QP – 7 - MPEC Białystok

QP – 7.2. – 01 ( formularz 01 )
MIEJSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO
ENERGETYKI CIEPLNEJ sp. z o.o.
ul. Warszawska 27
15-062 BIAŁYSTOK
Nasz znak: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ ŹRÓDŁA CIEPŁA,
ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W OBIEKCIE PRZY UL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
W..........................
(wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, z którego będzie dostarczane ciepło do sieci
ciepłowniczej)
Na podstawie § 7 ust. 1, 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007r. (Dz. U. Nr 16 poz.
92 ) w sprawie szczegółowych warunków przyłączenia podmiotów do sieci ciepłowniczych oraz eksploatacji
tych sieci przedstawiam(y) następujące dane:
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A 1. Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy
01
Skrócona nazwa wnioskodawcy
02
A 2. Siedziba wnioskodawcy
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
03
04
05
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
06
07
08
Telefon
Faks
E-mail
09
10
11
A 3. Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy
12
NIP
REGON
PESEL
13
14
15
Wyciąg z rejestru
16
Numer rejestrowy
17
posiada • (załącznik nr 1)
nie posiada •
B. Informacje dotyczące źródła ciepła:
B 1. Lokalizacja źródła ciepła
Miejscowość
01
Ulica
Nr nieruchomości
02
03
B.1.1 Lokalizacja źródła ciepła (załącznik nr 2) - (plan sytuacyjny z zaznaczonym źródłem ciepła)
B 2. Nośnik ciepła: (rodzaj) …………………………………
B.2.1 Parametry nośnika ciepła:
Temperatura [ oC ]
Ciśnienie [ MPa ]
Zasilanie
Powrót
04
05
Zasilanie
Powrót
06
07
B.2.2 Właściwości fizykochemiczne:
Twardość ogólna
Odczyn
08
[pH]
Zasadowość ogólna
10
Żelazo ogólne
3
[mVal/dm ]
Tlen rozpuszczony (O2)
12
3
[mVal/dm ]
09
3
[mg Fe/dm ]
11
Zawiesina ogólna
3
[mg/dm ]
3
[mg/dm ]
13
Dopuszczalne zanieczyszczenia nośnika zwracanego z sieci do źródła
3
[mg/dm ]
14
B 3. Informacje dotyczące mocy cieplnej źródła *
B.3.1 Moc cieplna źródła w sezonie grzewczym:
Maksymalna
15
Minimalna
[MW]
16
[MW]
B.3.2 Moc cieplna źródła poza sezonem grzewczym:
Maksymalna
17
Minimalna
[MW]
18
[MW]
*- w przypadku etapowego osiągania mocy źródła należy załączyć harmonogram realizacji kolejnych etapów
oraz maksymalnej i minimalnej mocy cieplnej dla tych etapów (załącznik nr 7)
B 4. Charakterystyka techniczna źródła ciepła
B.4.1 Wydajność instalacji do uzdatniania wody w celu napełniania sieci i uzupełniania ubytków:
Maksymalna
19
Minimalna
[m3/h]
20
[m3/h]
B.4.2 Układ technologiczny źródła ciepła i wydajność urządzeń wytwarzających ciepło (załącznik nr 4)
B.4.3 Układ regulacji ilości ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczej oraz charakterystyka urządzeń regulujących
natężenie przepływu i temperaturę nośnika ciepła (załącznik nr 5)
B.4.4 Układ pomiarowo – rozliczeniowy oraz charakterystyka urządzeń służących do pomiaru ilości i parametrów nośnika
ciepła dostarczanego ze źródła ciepła do sieci ciepłowniczej (załącznik nr 6)
B 5. Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia dostaw ciepła
..........................
21
C. ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wyciąg z rejestru wg A 3.
Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, z którego dostarczone będzie ciepło, w stosunku do
istniejącej sieci ciepłowniczej z zaznaczonym źródłem ciepła, wg B 1.
Ocena wpływu przyłączanego źródła na warunki funkcjonowania systemu ciepłowniczego.
Układ technologiczny źródła ciepła i wydajność urządzeń wytwarzających ciepło wg B.4.2
Układ regulacji ilości ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczej oraz charakterystyka urządzeń regulujących
natężenie przepływu i temperaturę nośnika ciepła wg B.4.3
Układ pomiarowo – rozliczeniowy oraz charakterystyka urządzeń służących do pomiaru ilości i parametrów nośnika
ciepła dostarczanego ze źródła ciepła do sieci ciepłowniczej wg B.4.4
Harmonogram realizacji kolejnych etapów rozbudowy źródła wg B 3.
Dokument potwierdzający tytuł prawny ** wnioskodawcy do korzystania z obiektu, z którego będzie
dostarczone ciepło do sieci (I)
Objaśnienia:
- (I) - w przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy lub użyczenia,
należy załączyć potwierdzoną notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika wieczystego
obiektu,
- oznaczyć ( x ) w rubrykach tabeli A.3 poz. 16,
- **- tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie).
.................................
podpis i pieczęć
osoby/osób)*uprawnionej/nych)* do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić
UPOWAŻNIENIE WNIOSKODAWCY
Upoważniam niżej wymienioną osobę/instytucję)* do prowadzenia w moim imieniu spraw związanych z
przyłączeniem do sieci ciepłowniczej źródła ciepła.
Imię i Nazwisko, bądź pełna nazwa firmy
Kod pocztowy
Miejscowość
01
02
Ulica
Nr nieruchomości
03
04
Telefon
Faks
E-mail
05
06
07
.................................
podpis i pieczęć
osoby/osób)*uprawnionej/nych)* do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić