Załącznik 3

Załącznik nr 3
Raport badacza – ekonomiczny
(składany do Działu Finansowo-Księgowego każdego 10-tego dnia po zakończeniu miesiąca)
o badaniach diagnostycznych, konsultacjach, zabiegach operacyjnych i hospitalizacjach oraz
badaniach dodatkowych wykonanych w związku z realizacją badania klinicznego
Nazwa firmy
Numer CEBK badania
Numer protokołu
Nazwisko Głównego Badacza
Czas trwania badania
Liczba pacjentów biorąca udział w
badaniu
Liczba pacjentów objętych scriningiem
Liczba pacjentów, którzy ukończyli
badanie
W okresie od ……………….. do ……………… w ramach realizacji umowy na badanie kliniczne
wykonano następujące usługi (zgodnie z protokołem badania klinicznego):
Lp.
Wyszczególnienie usługi
Liczba wykonanych usług
W okresie od.................................. do …………………….
w ramach realizacji umowy na badanie
kliniczne wykonano następujące usługi (nie ujęte w protokole badania klinicznego):
Lp.
Wyszczególnienie usługi
Liczba wykonanych usług
Kody rozliczeniowe - grupa JGP oraz świadczenia do sumowania.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Data i podpis osoby przekazującej raport
Badacza
Adnotacje Ośrodka
Data otrzymania raportu Badacza
Wystawiono fakturę dnia,
na kwotę, nr faktury
Data, podpis i pieczątka Głównego
Podpis pracownika