Ankieta dla przedsiębiorstw z obszaru gminy Klembów

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY
KLEMBÓW
ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORSTW Z OBSZARU GMINY KLEMBÓW
ANKIETĘ PROSZĘ WYPEŁNIĆ DO DNIA 10.10.2015
I ODESŁAĆ NA ADRES [email protected]
PROSZĘ O WYPEŁNIENIE TYLKO BIAŁYCH PÓL.
CZĘŚĆ INFORMACYJNA
NAZWA FIRMY
ADRES
RODZAJ DZIAŁALNOŚCI(proszę
wpisać właściwe
produkcyjna/usługowa)
OSOBA
KONTAKTOWA/TELEFON/EMAIL
BRANŻA
OBIEKTY USŁUGOWE I HANDLOWE (biurowce, budynki handlowe,
socjalne, hotelowe, gastronomiczne i inne nie związane z produkcją)
POWIERZCHNIA UŻYTKOWA
OBIEKTÓW USŁUGOWYCH I
BIUROWYCH (łącznie)
TECHNOLOGIA WYKONANIA
BUDYNKU (murowana, drewniana
itp.)
LICZBA KONDYGNACJI (PIĘTER)
RODZAJ ŹRÓDEŁ CIEPŁA
OGRZEWANIA BUDYNKÓW
USŁUGOWYCH I BIUROWYCH
(proszę wpisać właściwe np. kocioł na
drewno, kocioł na olej opałowy)
ŁĄCZNA MOC
ZAINSTALOWANYCH ŹRÓDEŁ
CIEPŁA
CHARAKTER WYKORZYSTANIA
CIEPŁA (proszę wpisać właściwe np.
ciepła woda, ogrzewanie
pomieszczeń)
CZY W BUDYNKACH
USŁUGOWYCH/BIUROWYCH SĄ
OKNA NOWE
(DO 10 LAT)? (proszę wpisać tak –
nie)
CZY W BUDYNKACH
USŁUGOWYCH/BIUROWYCH SĄ
OCIEPLONE ŚCIANY
ZEWNĘTRZNE? (proszę wpisać tak
– nie)
CZY W BUDYNKACH
USŁUGOWYCH/BIUROWYCH SĄ
OCIEPLONE
DACHY/STROPODACHY/STROPY
OSTATNIEJ
KONDYGNACJI? (proszę wpisać tak
m2
kW
% OKIEN
UWAGI:
% ŚCIAN
UWAGI:
% DACHU
UWAGI:
– nie)
BUDYNKI PRODUKCYJNE (TECHNOLOGICZNE) np. hale, warsztaty,
garaże – JEŚLI TAKIE SĄ
POWIERZCHNIA UŻYTKOWA
BUDYNKÓW
PRODUKCYJNYCH(łącznie)
TECHNOLOGIA WYKONANIA
BUDYNKU (murowana, drewniana
itp.)
LICZBA KONDYGNACJI (PIĘTER)
RODZAJ ŹRÓDEŁ CIEPŁA
OGRZEWANIA BUDYNKÓW
PRODUKCYJNYCH
(proszę wpisać właściwe np. kocioł na
drewno, kocioł na olej opałowy )
ŁĄCZNA MOC
ZAINSTALOWANA ŹRÓDEŁ
CIEPŁA
CHARAKTER WYKORZYSTANIA
CIEPŁA (proszę wpisać właściwe np.
ciepła woda, ogrzewanie
pomieszczeń)
CZY W BUDYNKACH
PRODUKCYJNYCH SĄ
OKNA/ŚWIETLIKI NOWE
(DO 10 LAT)? (proszę wpisać tak –
nie)
CZY W BUDYNKACH
PRODUKCYJNYCH SĄ
OCIEPLONE ŚCIANY
ZEWNĘTRZNE? (proszę wpisać tak
– nie)
CZY W BUDYNKACH
PRODUKCYJNYCH SĄ
OCIEPLONE
DACHY/STROPODACHY? (proszę
wpisać tak – nie)
m2
kW
% OKIEN
UWAGI:
% ŚCIAN
UWAGI:
% DACHU
UWAGI:
ROCZNE ZUŻYCIA PALIW I ENERGII W PRZEDSIĘBIORSTWIE –
dane za pełny rok 2014
ENERGIA ELEKTRYCZNA
GRUPA (GRUPY) TARYFOWE ENERGII
ELEKTRYCZNEJ
MOC ZAMÓWIONA
ENERGII
ELEKTRYCZNEJ
ROCZNE ZUŻYCIE
ENERGII
ELEKTRYCZNEJ
GAZ ZIEMNY
GRUPA TARYFOW GAZU ZIEMNEGO
kW
MWh/rok
CIEPŁO SIECIOWE
GRUPA TARYFOWA
CIEPŁA SIECIOWEGO
MOC
ZAMÓWIONA
CIEPŁA
SIECIOWEGO
ROCZNE
ZUŻYCIE
CIEPŁA
SIECIOWEGO
INNE PALIWA
ROCZNE
ZUŻYCIE
WEGLA
kW
GJ/rok
t/rok
MOC ZAMÓWIONA
GAZU ZIEMNEGO
(GODZINOWA)
m3/h
ROCZNE ZUŻYCIE
GAZU
m3/rok
ROCZNE
ZUŻYCIE
OLEJU
OPAŁOWEGO
ROCZNE
ZUŻYCIE
DREWNA
(BIOMASY)
ROCZNE
ZUŻYCIE
GAZU LPG
ROCZNE
ZUŻYCIE
INNEGO
PALIWA
(proszę podać
jakiego)
m3/rok
t/rok
m3/rok
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
(odpowiednie tak – nie proszę podkreślić)
CZY DO 2020 R. PLANOWANE SĄ
PRZEDSIĘWZIĘCIA INWESTYCYJNE
MAJĄCE ZNACZĄCY WPŁYW NA
ZMIANĘ ZUŻYCIA NOŚNIKÓW ENERGII,
np. rozbudowa budynków, zmiana technologii,
termomodernizacja?
Jeśli tak, to jaka jest przewidywana zmiana %
zużycia energii?
CZY W PROCESACH PRODUKCYJNYCH
POWSTAJE CIEPŁO ODPADOWE? Jeśli
występuje, to czy jego wielkość jest znana, czy
jest wykorzystywane i do jakich celów?
CZY EKSPLOATUJĄ PAŃSTWO
ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII? Jeśli
tak, to jakie
i do jakich celów wykorzystywana jest energia
wytwarzana w OZE?
CZY POSIADAJĄ PAŃSTWO AUDYT
ENERGETYCZNY PRZEDSIĘBIORSTWA
BĄDŹ INNE OPRACOWANIA
DOTYCZĄCE EFEKTYWNOŚCI
ENERGETYCZNEJ?
WYRAŻAM ZGODĘ NA
PRZETWARZANIE NASZYCH DANYCH
NA POTRZEBY WDRAŻANIA I
REALIZACJI PLANU GOSPODARKI
NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY
KAMPINOS (odpowiednie podkreślić)
UWAGI:
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK, lecz udostępnione przez nas informacje
mogą być użyte tylko do wyznaczania
ogólnych bilansów i trendów, bez ujawniania
szczegółów dotyczących naszego
przedsiębiorstwa
SERDECZNIE DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY.