6-Załącznik nr 1 do umowy

Załącznik nr 1 do Umowy o powierzenie grantu
Umowa o powierzenie grantu nr ………………….. z dnia ……………….
2
3
4
Cena
jednostkow
a (zł)
1
Ilość
(liczba)
Lp
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego,
wraz ze wskazaniem parametrów dla
poszczególnych elementów zadania
Jedn. miary
ZESTAWIENIE RZECZOWO –FINANSOWE / BUDŻET ZADANIA
Kwota
kosztu
ogółem
(zł)
5
6
Koszty kwalifikowane
zadania – stanowiące
podstawę wyliczenia
kwoty grantu (zł)
w tym
Ogółem
VAT
7
8
Źródła finansowania
(TAK/NIE)
Grant
9
Wkład
własny
10
Uzasadnienie planowanych kosztów
i źródła przyjętych cen
11
I.
Koszty określone w § 17 ust. 1 rozporządzenia z wyłączeniem kosztów ogólnych, w tym:
A.
1.
2.
Suma A
B.
1.
2.
Suma B
SUMA I
II.
Pozostałe koszty (niekwalifikowane), w tym:
A.
Wkład własny finansowy
1.
2.
Suma A
B.
Wkład własny rzeczowy (koszy pracy oraz usług świadczonych nieodpłatnie, udostępnienia gruntu, nieruchomości)
1.
2.
Suma B
SUMA II
III.
Koszty ogólne (§ 17 ust. 1 rozporządzenia), w tym:
1.
2.
SUMA III
Suma kosztów zadania (I+II+III)
_______________________
(miejscowość, data)
____________________________________
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)