Rozwój technik chirurgicznej rewaskularyzacji

Rozwój technik chirurgicznej
rewaskularyzacji mięśnia sercowego
Drukuj
Opublikowane: 2005-01-15 w kardiolog.pl
Słowa kluczowe: niewydolność lewej komory choroba wieńcowa pomostowanie aortalno-wieńcowe niewydolność krążenia niewydolność serca
operacja kardiochirurgiczna
Dziedzina : kardiologia kardiologia interwencyjna
W tym temacie
niewydolność lewej komory , choroba wieńcowa , pomostowanie aortalno-wieńcowe , niewydolność
krążenia , niewydolność serca , operacja kardiochirurgiczna
Dyskusja
Więcej
Przejdź do dyskusji
Operacje rewaskularyzacji mięśnia serca są niewątpliwie najczęściej wykonywanymi procedurami w
praktyce kardiochirurgicznej. Przyszłość chirurgii wieńcowej to rysująca się obecnie tendencja do
stałego ograniczania rozległości i inwazyjności technik, a pierwszym krokiem w tym kierunku były
operacje bez zastosowania krążenia pozaustrojowego – OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass
Grafting).
Pierwszą próbę rewaskularyzacji tętnicy międzykomorowej przedniej (LAD - Left Anterior Descending
Artery) za pomocą tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (LIMA - Left Internal Mammary Artery)
wykonał Kolessov (1967). Kolejne serie bezpośredniej chirurgicznej rewaskularyzacji tętnic
wieńcowych wykonane na bijącym sercu opublikowali Trapp i Bisarya (1975), Buffolo (1982), a
następnie Benetti (1985).
Kolejne prace badaczy zaowocowały wprowadzeniem techniki MIDCAB (Minimally Invasive Direct
Coronary Artery Bypass), umożliwiającej pomostowanie jednej lub dwóch tętnic wieńcowych na
przedniej ścianie serca (LAD lub gałęzi diagonalnej lewej tętnicy wieńcowej) z użyciem lewej tętnicy
piersiowej wewnętrznej z dostępu przymostkowego o długości cięcia 5-8 cm w 4 lub 5 przestrzeni
międzyżebrowej.
W Klinice Kardiochirurgii w Dreźnie opracowano kolejną małoinwazyjną metodę chirurgii naczyń
wieńcowych, pozwalającą na uzyskanie dostępu do serca z cięcia o długości 5 do 7 cm w 2 lub 3
przestrzeni międzyżebrowej. Okazało się, że w ten sposób kardiochirurdzy uzyskują dostęp do
wszystkich ścian serca, co umożliwia wykonanie pełnej rewaskularyzacji, nawet w przebiegu
wielonaczyniowej choroby wieńcowej.
Następne lata to intensywny rozwój metod telemanipulacyjnych i endoskopowych operacji naczyń
wieńcowych. Ciągłe dążenie do zmniejszenia inwazyjności operacji i wymaganie dużej dokładności
spowodowały rozwój nowych narzędzi – telemanipulatorów (robotów medycznych), składających się z
mechanicznego manipulatora, systemu sterowania i programowania. Opisywane roboty, stosowane w
kardiochirurgii, należy zaliczyć do klasy teleoperatorów tzn. robotów zdalnie sterowanych przez
operatora lub komputer, przenoszący na odległość funkcje motoryczne i sensoryczne operatora.
Założona w 1989 roku firma CMI (Computer Motion Inc.) dąży sukcesywnie do wprowadzenia
inteligentnej sali operacyjnej (Intelligent Operating Room). Jak wynika z analiz przeprowadzonych
przez firmę, 72% operacji małoinwazyjnych (rocznie przeprowadza się około 4 mln) można wykonać
za pomocą robotów.
W pierwszym etapie firma CMI opracowała system pozycjonowania endoskopu AESOP (Auto
Endoscopic System for Optimal Positioning). Warto podkreślić, że system sterowany głosem
umożliwiający chirurgowi samodzielne posługiwanie się kamerą, bez udziału asystenta, stał się
bardziej popularny niż sterowany ruchem głowy system Endoassist (Armstrong Healthcare, UK).
W styczniu 1998 zespół francuski wykonał pierwszą na świecie endoskopową operację
rewaskularyzacji pojedynczego pomostu wieńcowego (LITA – LAD) z zastosowaniem robota da Vinci
(Intuitive Surgical da Vinci Robotic Surgical System). W tym samym miesiącu dołączył do niego zespół
niemiecki z Lipska. Da Vinci firmy Intuitive Surgical (Mountain View, CA) posiada: konsolę
obserwacyjną i kontrolną chirurga oraz układ chirurgicznych ramion i narzędzia oraz kamerę
endowizyjną. Trzy ramiona zamocowane są do stabilnej kolumny stojącej na części jezdnej.
W ostatnich latach coraz większą popularność zyskuje technika Dresden Concept. Jej rozwój to wiele
lat badań, począwszy od połączenia metody MIDCAB z endoskopowym pobraniem tętnicy piersiowej
wewnętrznej ("enhanced MIDCAB"), endoskopowego pobieranie tętnic piersiowych wewnętrznych z
dostępu bocznego, endoskopowego pomostowanie tętnic wieńcowych (TECAB - Totally Endoscopic
Coronary Artery Bypass) na zatrzymanym sercu oraz na sercu pracującym, a skończywszy na
endoskopowym pomostowaniu tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą wielonaczyniową serca
(MVTECAB - Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass procedure for the treatment of MultiVessel
disease), gdzie oprócz typowych narzędzi związanych z użyciem robota, zastosowano innowacyjną
metodę stabilizacji serca podczas zespoleń na tylnej jego ścianie (urządzenie „Star-fish”), czy technikę
wykonywania pojedynczych półautomatycznych proksymalnych zespoleń pomostów żylnych do aorty
(urządzenie "CardioVations”).
Prace ostatnich lat (m.in. Cicho i wsp.) potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo technik
telemanipulacyjnych (enhanced MIDCAB, TECAB I i II czy REDCAB [Robotic Enhanced Dresden
Technique Coronary Artery Bypass]) w chirurgicznym leczeniu zarówno jednonaczyniowej (SVCAD –
Single Vessels Coronary Artery Disease), jak i wielonaczyniowej choroby wieńcowej. Przedstawione
dane wykazują także istotnie mniejszą częstość powikłań śród- i pooperacyjnych, w tym na istotnie
mniejszą śmiertelność (prawie 100% przeżycie), mniejszą liczbę śródoperacyjnych incydentów
ostrego niedokrwienia, reoperacji oraz wszelkich powikłań związanych z powszechnie wykonywaną
sternotomią pośrodkową (szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozejścia się mostka),
znamiennie mniejszą utratę krwi, istotną redukcję występowania komorowych zaburzeń rytmu i
konieczności stosowania leków inotropowych.
Do rzadkich powikłań, towarzyszących prezentowanym technikom małoinwazyjnym należało
uszkodzenie prawej żyły podobojczykowej w trakcie zabiegu. Do najczęstszych przyczyn
powodujących przejście do standardowej operacji (CABG) ze sternotomią pośrodkową należały:
uszkodzenie prawej żyły podobojczykowej, częstoskurcz komorowy, uszkodzenie lewej tętnicy
piersiowej wewnętrznej, zrosty opłucnej i uszkodzenie lewej komory serca. Daje się również zauważyć
dłuższy czas trwania zabiegu przeprowadzanego metodą małoinwazyjną, co nie ma jednak wpływu na
czas pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej i w pełni rekompensowane jest przez
znamiennie mniejszą liczbę powikłań śród- i pooperacyjnych.
Dostępne wyniki badań wskazują również na dużą skuteczność endoskopowego pobierania tętnic
piersiowych wewnętrznych, co w połączeniu z zastosowaniem niewielkiego cięcia w 4 (MIDCAB) lub 2
(REDCAB) przestrzeni międzyżebrowej znacznie zmniejsza inwazyjność zabiegu i przyczynia się do
istotnego skrócenia czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz hospitalizacji. W pojedynczych
pracach autorzy przedstawiają również niezwykle obiecujące wyniki zastosowania technik
telemanipulacyjnych w chirurgicznym leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej (MVTECAB).
Kardiochirurgia małoinwazyjna z zastosowaniem robotów to przyszłość chirurgii naczyń wieńcowych,
co uzasadnia konieczność rozpowszechnienia tej metody w innych ośrodkach kardiochirurgicznych w
Polsce, Europie i na świecie. Pozwoliłoby to na zredukowanie ryzyka u pacjentów operowanych
standardowo, poprawę przeżywalności i umożliwiłoby skrócenie czasu hospitalizacji, rehabilitacji oraz
poprawiłoby znacznie jakość ich życia. Niestety jak dotąd roboty kardiochirurgiczne (Zeus i da Vinci)
pracują tylko na niewielu ponad 200 salach kardiochirurgicznych na świecie. Niełatwo również podać
wiarygodną liczbę operacji przeprowadzonych robotem i zakres ich zastosowania w operacjach.
Szacuje się, że do dziś na świecie z pomocą robotów wykonano kilka tysięcy operacji na sercu, w tym
w pełni endoskopowo nie więcej niż 10% tej liczby.
Reasumując zarówno kardiochirurgia miniinwazyjna jak i kardiologia interwencyjna zapewniają
ogromne możliwości w leczeniu choroby naczyń wieńcowych. Wymienione metody przyczyniają się do
zmniejszenia inwazyjności chirurgicznej rewaskularyzacji serca, a najnowsze narzędzia kardiologii
inwazyjnej - stenty powleczone lekami przeciwpłytkowymi skutecznie zabezpieczają przed restenozą i
zapewniają lepszą protekcję serca.
Piśmiennictwo:
1. Ostrowski S, Zasłonka J, Banach M, Okoński P, Knopik J. Niepełna rewaskularyzacja mięśnia
sercowego u pacjentów z nasilonymi zmianami miażdżycowymi naczyń wieńcowych. Materiały
zjazdowe I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Gdańsk, 7-9 października 2004.
2. Stein H, Cichon R, Wimmer-Greinecker G, Ikeda M, Hutchison D, Falk V. Totally endoscopic
multivessel coronary artery bypass surgery using the da Vinci surgical system: a feasibility study on
cadaveric models. Heart Surg Forum 2003; 6(6): E183-90.
3. Banach M, Okoński P. Niewydolność mięśnia sercowego - wytyczne postępowania
farmakologicznego oraz inwazyjnego. Przew Lek 2004; 7 (3): 67-80.
4. Koppert U, Cichon R, Schneider J, Gulielmos V, Ahmadzade T, Nicolai J, Tugtekin SM, Schueler S.
Technique of closed chest coronary artery surgery on the beating heart. Eur J Cardiothorac Surg
2001; 20(4):765-9.
5. Okoński P, Zasłonka J, Misztal M, Ostrowski S, Markuszewski L, Knopik J, Banach M. Wyniki
bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów powyżej 75 roku życia. Materiały
zjazdowe I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Gdańsk, 7-9 października 2004.
6. Kappert U, Schneider J, Cichon R, Gulielmos V, Tugtekin SM, Nicolai J, Matschke K, Schueler S.
Development of robotic enhanced endoscopic surgery for the treatment of coronary artery disease.
Circulation. 2001 Sep 18;104 (12 Suppl 1):I102-7.
7. Gruda J, Banach M, Mussur M. Chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez użycia
krążenia pozaustrojowego (OPCAB) - alternatywna technika bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia
sercowego. Folia Cardiol 2004; 11 (4): 255-264.