..................................... dnia ........................... .............................................................................................. imię i nazwisko posiadacza gospodarstwa rolnego zamieszkały: …....................................................................... pesel : …............. .... NIP ......................................... telefon do kontaktu :............................. Urząd . Miejski w Pyzdrach Zwracam się z wnioskiem o wyszacowanie strat w uprawach rolnych wynikających z niedoboru wody dla roślin uprawnych w okresie maj - czerwiec 2015r. oświadczam, że straty wystąpiły w uprawach na działkach oznaczonych nr. geodezyjnym: Nr działki Miejscowość Rodzaj uprawy /obręb geodezyjny/ Powierzchnia działki uprawy ewidency jnej /ha/ Powierzchnia Uwagi Zasch nięta włwłasność ha ha 1 2 3 4 5 6 % zaschnię cia upraw Użużytkowan e 7 8 Grunty położone na terenie gminy i miasta Pyzdry Powierzchnia gospodarstwa ogółem wynosi .............. ha w tym: grunty orne …...............ha, użytki zielone …............ha, lasy i grunty leśne …............ha, nieużytki …........ ha, pozostałe grunty.............ha . Posiadam aktualne ubezpieczenie upraw: tak - nie, prowadzę towarową produkcję zwierzęcą : tak - nie . W rubryce 8 należy wpisać formę władania gruntami /działką/. Do wniosku należy dołączyć oświadczenie o prod. zwierzęcej ................................................................ Podpis wnioskodawcy • we wniosku należy wpisać wszystkie uprawy,strukturę użytkowania gruntów na terenie gm. Pyzdry, zgodnie z wnioskiem do AR i MR ..................................... dnia ........................... .............................................................................................. imię i nazwisko posiadacza gospodarstwa rolnego zamieszkały: …....................................................................... pesel : …............. .... NIP ......................................... telefon do kontaktu :............................. Urząd . Miejski w Pyzdrach Zwracam się z wnioskiem o wyszacowanie strat w uprawach rolnych wynikających z niedoboru wody dla roślin uprawnych w okresie maj - czerwiec 2015r. oświadczam, że straty wystąpiły w uprawach na działkach oznaczonych nr. geodezyjnym: Nr działki Miejscowość Rodzaj uprawy /obręb geodezyjny/ Powierzchnia działki uprawy ewidency jnej /ha/ Powierzchnia Uwagi Zasch nięta włwłasność ha ha 1 2 3 4 5 6 % zaschnię cia upraw Użużytkowan e 7 8 Grunty położone na terenie innej gminy ..................................................................................... Powierzchnia gospodarstwa ogółem wynosi .............. ha w tym: grunty orne …...............ha, użytki zielone …............ha, lasy i grunty leśne …............ha, nieużytki …........ ha, pozostałe grunty.............ha . Posiadam aktualne ubezpieczenie upraw: tak - nie, prowadzę towarową produkcję zwierzęcą : tak - nie . W rubryce 8 należy wpisać formę władania gruntami /działką/. Do wniosku należy dołączyć oświadczenie o prod. zwierzęcej ................................................................ Podpis wnioskodawcy we wniosku należy wpisać wszystkie uprawy,strukturę użytkowania gruntów na terenie gm. Pyzdry, zgodnie z wnioskiem do AR i MR