Wniosek o określenie warunków przyłączenia

Logo OSD
Miejscowość
Data
Veolia Powerline Kaczyce
Numer wniosku (wypełnia OSD)
Nr ewidencyjny (wypełnia OSD)
Wniosek o określenie warunków przyłączenia
odbiorczych urządzeń, instalacji lub sieci do sieci elektroenergetycznej 110kV
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko lub Nazwa przedsiębiorstwa
Gmina
Ulica
Nr budynku/Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
PESEL (dla osoby fizycznej)
NIP
REGON (dla osoby prawnej)
Nr KRS (dla osoby prawnej)
Dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Ulica
Nr budynku/Nr lokalu
Miejscowość
Numery działek, na których zlokalizowana będzie stacja WN/SN Wnioskodawcy
Numery działek, na których zlokalizowany będzie obiekt przyłączany
Strona 1
Rodzaj obiektu:
(proszę podać)
3. Wniosek dotyczy:
obiektu projektowanego
obiektu przyłączanego na czas określony: od……………………do……………………….
obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa…...…kW, nr umowy………..…….. lub nr licznika………..…………)
rodzaju instalacji
zmiany mocy
zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej
inne……………………………………….
Wnioskowany rodzaj przyłącza:
napowietrzne
kablowe
4. Moc i energia
kW
Moc przyłączeniowa
Przewidywany wzrost mocy przyłaczeniowej:
nie przewiduje się
przewiduje się w ……………………..roku do mocy przyłączeniowej ……….kW
Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej:
kWh
Przewidywany termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie i rozpoczęcia
poboru/dostarczania energii elektrycznej:
(dd-mm-rrrr)
Strona 2
5. Informacje o urządzeniach zasilania rezerwowego (agregaty prądotwórcze, UPS-y)
Ilość
[szt]
Rodzaj i typ urządzenia
Moc
[kW]
Uruchomienie
(ręczne/automatyczne)
6. Informacje techniczne dotyczące wprowadzanych zakłóceń przez urządzenia wnioskodawcy
oraz charakterystyka obciążeń
Rodzaj urządzenia*
Napięcie
znam.[kV]
Moc
[kW]
Ilość
[szt]
Charakter wprowadzanych zakłóceń
(w szczególności wyższe harmoniczne, wahania i odchylenia napięcia,
migotanie)
7. Parametry techniczne, charakterystyka eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji
lub sieci (nie dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok)
Napięcie znamionowe instalacji
Rodzaj odbiornika
kV
Napięcie
znam.[kV]
Moc
[kW]
Prąd rozruchu
[A]
inne - wymienione niżej:
8. Minimalna moc wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia w przypadku wprowadzenia
ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej
kW
9. Wymagania wnioskodawcy dotyczące odmiennych od standardowych parametrów dostarczanej
energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (dopuszczalna zawartość wyższych harmonicznych,
dopuszczalna asymetria napięć, dopuszczalne odchylenia i wahania napięcia, dopuszczalny czas
trwania przerwy w dostarczaniu energii elektrycznej)**
* odbiorniki mogące wprowadzić zakłócenia do sieci elektroenergetycznej, np. spawarki, zgrzewarki, piece indukcujne,przepływowe podgrzewacze wody,
maszyny wirujące, urzadzenia przekształtnikowe itp..
** niewypełnienie punktu, traktowane jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej określonych
w § 38, § 39 oraz § 40 ust. 5 rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 roku (Dz.U. z 2007, nr 93, poz. 623).
Strona 3
10. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie:
Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że:
a) dane przedstawione w niniejszym wniosku odpowiadają stanowi fatycznemu;
b) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej*.
c) wyrażam zgodę na publikowanie przez OSD informacji dotyczacych mojej siedziby lub miejsca zamieszkania, lokalizacji przyłączenia,
mocy przyłączeniowej, daty wydania warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci i rozpoczęcia dostarczania energii el.*;
d) wyrażam zgodę na przesłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe przesyłane drogą pocztową. OSD nie ponosi odpowiedzialności
za utracone w tym przypadku dane.
Odbiór warunków przyłączenia oraz projektu umowy o przyłączenie:
proszę przesłać na adres korespondencyjny wskazany w punkcie 1
odbiór osobisty w siedzibie OSD
W przypadku nie odebrania warunków w terminie 7 dni od daty powiadomienia, zostaną one przesłane na adres korespondencyjny.
Pieczęć firmowa
Podpis wnioskodawcy
11. Załączniki
a) Dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą
używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do Wnioskodawcy(potwierdzone odpisem
zwykłym z księgi wieczystej) oraz aktalne: mapę ewidencji gruntów, wypis z ewidencji gruntów i wykaz numerów
ewidencyjnych działek, na których zlokalizowane będzie inwestycja.
b) Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą OSD szkic sytuacyjny, określający usytuowanie
przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
c) wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
d) planowany elektryczny i topograficzny schemat wewnetrzny obiektu uwzględniający schemat sieci WN/SN oraz długość
linii kablowych SN
Dodatkowe załączniki:
upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (w przypadku, gdy Wnioskodawcę reprezentuje inna podmiot)
inne……………………………………………………………………………………………………………
* dotyczy osób fizycznych.
W przypadku, gdy informacje podane przez Wnioskodawcę, w tym dokumenty dołączone do Wniosku, są niepełne lub źle
Strona 4
wypełnione, złożony Wniosek nie bedzie rozpatrzony.