Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia numer postępowania

Załącznik nr 3 do Specyfikacji
Formularz „OFERTA”
(pieczęć Dostawcy)
Zamawiający:
Operator Gazociągów Przesyłowych
GAZ-SYSTEM S.A.
ul. Mszczonowska 4
02-337 Warszawa
W imieniu, którego Postępowanie prowadzi
Operator Gazociągów Przesyłowych
GAZ-SYSTEM S.A. Oddział w Poznaniu
ul. Grobla 15
61-859 Poznań
Składając ofertę w Postępowaniu na Opracowanie dokumentacji projektowej rozbudowy budynku
socjalno - warsztatowego na terenie Terenowej Jednostki Eksploatacyjnej Piła – Etap II wraz z
sprawowaniem nadzoru autorskiego podczas robót wykonywanych na podstawie sporządzonej
dokumentacji
(znak sprawy: NP/2013/03/0335/POZ)
my niżej podpisani:
Dostawca 1 ..............................................................................................................................................................
adres ul. ........…………..................................................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto……………………...…………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...............................................................................................
adres email: ……………………………………………………………………………………………..………………………
NIP ........................................................................., REGON ……….............................................................................
Dostawca 2* ............................................................................................................................................................
adres ul. ........…………..................................................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto……………………...…………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...............................................................................................
adres email: ……………………………………………………………………………………………..………………………
NIP ........................................................................., REGON ……….............................................................................
Poznań, 2013r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Pełnomocnik* do reprezentowania Dostawców ubiegających się wspólnie o udzielenie Zamówienia
Niepublicznego (Lider Konsorcjum).................................................................................................................
adres ul. ........…………..................................................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto……………………...…………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...............................................................................................
adres email: ……………………………………………………………………………………………..………………………
NIP ........................................................................., REGON ……….............................................................................
* wypełniają jedynie Dostawcy wspólne ubiegający się o udzielenie Zamówienia Niepublicznego (spółki cywilne lub konsorcja)
1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego zgodnie z treścią SIWZ.
2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w nim
postanowieniami i zasadami Postępowania.
3. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunku, o którym mowa w Rozdziale VIII ust. 2 SIWZ
będziemy polegać na zasobach następujących podmiotów (na zasadach określonych w
Specyfikacji)**:
Podmiot nr 1 ………………………………………………………………………………………………………
adres: ……………………………………………………………………………………………………………….
kod ………………………………… miasto ……………………………………………………………………..
kraj …………………………………………………………………………………………………………………..
nr telefonów …………………………………………… nr faksu ………………………………………..........
NIP ……………………………………………….., REGON ……………………………………………………..
(Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**/ osobach zdolnych do realizacji zamówienia
**Podmiotu nr 1).
(Podmiot nr 1 będzie**/nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia).
Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 1**:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą**.
lub
Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 1**:………………………….…..…….
Sposób reprezentacji Podmiotu nr 1**:………………………………………………………..….…………
Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 1**:…..………………………………..…………
Poznań, 2013 r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Podmiot nr 2 ………………………………………………………………………………………………………
adres: ……………………………………………………………………………………………………………….
kod ………………………………… miasto ……………………………………………………………………..
kraj …………………………………………………………………………………………………………………..
nr telefonów …………………………………………… nr faksu ………………………………………..........
NIP ……………………………………………….., REGON ……………………………………………………..
(Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**/ osobach zdolnych do realizacji zamówienia**
Podmiotu nr 2).
(Podmiot nr 2 będzie**/nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia).
Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 2**:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą**.
lub
Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 2**: …………………………………..
Sposób reprezentacji Podmiotu nr 2**:………………………………………………………………………
Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 2**:………………………………………………
4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia Niepublicznego za kwotę:

za opracowanie dokumentacji projektowej:
cena netto:
......................................... PLN
stawka podatku VAT: ......................................... %
kwota podatku VAT: ..........................................PLN
cena brutto:

..........................................PLN
za 6 pobyty sprawowania nadzoru autorskiego:
cena netto za 1 pobyt:
..........................................PLN
stawka podatku VAT:
..........................................%
cena brutto za 1 pobyt:
...........................................PLN
cena brutto za 6 pobyty:
...........................................PLN
5. OŚWIADCZAMY, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania Zamówienia
Niepublicznego realizacji przyszłego świadczenia umownego.
Poznań, 2013 r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
6. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać Zamówienie Niepubliczne w terminie do dnia 16 grudnia 2013r.
7. Zamówienie zrealizujemy:
sami* /przy udziale podwykonawców, którym zostanie powierzona
następująca część zamówienia*:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
(branża oraz szczegółowy zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
(branża oraz szczegółowy zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
(branża oraz szczegółowy zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca)
………………………………………………………………………………………………………………………….
(branża oraz szczegółowy zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca).
8. OŚWIADCZAMY, że w przypadku gdy realizacja prac będzie wymagała udziału Podwykonawców,
będziemy w pełni odpowiedzialni za działania lub uchybienia każdego Podwykonawcy.
9. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią instrukcji INS-ZŚ-06-01 – „Instrukcja dla podwykonawców”
i zobowiązujemy się do stosowania zaleceń w niej zawartych w trakcie realizacji postanowień umowy
oraz
zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do podpisania na etapie zawierania
umowy pisemnego oświadczenia.
10. OŚWIADCZAMY, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowiące
tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
11. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym Załącznik nr 4 do SIWZ i
zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą,
na warunkach określonych w Zaproszeniu, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
12. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 45 dni licząc od terminu składania ofert.
13. OFERTĘ niniejszą składamy na ……… kolejno ponumerowanych stronach.
14. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów:
a) ………………………………………………………
b) ………………………………………………………
……………………. dnia …….…… r.
………….……………………………………………
(pieczęć i podpis Dostawcy)
**niepotrzebne skreślić.
Poznań, 2013 r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Załącznik nr 6 do Specyfikacji
WYKAZ ZREALIZOWANYCH PRAC
(pieczęć Wykonawcy)
Nazwa Wykonawcy*:…………………………………..……………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………..…………………….
.
Adres Wykonawcy (kod, miejscowość)*:………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu, nr lokalu): …………………………………………………………………...….
* W przypadku składania oferty wspólnej wymagane jest podanie nazw i adresów wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną,
Składając ofertę w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia na Opracowanie dokumentacji projektowej
rozbudowy budynku socjalno - warsztatowego na terenie Terenowej Jednostki Eksploatacyjnej Piła –
Etap II wraz z sprawowaniem nadzoru autorskiego podczas robót wykonywanych na podstawie
sporządzonej dokumentacji (Numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ) OŚWIADCZAMY, iż w okresie
ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia Postępowania o udzielenie zamówienia, a jeśli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie, zrealizowaliśmy należycie następujące zamówienia (zgodnie z
warunkiem określonym w Rozdziale VIII ust. 2 pkt. 2.1 SIWZ):
Lp.
A
Przedmiot zamówienia
B
Termin realizacji
Wartość
zamówienia
brutto
Rozpoczęcie
Zakończenie
C
D
E
Odbiorca
(nazwa, adres)
F
Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że zadania wykonane zostały należycie
(np. referencje).
Dokumenty należy przedłożyć w porządku odpowiadającym numeracji w tabeli.
…………………dnia …………………...2013 r.
………………………………………………………….
podpis upoważnionego przedstawiciela Dostawcy,
potwierdzający prawdziwość danych zawartych w załączniku
Poznań, 2013 r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Załącznik nr 7 do Specyfikacji
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ
UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI
ZAMÓWIENIA
Nazwa Wykonawcy*:……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………..……………………….
Adres Wykonawcy (kod, miejscowość)*:………………………………………….………………………………………
(ulica, nr domu, nr lokalu): ……………………………………………………….………………….
* W przypadku składania oferty wspólnej wymagane jest podanie nazw i adresów wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną,
Składając ofertę w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia na Opracowanie dokumentacji projektowej
rozbudowy budynku socjalno - warsztatowego na terenie Terenowej Jednostki Eksploatacyjnej Piła –
Etap II wraz z sprawowaniem nadzoru autorskiego podczas robót wykonywanych na podstawie
sporządzonej dokumentacji (Numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ), OŚWIADCZAMY, iż
dysponujemy następującymi osobami zdolnymi do wykonania Zamówienia, które uczestniczyć będą w
jego realizacji:
Lp.
1
2
Żądane kwalifikacje/uprawnienia
Imię i nazwisko
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania bez ograniczeń w specjalności
architektonicznej, wpisana na listę członków
właściwej izby samorządu zawodowego
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
Poznań, 2013 r.
Kwalifikacje
zawodowe
(nr uprawnień)
Zakres
wykonywanych
czynności
Podstawa
dysponowania (np.
umowa zlecenia,
umowa o dzieło,
pisemne
zobowiązania itp.)
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Lp.
3
4
Żądane kwalifikacje/uprawnienia
Imię i nazwisko
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania bez ograniczeń w specjalności
konstrukcyjno-budowlanej,
wpisana
na
listę
członków właściwej izby samorządu zawodowego
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania w specjalności drogowej,
wpisana na listę członków właściwej izby
samorządu zawodowego
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania bez ograniczeń w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
cieplnych,
wentylacyjnych,
gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych, wpisana na listę
członków właściwej izby samorządu zawodowego
Poznań, 2013 r.
Kwalifikacje
zawodowe
(nr uprawnień)
Zakres
wykonywanych
czynności
Podstawa
dysponowania (np.
umowa zlecenia,
umowa o dzieło,
pisemne
zobowiązania itp.)
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Lp.
5
6
Żądane kwalifikacje/uprawnienia
Kwalifikacje
zawodowe
(nr uprawnień)
Imię i nazwisko
Zakres
wykonywanych
czynności
Podstawa
dysponowania (np.
umowa zlecenia,
umowa o dzieło,
pisemne
zobowiązania itp.)
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania bez ograniczeń w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
elektrycznych, wpisana na listę członków właściwej
izby samorządu zawodowego
osoba posiadająca uprawnienia budowlane, o
których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), oraz w Rozporządzeniu Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w
budownictwie (Dz. U. z 2006 r. Nr 83, poz. 578 ze zm.)
lub odpowiadające im ważne uprawnienia
budowlane wydane na podstawie uprzednio
obowiązujących
przepisów
prawa,
lub
odpowiednich przepisów obowiązujących na
terenie kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub
miejsce zamieszkania, uznanych przez właściwy
organ, zgodnie z ustawą z dnia 18 marca 2008 r. o
zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych
nabytych w państwach członkowskich Unii
Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. Nr 63, poz. 394) lub
zamierzający świadczyć usługi transgraniczne w
rozumieniu przepisów tej ustawy oraz art. 20a ustawy
z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach
zawodowych architektów, inżynierów budownictwa
lub urbanistów (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 42 ze zm.)
do projektowania bez ograniczeń w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
telekomunikacyjnych, wpisana na listę członków
właściwej izby samorządu zawodowego
Jednocześnie OŚWIADCZAMY, iż osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu Zamówienia, posiadają
wymagane uprawnienia, zgodnie z przepisami prawa.
…………………dnia …………………...2013r.
………………………………………………………….
podpis upoważnionego przedstawiciela Dostawcy,
potwierdzający prawdziwość danych zawartych w załączniku
Poznań, 2013 r.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
numer postępowania: NP/2013/03/0335/POZ
Załącznik nr 8 do Specyfikacji
ZOBOWIĄZANIE
do udostępnienia zasobów
(pieczęć Wykonawcy)
………………………………………………………………… (nazwa Podmiotu)
………………………………………………………………… (adres Podmiotu)
Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zadania pn.
Opracowanie dokumentacji projektowej rozbudowy budynku socjalno - warsztatowego na terenie
Terenowej Jednostki Eksploatacyjnej Piła – Etap II wraz z sprawowaniem nadzoru autorskiego podczas
robót wykonywanych na podstawie sporządzonej dokumentacji, znak sprawy NP/2013/03/0335/POZ.
Oświadczamy, iż zobowiązujemy się do oddania Wykonawcy, tj. ……………...................……... z siedzibą
w ……………….., do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie:
1. wiedzy i doświadczenia i zobowiązujemy się brać udział w realizacji przedmiotowego zamówienia w
charakterze Podwykonawcy*,
2. osób zdolnych do wykonania zamówienia, tj.:
a) ………………………………
b) ………………………………
c) ………………………………*,
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotowego Zamówienia.
*niepotrzebne skreślić.
………………… dnia ………2013 r.
……………………………………………………………….…….
(podpis Podmiotu)
Poznań, 2013 r.