wniosek

Załącznik nr 1C
WNIOSEK
O WYDANIE INFORMACJI TECHNICZNEJ O MOŻLIWOŚCI PRZYŁĄCZENIA
DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ
1. DANE WNIOSKODAWCY
1a. Wnioskodawca
Pełna nazwa
(imię i nazwisko)
Adres:
Kod:
Nr tel.
Nr fax.
Miasto:
1b. Pełnomocnik
Pełna nazwa
(imię i nazwisko)
Adres:
Kod:
Nr tel.
Nr fax.
Miasto:
2. DANE O OBIEKCIE PRZYŁĄCZANYM DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ
obiekt/nazwa
inwestycji
Adres:
Kod:
Numery działek:
Obręb:
Miasto:
UWAGA ! Punkty 3 – 6 Wnioskodawca/Pełnomocnik wypełnia nieobowiązkowo:
3. PARAMETRY TECHNICZNE INSTALACJI CIEPLNYCH
3a. Instalacja centralnego ogrzewania (co)
Obliczeniowa moc cieplna *
Temp. zas.
Temp. powr.
MW
0
C
0
C
3b. Instalacja ciepłej wody użytkowej (cwu)
Obliczeniowa moc cieplna***
Liczba osób
MW
osób
Rodzaj zasobnikowy **
układu: bezzasobnikowy**
3c. Instalacja cieplna dla potrzeb wentylacji (went)
Obliczeniowa moc cieplna *
Temp. zas.
Temp. powr.
zima
lato
MW
0
C
0
C
lato
MW
0
C
0
C
lato
MW
0
C
0
C
3d. Instalacja cieplna dla potrzeb klimatyzacji (klim)
Obliczeniowa moc cieplna *
Temp. zas.
Temp. powr.
zima
3e. Instalacja dla potrzeb technologicznych (techn)
Obliczeniowa moc cieplna *
Temp. zas.
Temp. powr.
zima
* Moc cieplna określona z dokładnością do wartości 0,0001 MW.
** Zaznacz wybrany układ.
*** Qc.w.u. - Obliczeniowa moc cieplna na potrzeby przygotowania c.w.u. z zastosowaniem zasobników, a w przypadku
układu bezzasobnikowego Qc.w.u.= Qmax. h c.w.u. (moc cieplna wynikająca z maksymalnego godzinowego zużycia c.w.u.).
Strona 1 z 2
Załącznik nr 1C
4. INFORMACJE TECHNICZNE O OBIEKCIE
4a. Charakterystyka techniczna obiektu:
kubatura
m3
pow. użytkowa
m2
liczba kondygnacji
-
przeznaczenie
pomieszczeń
5. TERMIN LUB HARMONOGRAM ROZPOCZĘCIA POBORU CIEPŁA:
6. DOTYCHCZASOWE ŹRÓDŁO CIEPŁA DLA OBIEKTU ISTNIEJĄCEGO:
7. ZAŁĄCZNIKI, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU:
1) pełnomocnictwo Wnioskodawcy (w przypadku wnioskowania przez Pełnomocnika), jeżeli
Wnioskodawcą jest Wspólnota Mieszkaniowa, występujący w imieniu Wspólnoty zarząd winien
dołączyć decyzję o jego powołaniu w formie uchwały,
2) plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu do którego będzie
dostarczane ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń
uzbrojenia terenu – w przypadku planowanych inwestycji lub nowych obiektów, będących
w trakcie realizacji, które nie zostały jeszcze naniesione na mapę sytuacyjno-wysokościową przez
Wydział Geodezji UMK,
8. DODATKOWE INFORMACJE LUB UWAGI WNIOSKODAWCY:
1) dane przedstawione w niniejszym Wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu,
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 tekst jednolity z późniejszymi zmianami)
przez MPEC S.A. w Krakowie w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy
o przyłączenie do sieci ciepłowniczej oraz realizacji przyłączenia do sieci ciepłowniczej.
Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie i sposobie
przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania,
uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe,
3) wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową.
……………………………………..
(data, podpis)
Wypełniony i podpisany wniosek wraz z wymaganymi załącznikami można złożyć na Dzienniku
Podawczym lub przesłać drogą pocztową: MPEC S.A. w Krakowie Al. Jana Pawła II 188, 30-969
Kraków.
Strona 2 z 2