Zestawienie wydatków inwestycyjnych

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt „Moja firma – moje miejsce pracy” realizowany przez Agencję Rozwoju Regionalnego MARR
S.A. w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działania 6.2 Wsparcie oraz
promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, na
podstawie Umowy nr UDA- POKL.06.02.00-18-011/13-00 zawartej w dniu 20 stycznia 2014 r. z
Województwem Podkarpackim - Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie.
ZESTAWIENIE WYDATKÓW INWESTYCYJNYCH OBJĘTYCH DOTACJĄ
Instytucja przyjmująca wniosek:
Agencja Rozwoju Regionalnego MARR S.A.
Data wpłynięcia wniosku:
Podpis osoby przyjmującej wniosek:
WYPEŁNIA BENEFICJENT POMOCY
Proszę wypełnić elektronicznie
(1) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Społeczny
(2) Program Operacyjny: Program Operacyjny Kapitał Ludzki
(3) Priorytet: VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich
(4) Działanie: 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
(5) Poddziałanie: nie dotyczy
(6) Nazwa Beneficjenta pomocy: ……………………………………………………………………………………………………
(7) Adres Beneficjenta pomocy: ………………….……………………………………………………………………………………
(8) Nr umowy na otrzymanie wsparcia finansowego:…………………………………………………………………
(9) z dnia …………………………… na kwotę dofinansowania ……………………………………………………………
PLN, słownie ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(10) Okres realizacji projektu od ……………………………… do ………………………………
(11) Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych zestawieniem …………………………………………PLN
(12) Kwota otrzymanych zaliczek: …………………………………………………………………………………PLN
(13) Wnioskowana kwota płatności końcowej/kwota do zwrotu1……………….……PLN
(14) Rachunek bankowy, na który należy dokonać płatności (zgodnie z umową na
otrzymanie wsparcia finansowego):
Posiadacz rachunku: …………………………………………………………………………………………………………
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego:…………………………………………………………………………………………………
Niepotrzebne skreślić
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
(15)
SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE TOWARÓW LUB USŁUG, KTÓRYCH ZAKUP ZOSTAŁ DOKONANY ZE ŚRODKÓW NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI:
Lp.
Nazwa pozycji
z
harmonogramu
Nazwa wydatku z dokumentu
księgowego wraz z
parametrami technicznymi
i/lub jakościowych, nr seryjny
Nr dokumentu
księgowego
potwierdzającego
zakup
Data
wystawienia
dokumentu
księgowego
potwierdzającego
zakup
1
2
3
4
5
Data
zapłaty
Sposób
zapłaty
(Pprzelew
/Kkarta)
Kwota założona w
harmonogramie
rzeczowo-finansowym
inwestycji
Kwota brutto
wydatku z
dokumentu
księgowego
potwierdzająca
zakup
Kwota
kwalifikowana
wydatku
Kwota podatku
VAT w kwocie
kwalifikowalnej
wydatku
6
7
8
9
10
11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Suma ogółem w PLN
Projekt „Moja firma – moje miejsce pracy” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
(16) Czy wydatki zostały poniesione
finansowym i biznesplanem?
 TAK
zgodnie
z
harmonogramem
rzeczowo-
 NIE
Jeżeli NIE proszę wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego
zawartego w umowie o dofinansowanie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(17)
Oświadczenie Beneficjenta pomocy:
Ja niżej podpisany/podpisana……………………………………………………………………… (imię i nazwisko),
prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą ………………………………………………………… (nazwa firmy)
oświadczam, że informacje zawarte w rozliczeniu środków są zgodne z prawdą, a wydatki
wykazane w zestawieniu zostały zapłacone i wprowadzone do ewidencji środków trwałych lub
wyposażenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 kodeksu
karnego.
Oświadczam,
że dokumentacja
związana z
projektem
przechowywana
jest
w:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(19) Załączniki (niepotrzebne przekreślić):
1) Potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta pomocy kopie wyciągów
bankowych potwierdzające dokonanie płatności za wydatki zaplanowane w
harmonogramie rzeczowo- finansowym inwestycji.
2) Potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta pomocy kopia ewidencji
środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych.
3) Potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta pomocy kopia ewidencji
wyposażenia.
4) Oświadczenie o dokonaniu zakupów towarów lub usług zgodnie z biznesplanem.
5) Oświadczenie o nie dokonaniu zakupów od członków rodziny.
6) Oświadczenie dotyczące zakupionego używanego środka trwałego (w przypadku
zakupu używanych środków trwałych).
7) Oświadczenie o przeznaczeniu odzyskanego podatku VAT (dotyczy wyłącznie
podatników podatku VAT).
8) Potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta pomocy kopia dowodu
rejestracyjnego samochodu (w przypadku zakupu samochodu).
9) Potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Beneficjenta pomocy kopia dokumentu
potwierdzającego zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części
(jeżeli z otrzymanego wsparcia finansowego zostały sfinansowane prace remontowobudowlane, w tym zakupiono materiały budowlane a wykonane prace zostały
przeprowadzone w lokalu/budynku mieszkalnym).
10) Wersja elektroniczna zestawienia wydatków objętych dotacją oraz tabeli pomocniczej –
plik excel
…………………………………………………
Miejscowość i data
....…………………………………………..