post¢py w leczeniu zaburze¡ erekcji
advertisement
POST¢PY W LECZENIU ZABURZE¡ EREKCJI prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Streszczenie W leczeniu ZE poczàtkowo by∏y stosowane metody tradycyjne (np. afrodyzjaki), metody behawioralne, pompki pró˝niowe, injekcje w cia∏a jamiste a od 1998 roku stosowane sà leki z grupy inhibitorów PDE-5, które okaza∏y si´ najbardziej skuteczne, bezpieczne i spe∏niajàce oczekiwania pacjentów. Przyczynà ZE jest zespó∏ czynników bio-psycho-spo∏ecznych. U wielu m´˝czyzn pojawienie si´ ZE jest objawem zwiastunowym ró˝nych chorób np. sercowo-naczyniowych, metabolicznych, depresji. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu ZE sà leki z grupy inhibitorów PDE-5, których stosowanie eliminuje zaburzenie, a tak˝e poprawia jakoÊç ˝ycia pacjenta i jego zwiàzku. S∏owa kluczowe: zaburzenia erekcji, leki z grupy inhibitorów PDE-5, oczekiwania pacjentów PROGRESS IN THERAPY ERECTILE DYSFUNCTIONS Initially, traditional methods (aphrodisiacs i.e), behavioral methods, vacuum pumps, intracavernosal injections were applied in the treatment of erectile dysfunction (ED). Since 1998, PDE-5 inhibitors appeared to be the most efficient and safe treatment, that fulfills patients expectations. The cause of ED is a combination of bio-psycho-social factors. In many men, the appearance of ED is on early marker of different disease, i.e. cardiovascular, metabolic or depression. The first choice treatment in ED are PDE-5 inhibitors, that not only cure the disease but improve also the quality of life and relationship perceived by patients. Key words: Erectile dysfunction, PDE-5 inhibitors, patient’s expectations. PRACA RECENZOWANA MODELE TERAPII Ewolucja leczenia zaburzeƒ erekcji obejmuje trzy nast´pujàce okresy: 1. Metody tradycyjne. W wielu kulturach Êwiata, w przesz∏oÊci ale tak˝e i w czasach wspó∏czesnych, leczenie ZE opiera si´ na zio∏olecznictwie, magii, metodach sugestywnych. Najbardziej popularne sà afrodyzjaki. Wi´kszoÊç z nich nie zosta∏a dotàd zbadana w laboratoriach. Cieszà si´ one jednak du˝ym zainteresowaniem bowiem towarzyszy im bogata tradycja, wiara w lecznicze dzia∏anie „natury” (im bardziej kojarzàcej si´ z penisem, tym lepsze dzia∏anie specyfiku) i dost´pnoÊç. Mo˝na je kupiç na bazarach, w sex-shopach czy Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2011, nr 27 w internecie. Wielu moich pacjentów ujawnia próby wyleczenia si´ z zaburzeƒ erekcji poprzez ich stosowanie. Wadà tego typu metod jest ograniczenie do eliminacji objawu a nie usuni´cie jego przyczyny. 2. Szko∏a Masters–Johnson. Para badaczy z USA, William Masters i Virginia Johnson, na podstawie przeprowadzonych w warunkach laboratoryjnych, z zastosowaniem metod pomiarowych badaƒ nad reaktywnoÊcià seksualnà kobiet i m´˝czyzn, opublikowa∏a ich wyniki w dwóch ksià˝kach wydanych w 1966 i 1970 r. Poglàdy autorów na temat reaktywnoÊci seksualnej, zaburzeƒ seksualnych i ich leczenia sta∏y si´ dominujàce w seksuologii a˝ do czasu prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Zak∏ad Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie 23 pojawienia si´ nowych metod farmakologicznych: injekcji z Prostaglandyny w cia∏a jamiste cz∏onka i grupy leków PDE-5. Poglàdy autorów (Masters i Johnson) mo˝na sprowadziç do kilku najwa˝niejszych wniosków: ● cykl reakcji seksualnych obejmuje 4 stadia; po˝àdanie, podniecenie, orgazm i rozwiàzanie, ● klasyfikacja zaburzeƒ seksualnych opiera si´ na wy˝ej wymienionych 4 stadiach, ● leczenie zaburzeƒ seksualnych powinno opieraç si´ na metodach treningowych z udzia∏em partnera. Przez 30 lat dominowa∏ poglàd, ˝e przyczynà ZE sà g∏ównie czynniki psychogenne, a metody treningowe ze wspó∏udzia∏em partnerki sà skuteczne. Leczeniem ZE zajmowali si´ najcz´Êciej terapeuci seksualni o wykszta∏ceniu psychologicznym. Szko∏a Masters–Johnson jest obecnie krytykowana za b∏´dne za∏o˝enia i ma∏à skutecznoÊç leczenia. 3. Era leków z grupy inhibitorów PDE-5. W latach 80-tych XX wieku najcz´Êciej stosowanymi metodami leczenia ZE by∏ testosteron, pompka pró˝niowa i protezowania cz∏onka. W 1998 r. Eardley przedstawi∏ kryteria idealnego leku na ZE zgodne z oczekiwaniami pacjentów: tabletka, skuteczna, szybko i odpowiednio d∏ugo dzia∏ajàca, bezpieczna, umo˝liwiajàca spontanicznoÊç we wspó∏˝yciu, akceptowana przez partnerk´, pozwalajàca zachowaç dyskrecj´, nie kolidujàca ze spo˝yciem pokarmu, alkoholu i innymi lekami [1]. Takie kryteria spe∏niajà leki z grupy inhibitorów PDE-5. Prze∏omem w leczeniu ZE by∏o wprowadzenie w 1998 r. Syldenafilu. Prze∏om dotyczy∏ kilku aspektów: dost´pnoÊci do leku o wysokiej skutecznoÊci, bezpieczeƒstwia, ∏awtoÊci w stosowaniu, niezale˝nie od etiologii ZE w ka˝dym wieku m´˝czyzny. Dzi´ki mediom zaburzenia seksualne przesta∏y byç tematem tabu i sta∏y si´ tematem powszechnie omawianym. OÊrodki naukowe zacz´∏y badaç seksualnoÊç i publikowaç coraz wi´cej prac. Leczeniem ZE zacz´li si´ zajmowaç lekarze ró˝nych specjalnoÊci. Zainteresowane sukcesem Syldenafilu firmy farmaceutyczne zacz´∏y wprowadzaç na rynek nowe leki z grupy inhibitorów PDE-5, a tak˝e szukaç leków o innym mechanizmie dzia∏ania. 24 SEKSUALNOÂå M¢˚CZYZN Badania zainspirowane sukcesem Syldenafilu przyczyni∏y si´ do nowych odkryç seksualnoÊci m´˝czyzn dzi´ki zastosowaniu aparatury pomiarowej (g∏ównie Dopplersonografii, metod obrazowania mózgu), a tak˝e wspó∏pracy interdyscyplinarnych zespo∏ów ekspertów. Z uwagi na fakt, ˝e leczeniem ZE zaczyna zajmowaç si´ coraz wi´cej lekarzy – kobiet warto nieco uwagi poÊwi´ciç najwa˝niejszym wynikom tych badaƒ. Wynika z nich np. ˝e oÊrodki sterujàce seksualnoÊcià w podwzgórzu u m´˝czyzn sà dwukrotnie wi´ksze w porównaniu z kobiecymi, m´˝czyêni w mniejszym stopniu potrzebujà poczucia wi´zi uczuciowej z partnerkà przed kontaktem seksualnym, po˝àdanie seksualne w zwiàzku utrzymuje si´ u m´˝czyzn na podobnym poziomie (a u kobiet s∏abnie), pragnienie ˝ycia seksualnego u m´˝czyzn powy˝ej 70 r˝ jest nadal du˝e, seks w ˝yciu m´˝czyzn jest bardzo wa˝ny przez ca∏e ˝ycie. Szczególnie wa˝na dla m´˝czyzn jest wielkoÊç cz∏onka i sprawnoÊç seksualna. Dopiero niedawno przeprowadzono mi´dzynarodowe badania populacyjne w celu okreÊlenia norm wielkoÊci cz∏onka. Okaza∏o si´, ˝e w przypadku m´˝czyzn rasy bia∏ej typowa d∏ugoÊç cz∏onka w stanie erekcji wynosi od 12 do 16 cm. Z tych samych badaƒ wynika, ˝e dla jakoÊci wspó∏˝ycia seksualnego partnerek wa˝niejszy jest obwód, a nie d∏ugoÊç cz∏onka [2,3]. Ma to istotne znaczenie w leczeniu ZE bowiem wi´kszoÊç pacjentów koncentruje si´ na d∏ugoÊci cz∏onka w stanie erekcji, a tymczasem wa˝niejszy jest jego obwód i poziom twardoÊci. W badaniach nad skutecznoÊcià farmakoterapii ZE zacz´to stosowaç 5- stopniowà skal´ twardoÊci cz∏onka: 0 – brak erekcji, 1 – cz´Êciowe obrzmienie ale brak twardoÊci, 2 – powi´kszenie cz∏onka ale niewystarczajàce do penetracji, 3 – twardoÊç wystarczajàca do penetracji, 4 – pe∏na twardoÊç. M´˝czyêni uto˝samiajà sprawnoÊç seksualnà z nast´pujàcymi kryteriami: prawid∏owa wielkoÊç cz∏onka, twardoÊç cz∏onka umo˝liwiajàca odbycie stosunku pochwowego, zdolnoÊç do odbycia stosunku niezale˝nie od wieku (w zale˝noÊci od odczuwania takiej potrzeby i oczekiwaƒ partnerki), Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2011, nr 27 poczucie bycia dobrym kochankiem (subiektywnie i obiektywnie ze strony partnerek) [4]. Nic zatem dziwnego, ˝e od zarania dziejów m´˝czyêni poÊwi´cali wiele uwagi sprawnoÊci seksualnej i zabiegali o jej utrzymanie np. poprzez stosowanie afrodyzjaków. Wielu m´˝czyzn uto˝samia w∏asnà rol´ m´skà ze sprawnoÊcià seksualnà i sà zainteresowani d∏ugowiecznoÊcià w tej sferze ˝ycia. Dzi´ki przeprowadzonym badaniom epidemiologicznym w skali mi´dzynarodowej ustalono zespó∏ czynników sprzyjajàcych zdrowiu seksualnemu m´˝czyzn: codzienna aktywnoÊç ruchowa (minimum 30 minut i najlepiej spacer szybkim krokiem), dieta Êródziemnomorska, unikanie czynników ryzyka (nadwaga, nadciÊnienie, wysoki poziom cholesterolu), unikanie d∏u˝szych przerw w aktywnoÊci seksualnej, brak depresji, udany zwiàzek, wczesne poddawanie si´ leczeniu pojawiajàcych si´ chorób a w przypadku pojawienia si´ zaburzeƒ erekcji wczesne poddanie si´ procedurom diagnostycznym i leczeniu [5]. Z najnowszych badaƒ wynika, ˝e pojawienie si´ ZE, u czujàcego si´ zdrowym m´˝czyzny, cz´sto bywa objawem zwiastunowym ró˝nych chorób – g∏ównie uk∏adu krà˝enia, depresji, zaburzeƒ hormonalnych (np. niedoboru testosteronu), zaburzeƒ metabolicznych [6]. M´˝czyêni w przypadku pojawienia si´ ZE ujawniajà ró˝ne zachowania: reakcje l´kowe, depresyjne, mechanizmy obronne [np. zaprzeczanie, wypieranie, ucieczk´ w pracoholizm, uzale˝nienia, szukanie winy w partnerce, postrzeganie zaburzenia jako wyrazu spadku zainteresowania seksem, zm´czenia], szukajà informacji w internecie, leczà si´ na w∏asnà r´k´ poprzez stosowanie afrodyzjaków i specyfików dost´pnych w sex-shopach czy w internecie. Wielu m´˝czyzn ukrywa zaburzenie wobec partnerki np. unikajàc z nià wspó∏˝ycia seksualnego, utrudnia lub uniemo˝liwia z nià rozmowy na ten temat, odczuwa opory przed udaniem si´ do lekarza z ró˝nych przyczyn: wstydu, zahamowaƒ, l´ku, traktowania zaburzenia jako wyrazu starzenia si´, obawà przed kompromitacjà z powodu braku znajomoÊci terminologii. Jak wynika z przeprowadzonych badaƒ, równie˝ w Polsce, wi´kszoÊç m´˝czyzn oczekuje aktywnoÊci ze strony lekarza [7]. DoÊwiadczenie ZE zaburza funkcjonowanie m´˝czyzn w roli partnePrzeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2011, nr 27 ra w zwiàzku, ma wp∏yw na relacje z otoczeniem, prac´ zawodowà i kontakty mi´dzyludzkie, prowadzi do pogorszenia nastroju. ZABURZENIE EREKCJI JAKO CHOROBA Wbrew potocznym opiniom pojawienie si´ zaburzeƒ erekcji jest zawsze patologià a nie np. wyrazem starzenia si´. W klasyfikacjach chorób i problemów zdrowotnych ICD-10 i DSM-IV istnieje rozpoznanie – zaburzenia erekcji. Zespo∏y ekspertów proponujà wprowadzenie zmian do wymienionych klasyfikacji i nowych kryteriów rozpoznawania tego zaburzenia. Proponuje si´ np. aby to zaburzenie definiowaç nast´pujàco: brak uzyskania i utrzymania erekcji wystarczajàcej do odbycia stosunku seksualnego lub zmniejszenie twardoÊci cz∏onka na 75% przypadków wspó∏˝ycia i trwajàcego co najmniej 6 miesi´cy. Jako metody diagnostyczne zaleca si´: wywiad, 5-stopniowà skal´ IIEF, skal´ twardoÊci cz∏onka, a w uzasadnionych przypadkach oznaczanie poziomu st´˝enia hormonów (testosteronu, testosteronu wolnego, LH, DHEAS, prolaktyny), Dopplersonografi´ cz∏onka. Jako przyczyn´ zaburzenia postrzega si´ obecnie zespó∏ czynników biologicznych, psychologicznych, zwiàzanych ze stylem ˝ycia i wp∏ywów spo∏ecznych [8]. Najcz´Êciej wyst´pujàce czynniki biologiczne to: zaburzenia uk∏adu sercowo-naczyniowego, choroby metaboliczne, neurologiczne, depresje, zaburzenia hormonalne. Najcz´Êciej wyst´pujàce czynniki psychologiczne to: l´ki, zahamowania wobec seksu, uwarunkowania masturbacyjne, zaburzone relacje partnerskie. Czynniki zwiàzane ze stylem ˝ycia to: siedzàcy styl ˝ycia, brak ruchu, niew∏aÊciwe od˝ywianie si´, uzale˝nienia, pracoholizm, d∏ugotrwa∏y stres. Wp∏ywy spo∏eczne to: np. istniejàce mity i stereotypy seksualne, poglàdy o tzw. andropauzie, starzeniu si´. Wa˝ne jest znaczenie relacji partnerskich np. d∏ugotrwa∏e sytuacje konfliktowe, walka o dominacj´ w zwiàzku, kastracyjne zachowania partnerki, jej niech´ç do aktywnoÊci seksualnej, zaburzenia seksualne partnerki np. pochwica, dyspareunia (odczuwanie bólu), zanik potrzeby seksualnej. LECZENIE ZABURZE¡ EREKCJI Leczeniem ZE zajmujà si´ obecnie: lekarze seksuolodzy, urolodzy, lekarze ró˝nych 25 specjalnoÊci po przeszkoleniu, a w przypadku zaburzeƒ o charakterze psychogennym równie˝ psycholodzy z certyfikatem seksuologa klinicznego (w Polsce wydawanym przez Polskie Towarzystwo Seksuologiczne). W ostatnich latach zach´ca si´ lekarzy pierwszego kontaktu do leczenia ZE, a w razie trudnoÊci diagnostycznych i terapeutycznych kierowanie pacjentów do specjalistów seksuologów. Powody zach´cania, lekarzy pierwszego kontaktu, do leczenia ZE sà nast´pujàce: niedostateczna kadra specjalistów seksuologów, wi´kszoÊç ZE i ich przyczyn mo˝na rozpoznaç na podstawie dobrze przeprowadzonego wywiadu, poznania stylu ˝ycia pacjenta, jego chorób i stosowanych leków (np.wi´kszoÊç leków przeciwnadciÊnieniowych, psychotropowych prowadzi do zaburzeƒ erekcji), u˝ycia prostych i nie wymagajàcych nak∏adu czasu skal: IIEF i twardoÊci cz∏onka. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu ZE sà leki z grupy inhibitorów PDE-5 (Syldenafil, Vardenafil, Tadalafil). Uznane sà one jako skuteczne, bezpieczne (w tym równie˝ dla uk∏adu krà˝enia), ∏atwe w stosowaniu i mo˝liwe do stosowania w ZE niezale˝nie od przyczyny. Nale˝y równie˝ liczyç si´ z preferencjami pacjentów np. jedni przyzwyczaili si´ do stosowania danego leku, innym odpowiada zastosowanie „najnowszego”, jednym odpowiada u˝ycie leku przed kontaktem seksualnym, a innym dzia∏ajàcego w d∏u˝szym czasie. Wielu pacjentów ogranicza si´ do doraênego stosowania danego leku, inni zaÊ wolà lek o dzia∏anu d∏ugotrwa∏ym, leczniczym. Sà pacjenci wierzàcy w lek postrzegany jako najd∏u˝ej stosowany. Inni odczuwajà l´k przed „niebieskà tabletkà” z powodu rze- komego negatywnego jej wp∏ywu na uk∏ad krà˝enia i dlatego wolà inny lek. Dla cz´Êci pacjentów „bia∏a tabletka” jest bardziej bezpieczna i komfortowa, bowiem partnerce nie kojarzy si´ z niebieskà o oczywistym dzia∏aniu, zdaniem innych pacjentów „jest lepsza, bo nowsza”. Ponadto pacjenci twierdzà, ˝e po jednym leku odczuwajà np. bóle g∏owy, a po innym, z tej samej grupy, takiego odczucia nie majà. Podobnie postrzegajà zró˝nicowanie czasu dzia∏ania leku, „si∏´ dzia∏ania”, zakres objawów niepo˝àdanych. Tego typu zró˝nicowanie mo˝e wynikaç z ró˝nych przyczyn np. subiektywnych doznaƒ, opinii uzyskiwanych od innych pacjentów, z Internetu, oceny jakoÊci ˝ycia seksualnego ze strony partnerki . U niewielu m´˝czyzn leki z grupy inhibitorów PDE-5 nie sà skuteczne lub istniejà przeciwwskazania do ich stosowania. W takim przypadku zaleca si´ stosowanie injekcji z Prostaglandyny w cia∏a jamiste cz∏onka, pompki pró˝niowe, a w bardzo rzadkich przypadkach do metod operacyjnych (na t´tnicach lub ˝y∏ach cz∏onka, protezowanie cz∏onka). U cz´Êci pacjentów, z zespo∏em niedoboru testosteronu, konieczna jest substytucja hormonalna bowiem bez niej leki z grupy inhibitorów PDE-5 majà s∏absze dzia∏anie. Z powy˝szych danych wynika jednoznacznie, ˝e u wi´kszoÊci m´˝czyzn z ZE najbardziej skutecznà, bezpiecznà i ∏atwà metodà leczenia jest stosowanie leków z grupy PDE-5. Leczenie ZE prowadzi nie tylko do eliminacji zaburzenia ale tak˝e do poprawy jakoÊci wspó∏˝ycia seksualnego, samooceny w roli partnera, relacji partnerskich i mi´dzyludzkich. ◗ PiÊmiennictwo 1. Eardley I. i in. (1998) Erectile dysfunctions: assessment and management in primary care. Mosby-Wolfe Publ. London. 1. Brizendine L. (2010) Mózg m´˝czyzny. Wyd. VM Media. Gdaƒsk. 2. Leiblum S. (2007) Principles and Practice of Sex Therapy. The Quilford Press. New York. 3. Lew-Starowicz Z. (2011) SprawnoÊç seksualna. (Praca w druku, [w:] Ginekologia po dyplomie. 4. Lew-Starowicz Z., Filipiak K. i in. (2009) Kardioseksuologia. Medical Education. Warszawa. 5. Morrow R. (2011) Sex Research and Sex Therapy. The Quilford Press. New York. 6. Lew-Starowicz Z. (2005) Raport SeksualnoÊci Polaków. GRM/KRC. Warszawa. 7. Schouten B. i in. (2010) Erectile dysfunctions ine the Community. Journal Sex. Med. 7, 7, 2547-2554. 26 Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2011, nr 27
