05 Majkowicz.p65
advertisement
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Mikołaj Majkowicz Zakład Badań nad Jakością Życia Akademii Medycznej w Gdańsku Rola psychologa klinicznego w praktyce ogólnolekarskiej The role of clinical psychologist in general medical practice STRESZCZENIE ABSTRACT Współpraca pomiędzy psychologiem klinicznym a lekarzem psychiatrą ma bogate tradycje i wzajemne oczekiwania pomiędzy tymi specjalistami są dla obu stron jasne i wyraźnie określone. Natomiast rola psychologa klinicznego w praktyce lekarza ogólnego nie zawsze jest jasna, a zakres kompetencji psychologa jest często niedookreślony. Celem niniejszego artykułu jest więc wskazanie na obszary kliniczne, z którymi spotyka się w swojej praktyce lekarz POZ, a w rozwiązaniu których przydatna może być pomoc psychologa. Psycholog kliniczny może pomóc lekarzowi w postawieniu prawidłowej i precyzyjnej diagnozy w zakresie określenia stopnia niedorozwoju umysłowego. Może dokonać dokładnego opisu zaburzeń wyższych czynności nerwowych (sprawności mowy, pamięci, uwagi itp.). Taki opis zaburzeń może być przydatny dla kontroli efektów leczenia, rehabilitacji, a także może być wykorzystany dla celów orzeczniczych. Badania psychologiczne osobowości mogą pomóc lekarzowi w rozpoznaniu zaburzeń psychicznych, a także mogą określić rolę czynników emocjonalnych w mechanizmie powstania i utrzymywania się zaburzeń psychosomatycznych. W pracy wskazano też na terapeutyczną rolę psychologa klinicznego. W ostatniej części artykułu omówiono kryteria formalnej oceny kompetencji zawodowych psychologa klinicznego. The cooperation between psychiatrists and clinical psychologists is very well established and expectations are clear for both sides. However, the role of clinical psychologist in general medical practice is not always clear and competences of clinical psychologist are often undetermined. The aim of this paper is to point out the medical issues in general medical practice, where GP may need help from psychologist. Clinical psychologist may be helpful in establishing precise and exact diagnosis concerning the level of mental retardation; he may also describe the higher neuronal functions disturbances (speech, cognitive functions, concentration). This kind of description may be useful in control of treatment or rehabilitation effects as well as in the certification purposes. The personality examination may be useful in diagnosis of mental disorders and establishing the role of emotional factors in the development and course of psychosomatic disorders. The therapeutic role of clinical psychologist has been also pointed out by the author. The last part of this article describes the criteria of formal assessment of clinical psychologists skills and qualifications. słowa kluczowe: psychologia kliniczna, neuropsychologia, osobowość, inteligencja, pomoc psychologiczna. key words: clinical psychology, neuropsychology, personality, intelligence, psychological treatment Wstęp Adres do korespondencji: dr hab. Mikołaj Majkowicz Zakład Badań nad Jakością Życia Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Tuwima 15, 80–210 Gdańsk, tel.: (058) 349 15 55, tel. kom.: 602 782 550 e-mail: [email protected] Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (2): 87–92 Copyright © 2007 Via Medica Współpraca między lekarzem specjalistą w zakresie psychiatrii a psychologiem klinicznym ma bogate tradycje, wzajemne oczekiwania są jasno sprecyzowane, a zasady porozumiewania się tych specjalistów są dobrze ukształtowane. Również literatura dotycząca tej tematyki jest bogata. Niniejszy artykuł jest jednak adresowany przede wszystkim do lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), lekarzy rodzinnych lub lekarzy tak zwanego www.psychiatria.med.pl 87 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2 pierwszego kontaktu. W tym obszarze nie ma jeszcze ukształtowanej tradycji i brakuje konkretnego określenia zakresu kompetencji psychologa (głównie klinicznego), a także potrzeb i oczekiwań w zakresie diagnostyki i pomocy psychologicznej. Celem artykułu jest więc wskazanie na obszary kliniczne, z którymi spotyka się w swojej praktyce lekarz POZ, a w rozwiązaniu których przydatna może być pomoc psychologa. Przyjmując za podstawę porządkującą przedstawione treści, z uwzględnieniem zarówno aspektów czysto medycznych, jak i funkcji psychicznych, a także klasyfikację stosowanych metod, na potrzeby tego rozdziału można wyróżnić następujące kategorie (obszary współpracy): 1) Diagnostyka procesów poznawczych: a) ogólnych (określenie poziomu intelektualnego); b) szczegółowych funkcji poznawczych. 2) Diagnostyka osobowości (procesów motywacyjno-emocjonalnych). 3) Pomoc psychologiczna. Diagnostyka procesów poznawczych Określenie poziomu inteligencji Precyzyjna diagnostyka ogólnej sprawności intelektualnej pacjenta nie często jest potrzebna lekarzowi w ogólnej praktyce medycznej. Na ogół lekarz na podstawie posiadanej wiedzy i doświadczenia jest w stanie bez badania psychologicznego ocenić, czy pacjent pod względem ogólnej sprawności umysłowej mieści się „w granicach normy”, czy też od niej odbiega. Zresztą, najczęściej celem badania przeprowadzonego przez lekarza ogólnego nie jest ocena sprawności intelektualnej, ale dolegliwości somatycznych. W takich sytuacjach wiedza o poziomie inteligencji pacjenta jest potrzebna lekarzowi jedynie w odniesieniu do zdolności chorego do podjęcia współpracy z lekarzem, na przykład zdolności rozumienia przez niego zaleceń lekarskich. W sytuacji, gdy istnieją co do tego wątpliwości, lekarz może na przykład korzystać z pomocy rodziny lub innych bliskich osób, którzy będą w stanie pomóc choremu w wypełnianiu zaleceń lekarskich. Wówczas nie jest potrzebne badanie psychologiczne. W praktyce lekarza zdarzają się jednak i takie sytuacje, w których dla celów precyzyjności diagnozy badanie psychologiczne ogólnej sprawności intelektualnej jest bardzo potrzebne, a w niektórych przypadkach wręcz niezbędne. Dotyczy to zwłaszcza rozpoznania stopnia upośledzenia umysłowego [2]. Rozpoznanie upośledzenia bez zastosowania wystandaryzowanych procedur — według obowiązujących 88 lekarzy w Polsce kryteriów ICD-10 (International Classification of Diseases, tenth revision) — należy traktować jako tymczasowe bądź też nieokreślone [2]. Ocena poziomu funkcjonowania intelektualnego stanowiąca podstawę rozpoznania upośledzenia umysłowego i określenia jego stopnia powinna uwzględniać: — objawy kliniczne; — zachowania adaptacyjne (oceniane w odniesieniu do przynależności kulturowej danej osoby); — wyniki testów psychometrycznych [2]. W tym przypadku przez testy psychometryczne rozumie się testy umożliwiające ocenę ogólnego poziomu intelektualnego chorego w postaci określenia tak zwanego ilorazu inteligencji (II), często nazywanego też wskaźnikiem inteligencji (IQ). W diagnostyce inteligencji powinno się zastosować odpowiednio wystandaryzowany test, z opracowanymi aktualnymi normami właściwymi dla populacji, z której pochodzą badani [4]. Iloraz inteligencji jest jednym z kryteriów diagnostycznych — według klasyfikacji ICD-10 — umożliwiających rozpoznanie upośledzenia umysłowego i różnicowanie jego głębokości. Według tej klasyfikacji na różne stopnie upośledzenia umysłowego wskazują następujące przedziały ilorazów inteligencji [2]: a) IQ w przedziale 50–69 wskazuje na lekkie upośledzenie umysłowe (F70); b) IQ w przedziale 35–49 wskazuje na umiarkowane upośledzenie umysłowe (F71); c) IQ w przedziale 20–34 wskazuje na znaczne upośledzenie umysłowe (F72); d) IQ poniżej 20 wskazuje na głębokie upośledzenie umysłowe (F73). Dodatkowym kryterium psychologicznym rozpoznania upośledzenia umysłowego i jego stopnia jest określenie tak zwanej dojrzałości społecznej i zdolności adaptacyjnych chorego. W praktyce psychologicznej stosuje się wiele testów psychologicznych odpowiednich do wieku badanej osoby (dzieci, dorośli), stanu jej zmysłów (np. specjalne metody dla osób głuchych) i wyznaczonych celów badawczych (wykluczenie upośledzenia ze wskazaniem np. na zaniedbanie środowiskowe) czy też określenia głębokości upośledzenia. Wprawdzie celem tego opracowania nie jest wyliczanie i omawianie diagnostycznych metod psychologicznych, niemniej jednak jako przykład testów inteligencji można wymienić najbardziej i najczęściej stosowaną w psychologii klinicznej skalę inteligencji Davida Wechslera. Pełna, oryginalna nazwa testu to: Wechsler Adult Intelligence Scale. Aktualna polska adaptacja tej skali nosi nazwę WAIS-R (PL) i składa się z 11 testów badających poziom rozwoju różnych www.psychiatria.med.pl Mikołaj Majkowicz, Rola psychologa klinicznego w praktyce ogólnolekarskiej zdolności poznawczych. Za pomocą tej skali otrzymuje się 3 „rodzaje” ilorazów inteligencji: IQ skali ogólnej; IQ skali wykonawczej (bezsłownej) i IQ skali słownej. Test ten pozwala na ustalenie zaburzeń funkcji poznawczych, w tym upośledzenia umysłowego, jest on jednak mało dyskryminujący dla niższych ilorazów inteligencji [3]. Głębsze zaburzenia funkcji poznawczych należy oceniać za pomocą narzędzi badawczych innych niż skala Wechslera. Wybór, przeprowadzenie badania oraz interpretacja wyników testów psychometrycznych poziomu intelektualnego należą do kompetencji psychologa klinicznego. Jeśli lekarz ogólny ma do czynienia z dzieckiem, które podlega obowiązkowi szkolnemu i stosunkowo trwale (przez dłuższy okres) nie daje sobie rady z nauką szkolną, to dziecko należy skierować do funkcjonującej w rejonie zamieszkania poradni psychologiczno-pedagogicznej. Poradnie te mają właściwe kompetencje merytoryczne i formalno-prawne do podejmowania decyzji co do dalszych losów dziecka. Zatrudniają psychologa, pedagoga, a także umożliwiają korzystanie z konsultacji lekarza psychiatry. Taki zespół specjalistyczny jest w stanie nie tylko postawić precyzyjną diagnozę, ale także zaproponować i często realizować różne programy rehabilitacyjne oraz podjąć decyzję dotyczącą dalszego kształcenia (wybór placówek). W sytuacji, gdy lekarz ogólny ma ocenić sprawność umysłową osoby dorosłej dla potrzeb różnych instytucji, na przykład ZUS, firmy ubezpieczeniowej czy sądu, powinien skorzystać z pomocy kompetentnego psychologa klinicznego. Jeśli zleceniodawca nie kieruje danej osoby bezpośrednio na badanie psychologiczne, to lekarz ogólny powinien wystąpić o taką decyzję do organu zlecającego lub też skierować daną osobę na badanie psychologiczne z własnej inicjatywy. W skierowaniu na badanie psychologiczne należy określić cel badań i podstawowe dane kliniczne pacjenta. Celem badań jest określenie poziomu intelektualnego, a w przypadku stwierdzenia cech upośledzenia umysłowego — ustalenie stopnia niedorozwoju. Badanie szczegółowych funkcji poznawczych Lekarz pierwszego kontaktu spotyka się z różnego rodzaju skargami pacjentów. Jeśli dotyczą one złego funkcjonowania konkretnych narządów organizmu lub dolegliwości somatycznych, lekarz może szukać podłoża za pomocą znanych mu metod z zakresu medycyny. Dość często jednak skargi chorego mają wybitnie subiektywny charakter i są trudne do weryfikacji za pomocą standardowych metod badania lekarskiego. Skargi te mogą dotyczyć osłabienia lub zaburzenia funkcji intelektualnych, na przykład funkcji pamięciowych, zaburzeń koncentracji uwagi lub innych bardziej lub mniej wyodrębnionych funkcji poznawczych. Wówczas należy ocenić, czy zgłaszane skargi uzyskują poziom patologiczny, czy też są rezultatem pewnego przewrażliwienia chorego. Jeżeli mają one charakter patologiczny, to powstaje kolejne pytanie, czy mają charakter czynnościowy, czy też organiczny. Ponadto warto się zastanowić, czy są one w pewnym sensie samoistne, czy też są rezultatem jakiegoś toczącego się procesu chorobowego. Niektóre, ogólnie bardzo pożyteczne, akcje profilaktyczne prowadzone przez mass media mają pewne uboczne skutki w postaci wywołania u słuchaczy lęku przed wystąpieniem określonych schorzeń u nich samych, skłonności do dostrzegania u siebie podobnych objawów jak podawane w jakiejś audycji, na przykład o chorobie Alzheimera. Do lekarzy pierwszego kontaktu mogą się wówczas zgłaszać pacjenci, którzy dostrzegają u siebie zaburzenia pamięci i uwagi. Powstający niepokój wynikający z podejrzenia u siebie rozpoczynającej się poważnej choroby powoduje wzrost poziomu napięcia emocjonalnego (stresu), a to z kolei wpływa wtórnie na zaburzenie procesów orientacyjno-poznawczych i powoduje rzeczywiste pogłębienie zaburzeń pamięci i koncentracji uwagi, które ma jednak charakter czynnościowy, a nie organiczny. Jeżeli w takiej sytuacji mimo wyjaśnień i perswazji lekarza stan pacjenta się nie poprawia, wskazane jest skierowanie go na badanie psychologiczne funkcji poznawczych. Zastosowanie odpowiedniej baterii testów i ich właściwa interpretacja przekazana choremu mogą stanowić istotny czynnik w wyprowadzeniu pacjenta z tego „błędnego koła”. Natomiast gdy lekarz podejrzewa rzeczywiste organiczne tło zgłaszanych skarg dotyczących funkcjonowania poznawczego, wówczas badanie psychologiczne umożliwia bardziej precyzyjne określenie obszaru i stopnia zaburzeń tych funkcji oraz ocenę ich charakteru („organiczne” vs. czynnościowe). Jednocześnie badanie takie może stanowić odniesienie do kolejnych badań kontrolnych pozwalających śledzić efekty leczenia bądź pogłębienia się zmian w związku z postępującym procesem chorobowym. W praktyce lekarz często staje wobec zadań orzeczniczych i opiniodawczych dla potrzeb różnych instytucji (dla sądów, zakładów i towarzystw ubezpieczeniowych itp.). Przedmiotem takich opinii jest niejednokrotnie ocena skutków doznanych urazów (np. skutki pobicia, wypadku itp.). Jeśli przebyty uraz www.psychiatria.med.pl 89 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2 dotyczył ośrodkowego układu nerwowego, bezpośrednio lub też pośrednio wpływał na jego funkcjonowanie, na przykład poprzez zatrzymanie krążenia, to następstwa takiego urazu mogą obejmować psychikę chorego, w tym funkcje poznawcze. W określeniu rzeczywistych skutków doznanych urazów, ich głębokości, trwałości, a także ich dynamiki w czasie bardzo pomocna jest diagnostyka psychologiczna obejmująca zakres neuropsychologii [7]. Psycholog kliniczny (neuropsycholog) jest też w stanie oszacować z pewnym prawdopodobieństwem stopień spadku funkcji poznawczych spowodowanych urazem lub procesem chorobowym. Psycholog kliniczny dokonuje tego, porównując wyniki testów „czułych” na patologiczne zmiany ośrodkowego układu nerwowego z wynikami testów bardziej stabilnych, mimo wystąpienia czynników uszkadzających układ nerwowy. Taka możliwość jest szczególnie przydatna w sytuacjach, w których niedostępne są psychometryczne informacje o funkcjonowaniu przedchorobowym. Neuropsychologia dysponuje odpowiednimi modelami i narzędziami, które w dość precyzyjny sposób pozwalają badać relacje między mózgiem (uszkodzonym) a funkcjami poznawczymi. Nie zawsze jednak można znaleźć proste przełożenie z dynamicznie rozwijającej się neuropsychologii jako nauki na konkretne i praktyczne zadania diagnostyczne. Stąd też wnika postulat współpracy lekarza, zwłaszcza neurologa, z psychologiem odpowiednio przygotowanym w zakresie neuropsychologii. Takie interaktywne podejście pozwoli na uniknięcie błędów diagnostycznych, zwiększenie precyzji opisów klinicznych, a także kontroli efektów leczniczych (farmakologii, psychoterapii, rehabilitacji). Diagnostyka osobowości Psychologia kliniczna dotycząca badań osobowości prezentuje duży dorobek, który dotyczy zarówno teorii osobowości, jak i zaburzeń osobowości, a psychologowie kliniczni dysponują zestawem rzetelnych i trafnych narzędzi badawczych w tym zakresie. W jakich sytuacjach lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może się zwracać do psychologa z prośbą o przeprowadzenie badań osobowości? Z punktu widzenia potrzeb lekarza oraz możliwości dostarczenia rzetelnych informacji diagnostycznych ze strony psychologa klinicznego takich sytuacji jest co najmniej kilka. Po pierwsze, gdy lekarz stoi wobec problemów diagnostycznych odnoszących się do stanu psychicznego chorych, postawienia diagnozy psychiatrycznej. Klasyczne testy osobowości, zarówno kwestionariu- 90 szowe (np. MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventary), jak i projekcyjne (test plam atramentowych H. Rorschacha), powstały w wyniku potrzeb diagnostyki psychiatrycznej, dopiero w późniejszych badaniach wykazano ich dużą przydatność w psychologicznym opisie osobowości, a nie tylko w diagnostyce nozologicznej. Wyniki wielu współczesnych badań również potwierdzają ich przydatność do tego typu diagnostyki. Dlatego psychologiczne badanie diagnostyczne może być dla lekarza pomocne w ustalaniu diagnozy. Lekarz może uzyskać informacje o tym, czy w świetle metod psychologicznych stwierdzane zaburzenia mają charakter psychotyczny, czy nerwicowy, czy też są charakterystyczne dla zaburzeń osobowości. Ponadto analiza profili osobowości pozwala na doprecyzowanie charakteru zaburzeń każdej z wymienionych kategorii. Trzeba jednak pamiętać, że badanie psychologiczne dla tych celów (pomoc w diagnozie zaburzeń psychicznych) ma charakter pomocniczy, w żadnym razie nie rozstrzygający. Diagnostyczne badanie psychologiczne w tym zakresie powinno być wykorzystywane wówczas, gdy rozpoznanie jest źródłem rzeczywistych problemów diagnostycznych. Po drugie, w swojej praktyce lekarz natrafia na przypadki, w których czynnik osobowościowy odgrywa bardzo istotną rolę patogenną, a jednocześnie nie dotyczy to zaburzeń psychiatrycznych. Należy tutaj cała grupa chorób o charakterze psychosomatycznym, w których — zarówno na etapie ich powstawania, jak i leczenia — czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę [4]. Do chorób tych należą na przykład zespół jelita nadwrażliwego [6] czy też zespół kardiologiczny X [1], w których bardzo istotną rolę odgrywają pewne mechanizmy psychologiczne. Te mechanizmy są znane na gruncie psychologii klinicznej i można je zidentyfikować za pomocą metod badania osobowości. Na przykład u ponad połowy pacjentów z wymienionymi zespołami stwierdza się zaburzenia emocjonalne polegające na skłonności do tak zwanej „somatyzacji” problemów emocjonalnych. W profilach kwestionariusza MMPI u chorych z tych grup stwierdzano obecność tak zwanej „dolinki psychosomatycznej”, nazywanej też „dolinką konwersyjną”. Osoby te bardzo niechętnie i z dużymi oporami akceptują pogląd o patogennym znaczeniu ich stanu emocjonalnego dla choroby, którą pacjenci postrzegają wyłącznie w kategoriach somatycznych. Dlatego chorzy ci wymagają szczególnej uwagi i przekonującego racjonalnego uzasadnienia wskazań do konsultacji psychologicznej. Inną grupę w tej kategorii stanowią pacjenci hipochondryczni, którym choroba może dostarczać tak zwanych wtór- www.psychiatria.med.pl Mikołaj Majkowicz, Rola psychologa klinicznego w praktyce ogólnolekarskiej nych korzyści. Badanie psychologiczne może pomóc w zrozumieniu pacjenta i mechanizmów odpowiedzialnych za hipochondrię. Po trzecie, zależności między stanem fizycznym człowieka a jego psychiką są, ogólnie mówiąc, dwustronne. Z jednej strony, jak wskazano w poprzednim akapicie, pewne psychologiczne mechanizmy są odpowiedzialne za powstanie i przebieg chorób somatycznych, z drugiej zaś stan somatyczny w ewidentny sposób wpływa na stan psychiczny. Mówi się wówczas o zależnościach somatopsychicznych. Zależności te mogą mieć charakter bezpośredni, na przykład zmiany chorobowe w obszarze mózgu mogą bezpośrednio wpływać na stan psychiczny. Może być też tak, że niektóre choroby somatyczne z reguły wywołują zaburzenia psychiczne, choć są zlokalizowane poza układem nerwowym, na przykład nowotwory trzustki dość często wiążą się z zaburzeniami depresyjnymi. Wpływ stanu somatycznego na psychikę ma charakter pośredni. Takie sytuacje stwierdza się wówczas, gdy pacjent dowiaduje się o chorobie zagrażającej życiu o ciężkim przebiegu i złym rokowaniu bądź leczy się z jej powodu. Badania całego kontekstu psychologicznego w takich sytuacjach w ostatnich latach rozwijają się bardzo dynamicznie. Badania takie w odniesieniu do chorób nowotworowych doprowadziły do powstania subspecjalizacji medycyny pod nazwą psychoonkologia. Po czwarte, badania osobowości mogą być przydatne w sprawach orzeczniczych lub też opiniodawczych (podobnie jak w przypadku badań funkcji poznawczych) po różnego rodzaju doświadczeniach traumatycznych, wypadkach i urazach ośrodkowego układu nerwowego. Wiadomo bowiem, że uszkodzenia mózgu powodują zaburzenia nie tylko w obszarze funkcji poznawczych, ale także w obszarze emocjonalno-motywacyjnym. Psycholog kliniczny, opierając się na właściwych dla tej specjalności metodach, jest w stanie dość precyzyjnie określić rodzaj i głębokość zmian pourazowych osobowości oraz na tej podstawie wskazać kierunki postępowania psychoterapeutycznego. Pomoc psychologiczna Pomoc psychologa klinicznego może się nie tylko odnosić do postawienia diagnozy, ale także dotyczyć pomocy psychologicznej. Pomoc tego typu może obejmować wszystkie osoby, u których dochodzi do istotnych zaburzeń przystosowawczych. Samo występowanie sytuacji trudnych, rodzinnych (np. strata kogoś bliskiego), zdrowotnych (diagnoza choroby zagrażającej życiu, kalectwo) nie jest wy- starczającą przesłanką do tego, aby kierować pacjenta do psychologa. Należy tak postąpić wówczas, gdy reakcja pacjenta na trudną sytuację przekracza reakcję fizjologiczną i zakłóca jego normalne funkcjonowanie emocjonalne i społeczne. Obszary pomocy psychologicznej wyznaczają też te obszary, które określały procedury diagnostyczne. Pomocy psychologicznej upośledzonym umysłowo pacjentom w wieku szkolnym, u których dotychczas nie podjęto właściwych decyzji co do ich dalszego losu, mogą udzielić specjalistyczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne. Poradnie te, poza wydaniem odpowiednich decyzji administracyjnych dotyczących dalszych losów szkolnych tej młodzieży, udzielą stosownej pomocy psychologicznej i pedagogicznej w przypadku trudności szkolnych tych dzieci spowodowanych zmniejszoną wydolnością intelektualną. Psycholog wyspecjalizowany w zagadnieniach neuropsychologicznych nie tylko precyzyjnie opisze i zdiagnozuje zaburzenia spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, ale także udzieli doraźnej pomocy psychologicznej lub też obejmie chorych opieką w postaci systematycznej rehabilitacji neuropsychologicznej, która może dotyczyć uszkodzonych wyższych czynności układu nerwowego, takich jak zaburzenia mowy (np. po udarach mózgu), zaburzenia pamięci, zaburzenia gnostyczne. Oddzielną grupę w tej kategorii stanowią osoby w starszym wieku, u których występują szybko postępujące zaburzenia poznawcze. Leczenie farmakologiczne tych pacjentów, jeśli to możliwe, powinno być wspomagane ćwiczeniami zaburzonych funkcji prowadzonymi przez neuropsychologa. Niektóre firmy farmaceutyczne bardzo zachęcają do prowadzenia takiej kompleksowej (lekarsko-psychologicznego) terapii, opracowując specjalne programy komputerowe do ćwiczeń funkcji poznawczych z zaleceniem ich stosowania równolegle z leczeniem farmakologicznym (np. program komputerowy „Train the Brain” stosowany równocześnie z podawaniem leku Sermion). W przypadkach, w których czynnik psychologiczny odgrywa istotną rolę w powstawaniu i utrzymywaniu się zaburzeń somatycznych, potrzebna jest pomoc psychologiczna. W sytuacji utrwalonych wzorów zachowania stanowiących patogenny czynnik konieczna jest specjalistyczna interwencja psychologiczna polegająca na wykorzystaniu specjalnych programów psychoterapeutycznych. Dobrym przykładem są programy stosowane u chorych z zaburzeniami krążenia mające na celu modyfikację wzoru zachowania „A”. www.psychiatria.med.pl 91 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2 Pomocy psychologicznej oczekują, choć nie zawsze tę potrzebę sami artykułują, osoby przewlekle chore, często obarczone złym rokowaniem. Odnosi się to głównie do pacjentów z chorobą nowotworową, ale także do osób z innymi chorobami przewlekłymi, na przykład przewlekłą niewydolnością nerek. Szczególnej troski, a niekiedy konsultacji psychologicznych i/lub psychiatrycznych wymagają pacjenci z przewlekłymi zespołami bólowymi. Zespoły bólowe są dość mocno osadzone w kontekście różnych zmiennych psychologicznych (typ osobowości, preferowane strategie radzenia sobie z chorobą, poznawcza ocena przyczyn i charakteru bólu) oraz zmiennych psychiatrycznych (np. ból jako maska depresji, obniżenie progu tolerancji bólu w zespołach depresyjnych itp.). W tego typu sytuacjach pomoc psychologiczna i/lub interwencja psychiatryczna może radykalnie pomóc w leczeniu. Uwagi dotyczące kompetencji psychologa Wykonanie zadań diagnostycznych, a także udzielanie kompetentnej pomocy psychologicznej wymagają od psychologa odpowiednich kwalifikacji. Samo uniwersyteckie przygotowanie nie jest wystarczające do podejmowania się tak odpowiedzialnych zadań, jakie dotychczas opisano. Kompetentne wykonywanie tych zadań wymaga specjalnej wiedzy i doświadczenia potwierdzonych odpowiednimi egzaminami. Porównanie przygotowania zawodowego lekarzy na uczelniach medycznych i psychologów na uniwersytetach wskazuje na dość zasadnicze różnice w systemie kształcenia. Studia medyczne przygotowują do wykonywania zawodu lekarza w sposób zasadniczo jednolity, natomiast studia psychologiczne są programowo bardzo zróżnicowane. Mimo że absolwent psychologii uzyskuje tytuł magistra psychologii, to może on wybrać taką ścieżkę studiów, że będzie miał niewystarczającą wiedzę i umiejętności pozwalające na badanie chorych i efektywną współpracę z lekarzem. Konieczne jest wyrównanie poziomu pod względem kompetencji w zakresie psychologii klinicznej tych psychologów, którzy mają ogólnopsychologiczne przygotowanie uniwersyteckie. Jest to realizowane przez objęcie psychologów chcących wykonywać zawód psychologa klinicznego systemem kształcenia specjalizacyjnego (podyplomowego) na wzór specjalizacji medycznych. Innymi słowy, psycholog kliniczny powinien się legitymować posiadaniem specjalizacji w zakresie psychologii klinicznej. 92 Wybranie ścieżki studiów z psychologii klinicznej może lepiej przygotować do realizacji specjalizacji z psychologii klinicznej, ale samo w sobie nie jest wystarczające do samodzielnego wykonywania zadań konsultacyjnych w zakresie psychologii klinicznej. Ponadto, w związku z wciąż odwlekanym terminem wprowadzenia w życie ustawy o zawodzie psychologa (stan na styczeń 2007 roku), tytułem „psycholog” mogą się bezkarnie posługiwać osoby, które z psychologią jako nauką mają bardzo mało wspólnego bądź nic. W tej sytuacji kierowanie do gabinetów psychologicznych powinno poprzedzać rozeznanie, czy zatrudniony tam psycholog czy też psycholog prowadzący własny gabinet psychologiczny ma odpowiednie kwalifikacje. Jeśli nie ma możliwości sprawdzenia kwalifikacji psychologów, to pewnym wyjściem z tej sytuacji jest kierowanie na badanie chorych do ośrodków, w których są zatrudnieni zarówno lekarze, jak i psychologowie. W takich ośrodkach (poradniach, pracowniach) znacznie bardziej prawdopodobna jest weryfikacja personelu z uwzględnieniem jego kwalifikacji. Wybór psychologa z właściwymi kompetencjami jest ważny również dla samej psychologii jako dziedziny stosowanej. Psychologia bowiem nie ma tak długiej tradycji jak medycyna. W tej sytuacji kontakt z psychologiem niemającym odpowiednich kwalifikacji wpływa na ocenę przydatności psychologii w praktyce w ogóle, podczas gdy spotkanie z niekompetentnym lekarzem nie powoduje kwestionowania przydatności medycyny w ogóle, a tylko konkretnego lekarza, i w efekcie poszukuje się innego lekarza, a nie wnioskuje się o nieprzydatności medycyny w ogóle. PIŚMIENNICTWO 1. Chodorowski Z., Majkowicz M., Walkman W. i wsp. Badanie psychologiczne osobowości chorych z zespołem kardiologicznym X. Przegl. Lek. 2002; 59: 281–285. 2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vasallius” Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 1997. 3. Krupka-Matuszczyk I. Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2004. 4. Sęk H. (red.). Psychologia kliniczna. T. 1. PWN, Warszawa 2005. 5. Sęk H. (red.). Psychologia kliniczna. T. 2. PWN, Warszawa 2005. 6. Sulkowska A., Sulkowski B., Majkowicz M., Borys B., Jasiński A., Kryszewski A. Problemy diagnostyki różnicowej u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego. Gastroenterol. Pol. 2003; 10: 247–250. 7. Walsh K. Neuropsychologia kliniczna. PWN, Warszawa 1998. www.psychiatria.med.pl
