wzór wniosku o przyznanie środków finansowych na uczestnictwo w

Załącznik nr 2
WZÓR
WNIOSEK
o przyznanie środków finansowych na uczestnictwo w programie
„Mobilność Plus" – IV edycja
A. DANE WNIOSKODAWCY
1) Nazwa i adres jednostki, numer telefonu, numer faksu, e-mail, www1
2) Imię i nazwisko kierownika jednostki
3) NIP, REGON
Podstawowe jednostki organizacyjne uczelni podają informacje określone w pkt 1 w odniesieniu do całej uczelni oraz
tej jednostki (zgodnie ze statutem uczelni).
1)
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROGRAMU
1) Imię i nazwisko
2) Adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer telefonu, e-mail
3) Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
4) Podstawa zatrudnienia: zatrudnienie na podstawie umowy o pracę na czas określony
lub nieokreślony/mianowania; i/lub uczestnictwo w studiach doktoranckich (należy podać
rok studiów).
5) Miejsca zatrudnienia i zajmowane stanowiska lub/i miejsce odbywania studiów
doktoranckich
6) Obszar nauki, dziedzina nauki i dyscyplina naukowa (zgodnie z rozporządzeniem
Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie obszarów
wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych i artystycznych (Dz. U. Nr 179,
poz. 1065))
7) Przebieg pracy naukowej: nazwa uczelni, instytutu lub innej jednostki organizacyjnej,
specjalność, data uzyskania tytułu zawodowego lub stopnia naukowego:
a) licencjata/inżyniera,
b) magistra/magistra inżyniera,
c) doktora,
d) doktora habilitowanego
8) Informacja o dotychczasowych osiągnięciach naukowych
a)
wykaz najważniejszych publikacji – maks. 10 pozycji, podać tytuł, autora/ów,
miejsce i datę publikacji oraz jej liczbę cytowań bez autocytowań, obecność publikacji
na liście JCR, ERIH lub innej oraz aktualny „Impact Factor” czasopisma lub kategorię
czasopisma na liście ERIH lub innej;
b)
opracowane nowe technologie;
c)
najważniejsze osiągnięcia poznawcze i zastosowania praktyczne.
9) Doświadczenie naukowe zdobyte w Polsce i za granicą:

państwo,

instytucja,

rodzaj pobytu,

okres pobytu,

jednostka kierująca.
10) Najważniejsze międzynarodowe i polskie wyróżnienia przyznane za prowadzone
badania naukowe lub prace rozwojowe:

rodzaj wyróżnienia,

miejsce i data.
11) Udział w projektach badawczych oraz ich wyniki (dotyczy projektów zakończonych
jak i w trakcie realizacji):

tytuł projektu,

źródło finansowania,

okres realizacji,

miejsce realizacji,

charakter udziału przy realizacji projektu,

stan zaawansowania projektu,

wykaz najważniejszych publikacji będących efektem realizacji każdego
z projektów oddzielnie, których autorem lub współautorem jest kandydat
na uczestnika programu (należy podać tytuł, autora/ów miejsce i datę publikacji
oraz jej liczbę cytowań bez autocytowań, obecność publikacji na liście JCR,
ERIH lub innej oraz aktualny „Impact Factor” czasopisma lub kategorię
czasopisma na liście ERIH lub innej).
12) Informacja na temat osób planujących wyjazd za granicę wraz z kandydatem
na uczestnika programu:

imię i nazwisko małżonka;

imiona i nazwiska oraz daty urodzenia niepełnoletnich dzieci
C.
INFORMACJE
DOTYCZĄCE
ZAGRANICZNEGO
OŚRODKA
ORAZ PLANOWANYCH BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH
1. Dane zagranicznego ośrodka (można wybrać
jeden ośrodek zagraniczny)
2. Odległość w linii prostej w km między
miejscem zamieszkania kandydata
na uczestnika programu a miejscowością,
w której lub w pobliżu której znajduje się
zagraniczny ośrodek
3. Dane przedstawiciela zagranicznego
(państwo,mającego
nazwa miejscowości,
ośrodka
pełnić funkcjęodległość
opiekunaw linii
prostej uczestnika
w km)
wobec
programu




nazwa
adres
nr telefonu
e-mail




imię i nazwisko
pełniona funkcja
nr telefonu
e-mail



obszar wiedzy
dziedzina nauki
dyscyplina naukowa
4. Temat badań naukowych lub prac
rozwojowych, w realizacji których planuje
uczestniczyć kandydat na uczestnika programu
(temat
powinien
pełni charakteryzować
5.
Obszar
wiedzy,wdziedzina
nauki i dyscyplina
zawartość
wniosku
maks.
liczba
znaków
ze
naukowa, której dotyczą planowane
badania
spacjami -lub
250)
naukowe
prace rozwojowe
(zgodnie z rozporządzeniem o którym mowa
w pkt B.6. niniejszego wniosku)
6. Planowany
okres
(zgodnie
z ogłoszeniem
o konkursie)
udziału kandydata
na uczestnika programu
w badaniach
naukowych lub pracach
rozwojowych
(liczba miesięcy)
7. Planowany przez
zagraniczny ośrodek okres
realizacji badań naukowych
lub prac rozwojowych
w ramach danego tematu
(liczba miesięcy)
8. Słowa
kluczowe charakteryzujące planowane badania naukowe lub prace rozwojowe:
(6-36
miesięcy)
9. Wysokość
10. Ogółem (w zł) 11. z tego (w zł):
wnioskowanych
środków
12. uczestnik
kwofwefwefwewnioskowan
finansowych
zł z
programu
ych środków w
finansowych
w
uwzględnieniem
kwotkwot
zł z uwzględnieniem
zryczałtowanych na pobyt i
podróże
(z
(z uwzględnieniem
uwzględnieniem pkt
pkt 1.3
1.3 ogłoszenia
ogłoszenia oo
konkursie)
konkursie)wnioskowanych
środków finansowych w zł z
uwzględnieniem kwot
zryczałtowanych na pobyt i
podróże
(z uwzględnieniem pkt 1.3 ogłoszenia o
konkursie)
13. małżonek
14. dzieci
D. OPIS PLANOWANYCH PRZEZ UCZESTNIKA PROGRAMU BADAŃ
NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH DO REALIZACJI W OŚRODKU
ZAGRANICZNYM (nie więcej niż 15 stron A4), w szczególności:
a) cel naukowy:



jaki problem kandydat na uczestnika programu podejmuje się rozwiązać,
co jest jego istotą,
dokładna charakterystyka spodziewanego efektu końcowego.
b) znaczenie:




co uzasadnia podjęcie tego problemu,
jakie przesłanki skłaniają kandydata na uczestnika programu do podjęcia
proponowanego tematu badań,
znaczenie wyników badań dla rozwoju danej dziedziny i dyscypliny naukowej
oraz rozwoju cywilizacyjnego,
czy w przypadku pozytywnych wyników będą one mogły znaleźć praktyczne
zastosowanie.
c) istniejący stan wiedzy w danym zakresie:


jaki oryginalny wkład wniesie zakładane rozwiązanie postawionego problemu
do dorobku danej dyscypliny naukowej w kraju,
czy w kraju i na świecie jest to problem nowy czy kontynuowany i w jakim
zakresie weryfikuje dotychczasowe poglądy i stan wiedzy.
d) metodyka badań:



co stanowi podstawę naukowego warsztatu i jak zamierza się rozwiązać
postawiony problem,
na czym będzie polegać analiza i opracowanie wyników badań,
jakie urządzenia – aparatura zostaną wykorzystane do badań i czy zagraniczny
ośrodek naukowy ma do nich dostęp.
e) spodziewany wymierny efekt podjętego problemu:


zakładany sposób przekazu i upowszechniania wyników – publikacje naukowe
oraz referaty na konferencjach w kraju i za granicą, monografie naukowe,
rozprawy habilitacyjne, nowe metody i urządzenia badawcze;
wpływ uczestnictwa w programie na dalszy rozwój naukowy kandydata
na uczestnika programu.
E. HARMONOGRAM REALIZACJI BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC
ROZWOJOWYCH W ZAGRANICZNYM OŚRODKU
Lp.
Nazwa zadania
Termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji
zadania (nazwy miesięcy w danym roku)
F. KALKULACJA WIELKOŚCI PLANOWANYCH KWOT ZRYCZAŁTOWANYCH (w zł)
Lp.
Osoba
20…
Liczba
miesięcy
pobytu w
danym
roku
termin
realizacji*
1.
Uczestnik
programu
2.
Małżonek
3.
Dziecko
………………
………………
Razem
*miesiące pobytu
Pobyt
Wielkość planowanych kwot zryczałtowanych w poszczególnych latach (w zł)
20…
20…
Podróże
Liczba
miesięcy
pobytu w
danym
roku
termin
realizacji*
Pobyt
Podróże
Liczba
miesięcy
pobytu w
danym
roku
termin
realizacji*
Pobyt
Podróże
Liczba
miesięcy
pobytu w
danym
roku
termin
realizacji*
20…
Pobyt
Podróże
Razem –
pobyt i
podróże
we
wszystkich
latach
udziału w
programie
G.. INFORMACJE O OSOBIE ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU:
 imię i nazwisko;
 numer telefonu, e-mail.
H. Załączniki:
1) dokument potwierdzający zgodę zagranicznego ośrodka na udział w planowanych badaniach
naukowych lub pracach rozwojowych kandydata na uczestnika programu (jeżeli dokument jest
w innym języku niż język polski lub angielski, wymagane jest tłumaczenie),
2) informację na temat dorobku naukowego przedstawiciela zagranicznego ośrodka mającego pełnić
funkcję opiekuna wobec uczestnika programu z okresu ostatnich pięciu lat przed złożeniem wniosku,
3) zaświadczenie o zatrudnieniu na podstawie umowy o pracę na czas określony
lub nieokreślony/mianowania lub zaświadczenie o uczestnictwie w studiach doktoranckich. Jeśli
kandydat na uczestnika programu zatrudniony jest w jednostce naukowej na czas określony
do wniosku należy dołączyć promesę zatrudnienia na czas trwania uczestnictwa
w programie w przypadku wygrania konkursu,
4) w przypadku uczestników studiów doktoranckich - opinię o kandydacie na uczestnika programu
wydaną przez opiekuna naukowego lub promotora,
5) jednostka naukowa, która nie otrzymuje dotacji na działalność statutową, dołącza
do wniosku informacje dotyczące:
a) badań naukowych zrealizowanych w tej jednostce w ostatnich 2 latach przed złożeniem wniosku
wraz z wykazem publikacji pracowników tej jednostki oraz wykazem patentów, wdrożeń lub innych
zastosowań wyników badań;
b) aparatury naukowo-badawczej i innego wyposażenia umożliwiającego prowadzenie badań
naukowych.
Oświadczenie
Przyjmuję warunki ubiegania się o finansowanie udziału w programie pod nazwą „Mobilność Plus"
określone w komunikacie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 kwietnia 2012 r.
o ustanowieniu programu pod nazwą „Mobilność Plus“ (M. P. poz. 254) oraz w ogłoszeniu o konkursie
w ramach IV edycji programu pod nazwą „Mobilność Plus” z dnia … lutego 2015 r.
……………………….
………………………………………
(miejscowość i data)
(podpis kandydata na uczestnika programu)
Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych
Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662).
……………………….
………………………………………
(miejscowość i data)
(podpis kandydata na uczestnika programu)