Jak walczyć? Wielolekooporne szczepy w oddziałach szpitalnych ze

Wielolekooporne szczepy w
oddziałach szpitalnych–
Jak walczyć?
Dr hab. nauk med Marzenna Bartoszewicz
Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i
Parazytologii U.M. Wrocław
Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej
Antybiotyki
• To jedno z 50
najważniejszych odkryć
medycyny
• ale bakterie wytworzyły
fenomen oporności
• długotrwała terapia
antybiotykowa lekami
o szerokim zakresie działania
spowodowała powstanie ….
Bakterii opornych
• MDR (multi-drug resistant),wielolekoopornośc czyli
niewrażliwość na co najmniej 1 antybiotyk z 3 lub
więcej grup leków przeciwbakteryjnych, mających
zastosowanie w leczeniu zakażeń danym gatunkiem
•
XDR (extensively-drug resistant), rozszerzona
oporność a więc wrażliwość na antybiotyki z jednej lub
dwóch grup
• PDR (pan-drug resistant), całkowita oporność na
wszystkie dostępne, mające rejestrację antybiotyki, we
wszystkich grupach stosowanych wobec danego
drobnoustroju
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
3
UWAGA!
BIOFILM!
Biofilm Klebsiella pneumoniae, 24h – siatka przepuklinowa, mikroskop elektronowy x 3000
Kliniczne skutki tworzenia biofilmu
• Większość zakażeń związana jest
ze stosowanym sprzętem
medycznym
97% ZUM - cewniki moczowe
87% BSI - centralne cewniki
naczyniowe
83% zapaleń płuc – mechaniczna
wentylacja
Zakażenia szpitalne podwajają śmiertelność
Z klinicznego punktu widzenia,
najistotniejszą cechą biofilmu
jest zmniejszona wrażliwość
(nawet 1000-krotnie) na
działanie antybiotyków w
porównaniu z bakteriami
planktonicznymi
(niezwiązanymi z powierzchnią i
nieotoczonych warstwą śluzu).
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
6
BAKTERIE OPORNE NA WSZYSTKIE DOSTĘPNE
ANTYBIOTYKI
– WHO ALERT 2010 ROK
„…w najbliższych latach możemy się spodziewać
coraz większej ilości takich zmutowanych zarazków,
ponieważ od dawna… nadużywa się antybiotyków.
(…) Wynikiem takich działań jest szybszy rozwój
nowych, zmutowanych bakterii, z którymi nie radzi
sobie jeszcze współczesna medycyna.”
7
Szczególnie
niebezpieczne bakterie
• Enterococcus faecalis
• Enterococcus fecium
HLAR,VRE
• Staphylococcus aureus MRSA, VISA, VRSA -2013 Portugalia
• Klebsiella pneumoniae - PDR
ESBL, KPC
Acinetobacter baumanii
PDR
• Pseudomonas aeruginosa
PDR
• Produkcja toksyn
• Wielolekoopornosc
• Tworzenie biofilmu
amoksycylina R
amox/klawulanian
R
tikarcylina
R
piperacylina
R
pip/tazobaktam R
ampi/sulbaktam R
cefalosporyny I gen.
cefalosporyny II gen.
cefotaxym
R
ceftazydym
I
imipenem
R
aminoglikozydy R
kotrimoksazol R
ciprofloksacyna R
kolistyna
S
rifampicyna
R
R
R
• Zakażenia szpitalne MRSA są stałym
problemem szpitali w Polsce
– wikłają chorobę podstawową
– przedłużają hospitalizację
– często wymagają podawania antybiotyków
glikopeptydowych
– wzrost wydatków szpitala
– Ale……
Wielooporne pałeczki Gram
•
•
•
•
•
•
ujemne
Klebsiella pneumoniae
Seratia
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp
– częste czynniki zakażeń szpitalnych
– środowisko wilgotne, ręce personelu
– trudności terapeutyczne – nabywanie oporności na
antybiotyki
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
10
Zakażenia Acinetobacter
• jeden najbardziej narastających problemów medycynie
zakażeń
• zarówno ze względów epidemiologicznych
i terapeutycznych
• mogą utrzymywać się miesiącami w nieożywionym
środowisku szpitala
Składają się na to
•
•
•
•
•
niewysokie wymagania odżywcze
łatwość przeżywania
szeroki rezerwuar w środowisku
nowe mechanizmy oporności na antybiotyki
naturalne mechanizmy oporności na wiele
leków i związków biobójczych (np.
chlorheksydyna)
10/22/2014
11
Czynniki ryzyka nabycia zakażenia
Acinetobacter w oddziale intensywnej terapii
•
•
•
•
długotrwała mechaniczna wentylacja
żywienie pozajelitowe
obecność licznych cewników
długotrwała hospitalizacja
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
12
Badanie punktowe (Point Prevalence Study),
Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków
• na większości oddziałów OIT w Polsce jest
to najczęściej izolowany patogen
• zarówno zakażeń
• jak i nosicielstwa
• przy czym w wielu ośrodkach stanowił on
florę endemiczną
•
Hryniewicz W. i uczestnicy sieci pilotażowej wybranych szpitali. NPOA, 2010
13
Leczenie zakażeń Acinetobacter
• Trudne i często skazane na
niepowodzenie
• Występowanie szczepów
wielolekoopornych
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
14
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
•
•
•
Oporna na działanie ekstremalnych warunków środowiska
Tolerancja na temperaturę 4-43 st C
CDC jest przyczyną 4 na 1000 przypadków zakażeń w amerykańskich
szpitalach
• Barwniki – czynniki zjadliwości
• piocyjanina
Ma zdolność do katalizowania reakcji przechodzenia tlenu w rodniki
ponadtlenkowe i nadtlenek wodoru, co powoduje zahamowanie wzrostu innych bakterii
i warunkuje cytotoksyczność. Uszkadza rzęski nabłonka dróg oddechowych
•
fluoresceina (zwaną także piowerdyną) – powoduje fluorescencję zieloną pod
wpływem promieniowania ultrafioletowego. Rozpuszczalny w wodzie barwnik jest
wydzielany do podłoża gdy brakuje w nim żelaza (działa jak siderofor wiążę i
transportuje żelazo do komórek
piorubina – barwnik czerwony – hamuje wzrost M.tuberculosis
• melanina – barwnik brązowy
•
15
• Konkurencja o niszę
ekologiczną (rana, układ oddechowy, układ
moczowy, krew)
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus
Co robić?
- Diagnostyka mikrobiologiczna:
teraz i w przyszłości
- ograniczanie translokacji
bakterii z miejsc
fizjologicznych –
ograniczanie zakażeń
endogennych
- Eradykacja szczepów
szpitalnych
Pacjenci z OIT jako potencjalne
źródło zakażeń
• Procedury detekcji wielolekoopornych
bakterii
• Określenie kolonizacji i zakażenia
• Przerywania dróg przenoszenia
zakażeń
•
•
•
•
Kontrola procedur ograniczania zakażeń
higiena rak,
higiena środowiska,
redukcja ryzyka transmisji
– Rutala WA, Weber DJ, the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
Guideline for Disinfection and Sterilization in
Healthcare Facilities, 2008
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
22
Nadzór nad zakażeniami
• Prawidłowa
% 50
dezynfekcja
45
40
rąk
35
30
Właściwe
25
zastosowanie techniki
20
15
mycia rąk może
10
zmniejszyć częstość 5
0
zakażeń oraz
kolonizacji o 12 %
%Acinetobacter
dezynf.rąk
I półrocze
2001
Gospal at all: Marketing hand hygiene in
hospitals: a case study,J Hosp Inf
2002,50,42-47
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
–
10/22/2014
II półrocze
2001
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
I półrocze
2002
II półrocze
2002
23
23
Nadzór nad zakażeniami - ANTYSEPTYKA
Antyseptykę dzielimy na :
antyseptykę
profilaktyczna
antyseptykę leczniczą.
Ograniczanie translokacji bakterii z
miejsc fizjologicznych
Higiena jamy ustnej
• Nowoczesna medycyna wymaga
stosowania środków antyseptycznych o
działaniu przeciwbakteryjnym
• Dobry stan jamy ustnej to utrzymanie
dobrego stanu organizmu
• Stałe odsysanie wydzieliny i stosowanie
antyseptyku w jamie ustnej przed
intubacją obniża częstość zapaleń płuc
ELEMENTY „PAKIETU CEWNIKA CENTRALNEGO” WG.
JHI zapobieganie translokacji bakterii ze skóry
1. Higiena rąk osoby zakładającej cewnik
2. Zachowanie zasad sterylności w otoczeniu pacjenta
3. Odkażanie skóry we właściwy sposób mieszanina
alkoholi – Ważny czas ekspozycji
4. Prawidłowy wybór miejsca założenia cewnika
5. Codzienne monitorowanie i ocena potrzeby
utrzymania cewnika
10/22/2014
copyright 2006 free template from
brainybetty.com
26
Zapobieganie przenoszenia MRSA u
nosicieli
• nadzór mikrobiologiczny nosicielstwa- wymazy
detekcja
– z przedsionka nosa
– krocza
– okolicy pachwin
– wymazy z rany
• edukacja hospitalizowanych pacjentów
• eradykacja – mupirocyna, octenidyna żel do
nosa
• kąpiele w antyseptyku – zniesienie nosicielstwa
skórnego - Octenisan
Procedura cewnikowania pęcherza
moczowego – zalecenia PSPE 2010
• Przygotowanie pacjenta
• Przygotowanie zestawu
do cewnikowania
• Cewnikowanie
• Opieka na pacjentem
zacewnikowanym Octenisept
10/22/2014
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
28
28
Najczęściej stosowane
antyseptyki W Polsce
● dichlorowodorek oktenidyny BI >1
● chlorheksydyna
● PVP – jod
BI > 1
● mleczan etakrydyny
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
29
DOBÓR WŁAŚCIWEGO ANTYSEPTYKU
Dichlorowodorek oktenidyny
• Szersze spektrum niż chlorheksydyna ( bakterie Gram-ujmne, grzyby)
• Nie drażniący skóry, działający kojąco na ewentualne mechaniczne uszkodzenia, nie
wchłania się
• Bezbarwny nie pozostawiający plam
• Wysoki indeks biozgodności (niska toksyczność wysoka skuteczność)
• Różne wersje do stosowania na rany (płyn do irygacji, żel, lek)
Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous catheter site care: a double-blind, randomized,
controlled trial Dettenkofer M, Wilson C, Gratwohl A et al. Clin Microb Infect Vol16, Issue 6, p. 600–606, June 2010,
Octenidine hydrochloride for the care of central venous catheter insertion sites in severely immunocompromised
patients. Tietz A, Frei R, Dangel M, Bolliger D, Passweg JR, Gratwohl A, Widmer AE. Infect Control Hosp Epidemiol.
2005 Aug;26(8):703-7.
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
30
Działanie octenidyny
• Przyleganie do ściany komórkowej bakterii…
• Reakcja z polysacharydami ściany bakterii
• Destrukcja bakteryjnego systemu enzymatycznego
• Destrukcja ściany komórkowej
• Liza komórki bakteryjnej – wyciek cytoplazmy
Spektrum oktenidyny
Gram-positive bacteria
• S. aureus
• S. pyogenes
• a-haem. Streptocci
• E. faecium
• E. faecalis
Gram-negative bacteria
• P. mirabilis
• P. aeruginosa
• G. vaginalis
• N. gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• M. hominis
• U. urelyticum
• E. coli
Yeasts
• C. albicans
Fungi
• T. mentagrophytes
• T. rubrum
• M. gypseum
• Epidermophyton floccosum
Protozoa
• T. vaginalis
• T. gallinae
Virus
• Herpes simplex
• HBV, HCV, HIV
• dichlorowodorek octenidny jest skuteczny zwalczaniu
biofilmu w ranach przewelekłych
• jest zgodny farmakologiczne z innymi substancjami
antybakteryjnymi takimi jak srebro
• Harbs, Siebert. In vitro efficacy of octenidine against
biofilms composed of Pseudomonas aeruginosa. GMS
Hyg Inf contr 2007,2(2): Doc.45
Chlorheksydyna – brak gotowego
preparatu w Polsce do stosowania na skórę
• Włączanie pomp protonowych, generownie
oporności na inne antybiotyki (aminoglikozydy,
fuorochinolony) u Pseudomonas !!!!!!
•
•
Fraud S et al: MexCD-OprJ Multidrug Efflux System of Pseudomonas aeruginosa: Involvement in Chlorhexidine Resistance and Induction by
Membrane-Damaging Agents Dependent upon the AlgU Stress Response Sigma Factor; ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec.
2008, p. 4478–4482
Thomas L et al: Development of resistance to chlorhexidine diacetate in Pseudomonas aeruginosa and the effect of a ‘residual’ concentration ;
Journal of Hospital Infection (2000) 46: 297–303
• Naturalna oporność Acinetobacter
• Wstrząs anafilaktyczny u 3 pacjentów (Lancashire Cardiac Centre;
•
Anglia; 2008 r.) - CVC pokryte chlorheksydyną i sulfadiazyną srebra
(ARROWgard Blue Catheter).
Noel J et al: A case report of anaphylaxis to chlorhexidine during urinary catheterisation; Ann R Coll Surg Engl. 2012 May;94(4):e159-60.
• Zaliczane jako choroba zawodowa pielęgniarek
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
34
Interakcja z imepenem
Testowane
szcaepy
OCT
Müller
Hinton
CHX
IsoSensitest
Müller
Hinton
Iso-Sensitest
E. faecalis
+
+
0
0
E. faecium
+
+
-
0
P. aeruginosa
+
+
0
0
E. coli
0
+
-
-
+ synergism
- antagonims
bez wpływu
Interakcja with Piperacillin +
Tazobactam
Test strain
OCT
Müller
Hinton
CHX
IsoSensitest
Müller
Hinton
Iso-Sensitest
E. faecalis
+
+
+
-
E. faecium
+
0
0
-
P. aeruginosa
0
+
-
-
E. coli
0
+
0
0
+ synergism
- antagonims
bez wpływu
Oporność na chlorheksydynę.
• współistnieje z opornością bakterii Gram(–) na
takie antybiotyki, jak:
• ciprofloksacyna,
• imipenem,
• cefotaksym, ceftazydym,
• aztreonam
• gentamycyna
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
37
Przydatne klinicznie
• Ocena wrażliwości na antybiotyki na podstawie
rutynowo wykonywanych antybiogramów
• może być wykorzystana przez klinicystów w ocenie
wrażliwości na chlorheksydynę
• bakterii izolowanych od pacjentów lub ze środowiska
szpitalnego
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
38
Kramer A et al: An assessment of the evidence on
antiseptics: a consensus paper on their use in wound
care; J Wound Care, vol. 13, nr 4, April 2004
• Mleczan etakrydyny –Rivanol
• alergiczny,
• opóźnia gojenie rany, mutageniczność
potwierdzona in vitro,
• cytotoksyczny, niewystarczająca aktywność
przeciwdrobnoustrojowa, indukuje oporność, nie
może być przechowywany na świetle
• Promuje wzrost Pseudomonas aeruginosa
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
39
Dichlorowodorek oktenidyny
Octenisept
Mleczan etakrydyny
Rivanol
P – bakterie w hodowli planktonicznej B – bakterie w hodowli biofilmowej
10/22/2014
Template copyright 2005 www.brainybetty.com
40
Linie ludzkich keratynocytów L929
Biofilm P.aeruginosa na powierzchni profilu polistyrenowego
Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D,
Leczenie ran
41
41
Stężenie antyseptyku
0,5mg/L – 250mg/L
1
2
3
4
5
6
7
8
NC
9
10
11
PVP - jod
PC
12
CC
DC
CC
Mleczan
etakrydyny
DC
CC
oktenidyna
DC
CC
chlorheksydyna
DC
NC – kontrola negatywna, PC – kontrola pozytywna, CC – warunki „czyste”,
DC – warunki imitujące środowisko rany ( 4,5% sheparynizowana krew,
4,5% BSA), n=50
10/22/2014
copyright (your organization) 2003
42
Uważaj…
Leczenie infekcji niesie
wiele niespodzianek…