LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE PO PRZESZCZEPIENIU SERCA

Sopot, 8-9.04.2016
ZNECZULENIE CHORYCH Z PRZESZCZEPIONYM SERCEM
ewa kucewicz-czech
DANE EPIDEMIOLOGICZNE
•
30 000 transplantacji / rok / USA
•
20 000 transplantacja / rok / EUROPA
•
3 500 transplantacji serca / rok / USA
•
85 000 transplantacji serca / 40lat / ŚWIAT
•
ogólna liczba transplantacji w Polsce
1000 – 1350 rocznie, serc ↓ (Rynek Zdrowia 2016)
•
15-40% pacjentów po przeszczepieniu serca
wymaga LNCS (Late Non Cardiac Surgery –
miesiąc po przeszczepieniu); 84,5 % planowe
operacje
PRZEŻYCIE PO PRZESZCZEPIENIU SERCA
• 94% po roku
• 72% po 5 latach
• 50% po 9,4 latach
SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE
•
niewydolność nerek
•
kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki
•
nadciśnienie
•
cukrzyca
•
hiperlipidemia
•
osteoporoza
•
↑ ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej
•
choroby nowotworowe (skóry, układu limfatycznego)
•
64% ograniczenie zużycia tlenu, mniejsza tolerancja wysiłku
•
CAV - Cardiac Allograft Vasculopathy (40% biorców po 5 latach)
tzw ciche niedokrwienie – terapia między innymi małą dawką
aspiryny
•
zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa (blok Io; blok
prawej odnogi pęczka Hisa - 30% pacjentów); wszczepiony
stymulator – 5 %
•
zakażenia CMV - status w aspekcie doboru KKcz
ASPEKT ANESTEZJOLOGICZNY
RÓŻNICE FIZJOLOGICZNE
I KONSEKWENCJE FARMAKOTERAPII
• objawy uboczne terapii immunosupresyjnej
• odnerwienie narządu
• ryzyko infekcji
• możliwość odrzucania
ZASADY IMMUNOTERAPII
leczenie immunosupersyjne jest prowadzone
przez całe życie
chory po przeszczepieniu musi otrzymywać immunosupresję
w czasie każdej choroby i w każdym pobycie w szpitalu
leki immunosupresyjne powinien otrzymywać
co 12 godzin a nie 2 x dziennie
LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE PO
PRZESZCZEPIENIU SERCA
MECHANIZM DZIAŁANIA
NAZWA
CHEMICZNA
NAZWA
HANDLOWA
OBJAWY UBOCZNE
POSTĘPOWANIE
1.inhibitory kalcyneuryny *
cyklosporyna A
tacrolimus*
Equoral
Prograf,
Advagraf
nefrotoksyczność, nadciśnienie tętnicze,
hipercholesterolemia, przerost dziąseł,
hirsutyzm, neurotoksyczność, cukrzyca
de novo
kontrola stężenia we krwi –
cyklosporyna 100-400
ng/ml; tacrolimus 5-15
ng/ml
2.inhibitory sygnału proliferacji*
sirolimus
Rapamune
kontrola stężenia we krwi
everolimus
Certican
upośledzenie gojenia ran, interstitial
pneumonitis
azatiopryna
Imuran
mielotoksyczność, hepatotoksyczność
oznaczenie stężenia we krwi
- >1 µg/ml; (2-3 g/dobę)
mykofenolan
CellCept
podrażnienie błony śluzowej przewodu
pokarmowego, leukopenia
prednizon
Encorton
cukrzyca, osteoporoza
metyloprednizolon
Solumedrol
*leki hamujące produkcję
cytokin
antyproliferacyjne (hamują
podziały komórkowe)
glikokortykosteroidy
terapia dwuskładnikowa po
roku
IMMUNOSUPRESJA
(aspekt okołooperacyjny)
LEK
cyklosporyna, tacrolimus
OBJAWY UBOCZNE
POSTĘPOWANIE
obniżenie stężenia leku – masywne
krwawienie, krążenie
pozaustrojowe
kontrola stężenia leku we krwi
interakcja z propofolem
(tacrolimus) niewydolność
oddechowa (FDA)
wentylacja mechaniczna po
zabiegu
obniżony próg drgawkowy
unikanie hiperwentylacji, kontrola
stężenia K i Mg
azatiopryna
supresja szpiku (leukopenia,
trombocytopenia), ogranicza efekt
leków zwiotczających
kontrola stopnia zwiotczenia
cyklosporyna
nasila efekt leków zwiotczających
redukcja dawki, możliwość
przedłużonego działania,
zabezpieczenie wentylacji
mechanicznej po operacji
nasila działanie pentobarbitalu i
fentanylu
znieczulenie wziewne
IMMUNOSUPRESJA – OKRES OKOŁOOPERACYJNY
• cyklosporyna (po) podanie 4 -7 h przed operacją – zwolnienie opróżniania
żołądka, wchłanianie z proksymalnego odcinka jelita cienkiego – cel
utrzymanie optymalnego stężenia leku we krwi
• dawka leków immunosupresyjnych nie powinna ulec zmianie pod
warunkiem, że zachowana jest droga podania
• Zmiana drogi podania z po na iv
 dawka prednisone po = dawka methyloprednisolone iv
 dawki azatiopryny po i iv są identyczne
 dawka cyklosporyny iv = 1/4 do 1/3 dawki po
 mycofenolan po = azatiopryn 50 mg iv co 12 h
OCENA PRZEDOPERACYJNA
priorytet
rozpoznanie
funkcja przeszczepionego narządu
ECHO, BNP, niedokrwienie serca bez typowych
objawów i bólu
odrzucanie*
niski woltaż załamków w EKG, pogorszenie funkcji
narządu w krótkim czasie (wywiad), dysfunkcja
skurczowa i rozkurczowa, komorowe zaburzenia
rytmu, duszność, obrzęki, ciężki stan, nagła
śmierć
obecność infekcji
immunosupresja zmienia obraz sepsy
wewnątrzbrzusznej – często nieobecne są
leukocytoza, gorączka, objawy otrzewnowe,
wysoki indeks podejrzliwości dotyczący powikłań
brzusznych
funkcje innych narządów potencjalnie
uszkodzonych farmakoterapią immunosupresyjną
niewydolność nerek
krwawienie z górnego odcinka p pokarmowego
(choroba wrzodowa, zapalenie śluzówki żołądka,
zapalenie żołądka i jelit o etiologii
cytomegalowirusowej)
*operacja w fazie odrzucania dramatycznie ↑ śmiertelność, prawdopodobieństwo odrzucania najwyższe w 1-szym roku po transplantacji, w pierwszych 3 miesiącach po
przeszczepieniu planowe zabiegi należy odraczać
CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW
Z PRZESZCZEPIONYM SERCEM
WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA
• dobór pacjentów
• opieka okołooperacyjna
(monitorowanie
hemodynamiczne, wspomaganie
mechaniczne jako pomost do
transplantacji)
• technika chirurgiczna, protekcja
przeszczepianego narządu
• terapia immunosupresyjna
KONSEKWENCJE POPRAWY WYNIKÓW
• zaburzenia metaboliczne
(niewydolność wątroby i nerek,
cukrzyca)
• osteoporoza
• zaawansowany wiek
• choroby nowotworowe
(proliferacyjne)
PRZYCZYNY INTERWENCJI
CHIRURGICZNEJ
RODZAJ ZABIEGU
%
zabiegi urologiczne
30,2
zabiegi w jamie brzusznej
29
zabiegi naczyniowe
12,1
zabiegi laryngologiczne
11,2
zabiegi dermatologiczne
9,5
zabiegi ortopedyczne
6
33,6% INTERWENCJI – ETIOLOGIA NOWOTWOROWA
SPECYFICZNE ASPEKTY POSTĘPOWANIA
OKOŁOOPERACYJNEGO
•
bez konieczność dodatkowej suplementacji sterydów za wyjątkiem pacjentów
którym w ostatnim czasie odstawiono sterydoterapię
•
profilaktyka p/zakrzepowa (czynniki ryzyka)
•
objawy zwężenia dróg oddechowych – choroby limfoproliferacyjne
•
pacjenci wielokrotnie znieczulani mogą rozwinąć tolerancję na opioidy
•
metabolity morfiny mogą ulegać akumulacji i powodować przedłużoną sedację
•
nie należy stosować niesteroidowych leków p/zapalnych (krwawienia,
nefrotoksyczność, dysfunkcja wątroby)
PO PRZESZCZEPIENIU SERCA – NYHA I
• rok po przeszczepie –
zadaniem pacjentów 60%
znacznie lepiej, 28% lepiej
• pogorszenie stanu zdrowia 35 lat po przeszczepieniu
• duży procent cierpi na
depresję
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE
• kontakt z zespołem
transplantacyjnym opiekującym się
pacjentem po przeszczepieniu
• badania diagnostyczne (EKG –
stymulator; ECHO)
• badania laboratoryjne - ocena
funkcji nerek, stężenie elektrolitów,
markery zapalenia, koagulogram,
morfologia, NT proBNP; (pośrednie
cechy odwodnienia)
• premedykacja - typowo
INFEKCJE
•
↑ ryzyko infekcji
•
okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa
•
płukanie jamy ustnej betadyną przed operacją?
•
użycie krwi ubogoleukocytarnej zmniejsza
ekspozycję na CMV, CVM ujemna krew dla
pacjentów CMV negatywnych
•
wczesny okres pooperacyjny - infekcje szpitalne –
zapalenie płuc, miejsca operowanego, układu
moczowego, sepsa związana z cewnikami i
zabiegami przezskórnymi
•
częściej infekcje wywołane bakteriami gramujemnymi
•
sepsa - ↓ 28 dniowa i 90 dniowa śmiertelność u
pacjentów po transplantacjach
ZNIECZULENIE
(odnerwienie serca*)
•
brak unerwienia z nerwu błędnego – HR 91101 u/min
•
masaż zatoki szyjnej i manewr Valsalvy nie
wpływają na HR
•
brak odpowiedzi sympatycznej na
laryngoskopię i intubację
•
brak typowej reakcji na zbyt płytkie
znieczulenie i doznania bólowe, hipowolemię
•
niedokrwienie serca bez typowych objawów
klinicznych
•
rzut serca zależny od wypełnienia łożyska
naczyniowego
ZNIECZULENIE – LEKI DZIAŁAJĄCE NA SERCE I NACZYNIA
(odnerwienie serca*)
•
gęstość receptorów nie ulega zmianie, należy stosować leki działające bezpośrednio na receptory
(sympatykomimetyki)
•
epinefryna i norepinefryna działają silniej, intensywniej pobudzane receptory β niż α
•
isoprenalina i dobutamina działają typowo
•
levosimendan – poprawa EF
•
amiodaron, verapamil przydatny w leczeniu tachykardii
•
duża ostrożność przy podawaniu wlewów nitrogliceryny i nitropursydku
•
unikanie β-blokerów
•
efedryna - tłumiony efekt działania
•
atropina (vagolityk) jest nieefektywna
•
neostygmina zazwyczaj nie ma wpływu na częstość pracy serca, ale HR może ↓
* 1 – 15 lat po przeszczepieniu serca
PROCES REINERWACJI
•
szybszy proces dotyczy serc od młodych dawców
•
reinerwacja sympatyczna następuje wcześniej
•
bywa niekompletna po 15 latach
•
dobra tolerancja wysiłku wskazuje na skuteczną
reinerwację
KORZYŚCI Z POWROTU UNERWIENIA
•
•
•
•
poprawa kurczliwości
↑ HR w odpowiedzi na wysiłek
↑ zużycia O2
ból niedokrwienny
TRANSPLANTACJA SERCA
zespolenie „bicavalne”
……. zespolenie żył głównych powoduje
całkowite wycięcie układu
bodźcoprzewodzącego biorcy, nie
istnieją w przedsionku elementy
układu przewodzącego biorcy, nie
ma więc interferencji dwóch
układów w procesie reinerwacji,
który istnieje jeśli zespolenia są
dokonywane na poziomie
przedsionków ……..
WYBÓR METODY ZNIECZULENIA
serce zależne od wypełnienia łożyska
• znieczulenie ogólne (nietypowa odpowiedź na ↓ RR w
znieczuleniu podpajęczynówkowym – najtrudniej utrzymać
optymalny preload; zewnątrzoponowe?)
• unikanie wazodilatacji, obniżenia wypełnienia wstępnego (trudna
do zdiagnozowania hipowolemia), utrzymanie prawidłowego
ciśnienia systemowego (perfuzja naczyń wieńcowych)
ZNIECZULENIE OGÓLNE
•
przerost dziąseł – tendencja do krwawień w czasie manipulacji w jamie ustnej
•
choroby limfoproliferacyjne mogą powodować zwężenia w drogach oddechowych,
brak p/wskazań do użycia maski krtaniowej
•
unikanie hiperwentylacji ze względu na niski próg drgawkowy
•
propofol, etomidat (preferowany u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie),
ketamina (u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, stabilność ciśnienia
systemowego i naczyniowych oporów systemowych), dormicum, fentanyl,
sufentanyl
•
cisatracurium – lek zwiotczający z wyboru ze względu na drogę eliminacji,
mivacurium do krótkich zabiegów
•
sevofluran do podtrzymania znieczulenia
ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W CZASIE ZNIECZULENIA
• do indukcji małe dawki leków –
minimalizacja efektów depresyjnego
działania anestetyków na serce
• utrzymanie rytmu serca
• zachowanie normowolemii i tonusu
naczyniowego
• zachowanie warunków aseptycznych
• po zabiegu przekazanie do oddziału
pooperacyjnego
MONITOROWANIE ŚRÓDOPERACYJNE
• bezpośredni pomiar ciśnienia
tętniczego krwi, cewnik centralny aseptyczne warunki kaniulacji naczyń,
cewniki z najmniejszą liczbą
odprowadzeń
• TEE – narzędzie z wyboru
• nieinwazyjne metody oceny
wypełnienia łożyska naczyniowego,
ODE, APCO – SVV/PVV, PICCO
• cewnik Swan-Ganza – niewydolność
prawej komory serca, nadciśnienie
płucne, ciężki stan kliniczny
LECZENIE P/BÓLOWE
• paracetamol 4g / doba
• opioidy – rescue doses (monitorowanie
objawów ubocznych – preferowany
tramadol 100 mg– depresja oddychania
rzadziej i o mniejszym natężeniu)
• nasiękowe znieczulenie okolicy drenów,
małych ran operacyjnych
• cewnik z ciągłym wlewem leków
znieczulenia miejscowego w ranie
operacyjnej
POWIKŁANIA POOPERACYJNE
POWIKŁANIE
%
infekcja miejsca operowanego
6,9
niewydolność nerek (przemijająca)
2,6
krwawienie pooperacyjne
1,7
reinterwencja
1,7
niestabilność hemodynamiczna
2,0
niezależne czynniki ↑ śmiertelności – zabieg w trybie pilnym, wysokie przedoperacyjne ryzyko sercowe
82,3 % operowanych - bez powikłań
2/3 pacjentów - czas hospitalizacji < 15 dni
SZCZEGÓLNE PRZYPADKI
• chirurgia laparaskopowa – częściej konwersja
• uraz – powikłania: zakrzepica żył głębokich, niewydolność nerek,
zapalenie płuc, sepsa
• wymiana stawu biodrowego – wyższe ryzyko ONN ze wszystkimi
konsekwencjami
• ciąża
A. matka – rzucawka, przedwczesny poród, odrzucanie po porodzie
B. noworodek - leki immunosupresyjne przechodzą przez łożysko, nie są teratogenne,
niższa waga urodzeniowa, zaburzenia funkcji trzustki, wątroby i funkcji limfocytów
PODSUMOWANIE
•
profilaktyka antybiotykowa, przestrzeganie
aseptyki w czasie wykonywania wszystkich
procedur
•
preferowane znieczulenie ogólne, funkcja serca
zależna od obciążenia wstępnego, monitorowanie
wypełnienia łożyska naczyniowego
•
skuteczne leczenie p/bólowe
•
hospitalizacja na łóżku monitorowanym w okresie
pooperacyjnym
•
kontynuacja leczenia immunosupresyjnego
dziękuję