do pobrani - LGD Dobra Widawa

ANKIETA MONITORUJĄCA NA POTRZEBY REALIZACJI LSR –
PROJEKTY GRANTOWE
Dla każdego zrealizowanego projektu proszę wypełnić oddzielną ankietę, zawierającą dane
realizowanej operacji. Należy wypełnić wszystkie pola w ankiecie (w przypadku punktów, które nie
dotyczą beneficjenta proszę wstawić kreskę) na podstawie danych z wniosku o powierzenie grantu,
umowy udzielenia grantu oraz wniosku o rozliczenie grantu i sprawozdania z realizacji grantu.
I. INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE OPERACJI
 PROJEKT GRANTOWY
1.
Nazwa działania
2.
Tytuł operacji
Opis zrealizowanego projektu
3
4.
Rodzaj grantobiorcy (właściwe
zaznaczyć „X”)
o
o
o
o
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
jednostka sektora finansów publicznych
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości
prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną
organizacja pozarządowa
II. INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA
5.
Nr umowy
6.
Data podpisania umowy (dd/mm/rr)
7.
Nr identyfikacyjny beneficjenta pomocy
8.
Nazwa beneficjenta pomocy
9.
Siedziba lub adres beneficjenta
10.
Dane kontaktowe/ nr telefonu, adres
mailowy osoby uprawnionej do kontaktu
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY NA REALIZACJĘ OPERACJI
11.
Wnioskowana kwota przyznania pomocy
12.
Data otrzymania płatności
ostatecznej(dd/mm/rr)
13.
Wysokość kwoty otrzymanej płatności
ostatecznej
IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZREALIZOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ, CELÓW OGÓLNYCH, CELÓW
SZCZEGÓŁOWYCH ORAZ OSIĄGNIĘTYCH WSKAŹNIKÓW PRODUKTÓW I REZULTATÓW W WYNIKU
REALIZACJI OPERACJI
14.
Proszę wskazać na jakie Cele i Przedsięwzięcia
odpowiadała Państwa operacja.
 Cel ogólny 2. Zwiększenie poczucia integracji i
tożsamości społeczności
lokalnej
Cel szczegółowy 2.1 Zwiększenie liczby działań na
rzecz rozwoju infrastruktury
rekreacyjnej
 Przedsięwzięcie III Rekreacja „Dobrej Widawy”
 Cel szczegółowy 2.2 Zwiększenie liczby działań na
rzecz
 Przedsięwzięcie IV: Aktywna społeczność
„Dobrej Widawy”
 Cel szczegółowy 2.4 Wzmocnienie tożsamości
lokalnej przez dostęp do
atrakcyjne oferty kulturalnej.
 Przedsięwzięcie VI „Dobra Widawa” nasze
dziedzictwo i tożsamość
 Cel szczegółowy 2.5Wzmocnienie tożsamości
lokalnej przez poprawę stanu
obiektów zabytkowych

 Przedsięwzięcie VII Zabytki „Dobrej Widawy”
CEL OGÓLNY 2 ZWIĘKSZENIE POCZUCIA INTEGRACJI I TOŻSAMOŚCI SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ.
Cele szczegółowe
WSKAŹNIK PRODUKTU
C.s.2.1 Zwiększenie liczby
działań na rzecz rozwoju
infrastruktury rekreacyjnej
liczba nowopowstałej lub przebudowanej
infrastruktury rekreacyjnej
C.s.2.2 Zwiększenie liczby
działań na rzecz aktywizacji
społeczności lokalnych
Liczba działań aktywizacyjnych
realizowanych przez organizacje
pozarządowe dla młodzieży i seniorów
Wyjaśnienie
-osiągnięte wyniki realizacji projektu w sztukach
1
„X” jeśli
dotyczy
Wartość1
C.s.2.4 Wzmocnienie
tożsamości lokalnej przez
dostęp do atrakcyjnej oferty
kulturalnej
C.s.2.5 Wzmocnienie
tożsamości lokalnej przez
poprawę stanu obiektów
zabytkowych
Liczba wspartych działań z zakresu
kultywowania lokalnych tradycji, obrzędów
i dziedzictwa
Liczba wspartych obiektów zabytkowych
CEL OGÓLNY 2 ZWIĘKSZENIE POCZUCIA INTEGRACJI I TOŻSAMOŚCI SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ
Cele szczegółowe
WSKAŹNIK REZULTATU
C.s.2.1 Zwiększenie liczby
działań na rzecz rozwoju
infrastruktury rekreacyjnej
liczba osób korzystających z nowopowstałej
infrastruktury rekreacyjnej
C.s.2.2 Zwiększenie liczby
działań na rzecz
aktywizacji społeczności
lokalnych
Liczba młodzieży, która wzięła udział w
działaniach aktywizacyjnych
Liczba seniorów, która wzięła udział w
działaniach aktywizacyjnych
C.s.2.4 Wzmocnienie
tożsamości lokalnej przez
dostęp do atrakcyjnej
oferty kulturalnej
Liczba osób biorących udział w działaniach z
zakresu kultywowania lokalnych tradycji,
obrzędów i dziedzictwa
C.s.2.5 Wzmocnienie
tożsamości lokalnej przez
poprawę stanu obiektów
zabytkowych
Liczba osób, które odwiedziły wsparte
obiekty zabytkowe
„X” jeśli
dotyczy
Ilość
V. GRUPA DOCELOWA (proszę zaznaczyć właściwe )
 ogół mieszkańców
 seniorzy
 lokalne zespoły ludowe
lokalne zespoły artystyczne
ZREALIZOWANA
OPERACJA
lokalne zespoły
KGW
 osoby długotrwale bezrobotne
osoby o niskich kwalifikacjach zawodowych
 kobiety powracające na lokalny rynek pracy
osoby z grupy 45+ zwolnione przez poprzedniego pracodawcę i poszukujące
zatrudnienia
 młodzież po zakończeniu nauki
 niepełnosprawni
turyści
inni proszę wymienić………..
VI. ŹRÓDŁA INFORMACJI O NABORACH WIOSKÓW W RAMACH LGD
  strony internetowe
 portale społecznościowe
 plakaty
  tablice informacyjne
 artykuły w prasie lokalnej
 ogłoszenia w siedzibach instytucji publicznych
ŹRÓDŁA INFORMACJI
 spotkania informacyjno-konsultacyjne
 doradztwo indywidualne w biurze LGD
 przekaz ustny
 inne – jakie?
VII. PROBLEMY I TRUDNOŚCI, KTÓRE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU WRAZ Z
INFORMACJĄ O PODJĘTYCH DZIAŁANIACH.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. CZY KORZYSTALI PAŃSTWO Z DORADZTWA LGD ?
Tak 
Nie 
IX. JEŚLI TAK, TO CZY BYLI PAŃSTWO ZADOWOLENI ?
Tak 
Nie 
Jeśli nie, to dlaczego?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
X. CZY BĘDZIECIE PAŃSTWO ZAINERESOWANI ZŁOŻENIEM KOLEJNEGO WNIOSKU? JEŚLI TAK, TO
NA JAKI TYP OPERACJI?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data:
Podpis:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb monitorowania realizacji LSR
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002 r.
Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data
Podpis