Załącznik nr 1B WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ (WŁAŚCICIELE LUB ZARZĄDCY BUDYNKÓW PLANUJĄCY ZASTĄPIĆ PALENISKO WĘGLOWE CIEPŁEM Z SIECI MIEJSKIEJ) 1. DANE WNIOSKODAWCY 1a. Wnioskodawca Pełna nazwa (imię i nazwisko) Adres: Kod: Nr tel. Nr fax. Miasto: 1b. Pełnomocnik Pełna nazwa (imię i nazwisko) Adres: Kod: Nr tel. Nr fax. Miasto: Wnosi o przyłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej obiektu: 2. DANE O OBIEKCIE PRZYŁĄCZANYM DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ obiekt/nazwa inwestycji Adres: Kod: Numery działek: Obręb: Miasto: 3. PARAMETRY TECHNICZNE INSTALACJI CIEPLNYCH 3a. Instalacja centralnego ogrzewania (co) Obliczeniowa moc cieplna * MW 3b. Instalacja ciepłej wody użytkowej (cwu) Obliczeniowa moc cieplna*** MW Liczba osób osób Rodzaj zasobnikowy ** układu: bezzasobnikowy** * Moc cieplna określona z dokładnością do wartości 0,0001 MW. ** Zaznacz wybrany układ. *** Qc.w.u. - Obliczeniowa moc cieplna na potrzeby przygotowania c.w.u. z zastosowaniem zasobników, a w przypadku układu bezzasobnikowego Qc.w.u.= Qmax. h c.w.u. (moc cieplna wynikająca z maksymalnego godzinowego zużycia c.w.u.). Strona 1 z 2 Załącznik nr 1B 4. INFORMACJE TECHNICZNE O OBIEKCIE 4a. Charakterystyka techniczna obiektu: kubatura m3 pow. użytkowa m2 liczba kondygnacji - przeznaczenie pomieszczeń 5. TERMIN LUB HARMONOGRAM ROZPOCZĘCIA POBORU CIEPŁA: 6. DOTYCHCZASOWE ŹRÓDŁO CIEPŁA DLA OBIEKTU ISTNIEJĄCEGO: 7. ZAŁĄCZNIKI, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU: 1) aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej (odpis zwykły z księgi wieczystej, akt notarialny (jeżeli data sporządzenia dokumentu jest sprzed więcej niż jednego roku, należy dołączyć aktualny wypis i wyrys z rejestru gruntów), umowa najmu, umowa dzierżawy, przekazanie w użytkowanie), 2) pełnomocnictwo Wnioskodawcy (w przypadku wnioskowania przez Pełnomocnika), jeżeli Wnioskodawcą jest Wspólnota Mieszkaniowa, występujący w imieniu Wspólnoty zarząd winien dołączyć decyzję o jego powołaniu w formie uchwały, 8. DODATKOWE INFORMACJE LUB UWAGI WNIOSKODAWCY: 1) dane przedstawione w niniejszym Wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu, 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 tekst jednolity z późniejszymi zmianami) przez MPEC S.A. w Krakowie w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci ciepłowniczej oraz realizacji przyłączenia do sieci ciepłowniczej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie i sposobie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe, 3) wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. …………………………………….. (data, podpis) Wypełniony i podpisany wniosek wraz z wymaganymi załącznikami można złożyć na Dzienniku Podawczym lub przesłać drogą pocztową: MPEC S.A. w Krakowie Al. Jana Pawła II 188, 30-969 Kraków. Strona 2 z 2