A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy

„ CALOR Energetyka Cieplna” Sp. z o.o.
ul. G. Morcinka 38
42-580 Wojkowice
Data ………………..
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE – WP
o określenie WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁĄCZENIA węzła cieplnego
do sieci ciepłowniczej.
Składa wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej.
Wniosek WP został sporządzony zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007r. w sprawie szczegółowych warunków
funkcjonowania systemów ciepłowniczych Rozdział 2 ( Dz.U . nr 16 poz. 92)
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A 1. Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy:
..................................................................................................................................................................
A 2. Siedziba wnioskodawcy
Adres: Kod pocztowy ................ Miejscowość.............................. ul. ............................................. nr...............
Telefon: ...................................................................... Fax:................................................................................
B. Informacje dotyczące przyłączanego obiektu(*)
B 1. Lokalizacja obiektu
Adres: Kod pocztowy ................ Miejscowość.............................. ul. ............................................. nr.................
B 1.1 Plan zabudowy z lokalizacją węzła cieplnego w obiekcie ( załącznik nr 1 )
Adres węzła cieplnego:.................................................................................................................
( administracyjny lub budowlany, nr działki )
B 2. Dane dotyczące obiektu
Rodzaj i funkcja:
........................................
Liczba mieszkańców [os.]
Powierzchnia całkowita [m2]
Kubatura [m3]
....................................................... .........................................................
Dotychczasowe ogrzewanie obiektu:
Nie dotyczy , Kotłownia: olejowa
w tym powierzchnia usługowa [m2]
........................................ gazowa
.........................................................
węglowa , inne
........................................................
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Rodzaj instalacji
1.
centralne ogrzewanie
2.
ciepła woda użytkowa
3.
wentylacja
4.
technologia
Temperatura obl [ºC]
Materiał instalacji
B 4. Zamawiana moc cieplna dla warunków obliczeniowych
Całkowita moc cieplna ( suma poz. 1,3,4,5)
1. centralne ogrzewanie
2. ciepła woda użytkowa
4. wentylacja
5. technologia
∑Q
Qco
Qcw
Qw
Qtech
=
=
=
=
=
kW
kW
kW
kW
kW
B 5. Termin rozpoczęcia poboru ciepła proponowany przez wnioskodawcę (miesiąc – rok )
................................................................................................................................
C. Załączniki
1. Plan zabudowy lub plan sytuacyjny z zaznaczoną skalą, określający usytuowanie obiektu, do którego
2.
3.
4.
5.
będzie dostarczane ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń
uzbrojenia terenu z zaznaczonym węzłem cieplnym, wg. B 1.1
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie
dostarczane ciepło ( np. kopia odpisu z księgi wieczystej nieruchomości lub kopia aktu notarialnego ).
Wyciąg z odpowiedniego rejestru działalności gospodarczej, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą.
Wypis i wyrys z rejestru gruntów dla nieruchomości.
Pełnomocnictwo wnioskodawcy dla osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu.
D. Osoba do kontaktu w sprawie przyłączenia:
................................................................................................................................
Imię i Nazwisko
telefon...........................................
e-mail........................................................
Objaśnienia:
(*)
– w przypadku przyłączenia do sieci ciepłowniczej więcej niż jednego węzła, należy podać dane we
wniosku „WP – dział B” – odrębnie dla każdego węzła cieplnego jako załącznik nr .....
...........................................
czytelny podpis i pieczęć
osoba uprawniona
do składania oświadczeń woli
w imieniu wnioskodawcy