Tadek- niejadek - Przedszkole Nr 4

Jak postępować z małym "niejadkiem"? Stanowisko Canadian Paediatric Society, Nutrition and
Gastroenterology Committee; Paediatric Child Health, 2012; 17 (8): 455–457
Tłumaczył dr med. Sławomir Kaczorowski, Konsultował prof. dr hab. med. Janusz Książyk,
Klinika Pediatrii i Żywienia, Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Streszczenie
Większość dzieci między 1. a 5. rokiem życia, z którymi rodzice zgłaszają się do lekarzy z powodu
niechęci do jedzenia, jest zdrowa, a ich łaknienie jest odpowiednie dla wieku i tempa rozwoju.
Nierealistyczne oczekiwania rodziców mogą niepotrzebnie wywoływać niepokój, a stosowanie
nieadekwatnych gróźb lub kar dodatkowo może nasilać niechęć dzieci do jedzenia. Lekarz
powinien zebrać dokładny wywiad oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe, aby wykluczyć
występowanie ostrej lub przewlekłej choroby. Należy również się zapoznać z dietą dziecka oraz
ocenić oczekiwania rodziców odnośnie do zwyczajów żywieniowych. W przypadku stwierdzenia,
że "niechęć" dziecka do jedzenia w rzeczywistości wynika z nierealnych oczekiwań rodziców,
należy ich uspokoić i uświadomić im, jak wygląda prawidłowy rozwój dzieci w tym wieku.
Według rodziców niechęć do jedzenia dotyczy około 25-35% niemowląt i dzieci w wieku
przedszkolnym.1-4 Problemy z jedzeniem u dzieci są dla rodziców przyczyną ogromnych zmartwień
i wywołują wiele napięć w rodzinie. Jednak u większości z tych dzieci łaknienie jest odpowiednie
dla wieku i tempa rozwoju.4 Pediatrzy i lekarze rodzinni zajmują idealną pozycję do tego, aby
pomagać rodzicom w nauce efektywnego karmienia dzieci i udzielać im profilaktycznych
wskazówek odnośnie do unikania codziennej "walki" podczas posiłków lub wzmacniania zachowań
utrudniających karmienie.
Etiologia
W 1. roku życia masa ciała przeciętnego niemowlęcia zwiększa się o 7 kg, a długość ciała o 21 cm.
W 2. roku życia masa ciała wzrasta o około 2,3 kg, zaś wysokość o 12 cm, przy czym większość
małych dzieci w wieku 2 lat osiąga masę ciała 12,3 kg i wysokość 87 cm.5 Między 2. a 5. rokiem
życia masa ciała zwiększa się wolniej - u większości dzieci o 1-2 kg rocznie, a wysokość ciała o 6-8
cm rocznie.5 W tym okresie prawie u wszystkich dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym
obserwuje się nieco mniejsze łaknienie.4 Niektórzy rodzice mylnie przyjmują medianę masy ciała
(50. centyl) za wartość odpowiadającą prawidłowej masie. Nie jest niczym niezwykłym, że masa
i wysokość ciała dziecka mieszczą się w przedziale wartości prawidłowych (3.-97. centyla), a nawet
powyżej średniej, natomiast rodzice mają wygórowane oczekiwania w odniesieniu do jego rozwoju
fizycznego. Szczuplejsze (mniejsze) dzieci mogą mieć mniejsze zapotrzebowanie na pożywienie.4
Jednak u większości niejadków niechęć do jedzenia nie występuje od urodzenia. Wysiłki rodziców,
aby małe, chętnie jedzące dzieci zjadały więcej, mogą wywołać odwrotny efekt. Niekiedy
opiekunowie nakłaniają dzieci do jedzenia, nie biorąc pod uwagę faktu, że u dzieci między 1. a 5.
rokiem życia występuje fizjologiczne zmniejszenie łaknienia.4 W tym okresie życia łaknienie
dzieci może się zmieniać. U dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym wielkość
poszczególnych posiłków spożywanych w ciągu dnia znacznie się zmienia, jednak ogólne dobowe
spożycie kalorii pozostaje względnie stałe.6 Zdrowe dzieci mają niezwykłą zdolność do
utrzymywania równowagi energetycznej, jeśli tylko mają dostęp do różnych pożywnych
pokarmów.6 Rodzice, którzy uważają, że ich dziecko jest wyjątkowo małe lub narażone na ryzyko
niedożywienia, są bardziej skłonni do nadmiernego reagowania na zmiany łaknienia u dziecka.7
Dzieci w wieku poniemowlęcym usilnie walczą o swoją niezależność, wolą jeść samodzielnie
i tylko wybrane pokarmy.8 Nakłanianie lub zmuszanie do jedzenia może u dziecka potrzebującego
autonomii wywoływać opór.7
Małe dzieci mają awersję do nowych pokarmów (smaków),8 co rodzice często postrzegają jako
wybrzydzanie. Wielokrotne podawanie dziecku nowych pokarmów bez przymusu ich spożywania
sprawia, że z czasem dzieci uczą się je akceptować.7,8
Nadmierne spożywanie napojów (np. mleka, soków owocowych) lub słodyczy może zmniejszyć
łaknienie dziecka na inne pokarmy, wyeliminować bardziej kaloryczne, odżywcze produkty, a u
niektórych dzieci może doprowadzić nawet do upośledzenia rozwoju i wzrastania.10,11 Przyczyną
zaburzeń łaknienia może być także zjadanie przekąsek (podjadanie) między planowymi posiłkami.
U niektórych dzieci odmowa jedzenia jest sposobem zwrócenia na siebie uwagi.4 Takie
zachowanie może również wskazywać na problemy w relacjach między dzieckiem a rodzicem.7
Udowodniono istnienie odwrotnej zależności między zaburzonym środowiskiem rodzinnym
a ilością pokarmów spożywanych przez dziecko.12
Niekiedy odmowa jedzenia może wynikać z nieprawidłowej metody karmienia. Takie
zachowania, jak groźby, namawianie, ruganie, karanie, prośby, przekupstwo lub przymuszanie
mogą sprawić, że dziecko zje znacznie mniej niż tego oczekują opiekunowie.8,13 Uważa się
natomiast, że pochwała słowna lub czułe spojrzenie wpływają pozytywnie na chęć do jedzenia.4,13
Większość dzieci lubi naśladować inne osoby. Rodzina i rówieśnicy dziecka stanowią wzór dla
rozwoju preferencji i zwyczajów żywieniowych. Jeśli członek rodziny lub inne dziecko odmawia
spożycia określonego produktu, małe dziecko może naśladować takie zachowanie.4 W przypadku
dzieci odmawiających jedzenia, odpowiedni wzór ze strony rodziny i rówieśników może nie tylko
skutecznie zachęcić je do jedzenia, ale również pomóc w rozszerzeniu listy akceptowanych
pokarmów.14
Atmosfera towarzysząca posiłkowi ma duże znaczenie dla zachowań dziecka w czasie jedzenia.
Wskazówki i tolerancja działają korzystnie, natomiast rozpraszanie i kłótnie mają negatywny
wpływ.15 Wymaganie od dziecka zachowań przy stole, które nie są odpowiednie dla jego wieku,
może również zwiększać niechęć do jedzenia.3
Ocena kliniczna
Dokładnie zebrany wywiad pozwala ustalić, czy odmowa jedzenia spowodowana jest
fizjologicznym zmniejszeniem łaknienia, czy też przyczyną organiczną. W celu obliczenia liczby
kalorii spożywanych przez dziecko, należy się dokładnie zapoznać z jego 3-7-dniowym menu.
Należy odnotować zwyczajową wielkość porcji, czas potrzeby do zjedzenia typowego posiłku oraz
atmosferę towarzyszącą jedzeniu. Jeśli dziecko zjada dane pokarmy jednego dnia, ale odmawia ich
zjedzenia dzień później, problem często leży w nierealistycznych oczekiwaniach.4 Pogorszenie
łaknienia związane z chorobą często występuje nagle i dotyczy wszystkich rodzajów pokarmów.
Należy zebrać pełen wywiad dotyczący wszystkich narządów, aby wykluczyć wiele ostrych lub
przewlekłych chorób związanych z jadłowstrętem (brakiem łaknienia). Brak łaknienia może mieć
również związek z przyjmowaniem niektórych leków.
W celu wykluczenia przyczyn gorszego łaknienia oraz w poszukiwaniu objawów złego stanu
odżywienia należy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Należy dokładnie zmierzyć wysokość
i masę ciała, a wyniki porównać z wcześniejszymi pomiarami. Warto też ocenić stosunek masy do
wysokości ciała lub oznaczyć wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI). U dzieci
z prawidłowym rozwojem, które wyglądają na zdrowe, odmowa jedzenia najczęściej ma podłoże
fizjologiczne. Większości rodziców nie przekonują zapewnienia lekarza, jeżeli nie poprzedzi ich
dokładne badanie przedmiotowe dziecka, nawet jeżeli tylko potwierdzi ono ogólne dobre zdrowie
fizyczne i psychiczne dziecka.
O ile tylko to możliwe, zawsze należy leczyć przyczyny odmowy jedzenia. Jeśli odmowa jedzenia
wynika z nierealistycznych oczekiwań rodziców, pomocne mogą być poniższe rady.
1. Zapewnij rodziców, że gorsze łaknienie u dzieci między 2. a 5. rokiem życia jest prawidłowym
stanem, a ilość spożywanego pokarmu jest dostosowana do wolniejszego tempa wzrastania.
2. Wyjaśnij rodzicom, że są odpowiedzialni za rodzaj pokarmu, jaki spożywa ich dziecko, a dziecko
jest odpowiedzialne za to, jak dużo zje.7 Innymi słowy, rodzice powinni wybierać produkty
odżywcze o odpowiedniej dla wieku dziecka konsystencji i smaku oraz dostarczać mu odpowiednio
przygotowane posiłki i przekąski, ale muszą pozwolić dziecku, aby to ono zdecydowało, ile i co zje.
Jeżeli dziecko odpowiednio się rozwija, rodzice muszą mu pozwolić na zjadanie ulubionych
produktów, oczywiście w granicach rozsądku. Mimo że dzieci mogą spożywać codziennie różne
porcje posiłków, ich rozwój pozostaje stabilny.3
3. Należy podkreślić, że początkowo warto podawać względnie małe porcje poszczególnych
pokarmów. Według ogólnej zasady, na każdy rok życia dziecka należy podawać 1 łyżkę stołową
poszczególnych pokarmów i zwiększać tę ilość w zależności od łaknienia dziecka.15 Jeśli dziecko
zje wszystko z talerza, zawsze można mu zaproponować dokładkę.
4. Przekąski najlepiej serwować w połowie czasu między głównymi posiłkami, natomiast nie
powinno się ich podawać, jeśli czas lub wielkość przekąski będzie miała wpływ na łaknienie
dziecka podczas kolejnego posiłku.16 Należy wybierać przekąski bogate w substancje odżywcze.
Soki nie powinny stanowić części przekąski. Dzieci nie powinny podjadać przez cały dzień ani pić
za dużo mleka lub soków. Takie zachowania sprawiają, że dziecko mniej zjada w czasie głównych
posiłków.
5. Przypomnij rodzicom, że jedzenie powinno być przyjemnością. Nie należy przymuszać ani nawet
nakłaniać dzieci do jedzenia.14,17 W zdrowym żywieniu nie ma miejsca na przekupstwa, groźby
i karanie.4
6. Zasugeruj rodzicom, aby czas spędzany przez małe dziecko przy stole ograniczał się do około 20
minut.14 Kiedy skończy się pora posiłku, należy zebrać ze stołu całe jedzenie.18 Można je ponownie
podać w czasie kolejnego planowego posiłku lub przekąski.18 Mało prawdopodobne jest, aby
dziecko odmówiło spożycia kolejnego posiłku.3
7. Zwróć uwagę rodziców, że wysiłek fizyczny i zabawa pobudzają łaknienie u dzieci. Jednak
dzieci zmęczone lub nadmiernie rozbawione raczej nie będą dobrze jeść.16 10-15-minutowe
wyciszenie przed każdym posiłkiem pomaga dzieciom się uspokoić i przygotować do posiłku.4
8. Przypomnij rodzicom, że podczas posiłku nie wolno rozpraszać dziecka zabawkami, książkami
lub telewizją.4,19
9. Rodzice powinni domagać się tylko takiego zachowania przy stole, które jest odpowiednie dla
wieku i rozwoju dziecka. Posiłki powinny być przyjemnym czasem dla całej rodziny. Rodzice nie
powinni poruszać kwestii dyscypliny podczas posiłków. Jest mało prawdopodobne, aby płaczące
lub smutne dziecko zjadło cały posiłek.
10. Wspólne jedzenie z rodziną stanowi przyjemne doświadczenie społeczne dla małego dziecka
i stwarza okazję do naśladowania. Dzieci doceniają wartość towarzystwa członków rodziny
i chętniej jedzą w ich obecności.7 O ile to możliwe rodzina powinna zawsze spożywać posiłki
wspólnie.
11. Na ogół nie ma wskazań do podawania środków pobudzających łaknienie, takich jak
cyproheptadyna, w przypadku izolowanej odmowy jedzenia. Nie wolno rozważać jej zastosowania
tylko po to, aby zmniejszyć lęk rodziców. Jeśli jakość spożywanych produktów budzi zastrzeżenia,
można rozważyć podawanie suplementów witamin lub minerałów. Jeśli dziecko rozwija się
prawidłowo, nie ma potrzeby podawania suplementów diety, takich jak specjalne mieszanki
odżywcze dla małych i starszych dzieci. Zgodnie z zaleceniami przedstawionymi na stronie
internetowej Canada's Food Guide (www.healthcanada.gc.ca/foodguide) specjalne mieszanki dla
dzieci w wieku poniemowlęcym nie zastąpią zdrowych pokarmów.
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Janusz Książyk
Klinika Pediatrii i Żywienia Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Stanowisko Canadian Paediatric Society Nutrition and Gastroenterology dotyczy zdrowych dzieci
w wieku 2-5 lat, które nie spożywają oczekiwanej przez opiekunów ilości pokarmu. Przedstawiono
zwięzły przegląd piśmiennictwa. Bardzo ciekawym (nie nowym) spostrzeżeniem jest to, że
nadmierne spożycie słodkich napojów (soków) może ograniczać przyjmowanie wartościowych
posiłków i przez to prowadzić do zaburzeń wzrastania.
Zalecenia Komitetu dotyczą dzieci, które odmawiają zjadania porcji posiłków satysfakcjonujących
ich rodziców. Praktyczne rady ujęte w 11 punktach znajdują zastosowanie także w naszych
warunkach. Trzeba jednak pamiętać, że przed wdrożeniem zaleceń należy koniecznie
przeprowadzić badanie lekarskie z oceną tempa wzrastania i określeniem aktualnego stanu
odżywienia. Potwierdzenie prawidłowego rozwoju będzie stanowić o przyjęciu odpowiedniej
strategii postępowania, z pomocą psychologiczną włącznie. Wydaje mi się, że wskazana jest też
pomoc dietetyka w komponowaniu posiłków, aby podnieść ich atrakcyjność dla dziecka, bez utraty
wartości odżywczych. Najważniejsza jest jednak zmiana postawy opiekunów dziecka, dlatego
należy "leczyć" całą rodzinę. Dobrym słowem