiągnie 50% – dwukrotny wzrost w stosunku do obecnego poziomu. Takie zmiany demograficzne pociągają za sobą ogromne konsekwencje społeczne i gospodarcze. Choć nie należy zapominać o pozytywnych aspektach większej długoś­ci życia, obecna sytuacja stwarza również wyzwanie dla podaży pracy i systemów zabezpieczenia społecznego. Ponieważ podstawą zabezpieczenia społecznego jest przede wszystkim solidarność w ramach danego pokolenia i między pokoleniami, konieczne jest zachowanie zrównoważonego rozdzielania zasobów między grupami wiekowymi. Starsze osoby wnoszą znaczny wkład w gospodarkę i społeczeństwo – może on zwiększyć się jeszcze bardziej wraz ze stopniowym polepszaniem się ich zdrowia i poziomu wykształcenia. Można to osiągnąć dzięki pełnemu wykorzystaniu potencjału starszych osób przez optymalizację możliwości doświadczania dobrostanu fizycznego, społecznego i psychicznego przez cały okres życia. Oto cel podejścia politycznego dotyczącego „aktywnego starzenia się”. Jest to klucz do wysokiej jakości życia ludzi w każdym wieku, zwiększonej wydajności i wykształcenia głębokiej solidarności międzypokoleniowej w naszych starzejących się społeczeństwach. Podejście polegające na aktywności osób starszych, propagowane w kontekście Europejskiego Roku Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej, przyczynia się również do wzrostu zatrudnienia oraz obniżenia poziomu ubóstwa i wykluczenia społecznego, przyczyniając się zatem do osiągnięcia celów strategii „Europa 2020”. Należy propagować aktywność osób starszych, jeśli chodzi o zatrudnienie, uczestnictwo w życiu społecznym i samodzielne życie zgodnie z przedstawionymi poniżej zasadami przewodnimi. Trzeba je wdrażać, uwzględniając różnice w organizacji Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej 223 i zasobach państw członkowskich oraz konkretne okoliczności i stojące przed nimi wyzwania. Aktywność osób starszych wymaga podjęcia środków przez wiele podmiotów w szerokim spektrum dziedzin polityki. Do podmiotów tych zalicza się organy pub­liczne na wszystkich szczeblach, przedsiębiorstwa i partnerów społecznych, organizacje społeczeństwa obywatelskiego, usługodawców i media. Innowacje społeczne i bardziej efektywne wykorzystywanie nowych technologii mogą odegrać ogromną rolę w promowaniu aktywności osób starszych. Należy tworzyć szanse prowadzenia aktywnego życia dla wszystkich grup starszych osób, niezależnie od ich płci, tożsamości etnicznej, dziedzictwa kulturowego i ewentualnej niepełnosprawności. Aktywność osób starszych sprzyja również większej solidarności w ramach tej grupy wiekowej. Jako że dzięki swojej aktywności coraz więcej osób starszych jest w stanie zaspokajać własne potrzeby, społeczeństwo może skierować większe wsparcie do starszych osób najbardziej tego potrzebujących. Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej (1) Zatrudnienie • Ciągłe kształcenie i szkolenie zawodowe: zapewnienie kobietom i mężczyz­ nom w każdym wieku uczestnictwa i dostępu do edukacji, szkolenia i rozwoju umiejętności, co umożliwia im (ponowne) wejście na rynek pracy i pełne w nim uczestniczenie przez obejmowanie stanowisk wysokiej jakości. • Zdrowe warunki pracy: propagowanie warunków i środowiska pracy, które podtrzymują zdrowie i dobrostan pracowników, gwarantując utrzymanie ich zdolności do pracy przez całe życie. • Strategie zarządzania wiekiem: dostosowanie rozwoju zawodowego i warunków pracy do zmieniających się potrzeb pracowników wraz z ich starzeniem się oraz uniknięcie dzięki temu wczesnego przechodzenia na emeryturę. • Usługi zatrudnienia dla starszych pracowników: doradztwo, wyszukiwanie posad i udzielanie wsparcia w zakresie reintegracji z rynkiem pracy dla starszych pracowników, którzy pragną na tym rynku pozostać. • Zapobieganie dyskryminacji ze względu na wiek: zagwarantowanie równych praw starszym pracownikom na rynku pracy, powstrzymywanie się od postrzegania wieku jako kryterium decydującego o tym, czy dany pracownik jest zdolny do wykonywania konkretnej pracy; zapobieganie negatywnym stereotypom związanym z wiekiem oraz postawom dyskryminacyjnym wobec starszych pracowników w miejscu pracy; podkreślanie wkładu dokonywanego przez starszych pracowników. • Systemy podatkowe/zasiłkowe sprzyjające zatrudnieniu: dokonanie przeglądu systemów podatkowych i zasiłkowych, aby zagwarantować starszym pracownikom opłacalność pracy, przy równoczesnym zapewnieniu im odpowiedniego poziomu zasiłków. • Przekazywanie doświadczeń: wykorzystywanie wiedzy i umiejętności starszych pracowników przez mentoring i zespoły zróżnicowane wiekowo. 224 Załącznik • Pogodzenie pracy i opieki: dostosowanie warunków pracy i oferowanie rozwiązań urlopowych odpowiadających kobietom i mężczyznom, co umożliwi im jako nieoficjalnym opiekunom utrzymanie zatrudnienia lub powrót na rynek pracy. (2) Uczestnictwo w społeczeństwie • Pewność dochodów: wprowadzenie systemów zapewniających odpowiednie dochody w starszym wieku i zachowanie niezależności finansowej osób starszych oraz umożliwienie tym osobom godnego życia. • Włączenie społeczne: walka z wyłączeniem społecznym i izolacją starszych ludzi przez oferowanie im równych możliwości uczestniczenia w społeczeństwie przez działania kulturalne, polityczne i społeczne. • Wolontariat seniorów: stworzenie lepszych warunków do wolontariatu osób starszych oraz usunięcie istniejących przeszkód, tak by osoby starsze mogły przysłużyć się społeczeństwu, wykorzystując swoje kompetencje, umiejętności i doświadczenia. • Uczenie się przez całe życie: zapewnienie osobom starszym możliwości kształcenia, w szczególności w takich dziedzinach, jak technologie informacyjno-komunikacyjne (ICT), samoopieka i finanse osobiste, umożliwienie im aktywnego uczestniczenia w życiu społecznym i decydowanie o własnym życiu. • Uczestniczenie w procesie decyzyjnym: ciągłe angażowanie starszych kobiet i mężczyzn w proces decyzyjny, w szczególności w dziedzinach bezpośrednio ich dotyczących. • Wspieranie nieoficjalnych opiekunów: zapewnienie nieoficjalnym opiekunom dostępu do profesjonalnego wsparcia i szkolenia; zagwarantowanie opieki zastępczej i odpowiedniej ochrony socjalnej, aby zapobiec wykluczeniu społecznemu opiekunów. (3) Samodzielne życie • Propagowanie zdrowia i zapobieganie chorobom: podejmowanie środków służących maksymalnemu zwiększeniu liczby lat zdrowego życia kobiet i mężczyzn oraz zmniejszenie ryzyka zależności od innych przez propagowanie zdrowia i zapobieganie chorobom. Stworzenie możliwości dla aktywności fizycznej i psychicznej dostosowanej do potencjału osób starszych. • Dostosowanie warunków mieszkaniowych i usług: dostosowanie warunków mieszkaniowych i świadczenie usług umożliwiających osobom starszym z dolegliwościami zdrowotnymi jak najbardziej samodzielne życie. • Dostępność transportu w przystępnej cenie: dostosowanie systemów transportowych do potrzeb osób starszych – tak by były one dostępne, w przystępnej cenie oraz były bezpieczne – co umożliwi im zachowanie samodzielności i aktywne uczestnictwo w społeczeństwie. • Przyjazne wiekowo środowisko oraz towary i usługi: dostosowanie środowiska lokalnego, jak również towarów i usług, tak by były one odpowiednie dla ludzi w każdym wieku (podejście uniwersalne), w szczególności przez wyko- Zasady przewodnie dla aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej 225 rzystanie nowych technologii, w tym e-Zdrowia; zapobieganie dyskryminacji ze względu na wiek w dostępie do towarów i usług. • Maksymalizacja samodzielności w opiece długoterminowej: zagwarantowanie ludziom potrzebującym pomocy lub opieki, że ich samodzielność i uczestnictwo w takiej opiece zostaną w największym możliwym stopniu zwiększone, zachowane lub przywrócone oraz że będą oni traktowani ze współczuciem i bez naruszania ich godności.
