Przezskórna angioplastyka wieńcowa powikłana perforacją

Przezskórna angioplastyka wieńcowa
powikłana perforacją naczynia u pacjentki z
cukrzycą typu 1 po transplantacji nerki.
U pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek choroba wieńcowa występuje istotnie częściej niż w ogólnej populacji i jest główną przyczyną zgonów
tych chorych. Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych u chorych z cukrzycą są rozsiane i zwapniałe, co znacznie utrudnia rewaskularyzację mięśnia
sercowego i zwiększa ryzyko powikłań okołozabiegowych.
Przedstawiamy przypadek 49-letniej chorej po przeszczepie nerki, u której
podczas zabiegu udrożnienia gałęzi przedniej zstępującej doszło do perforacji
naczynia. (NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 88-91)
Percutaneous coronary intervention complicated by
coronary artery perforation in female patient with type
1 diabetes mellitus after kidney transplantation.
Coronary artery disease in patients with diabetes and chronic kidney disease
occurs more frequently than in general population and is the most common reason of death in this patients. In patients with diabetes atherosclerotic changes
in coronary arteries are diffused and calcified, what significantly hampers myocardial revascularization and increases the risk of complications.
We present a case of 49-year-old female patient after kidney transplantation,
which percutaneous coronary intervention was complicated by left anterior
descending artery perforation. (NEPHROL. DIAL. POL. 2013, 17, 88-91)
Wstęp
Choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek występuje
kilkadziesiąt razy częściej niż w ogólnej
populacji i jest główną przyczyną zgonów
tych chorych. U pacjentów z cukrzycą typu 1
choroba niedokrwienna serca jest zazwyczaj
rozpoznawana po około kilkudziesięciu latach od rozpoznania cukrzycy. Wystąpienie
nefropatii cukrzycowej i przewlekłej choroby
nerek przyspiesza jeszcze bardziej proces
aterogenezy. Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych u chorych z cukrzycą
są rozsiane, zwapniałe i dotyczą głównych
oraz drobnych naczyń, co znacznie utrudnia
rewaskularyzację mięśnia sercowego, zarówno kardiochirurgiczną jak i przezskórną
oraz istotnie zwiększa ryzyko powikłań
okołozabiegowych [6,16-18,20].
Opis przypadku
49-letnia pacjentka z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 1 i nadciśnienia tętniczego, po przeszczepieniu nerki, z kilkumiesięcznym wywiadem bólów zamostkowych i
pogorszenia tolerancji wysiłku, została przyjęta do Kliniki w celu diagnostyki inwazyjnej
choroby wieńcowej. Z wywiadu ustalono, iż
cukrzycę u chorej rozpoznano w wieku 11 lat
i od tego czasu leczono intensywną insulinoterapią. Przed 18 laty pacjentkę włączono do
programu hemodializ z powodu schyłkowej
niewydolności nerek w przebiegu nefropatii
cukrzycowej, natomiast w wieku 39 lat chorej
przeszczepiono nerkę. Poza tym pacjentka
od ponad 20 lat jest niewidoma z powodu
retinopatii cukrzycowej, a przed czterema
laty chorej amputowano drugi palec stopy
prawej w przebiegu stopy cukrzycowej.
Przy przyjęciu do kliniki chora stabilna
88
hemodynamicznie, RR 147/72 mmHg,
zgłaszała duszność wysiłkową (III klasa wg
NYHA). W ekg rytm zatokowy miarowy o
częstości 77/min, patologiczny załamek Q
w odprowadzeniach II, III, aVF, V5 i V6, zespół QS w odprowadzeniu V3, oraz ujemne
załamki T w odprowadzeniach V4 - V6.
W badaniach laboratoryjnych u pacjentki stwierdzono nieznacznie obniżone
parametry morfotyczne (Hb – 10,6 mg%),
prawidłowy lipidogram (cholesterol całkowity
– 154 mg/dl, LDL – 45 mg/dl, HDL – 83 mg/
dl, trójglicerydy – 64 mg/dl), podwyższone
stężenie kreatyniny (1,83 mg/dl), oszacowany eGFR wg wzoru Cockcrofta-Gaulta
- 35 ml/min. Badanie echokardiograficzne
wykazało hipokinezę koniuszka, przegrody
międzykomorowej i ściany przedniej, frakcję
wyrzutową oceniono na 46%.
W wykonanej koronarografii uwidoczniono niedrożną gałąź przednią zstępującą
(GPZ), subtotalne zwężenie dużej pierwszej
gałęzi diagonalnej (1GD), 70% zwężenie
w dominującej prawej tętnicy wieńcowej
(PTW) oraz rozsiane masywne zwapnienia
pozostałych tętnic wieńcowych (Rycina 1-4).
Oceniono stopień zaawansowania choroby
wieńcowej w skali Syntax – 33,5 pkt, oszacowano także ryzyko operacyjne w skali
logistic EuroScore I – 6,51% oraz Euroscore
II – 6,20%. Pacjentkę skonsultowano kardiochirurgicznie, ze względu na duże ryzyko
operacyjne oraz niekorzystne obwodowe
zmiany w GPZ, nie zakwalifikowano do pomostowania aortalno-wieńcowego. Podjęto
decyzję o próbie przezskórnego leczenia
rewaskularyzacyjnego choroby wieńcowej
w trybie przyspieszonym.
W leczeniu farmakologicznym u chorej
stosowano: kwas acetylosalicylowy 75 mg/d,
PRACE
KAZUISTYCZNE
Małgorzata Zalewska-Adamiec1
Jolanta Małyszko2
Łukasz Kuźma1
Maciej Południewski1
Karol Kochański1
Sławomir Dobrzycki1
Klinika Kardiologii Inwazyjnej
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki
1
Klinika Nefrologii i Transplantologii
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec
2
Słowa kluczowe:
• choroba niedokrwienna serca
• cukrzyca typu 1
• przewlekła choroba nerek
• przeszczep nerki
• przezskórna angioplastyka wieńcowa
• perforacja tętnicy wieńcowej
Key words:
• coronary artery disease
• type 1 diabetes mellitus
• chronic kidney disease
• kidney transplantation
• percutaneous coronary angioplasty
• coronary artery perforation
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Małgorzata Zalewska-Adamiec
Klinika Kardiologii Inwazyjnej USKwB
15-276 Białystok, ul. M.C. Skłodowskiej 24A
tel. 85-7468534
fax 85-7468828
e-mail: [email protected]
M. Zalewska-Adamiec i wsp.
bisoprolol 3,75 mg/d, simwastatynę 10 mg/d,
amlodypinę 5 mg/d, torasemid 2,5 mg/d,
doksazosynę 2 mg/d i allopurinol 100 mg/d.
Kontynuowano intensywną insulinoterapię
oraz dotychczasowe leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna i kwas mykofenolowy).
Chorą wypisano do domu.
Po 3 tygodniach pacjentkę przyjęto
ponownie do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej
w celu leczenia przezskórnego. W drugiej
dobie hospitalizacji wykonano zabieg kompleksowej angioplastyki GPZ/GD z zastosowaniem techniki rotablacji. W trakcie zabiegu
doszło do perforacji obwodowego odcinka
GPZ i krwawienia do worka osierdziowego
(Rycina 5 i 6). Przyczyną perforacji było
najprawdopodobniej uszkodzenie obwodu
naczynia prowadnikiem do PCI. Wykonano
skuteczny zabieg aterektomii rotacyjnej GPZ
w kierunku gałęzi diagonalnej i założono
stentgraft, celem zamknięcia napływu do
GPZ. Wariant taki był możliwy ze względu
na bardzo duży obszar unaczynienia przez
gałąź diagonalną, przez to znacznie mniejszy obszar unaczynienia GPZ. Pomimo
zaopatrzenia miejsca perforacji stentgraftem
(zamknięto napływ do GPZ), obserwowano cechy tamponady (Rycina 7 i 8). Po
nakłuciu worka osierdziowego i ewakuacji
około 470 mililitrów krwi oraz przetoczeniu
2 jednostek osocza uzyskano względną
stabilizację stanu klinicznego chorej. Z
uwagi na przejściową hipotonię stosowano
noradrenalinę. Do terapii profilaktycznie włączono antybiotyk. W kontrolnych badaniach
laboratoryjnych stwierdzono wzrost wartości
enzymów sercowych (troponina - 10,8 ng/
mL; CK - 370 IU/l, CKMB – 62 IU/l) i niewielki
spadek parametrów morfotycznych krwi
(Hb - 9,9 g/dL).
W dalszej obserwacji chora pozostawała
stabilna klinicznie. Z uwagi na cechy zakażenia układu moczowego z towarzyszącym
wzrostem CRP (49,8 mg/l) zmodyfikowano
antybiotykoterapię. W kontrolnych badaniach echokardiograficznych nie obserwowano narastania płynu w worku osierdziowym, utrzymywały się rozległe zaburzenia
kurczliwości ścian lewej komory (akineza
koniuszka i koniuszkowych segmentów
przyległych ścian, hipokineza środkowych i
przypodstawnych segmentów ściany przedniej i bocznej), EF – 40%. Po uzyskaniu
spadku wartości markerów stanu zapalnego,
pacjentkę wypisano do domu.
Po czterech dniach chora została
ponownie przyjęta do Kliniki z powodu
podejrzenia narastania płynu w worku osierdziowym. W wykonanym w warunkach Izby
Przyjęć USG jamy brzusznej stwierdzono 18
mm płynu w worku osierdziowym.
Przy przyjęciu pacjentka w stanie
ogólnym dość dobrym, tętno 70/min, ciśnienie tętnicze 120/78 mmHg. Badaniem
fizykalnym stwierdzono cechy retencji płynów: niewielki zastój nad polami płucnymi,
zwiększony obwód pasa, oraz obrzęki kończyn dolnych i twarzy. W zapisie EKG rytm
zatokowy miarowy 68/minutę, patologiczny
załamek Q w odprowadzeniach II, III, aVF,
V5, V6, zespół QS w V3, ujemne załamki T
w odprowadzeniach V4 - V6.
W wykonanym badaniu echokardiograficznym dokładnej ocenie poddano
osierdzie; nie potwierdzono wcześniej
opisywanych ilości płynu (za tylną ścianą
Rycina 1 i 2
Koronarografia lewej tętnicy wieńcowej, niedrożna gałąź przednia zstępująca (strzałka biała), ciasne zwężenie
gałęzi diagonalnej (strzałka czarna), zwapnienia na przebiegu naczyń (zdjęcie 2).
Coronarography of left coronary artery; occlusion of left anterior descending (white arrow), subtotal stenosis
of diagonal branch (black arrow), calcifications on the course of arteries (figure 2).
Rycina 3 i 4
Koronarografia prawej tętnicy wieńcowej - zwężenie 70% w środkowym odcinku (biała strzałka), zwapnienia
na przebiegu naczynia – zdjęcie 4.
Coronarography of right coronary artery; 70% stenosis in middle segment (white arrow), calcifications on
the course of arteries (figure 4).
Rycina 5
Rotablator w gałęzi diagonalnej.
Rotablator in diagonal branch.
Rycina 6
Perforacja gałęzi przedniej zstępującej, widoczny cień
kontrastu na obwodzie naczynia (strzałki białe).
Left anterior descending artery perforation; shade
of the contrast on the circumference of artery (white
arrows).
w skurczu warstwa płynu grubości 8 mm;
w projekcji przymostkowej 10 mm). Poza
tym uwidoczniono prawidłowe wymiary jam
serca, brak cech istotnej wady zastawkowej oraz rozległe zaburzenia kurczliwości
odcinkowej umiarkowanie upośledzające
globalną funkcję skurczową lewej komory
(akineza koniuszka, koniuszkowych i środkowych segmentów przegrody międzykomorowej i ściany przedniej, koniuszkowych
segmentów ściany dolnej i bocznej, hipokineza segmentu środkowego ściany bocznej
i podstawnego ściany przedniej) z frakcją
wyrzutową EF 38%.
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2013 • 17 • Numer 2
89
Rycina 7
Implantacja stentgraftu do gałęzi przedniej zstępującej w kierunku gałęzi diagonalnej.
Stentgraft implantation to the left anterior descending.
Rycina 8. Koronarografia lewej tętnicy wieńcowej
(brak napływu do gałęzi przedniej zstępującej).
Coronarography of left coronary artery (the lack of
contrast inflow).
W kolejnych dniach hospitalizacji u
chorej obserwowano narastanie wartości
CRP oraz dwukrotny wzrost temperatury
ciała. Pobrano posiewy krwi oraz rozpoczęto
empiryczną antybiotykoterapię. Po konsultacji nefrologicznej z powodu podejrzenia
ciężkiego zakażenia u pacjentki po przeszczepie nerki leczonej immunosupresyjnie,
chorą przekazano do Kliniki Nefrologii w
celu dalszego leczenia. W Klinice Nefrologii
kontynuowano antybiotykoterapię z dobrym
efektem.
Po roku od zabiegu PCI chora pozostaje
stabilna, nie zgłasza bólów zamostkowych.
Parametry nerkowe utrzymują się na stałym
poziomie (kreatynina około 2,0 mg%), co
wskazuje na dobrą funkcję przeszczepu,
natomiast u chorej nawracają zakażenia
układu moczowego wymagające częstego
stosowania antybiotyków.
nicach wieńcowych u chorych z cukrzycą
są rozsiane, rozległe i uwapnione, dotyczą
wielu naczyń, w tym tętnic małego kalibru.
Blaszki miażdżycowe zawierają więcej
komórek zapalnych niż u osób bez cukrzycy, występują w nich ogniska martwicy, a
pokrywa blaszki jest cienka i łatwo ulega
pęknięciu. Poza tym, powstające w procesie
nowotworzenia, patologiczne naczynia w
ścianie tętnic wieńcowych pękają, tworząc
krwiaki w obrębie blaszek miażdżycowych
i czyniąc je jeszcze bardziej niestabilnymi
[6,7]. Przyspieszony proces aterogenezy
u chorych z cukrzycą przyczynia się do
rozwoju powikłań mikroangiopatycznych,
w tym nefropatii cukrzycowej i przewlekłej
choroby nerek, która znacznie zwiększa
ryzyko wystąpienia chorób układu sercowonaczyniowego, w tym choroby niedokrwiennej serca. Choroba wieńcowa u pacjentów z
cukrzycą i schyłkową niewydolnością nerek
jest najczęstszą przyczyną zgonów w tej
grupie chorych [16-18,20].
U pacjentów po transplantacji nerki,
stosowane leczenie immunosupresyjne
pogarsza metabolizm lipidów nasilając dyslipidemię i znacznie przyspieszając proces
aterogenezy. Dlatego też u chorych z czynnym przeszczepem ryzyko zawału mięśnia
sercowego wzrasta kilkudziesięciokrotnie a
choroby układu sercowo-naczyniowego są
główną przyczyną zgonu tych pacjentów.
Rewaskularyzacja mięśnia sercowego, kardiochirurgiczna oraz przezskórna,
poprawia rokowanie chorych zarówno z
przewlekłą chorobą nerek jak i z cukrzycą.
W dotychczasowych badaniach klinicznych
największe korzyści z zabiegów rewaskularyzacyjnych obserwowano u chorych
z chorobą wielonaczyniową, z istotnym
zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej,
u osób po przebytym zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów z upośledzoną
funkcją skurczową lewej komory. Jahangiri
i wsp. stwierdzili ustąpienie bólów dławicowych i poprawę komfortu życia u chorych
dializowanych poddanych CABG, chociaż
przeżycie 3-letnie było gorsze w porównaniu
do ogólnej populacji [15].
Herzog i wsp. porównali wyniki leczenia
przezskórnego i kardiochirurgicznego u
ponad 15 tysięcy chorych dializowanych.
Obserwowali większą śmiertelność szpitalną
Omówienie
Cukrzyca typu 1 stanowi ok. 8-10%
wszystkich typów cukrzycy. Chorują na
nią najczęściej osoby młode przed 30 rokiem życia, natomiast szczyt zachorowań
występuje u dzieci w wieku 10-14 lat. Po
około 5, ale zwykle po 15-20 latach trwania
choroby u pacjentów mogą wystąpić powikłania naczyniowe w postaci mikro- oraz
makroangiopatii. Najwcześniej rozwija się
nefropatia oraz retinopatia cukrzycowa,
natomiast później obserwuje się neuropatię
oraz pojawiają się powikłania makroangiopatyczne w postaci choroby wieńcowej,
miażdżycy tętnic kończyn dolnych, czy
choroby naczyń mózgowych [1]. Prezentowana chora jest klasycznym przykładem
pacjentki z cukrzycą typu 1, u której chorobę
rozpoznano w wieku 11 lat. Z powikłań u
naszej pacjentki najwcześniej wystąpiły
retinopatia i nefropatia cukrzycowa, które po
20 latach trwania choroby przyczyniły się do
utraty wzroku i konieczności zastosowania
leczenia nerkozastępczego. Po kolejnych
kilkunastu latach u pacjentki rozpoznano
chorobę niedokrwienną serca.
Objawy choroby wieńcowej u osób z
cukrzycą typu 1 pojawiają się po kilkudziesięciu latach trwania choroby, ale proces
aterogenezy u tych chorych rozpoczyna
się znacznie wcześniej i przebiega bardzo
agresywnie. Zmiany miażdżycowe w tęt-
90
po CABG, natomiast w obserwacji dwuletniej przeżycie było gorsze wśród chorych
poddanych PCI [12]. Ci sami autorzy w
kolejnym badaniu wykazali, iż największą
korzyść z leczenia kardiochirurgicznego
odnoszą chorzy dializowani po implantacji
pomostów tętniczych [13].
Wang i wsp. ocenili skuteczność leczenia przezskórnego i kardiochirurgicznego
w grupie ponad tysiąca pacjentów z upośledzoną funkcja nerek (GFR < 60 ml/min).
W dwuletniej obserwacji częstość występowania udarów mózgu, zawałów mięśnia
sercowego oraz śmiertelność były porównywalne w obu grupach, natomiast chorzy z
bardziej zaawansowaną chorobą wieńcową
leczeni PCI częściej wymagali ponownych
zabiegów rewaskularyzacyjnych [22]. W
kolejnych badaniach również udowodniono,
iż wyniki leczenia przezskórnego u chorych
z przewlekłą chorobą nerek są porównywalne do pomostowania aortalno-wieńcowego.
Przezskórna angioplastyka wieńcowa wiąże
się z mniejszą śmiertelnością okołozabiegową w porównaniu do CABG, natomiast w odległej obserwacji chorzy częściej wymagają
ponownych rewaskularyzacji [12,14].
Europejskie i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zalecają podejmowanie decyzji
odnośnie leczenia rewaskularyzacyjnego u
pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przez
„heart team” z udziałem kardiochirurga,
kardiologa inwazyjnego i kardiologa zachowawczego oraz nefrologa. Zalecana jest
także ocena ryzyka związanego z zabiegiem
kardiochirurgicznym za pomocą skali Syntax
oraz modeli EuroScore, uwzględniających
jako czynnik ryzyka operacyjnego podwyższone stężenie kreatyniny (EuroScore I) lub
obniżoną wartość przesączania kłębuszkowego (EuroScore II) [9]. Skalę Syntax
utworzono przed kilkoma laty na potrzeby
badania klinicznego o tym samym akronimie
i następnie wprowadzono do codziennej
praktyki klinicznej. Służy do obiektywnego
oszacowania stopnia zaawansowania choroby wieńcowej w badaniu koronarograficznym; im więcej zmian miażdżycowych
w tętnicach wieńcowych, tym większą
uzyskuje się ilość punktów. Skala Syntax
ułatwia kwalifikację chorych do sposobu
leczenia rewaskularyzacyjnego choroby
wieńcowej, tj. angioplastyki wieńcowej lub
pomostowania aortalno-wieńcowego.
Postęp w leczeniu interwencyjnym,
jaki dokonał się w ostatnich latach, tj. powszechne użycie stentów powlekanych oraz
stosowanie technik do modyfikacji blaszki
miażdżycowej, umożliwia wykonywanie
zabiegów na bardziej złożonych i trudnych
zmianach w tętnicach wieńcowych, jakie
występują u chorych z wieloletnią cukrzycą
typu 1. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca jedynie aterektomię rotacyjną
(rotablację) w celu przygotowania zmian
ze znacznymi zwapnieniami lub nasilonym
włóknieniem, których nie można sforsować
balonem lub odpowiednio rozszerzyć przed
planowanym stentowaniem (klasa I, poziom
wiarygodności C) [9].
Leczenie zabiegowe choroby wieńcowej
u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą
nerek jest związane ze znacznie większym
ryzykiem powikłań okołozabiegowych [19].
U chorych z umiarkowanie upośledzoną
funkcją nerek (stężenie kreatyniny 1,5-3,0
M. Zalewska-Adamiec i wsp.
mg/dL) po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) obserwuje się częstsze
występowanie powikłań krwotocznych,
udarów mózgu i pogorszenie funkcji nerek
wymagające zastosowania dializoterapii,
oraz wyższą śmiertelność 30-dniową [4].
Także większe ryzyko powikłań wiąże się z
rewaskularyzacją przezskórną u chorych z
niewydolnością nerek i cukrzycą; częściej
występują powikłania krwotoczne, nefropatia kontrastowa, oraz nawrót zwężenia
(restenoza) [10,21]. Toteż kwalifikacja tych
chorych do leczenia interwencyjnego choroby wieńcowej jest niezwykle trudna. W
rejestrze APPROACH często kwalifikowano
do leczenia zachowawczego pacjentów z
przewlekłą chorobą nerek w tym dializowanych z jednoznacznymi wskazaniami do
leczenia rewaskularyzacyjnego (choroba
trójnaczyniowa, choroba pnia LTW). Wybór
takiej strategii postępowania wynikał z
niechęci zespołów kardiochirurgicznych i
inwazyjnych do leczenia chorych wysokiego
ryzyka zwłaszcza przewlekle dializowanych
[11].
Zastosowanie aterektomii rotacyjnej
zwiększyło możliwości angioplastyki zwapniałych zmian miażdżycowych. Rotablacja
polega na redukcji blaszki miażdżycowej
poprzez „zeszlifowanie” zmiany za pomocą
rotablatora (napędzana turbiną powietrzną, wirująca z dużą prędkością głowica z
mikrodiamencikami na powierzchni). W
przeprowadzonych badaniach z użyciem
techniki rotablacji skuteczność wykonanych
angioplastyk wieńcowych wynosi 95-98%
przy niewielkiej kilkuprocentowej częstości
powikłań, porównywalnej do zabiegów PCI
bez zastosowania aterektomii [5,8]. Dotychczas nie obserwowano także gorszych
efektów zabiegów, ani też większej ilości
powikłań związanych bezpośrednio z zastosowaniem tej techniki u pacjentów z cukrzycą i upośledzoną czynnością nerek. Aoki i
wsp. wykazali porównywalną skuteczność
PCI z użyciem rotablacji i CABG u chorych
dializowanych. Ponadto obserwowali więcej
powikłań okołozabiegowych po leczeniu kardiochirurgicznym, natomiast chorzy po PCI
częściej wymagali ponownych zabiegów
rewaskularyzacyjnych [2]. W pracy AbdelWahab i wsp. 205 chorych (31% z cukrzycą
i 10% z przewlekłą chorobą nerek) poddano
zabiegom rotablacji z implantacją stentów
powlekanych. Stwierdzono, iż występowanie cukrzycy u pacjentów zwiększało tylko
ryzyko ponownych rewaskularyzacji po
zabiegach PCI w obserwacji odległej [3].
Dyskusyjny u omawianej chorej pozostaje fakt diagnostyki kardiologicznej przed i
po transplantacji nerki. Przed kwalifikacją do
przeszczepu u 39-letniej wówczas pacjentki
z około 30-letnim wywiadem cukrzycy typu 1
wykonano badania nieinwazyjne, natomiast
ze względu na brak objawów ze strony układu krążenia, nie wykonano koronarografii.
Po transplantacji diagnostykę inwazyjną
choroby wieńcowej przeprowadzono po
wystąpieniu dolegliwości dławicowych.
Obecnie wszystkim pacjentom kwalifikowanym do przeszczepienia nerki wykonuje się
elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, USG doppler tętnic biodrowych oraz
badanie dna oka. Dodatkowo u osób z chorobą wieńcową, po 60 roku życia, cukrzycą,
miażdżycą, a także z nieprawidłowościami
stwierdzanymi w elektrokardiogramie lub
badaniu echokardiograficznym, wskazane
jest wykonanie koronarografii. Jednakże
w nefrologii i transplantologii zalecenia są
nieliczne i ze względu na brak badań, oparte
głównie na opinii ekspertów, co determinuje
bardzo indywidualne podejście do każdego
pacjenta.
Prezentowana chora jest klasycznym
przykładem pacjentki z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 1 oraz przewlekłej
choroby nerek, u której rozpoznano wielonaczyniową chorobę wieńcową. W koronarografii oprócz niedrożnej gałęzi przedniej
zstępującej i istotnego zwężenia gałęzi
diagonalnej stwierdzono zaawansowaną
kalcyfikację wszystkich tętnic wieńcowych,
co wyraźnie uwidoczniono na zdjęciach angiograficznych. Chorej nie zakwalifikowano
do leczenia kardiochirurgicznego choroby
wieńcowej, wobec czego podjęto próbę
kompleksowej PCI lewej tętnicy wieńcowej.
Dzięki użyciu aterektomii rotacyjnej zredukowano zmiany miażdżycowe w GPZ i GD,
zmodyfikowano blaszkę miażdżycową i wykonano skuteczną PCI gałęzi diagonalnej.
Niestety podczas angioplastyki GPZ doszło
do uszkodzenia obwodowej części gałęzi
przedniej zstępującej, prawdopodobnie
prowadnikiem i krwawienia do worka osierdziowego. W celu zahamowania narastania
tamponady, implantowano stentgraft w kierunku gałęzi diagonalnej zamykając napływ
do gałęzi przedniej zstępującej. Wobec
faktu dominującej prawej tętnicy wieńcowej,
skutecznej PCI dużej gałęzi diagonalnej
oraz już wcześniejszej niedrożności GPZ,
odstąpiono od dalszej rewaskularyzacji i
chorą zakwalifikowano do leczenia zachowawczego.
Prezentowana chora, jak i wszyscy
pacjenci po transplantacji nerek, to chorzy
wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego,
którzy powinni być objęci szczególną opieką
kardiologiczną. Poza tym przypadek naszej
pacjentki pokazuje, jak istotne w leczeniu
choroby wieńcowej u pacjentów z długoletnią cukrzycą typu 1 i przewlekłą chorobą
nerek jest uwzględnianie dużego ryzyka
powikłań związanego z leczeniem interwencyjnym. Postęp w leczeniu przezskórnym
choroby wieńcowej, po wprowadzeniu
techniki rotablacji, umożliwia rewaskularyzację uwapnionych tętnic wieńcowych,
jednak wiąże się z podwyższonym ryzykiem
uszkodzenia naczynia wieńcowego i wystąpieniem poważnych, zagrażających życiu
powikłań. Dlatego też należy zachować
szczególną rozwagę przy kwalifikacji do
zabiegów rewaskularyzacyjnych, a zabiegi
powinne być wykonywane przez bardzo
doświadczonych kardiologów inwazyjnych
czy kardiochirurgów.
Piśmiennictwo:
1. 2011 Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in
Childhood and Adolescence. http://www.ispad.org
2. Aoki J, Ikari Y, Sugimoto T. et al.: Clinical outcome
of percutaneous transluminal coronary rotational
atherectomy in patients with end-stage renal disease.
Circ. J. 2003, 67, 617.
3. Abdel-Wahab M, Baev R, Dieker P et al.: Long-term
clinical outcome of rotational atherectomy followed by
drug-eluting stent implantation in complex calcified
coronary lesions. Catheter Cardiovasc. Interv. 2012.
doi: 10.1002/ccd.24367.
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2013 • 17 • Numer 2
4. Anderson R.J., O’brien M., MaWhinney S. et al.: Renal failure prodisposes patients to adverse outcome
after coronary artery bypass surgery. VA Cooperative
Study. Kidney Internat. 1999, 55, 1057.
5. Benezet J, Díaz de la Llera LS et al.: Drug-eluting
stents following rotational atherectomy for heavily
calcified coronary lesions: long-term clinical outcomes. J. Invasive Cardiol. 2011, 23, 28.
6. Burke AP, Kolodgie FD, Zieske A et al.: Morphologic findings of coronary atherosclerotic plaques in
diabetics. A postmortem study. Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol. 2004, 24, 1266.
7. DiMario U, Pugliese G.: 15th Golgi lecture: from
hyperglycaemia to the dysregulation of vascular remodeling in diabetes. Diabetologia 2001, 44, 674.
8. Furuichi S, Sangiorgi GM, Godino C et al.: Rotational atherectomy followed by drug-eluting stent
implantation in calcified coronary lesions. EuroIntervention. 2009, 5, 370.
9. Guidelines on myocardial revascularization: The Task
Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Eur. Heart J. 2010, 31, 2501.
10. Halkin A., Singh M., Nikolsky E. et al.: Controlled
Abciximab and Device Investigation to Lower Late
Angioplasty Complications. Prediction of mortality
after primary percutaneous coronary intervention for
acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score.
J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 45, 1397.
11. Hemmelgarn B.R., Southern D., Culleton B.F. et
al.: Survival after coronary revascularization among
patients with kidney disease. Circulation 2004, 110,
1890.
12. Herzog C.A., Ma J.Z., Collins A.J.: Comparative
survival of dialysis patients in the United States
after coronary angioplasty, coronary artery stenting,
and coronary artery bypass surgery and impact of
diabetes. Circulation 2002, 106, 2207.
13. Herzog C.A., Ma J.Z., Collins A.J.: Long-term
outcome of renal transplant recipients in the United
States after coronary revascularization procedures.
Circulation 2004, 109, 2866.
14. Ix J.H., Mercado N., Shlipak M.G. et al.: Association
of chronic kidney disease with clinical outcomes
after coronary revascularization: the arterial revascularization therapies study (ARTS). Am. Heart J.
2005, 149, 512.
15. Jahangiri M., Wright J., Edmondson S. et al.: Coronary artery bypass graft surgery in dialysis patients.
Heart 1997, 78, 343.
16. Jensen T., Borch-Johnsen K., Kofoed-Enovolden
A. et al.: Coronary artery disease in young type 1
(insulin dependent) diabetic patients with and without
diabetic nephropathy: incidence and risk factors.
Diabetologia 1985, 28, 590.
17. Mann J.F., Gerstein H.C., Pague J. et al.: Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes
and the impact of ramipril; the HOPE randomized trial.
Ann. Intern. Med. 2001, 134, 629.
18. Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D. et al.:
Renal insufficiency and mortality from acute coronary
syndromes. Am. Heart. J. 2004, 147, 623.
19. Samuels L., Sharma S., Morris R.J. et al.: Coronary
artery bypass grafting in patients with chronic renal
failure: A reappraisal. J. Card. Surg. 1996, 11, 128.
20. Soedamah-Muthu SS, Chaturverdi N, Toeller M,
et al.: The EURODIAB Prospective Complications
Study Group: Risk factors for coronary heart disease
in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB
Prospective Complications Study (PCS). Diabetes
Care 2003, 27, 530.
21. Szczech L.A., Best P.J., Crowley E. et al.: Bypass
Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)
Investigators. Outcomes of patients with chronic renal
insufficiency in the bypass angioplasty revascularization investigation. Circulation 2002, 105, 2253.
22. Wang Z.J., Zhou Y.J., Liu Y.Y. et al.: Comparison
of drug-eluting stents and coronary artery bypass
grafting for the treatment of multivessel coronary
artery disease in patients with chronic kidney disease.
Circ. J. 2009, 73, 1228.
91