pobierz doc - Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Sp. z

Kielce dn. ..............................
Miejskie Przedsiębiorstwo
Energetyki Cieplnej sp. z o.o.
ul. Poleska 37, 25-325 Kielce
WNIOSEK
o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej istniejącego
(projektowanego) węzła cieplnego w obiekcie (dla obiektów)
........................................... przy ul. ......................................................... w Kielcach
1. Wnioskodawca:.............................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Dane rejestrowe Wnioskodawcy:
- forma prawna.................................................................................................................
- NIP.................................................................................................................................
- REGON..........................................................................................................................
- PESEL...........................................................................................................................
- wyciąg z rejestru - załącznik nr 1 lub nie posiada.
3. Informacje dotyczące obiektu:
- lokalizacja obiektu: (miejscowość, ulica, nr nieruchomości, nr działki)…………………
………………...................................................................................................................
- lokalizacja węzła cieplnego - załącznik nr 2 (plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem
cieplnym)
- przeznaczenie obiektu:..................................................................................................
- kubatura ogrzewanych pomieszczeń:............................................................................
- powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń:.....................................................................
- informacje dotyczące instalacji odbiorczych:
a - centralne ogrzewanie (temp. oblicz., ciśnienie dop.)......................................
b - ciepła woda użytkowa (temp. oblicz., ciśnienie dop.).....................................
c - wentylacja (temp. oblicz., ciśnienie dop.).......................................................
d - technologia (temp. oblicz., ciśnienie dop.).....................................................
e - inne (temp. oblicz., ciśnienie dop.).................................................................
4. Zamówiona moc cieplna:
- całkowita moc cieplna zamówiona: - Q =.............................................................kW
a - centralne ogrzewanie Qco =.................................................................kW
b - ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa Qcwu =.......................kW
c - wentylacja Qw =....................................................................................kW
d - technologia Qtech =...............................................................................kW
e - inne ......................................................................................................kW
- minimalny pobór mocy poza sezonem grzewczym Qmin =...................................kW
5. Roczne zapotrzebowanie ciepła na m 2 powierzchni ogrzewanych pomieszczeń
.................................(GJ/m2 ).
6. Informacje o wynikach audytu energetycznego - załącznik nr 3 lub nie posiada.
7. Proponowany termin lub harmonogram rozpoczęcia poboru ciepła: ...............................
.............................................................................................................................................
8. Załączniki:
1. wyciąg z rejestru,
2. plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektów, dla których
dostarczana będzie energia cieplna, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz
innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu wraz z naniesionym węzłem cieplnym.
Plan ten winien być opracowany na aktualnej mapie sytuacyjno-wysokościowej,
3. informacja o wynikach audytu energetycznego,
4. dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do
którego dostarczane będzie ciepło.
podpis Wnioskodawcy i pieczęć