WK-60 oświadczenie baza - Starostwo Powiatowe w Goleniowie

OŚWIADCZENIE - BAZA
załącznik do wniosku o udzielenie zezwolenia
WK-60
......................................................
......................................................
( miejscowość i data )
......................................................
( oznaczenie przedsiębiorcy )
......................................................
......................................................
Starostwo Powiatowe
( siedziba przedsiębiorcy )
w Goleniowie
......................................................
( numer identyfikacji podatkowej NIP )
Oświadczenie
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że
dysponuję bazą eksploatacyjną- miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia
techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład
której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku,
rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów
Adres bazy eksploatacyjnej, jeżeli adres ten jest inny niż adres wskazany we wniosku o udzielenie
zezwolenia : …………......…………………………………………………….......................…………………
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
Wpł. WK dn.
...........................................