pozew

!!! UWAGA !!!
TO JEST TYLKO
PRZYKŁADOWY WZÓR POZWU
PROSZĘ NIE KOPIOWAĆ
I NIE WYKORZYSTYWAĆ W TAKIEJ WERSJI
Miasto, data
Sąd Okręgowy w .................
Wydział Cywilny
Powód:
Imie i Nazwisko, adres zamieszkania
Pozwany:
Nazwa placówki medycznej, albo innego podmiotu, osoby.
POZEW
Działając imieniem własnym wnoszę o:
1. zasądzenie na moją rzecz od pozwanego kwoty................tytułem odszkodowania wraz
z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu,
2. zasądzenia na moją rzecz od pozwanego kwoty...........,
3. zasądzenie na moją rzecz od pozwanego kwoty................tytułem renty,
4. zasądzenie na moją rzecz od pozwanego kwoty..................tytułem zadośćuczynienia
wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu,
5. ustalenie odpowiedzialności pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości,
6. zwolnienie od kosztów sądowych.
UZASADNIENIE
W okresie od 15 listopada 2003 r. do 5 grudnia 2003 r. przebywałam w Samodzielnym
Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej nr 6 w Krakowie. Podczas pobytu w szpitalu
zostałam poddana zabiegowi wycięcia woreczka żółciowego.
Dowód: karta wypisowa ze szpitala.
W sierpniu 2004 r. ujawniły się pierwsze objawy choroby w postaci...........Zostałam
ponownie przyjęta do tego szpitala. Wykonane badania wykazały, iż jestem zakażona
wirusem zapalenia wątroby typu C.
Dowód: karta wypisowa ze szpitala, wyniki badań.
Nadmieniam, iż nigdy wcześniej nie przebywałam w żadnym szpitalu, nie miałam
wykonywanych zabiegów operacyjnych. Ponadto w 2002 r. robiłam badania na obecność
wirusa zapalenia wątroby typu C i wynik był negatywny. Żadna inna możliwość zakażenia,
niż podczas pobytu w szpitalu w okresie od 15 listopada 2003 r. do 5 grudnia 2003 r. nie
istnieje.
Dowód: wynik badania.
Oczywistym jest, iż jedynie w sporadycznych przypadkach pacjent wie dokładnie gdzie
został zarażony i kiedy oraz będzie w stanie w tak jednoznaczny sposób jak powyżej
opisano to udowodnić. Ogólnie, należy we wstępie pozwu opisać gdzie prawdopodobnie
doszło do zakażenia i przytoczyć wszelkie okoliczności świadczące o tym, że właśnie tam,
należy powołać także wszystkie dowody przemawiające za tym.
Ze względu na stan zdrowia, spowodowany zakażeniem zmuszona jestem przestrzegać
specjalnej diety. Miesięcznych koszt zakupu odpowiedniej żywności wynosi ok.............
Muszę również zażywać leki, miesięcznie z tego tytułu ponoszę koszty w
wysokości.................Zmuszona byłam i jestem nadal poddawać się specjalistycznym
badaniom, których koszty muszę ponosić, bowiem są to badania, na które nie mogę otrzymać
skierowania, a jeżeli istnieje możliwość otrzymania skierowania, to termin badania jest zbyt
odległy, aby można było czekać bez negatywnych konsekwencji dla stanu zdrowia.
Dotychczas poniosłam koszty specjalistycznych badań w wysokości................
Dowód: jeżeli mamy to wszelkie rachunki.
W tym miejscu należy opisać wszystkie wydatki pozostające w związku z uszkodzeniem
ciała lub rozstrojem zdrowia, których zwrotu można dochodzić w ramach
odszkodowania. Odszkodowanie obejmuje wszystkie poniesione szkody majątkowe na
osobie.
Przyjmowane przeze mnie leki nie prowadzą do wyleczenia, łagodzą jedynie objawy
choroby. Jedyną skuteczna metodą wyleczenia jest terapia skojarzona peginterferonu z
rybawiną. Koszt takiej terapii wynosi................Nie posiadam środków na pokrycie jej
kosztów. Terapia ta jest refundowana, ale w sposób nie wystarczający w stosunku do ilości
osób zakażonych i szanse dostania się do programu leczenia refundowanego są niewielkie.
Dlatego też dochodzę od pozwanego kwoty............., koniecznej na pokrycie kosztów
przyszłego leczenia.
Kwota ta, to kwota z pkt. 2 pozwu, musi być, więc taka sama.
Choroba spowodowała pogorszenie się mojej sytuacji majątkowej. Utraciłam
częściowo zdolność do pracy zarobkowej. Z uwagi na zarażenie wirusem HCV zmuszona
byłam przejść na rentę. Dotychczas pracowałam w............., moje miesięczne dochody
wynosiły................, obecnie wysokość otrzymywanej renty wynosi...........miesięcznie. Jak
opisałam powyżej muszę przestrzegać specjalnej diety oraz ponosić koszty leków.
Spowodowało to znaczne zwiększenie się moich potrzeb.
Należy opisać swoją sytuację w zakresie uzyskiwanych zarobków, wysokość dochodów
uzyskiwanych poprzednio i wysokość uzyskiwanych obecnie, jeżeli nastąpiła
niekorzystna zmiana spowodowana zakażeniem. Jak również dodatkowe potrzeby
związane bezpośrednio z zarażeniem, czy też utratę perspektyw np. mozliwość
otrzymania lepiej płatnej pracy, której nie można podjąć na skutek zakażenia.
Zmuszona będę również ponosić koszty terapii skojarzonej peginterferonem z
rybawiną, której koszt wynosi.......
Pokrycia kosztów terapii można dochodzić bądź w ramach renty, bądź oddzielnie, tak
jak opisano powyżej. Należy zdecydować się na jedną z możliwości. Jeżeli będziemy
dochodzić pokrycia kosztów w ramach renty, to nie piszemy pkt. 2 pozwu, a żądamy
odpowiednio wyższej kwoty tytułem renty.
Zakażenie spowodowało u mnie cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Od
dowiedzenia się o zakażeniu zmuszona byłam przebywać już 5 razy w szpitalu, poddać się
licznym badaniom, niejednokrotnie bolesnym. Cierpienia fizyczne spowodowane były
również pojawiającymi się objawami choroby. Fakt zakażenia spowodował także cierpienia
psychiczne, zostałam wyłączona z życia, cały czas obawiam się, kiedy znów będę zmuszona
poddać się leczeniu szpitalnemu, moja choroba ma także wpływ na moje życie rodzinne. W
świetle tego dochodzenie zadośćuczynienia jest całkowicie zasadne.
Trzeba tutaj odpisać wszelkie doznane w związku z choroba cierpienia fizyczne i
psychiczne.
Choroba, którą zostałam zakażona jest chorobą bardzo ciężką. W konsekwencji może
doprowadzić do marskości wątroby i raka wątroby. Dlatego też wnoszę o ustalenie
odpowiedzialności pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości z powodu zakażenia.
Z uwagi na ciężką sytuacje materialną wnoszę o zwolnienie mnie od obowiązku
ponoszenia kosztów sądowych. Obecnie nie pracuję, otrzymuję rentę w wysokości......, nie
osiągam żadnych innych dochodów. Nie posiadam żadnych oszczędności, akcji, obligacji,
wartościowych ruchomości. Na utrzymaniu mam dwójkę dzieci, mój małżonek osiąga
dochody w wysokości.........miesięcznie.
Moja sytuacja majątkowa, spowodowana w dużej mierze zakażeniem nie pozwala na
uiszczenie kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla mnie i mojej
rodziny.
Równocześnie wnoszę o ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Jak wykazałam
powyżej nie posiadam środków na pokrycie kosztów wynikających z ustanowienia
pełnomocnika. Sprawa natomiast jest skomplikowana, bez fachowej pomocy nie będę w
stanie udowodnić faktu zakażenia u pozwanego oraz należycie dochodzić swoich praw.
Należy opisać swoją sytuację majątkową, sąd wezwie (przesyłając stosowny druk) do
złożenia oświadczenia dotyczącego sytuacji majątkowej i rodzinnej.
Mając powyższe na uwadze wnoszę jak na wstępie.
Powódka:
Załączniki:
- odpis pozwu wraz z załącznikami,
- podajemy tutaj wszystkie dokumenty dołączone do pozwu (np. rachunki, karty
wypisowe ze szpitala itp.).
Istotnym jest, że procesy o naprawienie szkody powstałej na skutek czynów
niedozwolonych różnią się trochę od innych. Co do zasady sąd nie orzeka ponad żądanie
tj. nie może zasądzić czegoś co nie było dochodzone pozwem, nie może także zasądzić
więcej niż domagamy się w pozwie. Inaczej jest przy procesach o naprawienie szkody
wynikłej z czynu niedozwolonego, czyli także procesach, w których dochodzi się
naprawienia szkody wynikłej z zakażenia. W tych procesach sąd jest obowiązany orzec o
wszystkich roszczeniach, które wynikają z przytoczonych przez powoda okoliczności
faktycznych. Ogólnie mówiąc może zasądzić na rzecz powoda coś, czego ten się nie
domagał, jak również zasądzić tytułem np. odszkodowania kwotę wyższą niż żąda
powód.