Wniosek o określenie technicznych warunków przyłączenia węzła

Władysławowo, dnia ..........................
WNIOSEK O OKREŚLENIE /ZMIANĘ/ TECHNICZNYCH WARUNKÓW
PRZYŁĄCZENIA WĘZŁA CIEPLNEGO
DO MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ (po stronie wysokich parametrów)
PRZY ULICY .............................................................. WE WŁADYSŁAWOWIE
Wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do nieruchomości*)
A) DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
A1) Nazwa wnioskodawcy
Imię i nazwisko (pełna nazwa) wnioskodawcy ………………………………………………………………………...
.............................................................................................................................................................................
Skrócona nazwa wnioskodawcy .........................................................................................................................
A2) Siedziba wnioskodawcy
Adres:…………………………..............................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
(Ulica)
(Nr nieruchomości)
Telefon ..................................................
Faks ......................................................
E-mail ....................................................
A3) Dane rejestrowe – dotyczy osób prawnych
Forma prawna wnioskodawcy (Załącznik nr 3)
.............................................................................................................................................................................
B) INFORMACJE DOTYCZĄCE OBIEKTU BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM WNIOSKU
B1) Adres obiektu:
84-120 Władysławowo .......................................................................................................................................
(Ulica)
(Nr nieruchomości)
B2) Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie
Plan lub szkic sytuacyjny obiektu z zaznaczoną lokalizacją węzła cieplnego (Załącznik nr 2)
*)
tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, najem, dzierżawa, użyczenie-Załącznik nr 1)
Energobaltic Sp. z o.o. ul. Starowiejska 41, PL 84-120 Władysławowo
tel. +48 58 774 06 00; fax +48 58 774 06 03; e-mail: [email protected]; www.energobaltic.com.pl
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS: 0000011924; NIP 583-23-24-448
Kapitał zakładowy: 45 036 000 PLN wpłacony w całości
B3) Dane obiektu

Przeznaczenie ........................................................................................................................................

Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m 3] .............................................................................................

Powierzchnia użytkowa ogrzewanych pomieszczeń [m 2] ......................................................................

Rok budowy (dotyczy obiektów istniejących) .........................................................................................

System wentylacji ogrzewanych pomieszczeń: grawitacyjny, mechaniczny**) ......................................

Przewidywany sposób podgrzewania wody użytkowej ..........................................................................

Obecne źródło ogrzewania …………………………………………………………………………………….
(inny)
B4) Informacje dotyczące węzła cieplnego:
Temperatura obliczeniowa [ºC]
Rodzaj instalacji
T zasilania
Zamówiona moc cieplna [kW]
T powrotu
Centralne ogrzewanie
Ciepła woda użytkowa
Qco
=
Q cwu śr
=
Q cwu max =
Wentylacja i klimatyzacja
Q cw max =
Ciepło technologiczne
Qt
=
Inne
Qi
=
Całkowita zamówiona moc cieplna
ΣQ
=
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
Qmin
=
B5) Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1 m2 powierzchni ogrzewanych pomieszczeń
[GJ/m2] .............................................
B6) Audyt energetyczny
Czy został przeprowadzony audyt energetyczny obiektu? (Załącznik nr 4)
TAK
NIE**)
B7) Przewidywany termin rozpoczęcia poboru ciepła: ………………………………………………………….
Do wniosku należy dołączyć:
1. Załącznik nr 1 - Wypis z księgi wieczystej lub inny dokument poświadczający tytuł prawny do obiektu
2. Załącznik nr 2 - Plan sytuacyjny wg pkt-u B2
3. Załącznik nr 3 - Dokument poświadczający formę prawną wnioskodawcy – zgodnie z pkt-em A3
4. Załącznik nr 4 - Wynik audytu energetycznego
Uwaga
W przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła w obiekcie należy wypełnić punkt B
odrębnie dla każdego dodatkowego węzła cieplnego.
Data: ...........................................
………………….………….....................................................................
(Podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy)
**)
niepotrzebne skreślić
2/2