Wniosek o zmianę dotychczasowych warunków

WNIOSEK
o określenie zakresu zmiany dotychczasowych warunków zasilania dla
obiektu przyłączonego do sieci ciepłowniczej
Numer dokumentu
01.00.08/01
Strona 1/2
.......................... dnia
PRZEDSIĘBIORSTWO ENERGETYKI CIEPLNEJ
W CIECHANOWIE SPÓŁKA Z O.O.
06-400 Ciechanów ul. Tysiąclecia 18
WNIOSEK
o określenie zakresu zmiany dotychczasowych warunków zasilania dla obiektu przyłączonego do sieci
ciepłowniczej: ..................................................
Wnoszę o zmianę dotychczasowych warunków przyłączenia obiektu do sieci ciepłowniczej.
A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:
A1.Imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa jednostki organizacyjnej:
A2.Adres zamieszkania lub adres siedziby jednostki organizacyjnej:
01
Kod pocztowy
02
Miejscowość
03
Ulica
04
Nr nieruchomości
08
e-mail
05
Poczta
06
Telefon kontaktowy
07
Faks
09
NIP
09
PESEL/1
10
REGON
11
Krajowy Rejestr Sądowy oraz organ rejestrowy/2
A3.Imię i nazwisko oraz funkcja osoby ( osób) upoważnionych do zawarcia porozumienia o zmianę sposobu
przyłączenia do sieci ciepłowniczej:
1.
2.
A.4.Imię i nazwisko ( nazwa) pełnomocnika:
12
Telefon kontaktowy
13
e-mail
A5. Jednostka projektowa upoważniona do kontaktów z PEC Ciechanów w sprawie warunków przyłączenia:
Nazwa i adres jednostki projektowej:
A4.Imię i nazwisko projektanta:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
B. Dane dotyczące przyłączonego obiektu:
B1.Lokalizacja obiektu:
01
Nr ewidencyjny działki
02
Miejscowość
03
Ulica
04
Nr nieruchomości
B2.Przeznaczenie przyłączanego obiektu: .........................................
07
08
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń:
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń:
2
[m ]
[m3]
06
Dane techniczne dotyczące planowanych zmian w sposobie przyłączenia podano na podstawie:/3
dokumentacji projektowej
audytu energetycznego
obliczeń szacunkowych
C. Powód postulowanego wprowadzenia zmiany w dotychczasowym sposobie przyłączenia obiektu do
sieci ciepłowniczej:/3
01
planowana zmiana zapotrzebowania na moc cieplną w wyniku termomodernizacji
02
planowana zmiana zapotrzebowania na ciepło w wyniku zmian funkcjonalnych obiektu
02
planowana zmiana zapotrzebowania na ciepło w wyniku rozbudowy obiektu
02
modernizacja/przebudowa instalacji odbiorczych
03
rozbudowa węzła cieplnego o dodatkowe funkcje grzewcze
04
modernizacja węzła cieplnego
05
zmiana lokalizacji węzła cieplnego
06
zmiana grupy taryfowej
07
zmiana przebiegu przyłącza sieci ciepłowniczej lub zewnętrznej instalacji odbiorczej za węzłem grupowym
09
zmiana wymaganego ciśnienia dyspozycyjnego
/1 Pozycja A 09 do wypełnienia przez osobę fizyczną.
/2 Pozycja A 10 do wypełnienia przez jednostkę organizacyjną.
/3 Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
WNIOSEK
o określenie zakresu zmiany dotychczasowych warunków zasilania dla
obiektu przyłączonego do sieci ciepłowniczej
Numer dokumentu
01.00.08/01
Strona 2/2
D. Opis planowanych przedsięwzięć, które są powodem do zmiany obecnych warunków przyłączenia
do sieci ciepłowniczej:
Należy opisać istotę planowanych przedsięwzięć z podaniem szczegółowych danych liczbowych uzasadniających powód planowanych
zmian, poziom zmiany zapotrzebowania na moc cieplną poszczególnych części instalacji odbiorczych, zmiany parametrów
temperaturowych instalacji odbiorczych, zmiany niezbędnego poziomu ciśnienia dyspozycyjnego, niezbędnej zmiany przebiegu sieci
ciepłowniczej itp. W przypadkach uzasadnionych stopniem złożoności przedsięwzięć podać dodatkowe załączniki:
E. Termin wprowadzenia zmian w przyłączonym obiekcie oraz uwarunkowania taryfowe
E1. Pożądany termin wprowadzenia zmian w przyłączonym
obiekcie:
E2. Pożądana grupa taryfowa:/4
grupa taryfowa A1/5
grupa taryfowa A2/6
grupa taryfowa A3/7
F. Informacja o złożonych załącznikach
F1. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, z zaznaczoną lokalizacją pomieszczenia węzła cieplnego (miejsca doprowadzenia
przyłącza) w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej, zewnętrznych instalacji odbiorczych oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia
terenu./8
F2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu./9
F3. Upoważnienie (pełnomocnictwo) do występowania w imieniu wnioskodawcy/4:
załączone
nie załączone
F4. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne/4:
załączony
nie załączony
D5. Inne złożone załączniki (podać jakie):



……………………………….
Podpis (i pieczęć) Wnioskodawcy
Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Odbiorcy w grupie A1 są zasilani z węzłów cieplnych grupowych, a węzły oraz zewnętrzne instalacje odbiorcze są własnością i w eksploatacji sprzedawcy
ciepła.
6
Odbiorcy w grupie A2 są zasilani z węzłów cieplnych indywidualnych, a węzły są własnością i w eksploatacji sprzedawcy ciepła.
7
Odbiorcy w grupie A3 są zasilani z węzłów cieplnych indywidualnych lub grupowych, a węzły są własnością i w eksploatacji odbiorcy ciepła.
8
Załącznik jest składany obligatoryjnie.
9
Załącznik jest składany obligatoryjnie ( w postaci kopii aktu notarialnego lub innego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości: własność,
użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie)
4
5