DOC

ul. Roosevelta 15, 90 – 056 Łódź,
tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51
email: [email protected], www.cop.lodzkie.pl
……………………………...
Wzór załącznika nr 8 do wniosku o dofinansowanie
………….…...……………
Nazwa Beneficjenta
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW
FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ PROJEKTU1
W związku z ubieganiem się przez ….………………………………………………………………………………………….…………
(nazwa beneficjenta)
o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach III osi priorytetowej: Gospodarka,
innowacyjność, przedsiębiorczość Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013 na realizację projektu
pod tytułem ....………………………………………………………………………………... oświadczam, że posiadam środki finansowe niezbędne do
zrealizowania projektu2:
Wydatki kwalifikowalne projektu zostaną sfinansowane:
środkami własnymi beneficjenta w kwocie ……………………………………………………………………………………………….PLN
kredytem bankowym w kwocie ……………………………………………………………………………………………………………..PLN
leasingiem na kwotę …………………………………………………………………………………………………….……………….……PLN
kredytem bankowym udzielonym przez Europejski Bank Inwestycyjny
lub Europejski Fundusz Inwestycyjny w kwocie ……………………………………………………………………………..……..…..PLN
z innych źródeł finansowania3…………………………………………………………………… w kwocie ………………………..…… PLN
Wydatki niekwalifikowalne projektu zostaną sfinansowane:
środkami własnymi beneficjenta w kwocie ………………………………………………………………………………….…………….PLN
kredytem bankowym w kwocie …………………………………………………………………………………………….………………..PLN
leasingiem na kwotę ……………………………………………………………………………………………………….……………….…PLN
kredytem bankowym udzielonym przez Europejski Bank Inwestycyjny
lub Europejski Fundusz Inwestycyjny w kwocie …………………………………………………………………..………………..…..PLN
z innych źródeł finansowania3……………………………………………………..…............. w kwocie ………..…………………….PLN
W celu potwierdzenia zabezpieczenia środków finansowych niezbędnych do zrealizowania projektu dołączam następujące dokumenty4:***
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………...
2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku wyłonienia w/w projektu do dofinansowanie, zobowiązuję się do dostarczenia najpóźniej w terminie do 14 dni przed terminem podpisania umowy o dofinansowanie dokumentów potwierdzających zabezpieczenie środków finansowych
pochodzących z innych niż środki prywatne źródeł finansowania** (promesa kredytowa, promesa leasingu, decyzja kredytowa, umowa leasingu
itp.) ......………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, że niedostarczenie dokumentów potwierdzających zabezpieczenie środków
finansowych pochodzących z innych niż środki prywatne źródeł finansowania, powoduje brak możliwości zawarcia umowy o dofinansowanie
projektu.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
…………………………......................................…
(podpis Beneficjenta lub osoby upoważnionej do składania
oświadczenie w imieniu Beneficjenta.
W przypadku jst oświadczenie powinno zostać dodatkowo
podpisane przez Skarbnika)
w przypadku gdy w realizacji projektu, oprócz beneficjenta, uczestniczą również inne instytucje wnoszące wkład finansowy do projektu, oświadczenie to
składają wszystkie instytucje partycypujące w kosztach realizacji projektu
2 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego oświadczenie należy wypełnić w zakresie zabezpieczenia środków na finansowanie wkładu własnego do
projektu w ramach wydatków kwalifikowalnych oraz całości wydatków niekwalifikowalnych. Jednostka samorządu terytorialnego zobowiązana jest do
zapewnienia, w ramach wkładu własnego wydatków kwalifikowalnych, co najmniej 1% środków pochodzących z dochodów własnych, o których mowa
odpowiednio w art.. art. 4, 5 lub 6 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 203, poz. 1966 ze zm.)
3 należy wymienić jakie
4 jeżeli beneficjent jest w posiadaniu np. promesy kredytowej lub innych dokumentów potwierdzających zabezpieczenie środków na realizację projektu,
wymienia je oraz załącza do oświadczenia. W przypadku jednostek samorządu terytorialnego wyciąg z uchwały budżetowej podjętej przez stosowny organ
1
uchwałodawczy, Wieloletni Plan Inwestycyjny (WPI) w przypadku realizacji inwestycji przez kolejne lata po roku budżetowym lub inne dokumenty.
1
FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO