WP-1 wniosek o określenie warunków

WNIOSEK
WP-1
Data..............................................
Do; Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Św. Brata Alberta Chmielowskiego 12
21-300 Radzyń Podlaski
WNIOSEK
WP-1
O OKREŚLENIE
WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ
WĘZŁA CIEPLNEGO , KTÓRY BĘDZIE DOSTARCZAŁ CIEPŁO DO OBIEKTU
ZNAJDUJĄCEGO SIĘ PRZY UL.........................................................................................
w Radzyniu Podlaskim .
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków
funkcjonowania systemów ciepłowniczych ( Dz.U.nr 16. poz.92) przedstawiam(y) następujące dane :
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A 1. Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy
01
02
Skrócona nazwa wnioskodawcy
A 2. Siedziba wnioskodawcy
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
03
04
05
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
06
07
08
Telefon
Faks
E-mail
09
10
11
A 3. Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy
12
NIP
REGON
PESEL
13
14
15
16
Wyciąg z rejestru posiada  ( załącznik nr 1 )
17
Numer rejestrowy
Strona 1 z 4
nie posiada 
WNIOSEK
WP-1
B. Informacje dotyczące obiektu i instalacji : ()
B 1. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
01
Ulica
Nr nieruchomości
02
03
B.1.1 Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie ( załącznik nr 2 ) - (plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem cieplnym ).
Ulica
Nr
04
05
B 2. Dane dotyczące obiektu
Przeznaczenie ogrzewanych pomieszczeń
06
Kubatura budynku [m3]
07
Powierzchnia całkowita [m2]
08
.........................................................
Powierzchnia usługowa [m2]
w tym
...........................................
.............................................
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Parametry
temperatura
ciśnienie
oblC
dop kPa
centralne ogrzewanie
09
10
11
ciepła woda użytkowa
12
13
14
Wentylacja
15
16
17
technologia
18
19
20
Inne
21
22
23
Inne
24
25
26
Rodzaj instalacji odbiorczych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Materiał
instalacji
odbiorczych
B 4. Zamówiona moc cieplna
Całkowita moc cieplna zamówiona 
1.
centralne ogrzewanie
2.
ciepła woda użytkowa średnia godzinowa
3.
ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
4.
Wentylacja
5.
technologia 
6.
Inne
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
Graniczne wartości temperatury
urządzeń centralnego ogrzewania
0
zewnętrznej , załączenia i
C
wyłączenia samoczynnego:
urządzeń wentylacji obiektów 0C
Strona 2 z 4
Q=
Qco =
29
Qcwh śr=
30
Qcwh max
31
Qw =
32
Qtech =
33
Qi =
34
Qmin =
27
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
28
=
Załączanie
Wyłączenie
Załączanie
Wyłączenie
WNIOSEK
WP-1

-wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 27 jest sumą mocy cieplnej w poz. 28,30,31,32,33.
- w przypadku poboru ciepła dla celów technologicznych należy dołączyć harmonogram poboru
cieplnej w ciągu doby , tygodnia i roku.

mocy
B 5. Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1m2 powierzchni ogrzewalnych pomieszczeń GJ/m2
35.
....................................................................................................................
B 6. Informacja o wynikach audytu energetycznego
posiada 
36
( załącznik
nr 3
nie posiada 
)
B 7. Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła
37
..................................................................................................................
C. ZAŁĄCZNIKI :
1. Wyciąg z rejestru wg A.3
2. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu w stosunku do istniejącej sieci
ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu ( z zaznaczonym węzłem cieplnym,
wg B 1)
3. Informacja o wynikach audytu energetycznego, wg B 6
4. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy (w formie urzędowo potwierdzonej
kserokopii) do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczone ciepło
5. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne, wg B 4
Objaśnienia :
-
() - w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić
stronę nr 2 i 3, odrębnie dla każdego dodatkowego węzła cieplnego.
oznaczyć ( x ) w rubrykach tabeli A.3 poz.16 , tabeli B.6 poz.36.
- tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa,
użyczenie). 
......................................................
podpis i pieczęć osoby / osób)
uprawnionej/nych)do składania oświadczeń woli
w imieniu wnioskodawcy -niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 4
WNIOSEK
WP-1
UPOWAŻNIENIE WNIOSKODAWCY
Upoważniam niżej wymienioną osobę/instytucję) do prowadzenia w moim imieniu spraw
przyłączeniem do sieci ciepłowniczej obiektu.
związanych
z
Imię i Nazwisko , bądź pełna nazwa firmy
Kod pocztowy
01
Miejscowość
02
Ulica
Nr nieruchomości
03
04
Telefon
Faks
E-mail
05
06
07
......................................................
podpis i pieczęć
osoby/osób)uprawnionej/nych)do składan
ia
oświadczeń
woli
w
imieniu
wnioskodawcy
-niepotrzebne skreślić
Strona 4 z 4