敄牡䌠汯敬条敵 - Centre for Rare Cardiovascular Diseases

Artykuł*
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
Tytuł: Przezskórne możliwości leczenia pacjentów z przetokami
tętnic wieńcowych
Autor: dr n. med. Jakub Podolec
Afiliacja: Klinika Kardiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie
Przegląd literatury
Przetoki tętnicy wieńcowej (coronary artery fistula - CAF) jest rzadką wrodzoną
anomalią z wytworzeniem połączenia między jedną z tętnic wieńcowych i jamą serca, tętnicą
pnia płucnego lub żylą główną górną [1]. Większość CAF jest mała i bezobjawowa, zwykle
niewykrywalna za życia. Rutynowe badanie echokardiograficzne lub angiografia może
ujawnić tę anomalię. CAF stanowią ok. 0,2-0,4% wszystkich wad wrodzonych serca w
populacji osób dorosłych i ok. 50% wszystkich wad wrodzonych anomalii układu krążenia
wśród nowonarodków [2].Angiograficznie częstość występowania wynosi około 0,1% do
0,2% [3]. Anomalia prawej tętnicy wieńcowj jest stwierdzana u 44%, lewej tętnicy wieńcowej
u 25-33% i obie tętnice wieńcowe u 10% pacjentów [4]. Dokładna częstość występowania nie
jest znana ze względu na stosunkowo rzadkie wystąpowanie objawów w tej grupie chorych
[5]. Przetoki uchodzą do prawej części serca w 90% przypadków. 41% stanowią połączenia
tętnic wieńcowych do prawej komory, 21% do prawego przedsionka, 7% do pnia płucnego i
17% do zatoki wieńcowej [6].
U osób dorosłych objawy pojawiają się zwykle w trzeciej dekadzie życia. Małe
przetoki są często bezobjawowe, ale w przypadku dużych mogą wystąpić objawy. Główne
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
objawy to: duszność, dławica piersiowa, zaburzenia rytmu serca, zmęczenie i ciągły szmer
nad sercem [7, 8]. Powikłania zwykle zależą od wielkości przetoki, wielkości przecieku lewo
– prawego zjawiska podkradania [9]. Podczas życia przetoki mają tendencję do powiększania
i stają się bardziej objawowe. Mogą się one przedstawiać jako: zastoinowa niewydolność
serca, migotanie przedsionków, choroby zastawek, kardiomiopatia niedokrwienna, zawał
mięśnia sercowego, bakteryjne zapalenie wsierdzia, nagły zgon sercowy lub pęknięcie
mięśnia brodawkowatego zastawki mitralnej [5]. Niedokrwienie mięśnia sercowego jest
spowodowane głównie przez zjawisko podkradania. Złotym standardem diagnostycznym u
chorych z CAF są angiografia wieńcowa oraz angiografia wieńcowa w tomografii
komputerowej. Przez wiele lat leczenie chirurgiczne podwiązania przetoki było jedyną
metodą leczniczą. Obecnie przezskórne zamknięcie jest najczęściej stosowaną metodą [10].
Przezcewnikowe zamknięcie przetoki wieńcowej zostało po raz pierwszy opisane przez Reidy
i wsp. [11].
Sposoby przezskórnego leczenia i przykłady kliniczne
Armsby LR i wsp. przedstawili analizę 35 chorych, u których wykonano przezcewnikowe
zamknięcie przetoki wieńcowej. Pomiędzy styczniem 1988 i sierpniem 2000 roku u 28 osób
zostały wszczepione urządzenia Coil, u 6 inne urządzenia parasolkowe i urządzenie typu
Grifka u 1 pacjenta. Całkowite zamknięcie uzyskano u 27 chorych (82%). W tej grupie nie
stwierdzono podwyższonej śmiertelności długoterminowej. Analiza wykazała podobne
wyniki wczesnej skuteczności, zachorowalność i śmiertelność w porównaniu do leczenia
operacyjnego [12].
Togweiler S. i wsp. opublikowali przypadek kliniczny udanej implantacji 12 mm parasolki
naczyniowej Amplatzer II u 45 latniego pacjenta, który został przyjęty do szpitala z
zapaleniem wsierdzia i obecnością wegetacji w prawym przedsionku. Podczas zabiegu
zamknięta została duża przetoka wieńcowa pomiędzy prawą tętnicą wieńcową i prawym
przedsionkiem. Jeden miesiąc po zabiegu, w badaniu CCTA potwierdzono całkowitą
niedrożność przetoki [13].
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
wnioski
Przezskórne zamknięcie przetok wieńcowych za pomocą Coila i innych urządzeń
parasolowych jest alternatywną metodą do zabiegu operacyjnego i posiada wszystkie zalety
mniej inwazyjnego leczenia. Krótszy czas hospitalizacji i mniej traumatyczny jej przebieg z
wynikami podobnej śmiertelności powinny być zaletą w wyborze odpowiedniej metody
leczenia. Leczenie poprzez przezskórne zamykanie przetok wieńcowych powinno być
rozważone zwłaszcza u chorych z objawami, zespołem podkradania i ostrym stanem
klinicznym. Obserwacja tych pacjentów w ścisłej grupie kontrolnej z wykorzystaniem
wysiłkowych i obrazowych metod badawczych jest obowiązkowa.
Literatura
1. Shehatha J. S., Taha A. Y. Surgery for Aneurysmal Right Coronary Fistula and
Constrictive Pericarditis in an Adult: Case Report Case Reports in Clinical Medicine, 2014, 3,
170-174
2. Friedman W, Silverman N. Congenital heart disease in infancy and childhood. In:
Braunwald E (ed.). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed., WB
Saunders, Philadelphia 2001; 1505-91. 3. Darwazah, A.K., Hussein, I.H. and Hawari, M.H. Congenital Circumflex Coronary
Arteriovenous Fistula with Aneurysmal Termination in the Pulmonary Artery. Texas Heart
Institute Journal, 32, 56-59. 4. Burchardt P, Angerer D, Wysocki H. Congenital coronary artery fistulas. Kardiol Pol. 2008
Sep;66(9):992-4.
5. Qureshi SA. Coronary arterial fistulas. Orphanet J Rare Dis. 2006 Dec 21;1:51.
6. Sunder KR, Balakrishnan KG, Tharakan JA, et al. Coronary artery fistula in children and
adults: a review of 25 cases with long-term observations. Int J Cardiol 1997; 58: 47-53.
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
7. Khan MD, Qureshi SA, Rosenthal E, Sharland GK: Neonatal tran- scatheter occlusion of a
large coronary artery fistula with Amplatzer duct occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2003,
60:282-286. 8. Oshiro K, Shimabukuro M, Nakada Y, Chibana T, Yoshida H, Nag- amine F, Sunagawa R,
Gushiken M, Murakami K, Mimura G: Multiple coronary LV fistulas: demonstration of
coronary steal phe- nomenon by stress thallium scintigraphy and exercise haemodynamics.
Am Heart J 1990, 120:217-219. 9. Iborra Cuevas C, Sánchez-Recalde A, Roca Pereda L, Moreno R. Transcatheter closure of a
complex fistula from the right coronary artery to the pulmonary artery using microcoils and a
radial approach. Rev Esp Cardiol. 2008 Jan;61(1):101-2.
10. Fischer G1, Apostolopoulou SC, Rammos S, Kiaffas M, Kramer HH. Transcatheter
closure of coronary arterial fistulas using the new Amplatzer vascular plug. Cardiol Young.
2007 Jun;17(3):283-7.
11. Reidy JF, Sowton E, Ross DN. Transcatheter occlusion of coronary to bronchial
anastomosis by detachable balloon combined with coronary angioplasty at same procedure.
Br Heart J. 1983;49:284–7.
12. Armsby LR1, Keane JF, Sherwood MC, et al. Management of coronary artery fistulae.
Patient selection and results of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol. 2002 Mar
20;39(6):1026-32.
13. Toggweiler S., Leipsic J., Wijesinghea N. et al. Transcatheter closure of a large right
coronary artery fistula in a patient with bacterial Endocarditis. Cardiovascular Medicine
2011;14(3):105–106
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
………………………………………..
Podpis autora**
[** Signing the article will mean an agreement for its publication]
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu