dehydroepiandrosteron - Przegląd Seksuologiczny
advertisement
DEHYDROEPIANDROSTERON W LECZENIU DYSFUNKCJI SEKSUALNYCH W PRZEBIEGU CHOROBY AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ – OPIS PRZYPADKU dr med. Justyna Holka-Pokorska, lek. med. Agnieszka Piróg-Balcerzak Streszczenie W artykule skupiono si´ na szczególnej formie zaburzeƒ seksualnych jakimi sà objawy dysfunkcji seksualnych w przebiegu chorób afektywnych. Omówiono istotne badania dotyczàce rodzaju i cz´stoÊci dysfunkcji seksualnych w przebiegu chorób afektywnych oraz rodzajów podejmowanych interwencji terapeutycznych majàcych na celu popraw´ funkcjonowania seksualnego w tej grupie chorych. Jako jednà ze strategii proponowanych, w celu poprawy libido oraz leczenia zaburzeƒ erekcji, mo˝e byç stosowanie androgenów (w tym androgenu nadnerczowego-dehydroepiandrosteronu). W pracy zaprezentowano opis terapii pacjenta cierpiàcego na chorob´ afektywnà dwubiegunowà, u którego w celu terapii zaburzeƒ erekcji oraz os∏abienia libido podawano dehydroepiandrosteron w dawce 100 mg przez okres 12 miesi´cy. S∏owa kluczowe: zaburzenia seksualne, choróby afektywne, dehydroepiandrosteron DEHYDROEPIANDROSTERONE IN THE TREATMENT OF SEXUAL DYSFUNCTION IN BIPOLAR DISORDER PAPIENT – CASE REPORT This article focuses on a peculiar form of sexual disorder, namely on sexual dysfunction symptoms observed in bipolar disorders. Crucial research concerned with the type and frequency of sexual dysfunctions observed in bipolar disorders has been described, along with the selection of therapeutic interventions aimed at augmenting the sexual functions in this group of the diseased. One of the strategies suggested to increase libido and to treat erection disorders is to apply androgens (including an adrenal androgen–dehydroepiandrosterone). The paper contains a description of a therapy of a patient suffering from the affective bipolar disease, who was receiving, over a period of 12 months, a 100 mg dose of dehydroepiandrosterone in order to treat his reduced libido and erection disorders. dr med. Justyna Holka-Pokorska III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie lek. med. Agnieszka Piróg-Balcerzak Oddzia∏ Leczenia Zespo∏ów Abstynencyjnych, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie 10 Key words: Sexual dysfunctions, bipolar disorder, dehydroepiandrosterone PRACA RECENZOWANA WPROWADZENIE W obraz kliniczny oraz przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej wpisane sà objawy zwiàzane z zaburzeniami sfery seksualnej. Wed∏ug Dziesiàtej Rewizji Mi´dzyna- rodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w trakcie epizodów hypomaniakalnych i maniakalnych, obok zwi´kszonej energii i aktywnoÊci, obserwuje si´ wzmo˝enie pop´du seksualnego Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 oraz zmniejszonà potrzeb´ snu. Natomiast w przebiegu zaostrzeƒ depresyjnych obni˝eniu nastroju podstawowego towarzyszy spadek energii i zmiejszone libido (ICD-10). W literaturze przedmiotu istnieje szereg opisów zaburzeƒ seksualnych towarzyszàcych zarówno chorobie afektywnej dwubiegunowej jak i zaburzeniom depresyjnym nawracajàcym. W badaniu Dell’Osso i wspó∏pracowników opartym na analizie funkcjonowania seksualnego 142 chorych (60 z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej oraz 82 z chorobà afektywnà jednobiegunowà w porównaniu do 101 chorych z grupy kontrolnej) wykazano, ˝e u osób z chorobami afektywnymi d∏ugoterminowe zaburzenia cyklu reakcji seksualnej w∏àczajàc w to poziom libido, zaburzenia podniecenia jak i orgazmu wyst´pujà istotnie cz´Êciej, ni˝ u osób z grupy kontrolnej (Dell’Osso 2009). Uwa˝a si´, ˝e zaburzenia seksualne wyst´pujàce w przebiegu zaburzeƒ afektywnych zazwyczaj przemijajà wraz z ustàpieniem lub skutecznym leczeniem epizodów zaburzeƒ nastroju (Lew-Starowicz 1992). Odr´bnà kwesti´ stanowià objawy dysfunkcji seksualnych towarzyszàcych ró˝nym strategiom farmakologicznym stosowanym w terapii zaburzeƒ afektywnych. W opisywanym powy˝ej badaniu Dell’Osso i wsp. nie uwzgl´dniono wp∏ywu rodzaju terapii farmakologicznej stosowanej w celu zapobiegania nawrotom choroby jedno- lub dwubiegunowej na przejawiane przez chorych objawy zaburzeƒ seksualnych, koncentrujàc si´ jedynie na rodzaju wyst´pujàcych w badanym okresie zaburzeƒ (Dell’Osso 2009). Natomiast w badaniu Zuncheddnu i Carpiniello wykazano, ˝e a˝ 18% spoÊród 51 osobowej grupy chorych obojga p∏ci, cierpiàcych na chorob´ afektywnà dwubiegunowà typu I i typu II, raportowa∏o pogorszenie funkcjonowania seksualnego nak∏adajàce si´ u nich na poczàtek zaburzeƒ afektywnych, bez zwiàzku ze stosowanymi w leczeniu tego schorzenia preparatami normotymicznymi (Zuncheddnu i Carpiniello 2006). W opisywanym badaniu 30% osób, spoÊród badanej grupy, wiàza∏o pogorszenie funkcjonowania seksualnego nie tyle z samym przebiegiem zaburzeƒ psychicznych, co kuracjà normotymicznà przy u˝yciu litu. Ponad Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 37% z grupy badanej w porównaniu do 9,5% z grupy kontrolnej raportowa∏o, ˝e „nigdy” lub „prawie nigdy” nie odczuwa po˝àdania seksualnego, natomiast jedynie 57% z grupy chorych z CHAD w porównaniu do 83% chorych z grupy kontrolnej, odczuwa satysfakcj´ w przebiegu stosunku seksualngo. Z wyników francuskiego badania ELIXIR, którym obj´to populacj´ 4557 chorych z depresjà nawracajàcà wynika, ˝e a˝ u 65% chorych obojga p∏ci nieleczonych farmakologicznie wyst´pujà zaburzenia funkcjonowania seksualnego. Odsetek ten by∏ jedynie nieznacznie wy˝szy (wynosi∏ 71%) wÊród podgrupy chorych, którzy byli z powodu depresji leczeni farmakologicznie (Bonierbale 2003). Mimo, ˝e rozpowszechnienie zaburzeƒ seksualnych w przebiegu chorób afektywnych jest tak wysokie, nie opracowano szczegó∏owych standardów dotyczàcych post´powania terapeutycznego w leczeniu tej szczególnie uwarunkowej etiologicznie grupy dysfunkcji seksualnych. Z wyników przytoczonego ju˝ wczeÊniej badania ELIXIR wynika, ˝e wobec chorych z depresjà nawracajacà, a˝ w 39% przypadków lekarze próbowali diagnozowaç poziom nasilenia dysfunkcji seksualnych oraz wdro˝yç ró˝nego rodzaju post´powanie terapeutyczne wobec takich dysfunkcji. Jednak, mimo podejmowanych ze strony lekarzy prób poprawy funkcjonowania seksualnego u chorych z depresjà, najcz´Êciej stosowanà strategià (w 42% przypadków) by∏o oczekiwanie na spontanicznà remisj´. Takie metody jak przerwy w przyjmowaniu leku mogàcego powodowaç lub nasilaç dysfunkcj´ tzw. drug holidays lub proponowanie terapii korygujàcej wobec konkretnych dysfunkcji seksualnych proponowane by∏y niezmiernie rzadko (Bonierbale 2003). DEHYDROEPIANDROSTERON Dehydroepiandrosteron jest hormonem wytwarzanym w warstwie siatkowatej kory nadnerczy o s∏abo androgennym fizjologicznym efekcie klinicznym. Nadal stosunkowo niewiele wiadomo na temat biologicznej funkcji oraz sekrecji dehydroepiandrosteronu w organiêmie cz∏owieka, mimo, ˝e w porównaniu do innych substancji steroidowych, st´˝enie dehydroepiandrosteronu (w postaci sulfonowanej – DHEA-S) jest 11 spoÊród nich najwy˝sze. I tak w porównaniu do DHEA-S, st´˝enie testosteronu jest 1000 krotnie ni˝sze, natomiast wartoÊci st´˝eƒ estradiolu sà ni˝sze o 1000–10.000 (Labrie 2004). DHEA stanowi prekursor steroidów p∏ciowych i w organiêmie cz∏owieka jest przekszta∏cany do androstendionu, a nast´pnie do testosteronu lub estradiolu, w oparciu o procesy intrakrynne tzn. konwersj´ w obr´bie tej samej komórki (Arlt & Hewison 2004, cyt. za Bancroft 2009). Uwa˝a si´, ˝e wi´kszoÊç tkanek obwodowych efektywnie przekszta∏ca DHEA i DHEA-S do aktywnych androgenów lub estrogenów, które z kolei zwrotnie nie sà uwalniane do krwioobiegu (Labrie 2004). Wed∏ug Bancrofta nadal nie ustalono w jakich proporcjach prohormony DHEA i DHEA-S przekszta∏cane sà do aktywnych estrogenów i androgenów u m´˝czyzn, a w jakich u kobiet, oraz czy DHEA posiada w organiêmie odmiennà pierwotnà funkcj´ fizjologicznà ni˝ prekursory innych aktywnych hormonów steroidowych (Bancroft 2009). Z badaƒ innych autorów wynika, ˝e 30% wszystkich androgenów u m´˝czyzn oraz 90% u kobiet po menopauzie pochodzi z konwersji z DHEA/DHEA-S, (Yen 2001 cyt. za Krysiak 2008). Proporcje te zmieniajà si´ w zakresie ró˝nych narzàdów docelowych. Dla przyk∏adu – dla gruczo∏u krokowego przyjmuje si´, ˝e jedynie 50% testosteronu dociera do prostaty z krwià obwodowà, a druga po∏owa pochodzi z miejscowej konwersji z DHEA/DHEA-S (Labrie 2004). Do odczuwania subiektywnie zadowalajàcego poziomu po˝àdania seksualnego oraz wyst´powania prawid∏owego cyklu reakcji seksualnych u ludzi, konieczne jest „wystarczajàco wysokie” st´˝enie testosteronu przy udziale innych zwiàzków neurochemicznych tj. oksytocyny, dopaminy, acetylocholiny oraz tlenku azotu (Steers 2000, Swann 2003). U zwierzàt hypogonadyzm objawia si´ znacznym zmniejszeniem poziomu libido i zmianami dotyczàcymi mi´Êni g∏adkich cia∏ jamistych, przejawiajàcych si´ zaburzeniami erekcji, które mogà byç odwracalne przy pomocy suplementacji testosteronu. Testosteron stosowany jest w terapii zaburzeƒ seksualnych (g∏ównie zaburzeƒ erekcji) zwiàzanymi z obni˝onym poziomem tego hormonu i traktowany bywa jako sub12 stytucja hormonalna u m´˝czyzn po 50 roku ˝ycia z objawami potweirdzonego klinicznie i biochemicznie hypogonadyzmu (Lew-Starowicz 2004). Wiele badaƒ wykaza∏o przewag´ korzyÊci nad niebezpieczeƒstwami testosteronowej terapii zastepczej (TTZ) u starzejàcych si´ m´˝czyzn, chocia˝ nie potwierdzono jednoznacznie ca∏kowitego bezpieczeƒstwa onkologicznego takiej kuracji (Nieschlag 2005). Z tego wzgl´du nadal bardzo atrakcyjne klinicznie mo˝e byç rozwa˝anie suplementacji androgenów nadnerczowych w przypadku niedoboru andgrogenów oraz objawów hypogonadyzmu, zw∏aszcza w sytuacji zwi´kszonego ryzyka onkologicznego lub wtedy gdy istnieje ryzyko destabilizacji stanu psychicznego i zwi´kszenia poziomu dra˝liwoÊci przy suplementacji testosteronu u chorych z zaburzeniami afektywnymi. Istniejà teoretyczne podstawy, ˝eby podejrzewaç, i˝ niskie lub niewystarczajàce st´˝enie DHEA/DHEA-S jest stanem niekorzystnym dla organizmu cz∏owieka. Dotychczas nie opisano ani nie wyodr´bniono konkretnego zespo∏u syndromologicznego niedoboru androgenów nadnerczowych u cz∏owieka. Model zespo∏u niedoboru androgenów nadnerczowych mogà natomiast stanowiç objawy obserwowane u chorych z niedoczynnoÊcià nadnerczy, u których nawet po wyrównaniu poziomu glikokortykoidów oraz mineralokortykoidów obserwuje si´ syndromy przewlek∏ego zm´czenia oraz zmniejszone libido (Labrie 2004). Natomiast po wyrównaniu poziomu DHEA/DHEA-S u chorych z niewydolnoÊcià nadnerczy obserwowano popraw´ ogólnego samopoczucia, nastroju oraz obni˝onego poziomu libido (Achermann i Sliverman 2001). Z badaƒ dotyczacych suplementacji DHEA u m´˝czyzn i kobiet z depresjà wynika, ˝e podawanie egzogennego dehydroepiandrosteronu w monoterapii, wp∏ywa na popraw´ nastroju oraz funkcjonowania seksualnego zarówno u kobiet jak i u m´˝czyzn (Schmidt 2005). W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu Schmidt’a i wsp. obserwowano 17% wzrost st´˝enia wolnego testosteronu u badanych m´˝czyzn oraz ponad pi´ciokrotny wzrost st´˝enia tego hormonu u kobiet. Nie wiadomo jednak, czy poprawa funkcjonowania seksualnego by∏a wtórna wobec pierwotnej poprawy nastroju Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 podstawowego, czy stanowi∏a efekt ca∏kowicie niezale˝ny. Przeprowadzono dotychczas nieliczne badania randomizowane dotyczàce wp∏ywu egzogennego dehydroepiandrosteronu na objawy zaburzeƒ erekcji u m´˝czyzn. W szeÊciomiesi´cznym, randomizowanym badaniu Wernera i wsp., przeprowadzonym na grupie 40 m´˝czyzn z zaburzeniami erekcji przy prawid∏owym st´˝eniu testosteronu, dihydrotestosteronu, prolaktyny i PSA, oraz obni˝onym poziomem dehydroepiandrosteronu wykazano korzystny wp∏yw suplementacji 50 mg dehydroepiandrosteronu wobec objawów zaburzeƒ erekcji ju˝ od 8 tygodnia obserwacji (Werner 1999). Natomiast w 16tygodniowym badaniu Moralesa z 2009 r., w którym uczestniczy∏o 86 m´˝czyzn w wieku 45–70 lat z obni˝onym st´˝eniem testosteronu oraz/lub DHEA oceniano skutecznoÊç dehydroepiandrosteronu w dawce 100 mg/dob´ w porównaniu do testosteronu i placebo wobec objawów zaburzeƒ erekcji przy jednoczesnym niedoborze androgenów (Morales 2009). Wyniki powy˝szego badania nie wykaza∏y korzystnego efektu stosowania DHEA, ani testosteronu u m´˝czyzn z zaburzeniami erekcji oraz wspó∏istniejàcym hypogonadyzmem. Nadal niewiele wiadomo na temat wp∏ywu suplementacji dehydroepiandrosteronu na objawy zaburzeƒ erekcji zarówno w przypadku stosowania DHEA w monoterapii lub jako ewentualnego preparatu uwra˝liwiajàcego na dzia∏anie inhibitorów 5-fosfodiesterazy. Poni˝ej zaprezentowano prób´ terapii zaburzeƒ seksualnych pod postacià obni˝onego libido oraz zaburzeƒ erekcji u pacjenta z chorobà afektywnà dwubiegunowà. OPIS PRZYPADKU Pacjent A.Z. lat 30, kawaler, wykszta∏cenie Êrednie, mieszkajàcy z rodzicami, pracujàcy w warunkach chronionych. Wywiad rodzinny obcià˝ony chorobà afektywnà u ciotecznej siostry pacjenta. Bez istotnych odchyleƒ w badaniu fizykalnym, z prawid∏owymi wartoÊciami ciÊnienia t´tniczego oraz bez objawów zespo∏u metabolicznego. Od oko∏o 10 lat poprzedzajàcych opisywany okres by∏ leczony z powodu zaburzeƒ psychicznych, gdzie rozpoznawano u niego poczàtkowo zaburzenia urojeniowe, schizoPrzeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 freni´, depresj´ poschizofrenicznà, zaburzenia schizoafektywne. W ostatnich latach w obrazie klinicznym choroby obserwowano natomiast wyraênà biegunowoÊç nastroju, przerywanà okresami bardzo dobrej remisji objawów psychopatologicznych, co skutkowa∏o ostatecznie postawieniem diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej. W latach poprzedzajàcych rozwój objawów zaburzeƒ psychicznych – kilkunastomiesi´czny okres palenia marihuany 1–2x w tygodniu. W przebiegu terapii choroby afektywnej dwubiegunowej by∏ leczony normotymicznie kwasem walproinowym, okresowo preparatami przeciwdepresyjnymi (g∏ównie wenlafaksynà) oraz lekami przeciwpsychotycznymi spoÊród których najbardziej efektywna i najd∏u˝ej stosowana by∏a olanzapina. W ciàgu kilku ostatnich lat poprzedzajàcych opisywany okres, chory zaczà∏ obserwowaç u siebie dysfunkcje seksualne pod postacià obni˝enia libido oraz zaburzeƒ erekcji. Objawy te utrzymywa∏y si´ bez wzgl´du na aktualne wyst´powanie u niego objawów zaostrzeƒ choroby afektywnej dwubiegunowej lub okresów remisji zaburzeƒ (w przebiegu terapii farmakologicznej lub spontanicznych remisji choroby). Objawy obni˝onego libido obecne by∏y nawet w okresach podwy˝szonej aktywnoÊci i wzmo˝onego nap´du w przebiegu epizodów hypomaniakalnych lub maniakalnych. W tych okresach powraca∏ do przejawianych wczeÊniej w trakcie epizodów maniakalnych zachowaƒ promiskuitywnych, pod postacià wizyt w agencjach towarzyskich, ale z powodu dysfunkcji seksualnych nie podejmowa∏ tam˝e aktywnoÊci seksualnej. W ostatnich kilku latach chory poszukiwa∏ pomocy seksuologicznej i endokrynologicznej. W trakcie pierwszej konsultacji endokrynologicznej nie ujawniono ewidentnego pod∏o˝a endokrynologicznego zaburzeƒ seksualnych prezentowanych przez chorego. W wykonanych oznaczeniach laboratoryjnych ujawniono doÊç niski, w stosunku do wieku, poziom testosteronu, ale nie przekraczajàcy dolnej granicy normy laboratoryjnej. Nie oznaczano wtedy poziomu dehydroepiandrosteronu ani siarczanu dehydroepiandrosteronu (Tab. I). 13 Tabela I. Badany hormon Wyniki Norma laboratoryjna Estradiol LH FSH Prolaktyna TSH 39,6 pg/ml 2,69 IU/L 2,28 IU/L 16,4 ng/ml 2,58 mikrog/mL 329,2 ng/dl 0–5 pg/ml 0,8–7,6 IU/L 0,7–11,1 IU/L 2,5–17,0 ng/ml 0,27–4,20 mikrog/mL 241–827 ng/dl Testosteron Ze wzgl´du na to, ˝e nie obserwowano u chorego ewidentnych odchyleƒ w zakresie podstawowych oznaczeƒ hormonalnych, w trakcie konsultacji endokrynologicznej nie podj´to ˝adnej interwencji farmakologicznej. U chorego jednak ukszta∏towa∏o si´ przekonanie racjonalizujàce obecne u niego dysfunkcje seksualne, jako jednoznacznie zwiàzane z niskim poziomem testosteronu. W trakcie kolejnych konsultacji seksuologicznych w ramach prywatnej praktyki ambulatoryjnej zlecono choremu iniekcje z gonadotropiny kosmówkowej w dawce 1500 j w odst´pach tygodniowych przez kilkanaÊcie tygodni, co spowodowa∏o wzrost st´˝enia testosteronu do górnej granicy normy (32,3 nmol/l, przy normie laboratoryjnej 10,2–41,2 nmol/l), przy obni˝onym do 14 nmol/l poziomie SHBG (N 20–70 nmol/l) oraz prawid∏owych wartoÊciach oznaczeƒ estradiolu oraz hormonu luteotropowego. Chory obserwowa∏ w tym okresie nieznaczny wzrost libido oraz popraw´ jakoÊci erekcji do poziomu wystarczajàcego do penetracji, ale nie w pe∏ni zadowalajàcego. Zaprzesta∏ leczenia seksuologicznego ze wzgl´du na wysoki koszt terapii gonadotropinà kosmówkowà. Próbowa∏ stosowaç bli˝ej nieokreÊlone substancje o charakterze afrodyzjaków, które nabywa∏ w sex-shopach lub za poÊrednictwem internetu. W okresie mojego pierwszego kontaku z chorym, pozostawa∏ on w stanie psychicznym bliskim wyrównanego po przebytym zaostrzeniu choroby afektywnej dwubiegunowej pod postacià epizodu maniakalnego. By∏ leczony olanzapinà i kwasem walproinowym. Jego podstawowe badania laboratoryjne, PSA oraz profil lipidowy pozostawa∏y prawid∏owe. WartoÊç BMI wynosi∏a 27,4. Zg∏asza∏ os∏abienie libido oraz zaburzenia erekcji na poziomie 2 punktów w Skali twardoÊci wzwodu (Erection Hardness Grading 14 Scale). W pomiarze Skalà DoÊwiadczeƒ Seksualnych ASEX uzyska∏ 15 punktów (przy normie 5 punktów, a maksymalnym nasileniu zaburzeƒ dla wartoÊci 30 punktów). W wykonanych oznaczeniach hormonalnych ujawniono podwy˝szony poziom estradiolu, stosunkowo niski poziom testosteronu oraz relatywnie wysoki poziom androgenu nadnerczowego siarczanu dehydroepiandrosteronu (Tab. II). Tabela II. Badany hormon Estradiol LH FSH Prolaktyna TSH Wyniki 51,50 pg/ml 5,3 IU/L 1,44 IU/L 4,29ng/ml 1,193 mikrog/mL Testosteron 403,0 ng/dl DHEA-S 568 mikrog/dl Norma laboratoryjna 11,6–41,2 pg/ml 1,50–9,30 IU/L 1,40–18,10 IU/L 2,10–17,70 ng/ml 0,550–4,780 mikrog/mL 241–827 ng/dl 57–408 mikrogramów/dl dla m´˝czyzn w przedziale wiekowym 29–39 lat Podejrzewano, ˝e zaburzenia seksualne mogà wspó∏towarzyszyç u chorego innym objawom choroby afektywnej dwubiegunowej, a z drugiej strony ∏àczyç si´ z dysregulacjà proporcji hormonów androgennych do estrogenów (przy wyraênie podwy˝szonym poziomie estradiolu). Chory zdecydowanie odmawia∏ wprowadzenia do leczenia inhibitorów 5-fosfodiesterazy. Suplementacja testosteronu mog∏a u chorego spowodowaç pogorszenie stanu psychicznego z uwagi na ryzyko zwi´kszenia poziomu dra˝liwoÊci, czy nawet indukcj´ objawów epizodu maniakalnego (Weiss 1999). Z tego wzgl´du podj´to prób´ zmiany równowagi hormonalnej w kierunku androgenów przy u˝yciu suplementacji dehydroepiandrosteronu. Chory przez 3 miesiàce otrzymywa∏ dehydroepiandrosteron w dawce poczàtkowej 50 mg, a po 2 tygodniach zwi´kszonej do 100 mg. Po 12 tygodniach terapii relacjonowa∏ jedynie nieznacznà subiektywnà popraw´ poziomu libido oraz popraw´ erekcji z 2 do 3 punktów w Skali twardoÊci wzwodu. W oznaczeniach poziomu hormonów ujawniono narmalizacj´ ste˝enia estradiolu, utrzymywanie si´ doÊç niskiego poziomu testosteronu oraz dalsze podwy˝szePrzeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 nie st´˝enia siarczanu dehydroepiandrosteronu (Tab. III). Tabela III. Badany hormon Wyniki Norma laboratoryjna Estradiol LH FSH Prolaktyna TSH 29,50 pg/ml 3,07 IU/L 1,76 IU/L 8,35ng/ml 1,259 mikrog/mL 370,0 ng/dl 857,14 mikrog/dl 11,6–41,2 pg/ml 1,50–9,30 IU/L 1,40–18,10 IU/L 2,10–17,70 ng/ml 0,550–4,780 mikrog/mL 241–827 ng/dl 57–408 mikrog/dl dla m´˝czyzn w przedziale wiekowym 29–39 lat Testosteron DHEA-S W ocenie skalà ASEX chory ponownie uzyska∏ 15 punktów, co odpowiada∏o Êredniemu nasileniu dysfunkcji seksualnej i oznacza∏o, ˝e subiektywna sumaryczna ocena poziomu funkcjonowania seksualnego pacjenta nie uleg∏a istotnej zmianie, mimo deklarowania niewielkiej poprawy parametrów erekcji. Chory kontynuowa∏ terapi´ dehydroepiandrosteronem przez kolejne 9 miesi´cy, bez istotnych zmian w zakresie objawów klinicznych, parametrów hormonalnych lub subiektywnej oceny funkcjonowania seksualnego. Pacjent nadal ∏àczy∏ swojà dysfunkcj´ seksualnà z doÊç niskim poziomem testosteronu i nie wyra˝a∏ zgody na terapi´ inhibitorami 5-fosfodiesterazy, gdy˝ taka terapia w jego subiektywnej ocenie wiàza∏aby si´ z „ca∏kowità utratà m´skoÊci”. PODSUMOWANIE Przedstawiony opis kliniczny ilustruje prób´ terapii obni˝onego libido oraz zaburzeƒ erekcji wyst´pujàcych u m´˝czyzny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, z powodu której by∏ leczony olanzapnà i kwasem walproinowym. Przebieg terapii komplikowa∏ fakt utrwalonej przez pacjenta racjonalizacji swojej dysfunkcji seksualnej przez po∏àczenie jej z doÊç niskim (ale nieprzekraczajàcym dolnej granicy normy) poziomem testosteronu oraz niech´ç chorego do przyjmowania inhibitorów 5-fosfodiesterazy. Ze wzgl´du na ryzyko pogorszenia stanu psychicznego zmiana podstawowej kuracji normotymicznej, w celu oceny jej ewentualnego zwiàzku z prezentowanà przez chorego Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31 dysfunkcjà seksualnà, nie by∏a na etapie obserwacji mo˝liwa. Przy wprowadzeniu suplementacji testosteronu u pacjenta z zaburzeniami psychicznymi istnia∏o równie˝ ryzyko destabilizacji stanu psychicznego. Z tego wzgl´du zdecydowano o suplementacji androgenu nadnerczowego – dehydroepiandrosteronu, aby przez zmian´ proporcji estrogenów do androgenów (przy podwy˝szonym poziomie estradiolu) osiàgnàç efekt poprawy libido. Z uwagi na istniejàce przes∏anki teoretyczne oraz pozytywny efekt randomizowanego prospektywnego badania klinicznego, które ujawni∏o korzystny wp∏yw suplementacji dehydroepiandrosteronu w dawce 50 mg u m´˝czyzn z zaburzeniami erekcji ju˝ od 8 tygodnia terapii (Reiter 1999), mo˝na by∏o przewidywaç tak˝e wystàpienie korzystnego efektu takiego leczenia wobec obecnych u pacjenta zaburzeƒ erekcji. Badania farmakodynamiki i biodost´pnoÊci wykaza∏y dimorficzny model konwersji egzogennego dehydroepiandrosteronu (Allolio i Arlt 2002), z których wynika, ˝e u m´˝czyzn konwersja ta przebiega w kierunku estradiolu, mimo ostatecznego klinicznego efektu s∏abo androgennego. Natomiast w prezentowanym przypadku obserwowano obni˝enie wyjÊciowego podwy˝szonego poziomu estradiolu do wartoÊci fizjologicznych. Mimo tego laboratoryjny efekt wyrównania proporcji estrogenów do androgenów oraz podwy˝szenie poziomu siarczanu dehydroepiandrosteronu w surowicy, nie wp∏yn´∏o na istotnà popraw´ w zakresie dysfunkcji seksualnych u prezentowanego pacjenta. Nie obserwowano ˝adnych objawów ubocznych stosowanej terapii, ani destabilizujàcego wp∏ywu wobec objawów zaburzeƒ psychicznych. Z badaƒ eksperymentalnych i klinicznych wynika, ˝e st´˝enie siarczanu dehydroepiandrosteronu w surowicy nie odzwierciedla ostatecznego zró˝nicowanego tkankowo intrakrynnego dzia∏ania dehydroepiandrosteronu. Oddzielanà kwesti´ stanowi rola dehydroepiandrosteronu jako neurosteroidu, który mo˝e byç syntetyzowany w OUN i wywiera dzia∏anie modulujàce wobec receptorów dla neuroprzekaêników (Allolio & Arlt 2002). Natomiast coraz wi´cej danych wskazuje na to, ˝e do prawid∏owego cyklu reakcji seksualnych konieczne jest odpowiednie st´˝enie 15 substancji steroidowych (w tym steroidów p∏ciowych), które prawdopodobnie oddzia∏ywujà w odpowiednich rejonach mózgu tworzàcych sieç neuronalnà z projekcjami do bocznej cz´Êci Êrodkowego obszaru przedwzrokowego, co powoduje przenoszenie sygna∏ów do obszarów odpowiedzialnych za kontrol´ nad mi´Êniami, prowadzàc do pe∏nej reakcji seksualnej (w tym erekcji) (Swann 2003). Zarówno prezentowany opis przypadku jak i przeprowadzone dotychczas badania randomizowane (Reiter 1999, Schmidt 2005, Morales 2009), nie pozwalajà jednoznacznie odpowiedzieç, czy mo˝na stosowaç dehydroepiandrosteron w leczeniu dysfunkcji seksualnych w przebiegu chorób afektywnych, jak i u osób bez zaburzeƒ psychicznych. Z uwagi na to, ˝e istniejà teoretyczne podstawy uzasadniajàce ewentualny korzystny wp∏yw dehydroepiandrosteronu w terapii lub wspomaganiu terapii zaburzeƒ erekcji przy pomocy inhibitorów 5-fosfodiesterazy u m´˝czyzn z dysfunkcjami seksualnymi, prowadzenie dalszych badaƒ z tego zakresu wydaje si´ byç kwestià uzasadnionà klinicznie i wartà dalszej naukowej eksploracji. ◗ PiÊmiennictwo: – Achermann J.C., Silverman B.L. (2001) Dehydroepiandrosterone replacement for patients with adrenal insufficiency. Lancet. 357, 1351-1382. – Allolio B., Arlt W. (2002) DHEA treatment: myth or reality? Trends Endocrinol. Metab. 12, 288-294. – Arlt W., Hewison M. (2009) Hormones and immune function: implication of aging. Aging Cell 3, 209-216 cyt. za Bancroft J. Human sexuality and its problems. Churchill Livingstone Elsevier. Third Edition. 23. – Bonierbale M., Lancon C., Tignol J. (2003) The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressd patients in France. Curr. Med. Res. Opin. 19 (2), 114-124. – Dell’Osso L., Carmassi C., Carlini M., Rucci P., Torri P., Cesari D., Landi P., Ciapparelli A., Maggi M. (2009) Sexual dysfunctions and suicidality in patients with bipolar disorders and unipolar depression. J. Sex. Med. 6 (11), 3063-3070. – Labrie F. (2004) Adrenal androgens and intracrinology. Semin. Reprod. Med. 22, 299-309. – Lew-Starowicz Z. (1992) Zaburzenia seksualne w psychiatrii. W: Problemy seksualne w ró˝nych specjalnoÊciach lekarskich. PZWL. 189-219. – Lew Starowicz Z. (2004) Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Termedia. 59. – Mi´dzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiàta. Klasyfikacja zaburzeƒ psychicznych i zaburzeƒ zachowania w ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków–Warszawa. 2000. – Morales A., Black A., Emerson L., Barkin J., Kuzmarov I., Day A. (2009) Androgens and sexual function: a placebo–controlled, randomized, double-blind study of testosterone vs. dehydroepiandrosterone in men with sexual dysfunction and androgen deficiency. The Aging Male. December. 12 (4, 104-112. – Nieschlag E., Swerldoff R., Behre H.R., Hellstrom W.J., Gooren L.J. i wsp. (2009) Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Eur. Urol. 55, 121-130. – Reiter W.J., Pycha A., Schatzl G., Pokorny A., Gruber D.M., Huber J.C., Marberger M. (1999) Dehydroepiandrosterone in the treatment of erectile dysfunction: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Urology. 53, 590-595. – Schmidt P.J., Daly R.C., Bloch M., Smith M.J., Danaceau M.A., Simpson St. Clair L., Murphy J.H., Haq N., Rubinow D.R. (2005) Dehydroepiandrosterone monotherapy in midlife-onset major and minor depression. Archives of General Psychiatry. 62, 154-162. – Steers W.D. (2000) Neural pathways and central sites involved in penile erection: neuroanatomy and clinical implications. Neurosci. Biobehav. Rev. 24 (5), 507-516. – Swann J.M., Wang J. i wsp. (2003) The MNP mag: introducing a critical area mediating pheromonal and hormonal regulation of male sexual behavior. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1007, 199-210. – Weiss E.L., Bowers M.B. Jr., Mazure C.M. (1999) Testosterone- patch induced psychotic mania. Am. J. Psychiatry. 156 (6), 969. – Yen S.S. (2008) Dehydroepiandrosterone-sulfate and longevity–new clues for an old friend. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001, 98, 5167-5169. Cyt. za Krysiak R., Frysz-Naglak D., Okopieƒ B. Wspó∏czesne poglàdy na temat roli dehydroepiandrosteronu w fizjologii, patologii i terapii. Pol. Merk. Lek. XXIV, 139, 66. – Zuncheddu C., Carpiniello B. (2006) Sexual dysfunctions and bipolar disorders: a study of patients submitted to a long-term lithum treatment. Clin. Ter. 157 (5), 419-424. 16 Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2012, nr 31
