Zakażenia ran pooperacyjnych Czynniki ryzyka związane z chorym Hipoteza zerowa • Do czynników wpływających na ryzyko zakażeń ran operacyjnych należą: • - warunki sanitarne i techniczne szpitala, w którym chory przebywa, • - opieka medyczna, • - odpowiedni sposób odżywiania chorego, • - przebyte choroby, • - stopień zaawansowania choroby. Cel pracy • Ustalenie czynników związanych z chorym, mogących istotnie wpływać na wystąpienie zakażenia rany po operacji. Materiał i metodyka • Podmiot badania – 1527 leczonych operacyjnie chorych (III Klinika Chirurgiczna Collegium Medicum UJ) w okresie 1 roku – 1585 operacji • Wykluczono 73 osoby (zabiegi lekkie bądź śmierć w okresie 3 dni po operacji i bez objawów zakażenia) • Materiał ostatecznej analizy – 1484 rany z czego: – 132 przypadki – zakażenie podczas gojenia (8,9%) – 1352 – brak powikłań (grupa porównawcza w doświadczeniu) Szczegóły • Stan zakażenia – objawy kliniczne, obecność wydzieliny w ranie • Badania prospektywne – ocena gojenia ran podczas pobytu w klinice i w czasie 30 dni po wypisie • Ocena stanu – podczas zmiany opatrunków • Pobieranie wymazów do badania bakteriologicznego • Dokumentacja obserwacji (ocena lekowrażliwości lub obecności w preparacie bezpośrednim drobnoustrojów) Sposób analizy statystycznej • Test chi2 - analiza zależności między pojedynczymi czynnikami, a wystąpieniem zakażenia • Test Fishera – w przypadku małej liczebności celem wyznaczenia bardziej dokładnego prawdopodobieństwa wystąpienia obserwowanych wyników • Wyznaczenie ryzyk względnych wystąpienia zakażenia i 95%-owe przedziały ufności Wyniki analizy • 799 kobiet (53,8%) i 685 mężczyzn (46,2%) • Średni wiek – 48,1 lat • Średni czas pobytu w szpitalu – 18 dni • Do istotnych czynników (wg statystyki) przyczyniających się do zakażenia ran należy: – – – – – – – – – – – Przebyta radioterapia Niedożywienie Niedomoga nerek Respirator Przetoka kałowa Tracheostomia (rany skażone) Choroba nowotworowa (rany brudne) Antybiotykoterapia Równoległe zakażenie Przetoka tchawiczna Sztuczna wentylacja (związana z pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej) Omówienie wyników i dyskusja • Zasadniczy wpływ na ryzyko zakażenia nie ma rodzaj operacji, a czynniki swoiste (płeć, choroby towarzyszące, odżywianie, zaburzenia mechanizmów odporności – wskutek leczenia cytostatykami lub antybiotykami) Analiza chorób współistniejących • Choroba nerek z mocznicą – większe ryzyko powikłań: – Zaburzenia miejscowych mechanizmów ochrony skóry i błon śluzowych – Zaburzenia odporności • Niedomoga nerek stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju rany pooperacyjnej – u 30% badanych z niedomogą nerek stwierdzono zakażenie rany • Cukrzyca – Powoduje osłabienie ustroju na zakażenie w wyniku zaburzenia chemotaksji leukocytów, obniżenia fagocytozy i niszczenia bakterii – Powoduje niedokrwienie tkanek i obniżenie w konsekwencji ciśnienia parcjalnego • U chorych z cukrzycą najczęstszym powikłaniem jest zakażenie ogólne (przyczyny: zgorzel stopy w przebiegu angiopatii cukrzycowej, ostre zapalenia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i nowotwory jelita grubego) • Wyniki badania nie wskazują jednak doraźnie na wpływ cukrzycy na częstotliwość zakażenia pooperacyjnego • Stan odżywiania • Brak związku otyłości z występowaniem zropień ran pooperacyjnych • Zwiększone ryzyko zakażenia rany i innych zakażeń pooperacyjnych u chorych niedożywionych: – Niedobór białek, w konsekwencji osłabienie odporności – Zastosowanie przedoperacyjnego żywienia pozajelitowego obniża liczbę powikłań i zgonów • Miażdżyca, marskość wątroby, wstrząs, alkoholizm, stan ciąży • Braki istotnych zależności z powikłaniami pooperacyjnymi (tylko marskość wątroby jest czynnikiem zwiększającym śmiertelność po operacji • Nowotwory złośliwe: – Zaburzenia odporności ustroju • Wysoki odsetek zakażeń ran po operacji u chorych z rakiem żołądka (nawet 30%) • Profilaktyka antybiotykowa jako metoda obniżenia ryzyka • Zakażenia w innych, odległych od rany operacyjnej częściach ciała jako istotny czynnik ryzyka zakażenia rany. • Owrzodzenia ( w przypadku doświadczenia) zwiększa ryzyko zakażenia (ryzyko podobne w przypadku ran czystych skażonych i brudnych) • Przetoka kałowa • Inne współistniejące zakażenie szpitalne • Pobyt na oddziela intensywnej terapii jako istotny czynnik ryzyka (trudny proces wyjałowienia np. respiratorów) • Odległe zakażenie jako kolejny czynnik wzrostu ryzyka – odległe zakażenia w układzie moczowym, oddechowym, skóry mogą powodować 3-5 krotny wzrost częstości zakażeń ran • Sterydy (hamują aktywność limfocytów i monocytów oraz ograniczają liczbę makrofagów w miejscu zakażenia) jako czynniki rozwoju zakażenia • Cytostatyki (hamują reakcje nadwrażliwości i transformację limfocytów) – przyczyna wzrostu ryzyka. • Antybiotyki i przebyta radioterapia mogą stanowić czynnik wzrostu ryzyka nt ym Dia Pr li ze eta za by bo ta lit rt y gth C . ią N ż O i ed t y a C ho oż ło yw ś ć ro Żó b i łta a n Cu eni cz o w kr e ka o zy tw c M me or a ar c sk ha owa oś ni ć czn N ie wąt a do ro kr b y w M ien ia żd ie ży W ca U s sz ko Alk tr z dz oh ąs en o l i O ia zm dl ne eg łe T Res re og rac pi k ni he rat sk o st o r o P r z om ze ak to aż ia k a en ka ia ło O wa gó łe m A Czynniki związane z chorym a zakażenie 120 100 80 60 40 20 0 Niezakażeni [%] Zakażeni [%] 0 Ogółem Przetoka Odległe Respirator Uszkodzenie Alkoholizm Wstrząs Niedokrwienie Miażdżyca Marskość Żółtaczka Choroba Cukrzyca Otyłość Przebyta rtg- Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach czystych 120 100 80 60 Niezakażeni [%] Zakażeni [%] 40 20 An ty m Pr e ze tab by oli ty ta r tg -th . Ci ąż Ni Ot a ed yło oż ść Ch y w or ie o Cu nie Ż ó ba n ł ta k cz ow o rzy ka tw ca o m M ec row ar sk han a oś icz ć n Ni wąt a ed ro ok by rw M ieni ia żd e ży W ca st Us r zk Alko ząs od h ze oliz ni a m O n dl Re ere eg ł e Tra sp k ira og c n i h e o to r sk o stom Pr zak i ze aż a to ka enia ka ło wa O gó łem Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach czystych skażonych 120 100 80 60 40 20 0 Niezakażeni [%] Zakażeni [%] An ty Pr me ze tab by ol ta ity r tg -th Ci . ą Ni O ża ed tył Ch oż oś or yw ć o Ż ó ba C ie ł ta no uk nie cz r ka w ot zyc w a M m e or o ar ch sk an wa oś ć iczn Ni wą a ed tro ok by rw M ien ia żd ie ż W yca Us s zk Alk trzą od oh s ze ol ni izm O a dl eg Re ner ł e Tra sp ek og c i ni heo rato sk o sto r Pr za mi ze ka a to że ka ni ka a ło O wa gó łem Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach skażonych 120 100 80 60 40 20 0 Niezakażeni [%] Skażen i[%] An ty Dia Pr met liza ze a b by ol ta ity r tg -th . Ci ą Ni Ot ża ed ył oż ość Ch yw or ob i Żó Cu eni a ł ta n k e cz ow rzy ka otw ca o m ec row h Ni an a ed icz ok n rw a M ien i ia żd e ży W ca st Us zk Alk rząs od oh O dl ze oli eg z ni łe a m ne og ni Res rek sk o pira Pr zak tor ze a to że ka nia ka ło wa O gó łem Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach brudnych 120 100 80 60 40 20 0 Niezakażeni [%] Zakażeni [%] Wniosek • Istotnymi statystycznie czynnikami związanym z chorym, mających wpływ na występowanie ran po operacji w analizie jednoczynnikowej okazały się niedożywienie, przebyta wcześniej radioterapia, kuracja antybiotykami i cytostatykami, uszkodzenia nerek, sztuczna wentylacja przed operacją, obecność przetoki kałowej oraz współistniejące inne zakażenia szpitalne. • Postawiona teza zerowa jest zgodna z wynikami analizy i wnioskami z przeprowadzonego doświadczenia. Dziękujemy za uwagę