Autoreferat - I Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu
advertisement
Autoreferat 1. Imię i Nazwisko Michał Ciszek 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe – z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej. 1991 Warszawski Uniwersytet Medyczny Dyplom lekarza medycyny 2003 Warszawski Uniwersytet Medyczny Tytuł doktora nauk medycznych w zakresie medycyny „Zakażenia układu moczowego u pacjentów po przeszczepieniu nerki” 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych. Po zakończeniu stażu podyplomowego w 1991 roku podjąłem pracę w I Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Centralnego Szpitala Kolejowego w WarszawieMiędzylesiu. W trakcie 10 lat pracy zdobyłem doświadczenie w zakresie różnych dziedzin interny, potwierdzone zdobyciem specjalizacji z chorób wewnętrznych I stopnia w 1994 roku i II stopnia w 1997 roku, obie z wynikiem bardzo dobrym. Brałem także aktywny udział w nauczaniu studentów medycyny, prowadząc koło studenckie i uczestnicząc w obozach naukowych organizowanych przez kierownika Oddziału dr. Jacka Imielę. W 1993 roku odbyłem staż w Department of Nephrology & Immunology Unit Hammersmith Hospital w Londynie, gdzie miałem możliwość uczestniczyć w pracach jednego z czołowych ośrodków zajmujących się amyloidozą. Równocześnie rozwijałem umiejętności w zakresie nefrologii i dializoterapii, a w latach 1994-2000 prowadziłem leczenie nerkozastępcze pacjentów z niewydolnością nerek po zabiegach kardiochirurgicznych w Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie. 1 W październiku 2000 roku uzyskałem specjalizację z nefrologii i chcąc prowadzić aktywniejszą działalność naukową, rozpocząłem pracę w Klinice Immunologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, początkowo jako młodszy, a następnie starszy asystent. Dzięki pomocy kierownika kliniki prof. Leszka Pączka szybko zgromadziłem materiały do pracy doktorskiej, którą obroniłem w 2003 roku, uzyskując tytuł doktora nauk medycznych. W 2004 roku uzyskałem specjalizację z transplantologii klinicznej i powierzono mi obowiązki kierownika przyklinicznej Poradni Nefrologiczno-Transplantacyjnej. W kolejnych latach kilkukrotnie pełniłem i obecnie pełnię funkcje ordynatora Kliniki. Uczestniczyłem w kilku kursach i szkoleniach zawodowych w renomowanych ośrodkach transplantacyjnych, m.in. w Uppsali, Goeteborgu, Berlinie i Barcelonie. Pracę naukową łączę z działalnością dydaktyczną. W 2005 roku zostałem mianowany na stanowisko adiunkta Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prowadziłem zajęcia ze studentami wydziału lekarsko-dentystycznego, nauki o zdrowiu oraz ze studentami angielskojęzycznymi (English Division). Byłem także współautorem programu dydaktycznego z zakresu propedeutyki zdrowia i choroby na uzupełniających studiach magisterskich na kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauki o Zdrowiu. W roku 2008 uzyskałem nagrodę dydaktyczną Rektora WUM. Od kilku lat jestem wykładowcą na kursach specjalizacyjnych z nefrologii organizowanych przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz na kursach w ramach Szkolenia Podyplomowego Koordynatorów Transplantacyjnych. Działalność organizacyjna obejmowała udział w komitecie organizacyjnym oraz naukowym Kursów Transplantologii Praktycznej w latach 2007-2012 oraz VII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego w 2005, a także organizację konferencji „Terapia monitorowana – współczesne problemy leczenia immunosupresyjnego” w 2010 roku oraz Experts Meeting w ramach projektu Coorenor w 2011 roku. 2 4. Wskazanie osiągnięcia* wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 ze zm.): a) tytuł osiągnięcia naukowego, Poprawa przewlekłej opieki internistycznej nad pacjentami po przeszczepieniu nerki i wątroby, ze szczególnym uwzględnieniem powikłań infekcyjnych i immunologicznych. b) (autor/autorzy, tytuł/tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa), 1. Ziarkiewicz-Wróblewska B., Wróblewski T., Ciszek M., Kalinowski P., Malejczyk J. Change in composition of inflammatory infiltrate in the course of hepatitis C reinfection and concomitant acute rejection after orthotopic liver transplantation. Ann Transplant 2014;19:41-50. IF 0,815 2. Ciszek M, Foroncewicz B, Mucha K, Żochowska D, Ziarkiewicz-Wróblewska B, Krawczyk M, Pączek L. Anti HLA and anti MICA antibodies in liver transplant recipients: effect on long term graft survival. Clinical and Developmental Immunology. 2013:828201. doi: 10.1155/2013/828201. Epub 2013 Nov 24 IF 3,064 3. Ciszek M, Mucha K, Foroncewicz B, Chmura A, Pączek L. Leflunomide as a rescue treatment in ganciclovir-resistant cytomegalovirus infection in seronegative renal transplant recipient. Ann Transplant 2014;19:60-3. IF 0,815 4. Ciszek M, Pączek L, Łuków P, Rowiński W. Effective optimization of living donor kidney transplantation activity ensuring adequate donor safety. Ann Transplant 2012;17:103-10. IF 0,815 5. Perkowska-Ptasińska A, Ciszek M, Chmura A, Galazka Z, Pączek L, Durlik M. Transplant glomerulopathy: clinical and pathological correlations. Transplant Proc 2009;41:141-9. IF 0,994 6. Ciszek M, Ptasińska AP, Durlik M, Pączek L. C4d-positive renal transplants: singlecenter clinical outcomes. Clin Transpl 2006:405-12. 7. Ciszek M, Pączek L, Bartłomiejczyk I, Mucha K. Urine cytokines profile in renal transplant patients with asymptomatic bacteriuria. Transplantation 2006;81:1653-7. IF 3,972 Sumacyjny IF cyklu publikacji – 10,475 3 c) omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania. Na powyższy cykl publikacji złożyło się: 5 prac oryginalnych, 1 opis przypadku oraz 1 praca poglądowa, o łącznym IF wynoszącym 10,475. Cykl dotyczy zagadnień optymalizacji diagnostyki i leczenia pacjentów po przeszczepieniu nerki lub wątroby, ze szczególnym uwzględnieniem dwóch najczęstszych powikłań potransplantacyjnych, tj. zakażeń i odrzucania przeszczepu. Na podstawie wyników kilku prac z powyższego cyklu doszło do zmiany zasad leczenia i diagnostyki pacjentów w naszym ośrodku. Przeszczepianie narządu jest najlepszą metodą leczenia chorych ze schyłkową niewydolnością nerki lub wątroby. Przeszczepienie wątroby jest zabiegiem ratujący życie pacjenta, natomiast w przypadku niewydolności nerek alternatywą metodą leczenia pozostaje terapia dializacyjna. Jak wykazały jednak duże badania populacyjne, przeżycie pacjentów po przeszczepieniu nerki jest istotnie dłuższe niż w porównywalnej grupie pacjentów dializowanych. Przeszczepienie nerki jest także tańszą metodą leczenia niż przewlekła dializoterapia. Najlepsze wyniki przeszczepiania nerki uzyskuje się w przypadkach transplantacji wykonywanych przed rozpoczęciem dializ (tzw. przeszczepienie wyprzedzające) w przypadku pobrania narządu od żywego dawcy. Mimo ogromnego postępu dotyczącego przeszczepiania narządów oraz wprowadzenia nowych skutecznych leków immunosupresyjnych, wyniki przeszczepiania nerek nie poprawiły się istotnie w ciągu ostatniej dekady. Wpływ na to ma wiele przyczyn, wśród których jednymi z najważniejszych są: zwiększona częstość powikłań infekcyjnych oraz odrzucanie nerki w późnym okresie potransplantacyjnym. Odpowiednia diagnostyka i leczenie tych patologii ma wpływ na poprawę długoterminowych wyników przeszczepiania narządów. Głównymi problemami jakimi zajmowałem się w pracy badawczej była poprawa metod diagnostyki i leczenia powikłań infekcyjnych oraz humoralnych mechanizmów prowadzących do odrzucania przeszczepionej nerki i wątroby. Powikłania infekcyjne stanowią jedną z najczęstszych przyczyn chorobowości u pacjentów po przeszczepach narządowych. Wynika to zarówno z upośledzenia odporności w wyniku stosowania leczenia immunosupresyjnego, jak i zmienionych warunków anatomicznych przeszczepionego narządu. Pewną specyfiką infekcji u pacjentów po transplantacjach jest także występowanie zakażeń wieloopornymi patogenami, a także czynnikami infekcyjnymi nie stwierdzanymi w innych populacjach pacjentów, tj. wirusy CMV, BK czy JC. W kolejnych latach mojej pracy byłem współautorem kilku publikacji 4 dotyczących zakażeń wirusowych i bakteryjnych u pacjentów po przeszczepieniu narządów oraz interesowałem się problematyką leczenia opornych na gancyclowir zakażeń wirusem cytomegalii (CMV) i nefropatii BKV oraz diagnostyką i leczeniem zakażenia HCV po transplantacji. Moja praca doktorska dotyczyła oceny aktywności zapalnej, za pomocą pomiaru stężenia cytokin zapalanych w moczu, w przypadkach zakażenia układu moczowego oraz bezobjawowej bakteriurii u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia u pacjentów immunokompetentnych, natomiast nie ma jasnych zaleceń w przypadku biorców przeszczepu nerki. Celem pracy była ocena, czy w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu wzrasta w moczu stężenie cytokin pozapalnych IL-6 i IL-8. Posiewy moczu były pobrane od 269 pacjentów po przeszczepieniu nerki z dobra czynnością graftu (stężenie kreatyniny w surowicy < 2 mg/dl) w trakcie rutynowej wizyty w poradni. W większości byli to pacjenci, którymi zajmowałem się przewlekle w ramach opieki specjalistycznej w poradni transplantacyjnej. Na podstawie wyniku posiewu badaną grupę podzielono na podgrupy: z jałowym posiewem moczu (n= 242), z bezobjawowym bakteriomoczem (BB) (n=22) oraz z zakażeniem układu moczowego (ZUM) (n=5). Stężenie IL-6 było istotnie wyższe w grupie z ZUM (mediana 15.71 pg/mg), natomiast nie różniło się w pozostałych dwóch grupach (odpowiednio 3.92 pg/mg i 2.54 pg/mg). Stężenie IL-8 było bardzo wysokie w grupie z ZUM oraz istotnie wyższe w grupie z BB niż w grupie z jałowym posiewie moczu. W trakcie rocznej obserwacji częstość objawowych ZUM była wyższa w grupie z BB niż w grupie bez bakteriomoczu. Uzyskane wyniki wykazały, że w przypadkach bezobjawowej bakteriurii u pacjentów po przeszczepieniu nerki dochodzi do wzrostu stężenia IL-8, która jest silnym czynnikiem chemotaktycznym dla granulocytów, a więc do rozwoju stanu zapalnego jeszcze przed pojawieniem się ropomoczu. Obserwacja ta wydaje się istotna, ponieważ bezobjawowa bakteriuria nie wymaga leczenia u pacjentów immunokompetentnych, natomiast istnieją różne opinie odnośnie konieczności terapii w przypadku pacjentów po przeszczepieniu nerki. Wnioski z tej pracy były podstawą do zmiany zasad leczenia w przypadku bezobjawowej bakteriurii u pacjentów po przeszczepieniu nerki w naszym ośrodku. Wyniki pracy opublikowałem w prestiżowym czasopiśmie medycznym Transplantation (IF 3,972), publikacja ta została w 2007 roku uhonorowana zespołową nagrodą naukową II stopnia JM Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyniki powyższej pracy były podstawą badania, polegającego na epidemiologicznej analizie przypadków bakteriomoczu u pacjentów po przeszczepieniu nerki. W wykonanych 304 posiewach moczu u 269 pacjentów w trakcie rutynowych wizyt w poradni 5 transplantacyjnej stwierdzono w 42 przypadkach wzrost następujących szczepów bakterii: Escherichia coli 22 szczepy, Enterococcus faecalis 4 szczepy, Enterobacter cloacae 2 szczepy i po 1 szczepie Ralstonia picketii, Streptococcus uberis, Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilit. Ponad 90% szczepów bakterii Gram-ujemnych była wrażliwa na antybiotyki dożylne: ceftriaxone i ceftazidime oraz amikacynę i aztreonam. Jedynym antybiotykiem doustnym o podobnej skuteczności in vitro była fosfomycyna. Wyniki tej pracy miały wpływ na częstsze stosowanie w warunkach ambulatoryjnych fosfomycyny w empirycznej terapii zakażeń układu moczowego u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Istotnym problemem zdrowotnym u biorców przeszczepów są także zakażenia wirusowe. Objawowe zakażenie CMV jest powszechnie występującym problemem u pacjentów po przeszczepieniu narządów, leczenie gancyklowirem jest w większości przypadków postępowaniem bardzo skutecznym, jednak coraz częściej pojawiają się szczepy wirusa oporne na ten lek. W takich wypadkach, a także w przypadku śródmiąższowego zapalenia nerki wywołanego przez wirusa BKV, leczenie pacjenta staje się prawdziwym wyzwaniem, ponieważ inne niż gancyklowir leki przeciwwirusowe mają liczne działania uboczne i ich stosowanie może prowadzić do uszkodzenia przeszczepionej nerki. Zwykle jedynym skutecznym sposobem leczenia jest zmniejszenie dawki i/lub liczby stosowanych leków immunosupresyjnych w celu uruchomienia własnych mechanizmów odporności przeciwwirusowej pacjenta, jednak takie postępowanie może prowadzić do utraty przeszczepionej nerki w mechanizmie ostrego odrzucania. Moim autorskim pomysłem, opartym o dostępną literaturę, było zastosowanie w takich przypadkach leflunomidu, który jest lekiem immunosupresyjnym stosowanym m.in. w chorobach reumatycznych, a równocześnie lekiem o potwierdzonym działaniu przeciwwirusowym. Opis przypadku pierwszego pacjenta, u którego skutecznie zastosowaliśmy takie leczenie został opublikowany w czasopiśmie Annals of Transplantation w 2014 roku i, o ile wiem, był to pierwszy opisany przypadek takiej terapii w Polsce. Leflunomid zastosowaliśmy u 60 letniego biorcy nerki, u którego w klika miesięcy po transplantacji stwierdzono objawowe zakażenie CMV. Nie uzyskano obniżenia wiremii, mimo stosowania dwa razy wyższej niż zalecana dawki gancyklowiru oraz immunoglobuliny anty-CMV, co było podstawą do rozpoznania mutacji wirusa opornej na gancyklowir. Zmiana leczenia z mykofenolanu sodu na leflunomid dawała możliwość utrzymania potencjału immunosupresyjnego leczenia, przy jednoczesnym działaniu przeciwwirusowym. Po rozpoczęciu stosowania leflunomidu uzyskaliśmy szybkie obniżenie, a następnie zniknięcie wiremii oraz serokonwesję w zakresie IgG anty-CMV. Pozwoliło to po 3 miesiącach odstawić leflunomid i ponownie dołączyć mykofenolan sodu. 6 Leczenie nie było związane z istotnymi działaniami niepożądanymi, a czynność nerki przeszczepionej była stabilna. Do chwili obecnej w naszym ośrodku leczyliśmy w ten sposób 10 pacjentów, w większości z bardzo dobrym skutkiem, wyniki leczenia tej grupy pacjentów będą wkrótce opublikowane. Od 2008 roku byłem także odpowiedzialny za prowadzenie programu leczenia zakażenia wirusami HBV i HCV po przeszczepieniu wątroby i nerki w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Zalecenia dotyczące tego leczenia przedstawiałem na kilku konferencjach krajowych, a wyniki terapii z naszego ośrodka planujemy wkrótce opublikować. Jednym z najtrudniejszych problemów dotyczących leczenia pacjentów z nawrotem HCV po przeszczepieniu wątroby jest różnicowanie pomiędzy wirusowym zapaleniem wątroby a ostrym odrzucaniem. Leczenie w obu sytuacjach jest różne – w przypadku zapalenia wirusowego należy wdrożyć terapię interferonem, w przypadku odrzucania istotnie zwiększyć siłę stosowanej immunosupresji. Co więcej, nieprawidłowe rozpoznanie i wdrożenie leczenia może drastycznie nasilić procesy patologiczne w przeszczepionej wątrobie. Podstawowym badaniem diagnostycznym w różnicowaniu tych dwóch patologii jest biopsja wątroby, niestety w niektórych przypadkach obraz histopatologiczny jest na tyle niejasny, że nie pozwala na pewne sformułowanie rozpoznania. Dzięki współpracy z doc. Bogną Ziarkiewicz-Wróblewską, zostały opublikowane wyniki analizy nacieku zapalnego oceniane w materiałach z biopsji wątroby przeszczepionej pobranych od 77 pacjentów, których w większości prowadziłem w trakcie leczenia szpitalnego, u których stwierdzono reinfekcję HCV po transplantacji. W grupie pacjentów z współistniejącym zapaleniem wirusowym oraz ostrym odrzucaniem narządu naciek zapalny był znamiennie bardziej nasilony, z przewaga limfocytów CD8+ i CD5+. Obserwacja ta jest podstawą do dalszych analiz fenotypu komórek zapalnych nacieku w przeszczepionej wątrobie, dzięki którym łatwiej będzie można rozpoznać ostre odrzucanie przeszczepu towarzyszące nawrotowi zapalenia HCV po transplantacji, a w efekcie ułatwi to podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych. Istotną rolę w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym u pacjentów po przeszczepieniu narządu pełni właściwy dobór leczenia immunosupresyjnego. Zbyt silna terapia immunosupresyjna znacznie zwiększa ryzyko infekcji, dlatego pojawiły się tendencje do minimalizacji dawek i /lub liczby stosowanych leków. Dotyczyło to zwłaszcza stosowania steroidów i inhibitorów kalcyneuryny, które były uważane za jeden z czynników wpływających na pogorszenie czynności przeszczepionej nerki w późnym okresie potransplantacyjnym. Wydaje się, że właśnie tendencje do minimalizacji immunosupresji, a 7 także rozwój nowych metod diagnostycznych ujawniły nowy problem współczesnej transplantologii jakim jest odrzucanie zależne od przeciwciał. W 2005 roku zostałem zaproszony do współpracy przy 14th International HLA and Immunogenetics Workshop Prospective Chronic Rejection Project. Był to międzynarodowy projekt prowadzony przez profesora Paula Terasaki, jednego z pionierów humoralnej teorii odrzucania przeszczepu. Projekt miał wykazać, czy obecność przeciwciał przeciw antygenom HLA dawcy ma wpływ na przeżycie przeszczepionego narządu, a więc jak istotną rolę w patologii przeszczepu pełnią mechanizmy humoralne. W projekcie zbadano surowice od 4943 pacjentów po przeszczepieniu nerki oraz 174 pacjentów po przeszczepieniu wątroby z 45 ośrodków transplantacyjnych. Moim wkładem w projekt było zgromadzenie surowic oraz analiza danych medycznych 457 pacjentów po przeszczepieniu nerki i 123 pacjentów po przeszczepieniu wątroby, większością których opiekowałem się w poradni przyklinicznej. Badania surowic na obecność przeciwciał anty-HLA były wykonane w laboratorium One Lambda w Stanach Zjednoczonych za pomocą nowatorskiej na owe czasy metody Luminex. Efektem współpracy w tym projekcie było współautorstwo 2 publikacji prezentujących 3letnie wyniki dotyczące wpływu przeciwciał anty-HLA na przeżycie przeszczepu w całej badanej grupie pacjentów. Przeciwciała anty-HLA stwierdzono u 27.2%, a przeciwciała antyMICA u 15% pacjentów po przeszczepieniu nerki. Odrzucanie nerki stwierdzono istotnie częściej u pacjentów z przeciwciałami anty-HLA niż bez przeciwciał (7,3% wobec 1,7%, p<0,0001). Obecność przeciwciała anty-MICA nie miała wpływu na częstość odrzucania nerki przeszczepionej. Wyniki te wykazały, że obecność przeciwciał anty-HLA w istotny sposób zwiększa ryzyko utraty przeszczepu nerki, wykluczono jednocześnie istotny wpływ obecności przeciwciał anty-MICA na długoletnie przeżycie przeszczepu. Wnioski z tego projektu badawczego przyczyniły się do rozpowszechnienia metod oznaczania przeciwciał przeciw antygenoma dawcy (DSA, donor specific antibodies) u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Metody te stały się zalecanym standardem w diagnostyce odrzucania zależnego od przeciwciał i są stosowane także w naszym ośrodku. Obecność przeciwciał przeciwko antygenom dawcy jest uznanym czynnikiem patologicznym prowadzącym do odrzucania przeszczepionej nerki, jednak wciąż jest mało danych o wpływie odpowiedzi humoralnej na procesy patologiczne zachodzące w przeszczepionej wątrobie. Wyniki 3-letnie dotyczące tej grupy pacjentów z 14th International HLA and Immunogenetics Workshop Prospective Chronic Rejection Project nie były dalej analizowane. Ponieważ większość pacjentów po przeszczepieniu wątroby w tym badaniu pochodziły z naszego ośrodka (123 na 174 pacjentów), postanowiliśmy przeanalizować dane 8 wieloletnie w tej grupie chorych w zależności od stwierdzanych przeciwciał. Wyniki 7-letniej obserwacji z naszego ośrodka były prezentowane przeze mnie w trakcie XI zjazdu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego w Bydgoszczy w listopadzie 2013 roku. Publikacja wyników tej pracy ukazała się w czasopiśmie Clinical and Developmental Immunology pod koniec 2013 roku. W pracy przedstawiono wpływ występowania przeciwciał anty HLA i anty MICA na czynność przeszczepionej wątroby w okresie 7 letniej obserwacji oraz czynniki kliniczne i patomorfologiczne związane z występowaniem tych przeciwciał w grupie 123 pacjentów po transplantacji wątroby. W badanej grupie częstość występowania przeciwciał anty HLA była większa u pacjentów wraz z wzrostem czasu jaki upływał od przeszczepienia do włączenia do badania, co może sugerować, że badane przeciwciała były wynikiem odpowiedzi układu humoralnego na antygenu przeszczepu, a nie anamnestycznej odpowiedzi na immunizację w trakcie zabiegu operacyjnego. Przeciwciała anty-HLA stwierdzono u 32 (26%) badanych (8 w obu klasach, 16 tylko klasy I i 8 tylko klasy II). Przeciwciała antyMICA stwierdzono u 37 (30%) pacjentów. W trakcie 7 letniej obserwacji u doszło do utraty przeszczepu u 5 (16%) pacjentów w grupie z przeciwciałami anty-HLA wobec 18 (20%) w grupie bez przeciwciał (p=ns) oraz u 7 (19%) pacjentów w grupie z przeciwciałami antyMICA wobec 18 (20%) pacjentów bw grupie bez przeciwciał (p=ns). W przypadku złożonego parametru jakim była obecność przynajmniej jednego typu przeciwciał anty HLA lub MICA stwierdziliśmy istotnie statycznie zależność częstością odrzucania w późnym okresie po transplantacji, zarówno w przypadku wszystkich epizodów odrzucania jak i tych rozpoznawanych na podstawie biopsji. Obecność przeciwciał przeciwko antygenom HLA lub MICA może świadczyć o zwiększonej aktywacji układu humoralnego pacjenta i powodować częstsze odrzucanie przeszczepionej wątroby. Chociaż wyniki naszego badania nie wykazały związku pomiędzy występowaniem przeciwciał anty-HLA a utrata przeszczepu, to potrzebne są dalsze wieloletnie obserwacje wpływu obecności tych przeciwciał na przeżycie i czynność przeszczepionej wątroby i celowości oznaczania ich w rutynowej opiece potransplantacyjnej. Należy pamiętać, że w badaniu ocenialiśmy występowanie ogólnie przeciwciał anty HLA w klasie I i II oraz anty MICA, a nie przeciwciał przeciwko antygenom dawcy, które są właściwym czynnikiem patologicznym humoralnego odrzucania przeszczepu. Wyniki tej pracy potwierdzają jednak powszechnie opisywane zjawisko, że odrzucanie humoralne wątroby przeszczepionej jest odmiennym procesem niż w przypadku przeszczepionej nerki i należy poszukiwać innych metod rozpoznawczych tej patologii. Współpraca przy wspomnianym projekcie zaowocowała także pracą badawczą oceniającą częstość i przyczyny odrzucania humoralnego u pacjentów po przeszczepieniu 9 nerki, będących pod opieką przyklinicznej poradni transplantacyjnej, a także opracowaniem praktycznego schematu rozpoznania i leczenia tego typu odrzucania w naszym ośrodku. W pracy prowadzonej wspólnie z doc. Agnieszką Perkowską-Ptasińską, która jest wybitnym specjalistą w zakresie oceny histopatologii przeszczepionej nerki i wątroby, przeanalizowaliśmy wyniki 269 biopsji wykonanych w naszym ośrodku w 2006 roku. W 24 przypadkach stwierdziliśmy obecność złogów C4d: w 7 przypadkach wczesnego (< 6 miesięcy od transplantacji) i w 17 przypadkach późnego odrzucania zależnego od przeciwciał (AMR, antibodies mediated rejection). Zmiany charakteryzujące przewlekłe odrzucanie przeszczepu stwierdzono w 6 biopsjach, tj. w 25% wszystkich biopsji i 35% biopsji w późnym okresie potransplantacyjnym. Czynność nerki przeszczepionej uległa poprawie we wszystkich przypadkach wczesnego ostrego odrzucania, po zastosowaniu pulsów steroidowych lub ATG. W przypadku ostrego odrzucania w późnym okresie po transplantacji wyniki leczenia były znacznie gorsze: poprawę uzyskano tylko u 5 pacjentów (29%), ale u 3 z nich czynność nerki uległa następnie pogorszeniu. Wyniki tej pracy są zgodne z badaniami większych grup pacjentów i wykazują, że ostre odrzucanie zależne od przeciwciał przebiega inaczej we wczesnym i późnym okresie po transplantacji. Ostre odrzucanie w późnym okresie zwykle występuje ze zmianami przewlekłymi, a leczenie zazwyczaj jest mało skuteczne. W kolejnej retrospektywnej pracy, oceniającej 86 pacjentów po przeszczepieniu nerki z przewlekłą glomerulopatią stwierdzoną w biopsji, wykazaliśmy, że występowanie złogów fragmentów dopełniacza C4d było istotnie związane z minimalizacją immunosupresji. Obecność złogów C4d oraz nasilone zapalenie w kapilarach okołokanalikowych (PTC-itis, peritubular capilaritis) stwierdzane w biopsji nerki miały istotny wpływ na przeżycie przeszczepu (RR odpowiednio 3,349 i 9.622), natomiast nie wykazaliśmy takiego związku w przypadku obecności złogów C4d w kapilarach kłębuszkowych. Wyniki tej pracy były jednym z powodów ograniczenia praktyki polegającej na zmniejszaniu liczby lub dawki leków immunosupresyjnych w późnym okresie potransplantacyjnym u pacjentów po przeszczepieniu nerki w naszym ośrodku. Potwierdziły także fakt, że o ile złogi C4d w wokół kapilar okołocewkowych zwykle świadczą o zależnym od przeciwciał odrzucaniu, o tyle złogi w kapilarach kłębuszków nie mają takiego znaczenia diagnostycznego. Zdecydowanie najlepsze wyniki wieloletniego przeżycia pacjentów i przeszczepionej nerki obserwuje się w przypadku przeszczepiania nerki od dawcy żywego. Wynika to z wielu czynników, m.in.: możliwość optymalnego doboru czasu zabiegu, lepsza ocena dawcy i biorcy, krótszy czas niedokrwienia nerki oraz możliwość przeszczepienia nerki przed okresem dializ – tzw. przeszczepienie wyprzedzające. Możliwość wszechstronnej, planowej 10 diagnostyki dawcy narządu, wykonania wszystkich niezbędnych badań immunologicznych oraz lepszy stan kliniczny biorcy przekłada się także na istotne zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych, infekcyjnych oraz immunologicznych po przeszczepieniu nerki. W większości rozwiniętych krajów świata liczba wykonanych zabiegów przeszczepiania nerki od dawców zmarłych jest stała, przyrost wiąże się głównie z coraz częstszym pobieraniem narządów od żywych dawców. W Stanach Zjednoczonych w 2013 roku na 15413 zabiegów przeszczepienia nerki wykonano ponad 5000 przeszczepień od dawcy żywego, podczas gdy 10 lat temu było ich niecałe 3000. W Polsce mimo powolnego wzrostu ogólnej liczby zabiegów transplantacji nerki, przeszczepienia od dawców żywych stanowią stale poniżej 5 % wszystkich zabiegów. W latach 2010-2012 brałem czynny udział w programie Coorenor (Coordinating an European Initiative among National Organisations for Organ Transplantation) finansowanego przez Unię Europejską. Program dotyczył przeszczepiania nerek od dawców żywych, a panel, w którym uczestniczyłem, poświęcony był bezpieczeństwu zdrowotnemu pobrania nerki od żywego dawcy. W ramach projektu, przeprowadziliśmy ankietę na która odpowiedzieli lekarze z 26 europejskich ośrodków przeszczepiania nerek. Wyniki tej ankiety były interesujące i kontrowersyjne, wykazywały bowiem dużą rozbieżność w procedurach kwalifikowania dawców nerki w różnych krajach europejskich. Z tego powodu kierownictwo projektu postanowiło zorganizować panel ekspertów, w skład którego wchodzili uznani specjaliści z zakresu transplantologii z Polski i Europy. Moim zadaniem było zorganizowanie spotkania, przedstawienie wyników ankiety oraz aktualnych publikacji oraz prowadzenie dyskusji ekspertów. Wyniki te przedstawiałem następnie w trakcie plenarnego spotkania przedstawicieli projektu Coorenor w Pradze w 2011 roku. Byłem także pierwszym autorem publikacji dotyczącej aktualnych problemów związanych z pobieraniem nerek od dawców żywych, która opierała się na wynikach wyżej wymienionych działań. Prawidłowe zasady doboru dawcy i biorcy w istotny sposób wpływają na poprawę wyników przeszczepiania nerki oraz zmniejszają ryzyko powikłań potransplantacyjnych. Od kilku lat biorę także udział w pracach zespołu kwalifikującego żywych dawców i biorców nerki. W 2012 roku, na 51 przypadków przeszczepie nerek wykonanych w Polsce, w Instytucie Transplantologii zostało zakwalifikowanych 26 żywych dawców, od których następnie pobrano nerkę i przeszczepiono biorcy. Byłem także współautorem rozdziału w podręczniku Wielkiej Interny wydanym w 2010 roku dotyczącego kwalifikacji pacjenta z przewlekłą chorobą nerek do przeszczepienia nerki. 11 Wnioski Przedstawiony cykl prac zawiera badania kliniczne i opisy przypadków klinicznych dotyczących różnorodnych aspektów poprawy zasad opieki nad pacjentami po przeszczepieniu nerki lub wątroby. Wyniki te miały istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji w trakcie kwalifikacji pacjentów do przeszczepienia, zwłaszcza w przypadku żywych dawców nerki oraz wpłynęły na metody diagnostyki i leczenia zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz odrzucania zależnego od przeciwciał w dużej grupie pacjentów po przeszczepieniu nerki i wątroby. Wnioski płynące z cytowanych prac miały konkretne zastosowanie praktyczne i przyczyniły się do poprawy specjalistycznej opieki w tej grupie pacjentów. 5. Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo – badawczych. Poza omówionym powyżej cyklem publikacji, mój dotychczasowy dorobek naukowy obejmuje 34 prac, w tym 20 oryginalnych i 14 poglądowych, oraz 17 doniesień prezentowanych na międzynarodowych i krajowych konferencjach naukowych. Tematyka tych publikacji obejmuje zagadnienia związane z transplantologią kliniczną, immunologią, chorobami nerek oraz wątroby. Publikacje te są efektem nie tylko własnych obserwacji klinicznych i badań, lecz także współpracy z innymi badaczami w kraju i za granicą. Wszystkie wymienione prace miały na celu analizę określonych problemów medycznych po transplantacji i zaproponowanie postępowania mogącego przynieść poprawę opieki medycznej i wyników leczenia tej grupy chorych. Dodatkowo, jestem współautorem 3 publikacji z badań wieloośrodkowych w: Lancet (IF- 38,278), Am J Transplant (IF – 6,192) i Tissue Antygen (IF – 2,245). Jestem także współautorem 16 rozdziałów w 12 monografiach. W początkowym okresie zajmowałem się problematyką przeszczepiania nerek od dawców żywych oraz zagadnieniem starzenia się nerki. Przegląd problemów i aktualnych badań dotyczących tych zagadnień prezentowałem na krajowych konferencjach naukowych oraz byłem współautorem kilku prac poglądowych. Opracowałem także prezentację dotycząca zagadnień starzenia się układu moczowego w ramach projektu „E-lerning w służbie lekarzom” Medycznej Platformy Edukacyjnej. W kolejnych latach byłem współautorem kilku 12 prac dotyczących epidemiologii szczególnie niebezpiecznych zakażeń bakteryjnych u pacjentów po przeszczepieniu nerki lub wątroby. Celem pierwszej z nich była ocena charakterystyki szczepów Klebsiella pneumoniae produkujących karbapenemaze (KPC) wykrytych w 2010 roku w posiewach pobranych od pacjentów po przeszczepieniu narządu. Diagnostykę przeprowadzono za pomocą szybkiej metody dyfuzyjnej z użyciem krążków nasączonych merpenemem i imipenemem z dodatkiem inhibitora karbapenemazy, a wyniki weryfikowano za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Na 15 pozytywnych wyników uzyskanych metodą dyfuzyjną w 12 przypadkach (70%) wynik potwierdzono za pomocą metody molekularnej. Wszystkie szczepy oporne na karbapenemy były wrażliwe na tygacyklinę, amikacynę i kolistynę. Obecnie w naszym ośrodku w przypadku stwierdzenia zakażenia szczepami Klebsiella pneumoniae produkującymi karbapenemaze (KPC) stosujemy, zgodnie z antybiogramem, tygacyklinę, amikacynę lub kolistynę. W drugiej pracy porównywane były 2 metody molekularne: analiza restrykcyjna chromosomalnego DNA połączona z elektroforezą pulsową (RFLP-PFGE, restriction fragment length polymorphismpulse field gel electrophoresis) i typowanie przez sekwencjonowanie wybranych genów (MLST, multilocus sequence typing) zastosowane do analizy genetycznej szczepów enterokoków opornych na glikopeptydy, izolowanych od pacjentów po przeszczepieniu narządu. Obie metody okazały się równie skuteczne w określaniu genotypów szczepów. Badanie takie jest niezwykle przydatne w określaniu dróg szerzenia się zakażeń bakteriami opornymi na wiele leków w warunkach oddziału transplantacyjnego. Celem kolejnej pracy było określenie skuteczności metod identyfikacji szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym oraz określenie wybranych sekwencji genowych tych bakterii. W sumie określono fenotypy ESBL 110 szczepów Klebsiella wyhodowanych z posiewów pobranych od pacjentów po przeszczepieniu narządu. Brałem także udział, jako główny badacz w ośrodku w 2 międzynarodowych badaniach klinicznych dotyczących nowych leków. W badaniu SHARP objęto obserwacją ponad 9000 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, u których oceniano wpływ dołączenia nowego leku – ezetymibu, do standardowego leczenia hipolipemicznego. Badanie było prowadzone metodą podwójnej ślepej próby z zastosowaniem placebo i jest opisywane jako największe prospektywne badanie kliniczne w grupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wyniki badania SHARP, opublikowane w czasopiśmie Lancet, wykazały że stosowanie ezytymibu ze statyną w istotny sposób wpłynęło na zmniejszenie częstości dużych powikłań sercowo naczyniowych u pacjentów z różnym stopniem niewydolności nerek. W badaniu 13 14
