„U&R CALOR” Sp. z o.o. ul. G. Morcinka 38 42-580 Wojkowice Data ……………….. WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE – WP o określenie WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁĄCZENIA węzła cieplnego do sieci ciepłowniczej. Składa wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej. Wniosek WP został sporządzony zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych Rozdział 2 ( Dz.U . nr 16 poz. 92) A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy A 1. Nazwa wnioskodawcy Pełna nazwa wnioskodawcy: .................................................................................................................................................................. A 2. Siedziba wnioskodawcy Adres: Kod pocztowy ................ Miejscowość.............................. ul. ............................................. nr............... Telefon: ...................................................................... Fax:................................................................................ B. Informacje dotyczące przyłączanego obiektu(*) B 1. Lokalizacja obiektu Adres: Kod pocztowy ................ Miejscowość.............................. ul. ............................................. nr................. B 1.1 Plan zabudowy z lokalizacją węzła cieplnego w obiekcie ( załącznik nr 1 ) Adres węzła cieplnego:................................................................................................................. ( administracyjny lub budowlany, nr działki ) B 2. Dane dotyczące obiektu Rodzaj i funkcja: Kubatura [m3] Powierzchnia całkowita [m2] ........................................ ....................................................... ......................................................... Liczba mieszkańców [os.] Dotychczasowe ogrzewanie obiektu: w tym powierzchnia usługowa [m2] Nie dotyczy , Kotłownia: olejowa ........................................ gazowa ......................................................... węglowa , inne ........................................................ B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych Rodzaj instalacji 1. centralne ogrzewanie 2. ciepła woda użytkowa 3. wentylacja 4. technologia Temperatura obl [ºC] Materiał instalacji B 4. Zamawiana moc cieplna dla warunków obliczeniowych Całkowita moc cieplna ( suma poz. 1,3,4,5) 1. centralne ogrzewanie 2. ciepła woda użytkowa 4. wentylacja 5. technologia 5a. średniodobowy czas pracy technologii 5b liczba dni pracy technologii w ciągu roku 6. Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem zimowym ∑Q Qco Qcw Qw Qtech tt1 tt2 Qmin = = = = = = = = kW kW kW kW kW godz./dobę kW B 5. Termin rozpoczęcia poboru ciepła proponowany przez wnioskodawcę (miesiąc – rok ) ................................................................................................................................ C. Załączniki 1. Plan zabudowy lub plan sytuacyjny z zaznaczoną skalą, określający usytuowanie obiektu, do którego 2. 3. 4. 5. będzie dostarczane ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu z zaznaczonym węzłem cieplnym, wg. B 1.1 Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło ( np. kopia odpisu z księgi wieczystej nieruchomości lub kopia aktu notarialnego ). Wyciąg z odpowiedniego rejestru działalności gospodarczej, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą. Wypis i wyrys z rejestru gruntów dla nieruchomości. Pełnomocnictwo wnioskodawcy dla osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu. D. Osoba do kontaktu w sprawie przyłączenia: ................................................................................................................................ Imię i Nazwisko telefon........................................... e-mail........................................................ Objaśnienia: (*) – w przypadku przyłączenia do sieci ciepłowniczej więcej niż jednego węzła, należy podać dane we wniosku „WP – dział B” – odrębnie dla każdego węzła cieplnego jako załącznik nr ..... ........................................... czytelny podpis i pieczęć osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy