Tętniaki prawej tętnicy wieńcowej u pacjenta z podejrzeniem guza

PRACE KAZUISTYCZNE
Małgorzata URBAŃCZYK-ZAWADZKA1
Robert Paweł BANYŚ1
Maciej KRUPIŃSKI1
Andrzej URBANIK2
Tętniaki prawej tętnicy wieńcowej u pacjenta
z podejrzeniem guza serca
Right coronary artery aneurysms in patient with
suspicion of heart tumor
Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,
Krakowski Szpital Specjalistyczny
im. Jana Pawła II
Kierownik:
lek. med. Małgorzata Urbańczyk
1
Katedra Radiologii
Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
tętnice wieńcowe
tętniaki
rezonans magnetyczny
tomografia komputerowa
Additional key words:
coronary arteries
aneurysms
magnetic resonance
computed tomography
Adres do korespondencji:
Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,
Krakowski Szpital Specjalistyczny
im. Jana Pawła II
31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80
Tel/fax.: 12 614 25 26
Mail: [email protected]
356
Tętniaki tętnic wieńcowych są
rzadko występującą patologią, zlokalizowaną najczęściej na przebiegu
prawej tętnicy wieńcowej.
W pracy przedstawiono przypadek
60-letniego mężczyzny skierowanego
na badanie rezonansu magnetycznego (MR) serca z powodu podejrzenia
obecności guza serca po wykonanym
uprzednio badaniu echokardiograficznym. Na podstawie przeprowadzonego
badania MR u pacjenta wysunięto
podejrzenie obecności tętniaka prawej
tętnicy wieńcowej. Charakter zmiany
został następnie potwierdzony w badaniu metodą tomografii komputerowej
(TK) tętnic wieńcowych, która dodatkowo uwidoczniła tętniaka dystalnego
odcinka prawej tętnicy wieńcowej.
Coronary arteries aneurysms are
rare occurring abnormalities, concerning mostly right coronary artery. We
present a case of a 60-year old man
who underwent magnetic resonance
(MRI) due to suspicion of cardiac
tumor in the previously performed
echocardiography. MRI examination
suggested right coronary artery aneurysm. The diagnosis was confirmed in
the performed computed tomography
(CT) and additionally coronary aneurysm of distal part of right coronary
artery was visualized.
Wstęp
Tętniaki tętnic wieńcowych są rzadko
występującą patologią stwierdzaną u 0,154,9% [1] pacjentów poddawanych koronarografii. Zmiany zlokalizowane są najczęściej
na przebiegu prawej tętnicy wieńcowej
(PTW), rzadziej gałęzi zstępującej przedniej
lewej tętnicy wieńcowej (LTW), a następnie
gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej.
Celem pracy jest prezentacja przypadku
pacjenta z tętniakami tętnicy wieńcowej
prawej, zdiagnozowanymi w badaniach
MR i TK.
tłuszczu (FatSat) i T2- zależnych w projekcjach celowanych na zmianę w celu oceny
charakteru tkanki guza. Podano gadolinowy
środek kontrastowy w ilości 0,2 mmol/kgmc,
a następnie wykonano obrazy T1-zależne i
obrazy późnego kontrastowania przy ustalonym czasie inwersji ( TI) 270 ms.
W wykonanym badaniu MR, przysercowo w topografii bruzdy przedsionkowokomorowej po stronie prawej w sąsiedztwie
uszka prawego przedsionka uwidoczniono
otorebkowaną, owalną zmianę ogniskową
o wymiarach ok. 39 x 42 mm, o niewielkiej
ruchomości, otoczoną tkanką tłuszczową
nasierdziową. Zmiana o gładkich obrysach
powodowała niewielkie modelowanie jam
prawej połowy serca i pierścienia zastawki
trójdzielnej, jednak bez cech ich naciekania. Sygnał zmiany był niejednorodny we
wszystkich obrazach; w jej obrębie dało
się wyróżnić dwa obszary o odmiennym
charakterze sygnału. Większy obszar był
hiperintensywny w obrazach T1-zależnych,
niejednorodnie hipointensywny w obrazach
T2-zależnych oraz niejednorodny w sekwencji STIR. Mniejszy obszar, o okrągławym
przekroju 8mm x 6mm, zlokalizowany na
obwodzie zmiany był bezsygnałowy. Kształt,
położenie, stosunek zmiany do tętnicy
wieńcowej prawej oraz charakter jej sygnału
sugerowały częściowo wykrzepionego tętniaka z zachowanym drożnym światłem tej
tętnicy. Po podaniu środka kontrastowego
wykonano badanie perfuzji MR mięśnia
sercowego w którym uwidoczniono silne
wzmocnienie drożnego światła prawej tętnicy wieńcowej (odpowiadające opisywanej
Prezentacja przypadku
60 letni chory z otyłością i chorobą niedokrwienną serca, z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, po laparoskopowym usunięciu gruczolaka nadnercza
prawego, dwa lata wcześniej przeszedł
operacje z powodu tętniaka aorty brzusznej
z wszczepieniem protezy naczyniowej. W
badaniu echokardiograficznym stwierdzono
u niego zmianę guzowatą, zlokalizowaną
przy wolnej ścianie prawej komory. W celu
uściślenia rozpoznania pacjenta skierowano
do badania MR serca.
Wykonano badanie MR serca z użyciem
systemu MR 1,5 T (Sonata, Siemens), dedykowanej cewki kardiologicznej wykorzystując sekwencje w projekcjach poprzecznych
przez klatkę piersiową, w typowych projekcjach kardiologicznych 2-, 3-, 4-jamowej
oraz krótkiej osi, a następnie po zlokalizowaniu patologii wykonano sekwencję STIR
(Short Time Inversion Recovery) i SE (Spin
Echo) w obrazach T1 , T1- z saturacją
M. Urbańczyk Zawadzka i wsp.
uprzednio mniejszej, bezsygnałowej części
zmiany). Nie uwidoczniono cech wzmocnienia kontrastowego w obrazach T1-zależnych
w obrębie wykrzepionej, większej części
tętniaka , wykazującej słaby sygnał w obrazach późnego kontrastowania (Ryc.1). W
celu dokładniejszej oceny tętnic wieńcowych
i morfologii samej zmiany podjęto decyzję
o uzupełnieniu diagnostyki o badanie tomografii komputerowej w protokole obrazowania tętnic wieńcowych (TK).
Przy pomocy tomografu komputerowego, dwuźródłowego (Siemens Somatom Definition) wykonano badanie TK. W
pierwszym etapie wykonano przeglądowe
badanie klatki piersiowej, a następnie badanie według protokołu tętnic wieńcowych
metodą retrospektywnego bramkowania
EKG. Zakres badania ze środkiem kontrastowym mieścił się od poziomu około 2 cm
powyżej zatoki wieńcowej aorty do poziomu
przepony. Profil napływu środka kontrastowego do poziomu zatoki Valsalvy oceniano
metodą bolusa testowego. Środek kontrastowy został podany do żyły odłokciowej z
prędkością 5.5 ml/s w ilości 70 ml. Badanie
zostało wykonane według następujących
parametrów: czas obrotu układu lampa-detektory 0,33 sek, grubość warstwy 0,6mm,
natężenie 890 mA, napięcie lampy 120 kV,
pitch 0,2 mm/s. Badanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych potwierdziło
wcześniejszą diagnozę, uwidaczniając w zakresie prawej tętnicy wieńcowej, na granicy
segmentów 1 i 2 częściowo wykrzepionego
tętniaka (Ryc.2) o wymiarach poprzecznych
porównywalnych do wymiarów uzyskanych
w badaniu MR, bez cech uszkodzenia jego
ściany. Następnie wykonano rekonstrukcje
MIP pozwalające na uwidocznienie rozległości zmiany na przebiegu PTW. Tętniak
rozpoczynał się w odległości około 30 mm
od ostium PTW i rozciągał się na długości
około 8 cm. W obrębie worka tętniaka
widoczne było odejście gałęzi prawokomorowej Dodatkowo na granicy segmentów 2
i 3 uwidoczniono drugi, również częściowo
wykrzepiony tętniak, którego nie opisywano
w badaniu echokardiograficznym ani MR,
o maksymalnych wymiarach poprzecznych
ok. 22mm x 7mm, rozpoczynający się około
130mm od ostium PTW i rozciągający się
na długości około 30 mm . W ścianach obu
tętniaków uwidoczniono drobne zwapnienia.
Światło przepływu naczynia w obrębie proksymalnego tętniaka odcinkowo przewężone
było do ok. 60% pola przekroju naczynia. W
pozostałym odcinku PTW, także w obrębie
drugiego tętniaka nie stwierdzono istotnych
przewężeń, obrazując nawet odcinkowe
poszerzenie światła tej tętnicy do ok. 9mm.
Pień lewej tętnicy wieńcowej (LTW) i jej gałęzie nie wykazywały istotnych przewężeń;
uwidoczniono nawet odcinkowe poszerzenie
gałęzi zstępującej przedniej do 8 mm. W
ścianach tych tętnic uwidoczniono również
drobne zwapnienia. Pacjent został skierowany do powtórnej konsultacji kardiologicznej,
a następnie do konsultacji kardiochirurgicznej, gdzie podjęto decyzję jedynie o leczeniu
farmakologicznym i dalszej obserwacji
pacjenta. W wykonanym po około 1 roku
kontrolnym badaniu echokardiograficznym
uwidoczniono stacjonarny obraz większego
tętniaka
Dyskusja
Tętniak tętnicy wieńcowej to poszerzenie światła tętnicy przekraczające 1,5 krotnie
największą średnicę danej tętnicy wieńcowej w niezmienionym odcinku [1]. Jednak
w pracach wielu autorów spotykamy się z
różną definicją i klasyfikacją tych tętniaków.
Tunick i wsp. [8] zdefiniowali tętniaki jako
ograniczone poszerzenie tętnicy wieńcowej
o kształcie kulistym lub workowatym, zaś
zmiany wrzecionowatego kształtu określili
jako ektazje. Syed i wsp. [7] natomiast terminu ektazja użyli dla rozlanego poszerzenia
tętnicy obejmującego ponad 50% długości
naczynia.
Tętniaki tętnic wieńcowych występują
rzadko - u 0,15-4,9% pacjentów poddawanych koronarografii [4]. Najczęściej są to
tętniaki małe. Rzadziej występują tętniaki
olbrzymie, których światło osiąga 2 i więcej
cm średnicy; najczęściej o podłożu wrodzonym. Częstość występowania tych tętniaków
to 0,02% wśród populacji pacjentów poddanych operacjom kardiochirurgicznym [3].
Największym opracowaniem dotyczącym
tętniaków tętnic wieńcowych jest Coronary
Artery Surgery Study (CASS) [6].
Główną przyczyną powstawania tętniaków tętnicy wieńcowej jest patologia błony
środkowej ściany naczynia, u dorosłych
najczęściej na tle miażdżycy (50-52%),
a u dzieci choroby Kawasaki. Rzadszą
przyczyną występowania tętniaków są
choroby tkanki łącznej [4]. Tętniaki o etiologii miażdżycowej i zapalnej najczęściej
występują jako zmiany mnogie. Przyczyną
powstawania tętniaków może być również
uraz czy uszkodzenie ściany w wyniku
przeprowadzonej wcześniej interwencji
wewnątrznaczyniowej.
Najczęstszym następstwem obecności
tętniaka tętnicy wieńcowej jest powstawanie
skrzeplin w jego obrębie, a następnie, choć
stosunkowo rzadko, zakrzepów i obwodowej
embolizacji. Kolejnym skutkiem powstania
tętniaka tętnicy wieńcowej może być skurcz
naczynia lub pęknięcie jego ściany.
Tętniak tętnicy wieńcowej najczęściej
jest bezobjawowy, ale czasami może być
przyczyną wystąpienia groźnego dla życia
niedokrwienia, łącznie z zawałem serca,
a także tamponady z towarzyszącymi im
objawami. [5]. Nie ma jednej, ściśle określonej metody leczenia tej patologii. Rozpoznanie tętniaka nie jest jednoznacznym
wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Postępowanie jest uzależnione od lokalizacji,
rozmiarów zmiany i objawów klinicznych.
Tylko tętniaki o dużym przekroju przekraczające 3-4 krotnie średnicę naczynia w
niezmienionym odcinku [2], tętniaki upośledzające przepływ lub zagrożone pęknięciem
są wskazaniem do interwencji. Metodami
leczenia z wyboru pozostają wszczepienie
stentu typu „stent-graft” lub wszczepienie
pomostów aortalno-wieńcowych z jednoczesną resekcją tętniaka [4]. Celem leczenia zachowawczego jest zapobieganie
powikłaniom np. zawałowi serca na skutek
embolizacji naczyń obwodowych materiałem
zatorowym pochodzącym z tętniaka.
W ocenie drożności tętnic wieńcowych
metodą z wyboru nadal pozostaje badanie
koronarograficzne. Metoda ta jednakże
Rycina 1
Badanie MR serca. Częściowo wykrzepiony tętniak segmentu 1/2 prawej tętnicy wieńcowej (strzałka żółta), drożne światło - prawa tętnica wieńcowa (strzałka
biała).
a/ Obraz T1-zależny,
b/ Obraz T2-zależny, sekwencja STIR,
c/ Obraz późnego kontrastowania (LE).
Heart magnetic resonance study. Partly thrombosed aneurysm of right coronary artery in 1/2 segment (yellow arrow), patent lumen of right coronary artery (white arrow).
a/ Image T1-weighted,
b/ Image T2-weighted, STIR image,
c/ Late enhancement image(LE).
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5
357
Rycina 2
Badanie TK tętnic wieńcowych. Dwa częściowo wykrzepione tętniaki prawej tętnicy wieńcowej (strzałki żółte),
drożne światło prawej tętnicy wieńcowej (strzałka biała), zwapnienia (strzałka czerwona).
a/ badanie przeglądowe, bez środka kontrastowego,
b/ badanie po podaniu środka kontrastowego,
c/ rekonstrukcja MPR po krzywej,
d/ rekonstrukcja MIP,
e/ rekonstrukcja VRT,
f/ rekonstrukcja VRT.
Coronary arteries computed tomography (CT). Two partly thrombosed aneurysms of right coronary artery. Aneurysm of
right coronary artery (yellow arrow), patent lumen of right coronary artery (white arrow), calcifications (red arrow).
a/ routine thorax study without contrast agent,
b/ Coronary arteries computed tomography (CT) with contrast agent,
c/ curved MPR reconstruction,
d/ MIP reconstruction,
e/ VRT reconstruction,
f/ VRT reconstruction.
jest w stanie uwidocznić jedynie drożne
światło naczynia, co może być powodem
niedoszacowania rzeczywistych rozmiarów
częściowo wykrzepionego tętniaka.
W prezentowanym przypadku badanie
echokardiograficzne, najczęściej wykonywane badanie obrazowe serca, pozwoliło na
wykrycie patologicznej zmiany w lokalizacji
358
ściany bocznej prawej komory. Brak prawidłowego rozpoznania tętniaka najpewniej
spowodowany był ograniczeniami tej metody - mniejszym niż w badaniu TK i MR polem
obrazowania, gorszym dostępem metody
dla uwidocznienia prawych jam serca. Z powodu wysuniętego podejrzenia guza ściany
serca pacjent został skierowany do badania
MR charakteryzującego się najwyższą ze
wszystkich metod obrazowych rozdzielczością kontrastową i swoistością tkankową.
Rozpoznanie w badaniu MR częściowo
wykrzepionego tętniaka tętnicy wieńcowej
uzasadnia dalszą drogę diagnostyczną
pacjenta - badanie TK tętnic wieńcowych,
w celu oceny rozległości samego tętniaka,
oceny ściany tętniaka, a przy okazji również
oceny drożności pozostałych odcinków
tętnic wieńcowych. Badanie MR wykonane
w celu oceny charakteru uwidocznionego
w badaniu echokardiograficznym guza ze
względu na protokół badania, projekcje celowane głównie na zmianę patologiczną, a
także ze względu na słabszą rozdzielczość
przestrzenną nie pozwoliło na dokładną
ocenę tętnic wieńcowych. Nie pozwoliło
także na uwidocznienie drugiego tętniaka
PTW, niezdiagnozowanego również w
badaniu echokardiograficznym. Badanie
TK w algorytmie obrazowania tętnic wieńcowych dzięki wysokiej rozdzielczości przestrzennej (grubość warstwy 0,6 mm), przy
optymalnym dobraniu ilości, stężenia oraz
opóźnienia podania środka kontrastowego,
a również dzięki zastosowaniu wtórnych
rekonstrukcji (wielopłaszczyznowych – MPR
ang. multiplanar reformation, najwyższej
intensywności - MIP ang. maximum intensity projection, objętościowych – VRT ang.
volume render technique) pozwoliło nie
tylko na dokładną ocenę samych tętniaków,
ale także na ocenę drożności pozostałych
odcinków tętnic wieńcowych, ścian naczyń,
jak również i jam serca
Wnioski
Przedstawiony przypadek pacjenta
wskazuje, że w przypadku diagnostyki
tętniaków tętnic wieńcowych tomografia
komputerowa wykonana według protokołu
badania tętnic wieńcowych, głównie dzięki
wysokiej rozdzielczości czasowej i przestrzennej, możliwości zastosowania wtórnych rekonstrukcji jest metodą o wyższej
wartości niż badanie echokardiograficzne
czy rezonans magnetyczny. Metoda ta pozwala na uwidocznienie oprócz drożnego
światła naczynia także ocenę jego ścian
i obecności ewentualnych skrzeplin przyściennych.
Piśmiennictwo
1. Befeler B., Aranda M.J., Embi A. et al.: Coronary
artery aneurysms: study of the etiology, clinical course
and effect on left ventricular function and prognosis.
Am. J. Med. 1977, 62, 597.
2. Blank R., Haager P., Maeder M. et al.: Giant right
coronary artery aneurysm. The Ann. of Thorac. Surg.
2007, 84, 1740.
3. Chauchan A., Musunuru H., Hallet R. et al.: W. An
unruptured, thrombosed 10 cm right coronary artery
aneurysm mimicking a pericardial cyst. J. of Cardioth.
Surg. 2013, 8, 2.
4. Gziut A., Gil R.: Tętniaki tętnic wieńcowych. Pol. Arch.
Med. Wewn. 2008, 118, 741.
5. Pawlaczyk R., Roszak K., Jaworski Ł. i wsp.:
Chirurgiczne zaopatrzenie tętniaka gałęzi przedniej
zstępującej lewej tętnicy wieńcowej z jednoczesnym
pomostowaniem tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego. Folia Cardiol. 2004, 11, 535.
6. Swaye P.S., Fisher L.D., Litwin P. et al.: Aneurysmal
coronary artery disease. Circ. 1983, 67, 134.
7. Syed M., Lesch M.: Coronary artery aneurysm: a
review. Prog. Cardiovasc. Dis. 1997, 40, 77.
8. Tunick P.A., Slater J., Kronzon I. et al.: Discrete
atherosclerotic coronary artery aneurysms: a study of
20 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 15, 279.
M. Urbańczyk Zawadzka i wsp.