Diagnostyka przyczyn niepłodności męskiej.
advertisement
Diagnostyka przyczyn niepłodności męskiej, badanie nasienia oraz interpretacja wyników. Wywiad i badanie przedmiotowe Historia niepłodności: -czas trwania, wiek małżonków -Wywiad rodzinny -wywiad osobisty: Chirurgiczny Inne schorzenia i ich leczenie -endokrynologia -nefrologia -urologia -psychiatria -gastroenterologia -pulmunologia -kardiologia -onkologia -gastroenterologia Wywiad i badanie przedmiotowe • • • Nałogi -nikotyna, alkohol, narkotyki Zawód i warunki pracy Podwyższona temperatura -żylaki powrózka nasiennego -nawyki i przyzwyczajenia -zawód Wywiad i badanie przedmiotowe Obserwacja i badanie przedmiotowe -wzrost i masa ciała -stopień androgenizacji -ogólna budowa ciała -prącie -moszna -jądra -drogi wyprowadzające nasienie Badania hormonalne Wskazania (po badaniu nasienia): -koncentracja plemników poniżej 10 mln. -osłabienie funkcji seksualnych -podejrzenie endokrynopatii -mała objętość, lub brak ejakulatu Wartości stężeń podstawowych hormonów. HORMON WARTOŚĆ FSH <12 IU/l LH <12 IU/l T - Testosteron 2,3-11 ng/ml PRL <25 ng/ml Wskaźnik Wolnego Testosteronu FTI – free testosterone index Testosteron całkowity SHGB X 100 % Wartości prawidłowe: 15–300 (60) % www.issam.ch/freetesto.htm Badania hormonalne Dla oceny hormonalnej przy nieprawidłowościach w stanie nasienia główne znaczenie ma oznaczanie: Prolaktyny Podwyższenie stężenia prolaktyny może spowodować zmniejszenie koncentracji plemników oraz zmiany w ich ruchliwości. Normalizacja stężenia prolaktyny w około 1/3 leczonych prowadzi do poprawy stanu nasienia. FSH Najbardziej istotne oznaczanie jest u pacjentów z azoospermią i stężeniem plemników poniżej 5 mln/ml. Podwyższone wartości FSH wskazują za zaburzenia w procesie spermatogenezy. Jednak nie jest to badanie dające jednoznaczne wyniki: obserwowano podwyższenie stężenia FSH przy zachowanej spermatogenezie i wartości prawidłowe przy zaburzeniach spermatogenezy. Najlepszym czynnikiem prognostycznym dla obecności plemników w jądrach lub w najądrzach jest stężenie FSH w surowicy. U pacjentów z FSH > 15 mIU/ml szansa na obecność plemników w pobranym materiale wynosi < 20%. U pacjentów z FSH > 25 mIU/ml szansa na obecność plemników jest bliska zeru. Badania genetyczne Najczęściej zp. Klinefeltera (2/3 nieprawidłowości chromosomalnych u niepłodnych mężczyzn) Wskazania: -nieobstrukcyjna azoospermia i oligozoospermia przed kwalifikacją do ICSI Inne zaburzenia: -mikrodelecje w chromosomie Y -mutacje genu CFTR -fragmentacja chromatyny plemników Badania ultrasonograficzne Ocena jąder: wielkość, echogeniczność (guzy, torbiele jąder), obecność zwapnień Ocena najądrzy: pogrubienia,przewężenia, torbiele Ocena powrózka nasiennego: żylaki powrózka nasiennego Ocena moszny: ilość płynu między osłonkami Uwaga: nasieniowody w odcinku mosznowym nie są widoczne w badaniu ultrasonograficznym Ocena gruczołu krokowego: wielkość, objawy stany zapalnego Ocena pęcherzyków nasiennych tylko sondą przezodbytniczą: wielkość objawy stanu zapalnego Badania których wyniki korelują bezpośrednio z szansą zajścia w ciążę !!!!!!!!!!!!!!!! Badanie nasienia Badanie drożności jajowodów Diagnostyka owulacji Badanie nasienia Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienia Badanie powinno być wykonane po 3 miesięcznym okresie zdrowia i nie zażywania leków U mężczyzn czas trwania spermatogenezy i spermiogenezy trwa 74 +/- 5 dni, a czas transportu plemników od momentu spermiacji do ich pojawienia się w wytrysku wynosi średnio 11 dni, tak więc plemniki, które powstaną z podziału spermatogonii w danym dniu będą obecne w nasieniu średnio po 3 miesiącach Badanie nasienia Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienia: Badanie powinno być wykonane po 4 – 5 dniowej przerwie we współżyciu seksualnym Należy poinformować pacjenta aby przy wywoływaniu wytrysku nasienia pierwsza porcja wytrysku ‘trafiła do naczynka’ U 2/3 mężczyzn pierwsza porcja wytrysku zawiera najwięcej plemników oraz plemników o ruch postępowym Normy nasienia wg. WHO 2010 r. Parametr Najniższa wartość prawidłowa Objętość nasienia: 1,5 ml. (1,4-1,7) Całkowita liczba plemników w ejakulacie: 39 mln. (33-46) mln. Liczba plemników w jednym ml nasienia: Powyżej 15 mln. (12-16) Całkowita ruchliwość plemników: 40% (38-42) Ruch postępowy: 32% (31-34) pH: >7,2 Żywotność: 58 % lub więcej żywych (55-63) Morfologia: Min 4 % prawidłowo zbudowanych plemników (3,0-4.0) Normy Standardowego Badania Nasienia (wg. WHO) Leukocyty – poniżej 1 mln w 1 ml nasienia Test MAR – mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami Test Immunobead –mniej niż 205 plemników zaadsorbowanymi kuleczkami Fruktoza – powyżej 13 mikromoli/ejakulat Cynk – powyżej 2,4 mikromoli/ejakulat Alfa – glukozydaza – powyżej 20 mU/ejakulat Nomenklatura zmian w nasieniu Normozoospermia – ejakulat prawidłowy Oligozoospermia – mniej niż 15 mln plemników jednym ml. nasienia Asthenozoospermia – mniej niż 32% plemników o ruchu postępowym Nomenklatura zmian w nasieniu Teratozoospermia – mniej niż 4 % plemników o prawidłowej morfologii W nasieniu sporadycznie występują pojedyncze, nieprawidłowe zmiany. W przypadku wystąpienia zmian dot. koncentracji plemników, ich budowy lub ruchu w rozpoznaniu podaje się wszystkie typy zaburzeń np. Oligoasthenozoospermia Wskazania do wykonania biopsji jądra Obecnie jedynym, bezwzględnym wskazaniem do wykonania biopsji jądra przy prawidłowym badaniu andrologicznym jest: Azoospermia Technika wykonywania biopsji jądra Metoda chirurgiczna, „otwarta” Metoda punkcyjna „mapowanie” jądra Powikłania po chirurgicznej biopsji jądra Krwiaki pod osłonką białawą i między osłonkami Powikłania zapalne Rozejście się rany moszny Odczynowy wodniak jądra W materiale Oddziału Andrologii I Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM odsetek powikłań wynosił 1,4%. Nie obserwowaliśmy krwiaków pod osłonką białawą. Bardzo wysoki odsetek niestwierdzania przyczyn wywołujących obniżenie męskiej płodności powoduje, że często nie możemy leczyć męskiej niepłodności przyczynowo, a jedynie stosować leczenie objawowe – empiryczne. W związku z tym nie możemy poinformować pacjenta o skuteczności naszego postępowania leczniczego, a jedynie kontrolne badania nasienia informują nas, czy nastąpiła poprawa. Generalnym zaleceniem dla pacjenta jest „prowadzenie zdrowego trybu życia” pod tym terminem zalecamy pacjentowi następujące zachowania: Unikanie infekcji Unikanie stresów Ograniczenie używek Unikanie przegrzewania jąder Jeżeli to możliwe ograniczenie kontaktu ze szkodliwymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi. „Zdrowe odżywianie” - - Leki stosowane w próbach zachowawczego leczenia niepłodności męskiej. Gonadotropiny Antyestrogeny Androgeny Preparaty rozkurczające naczynia Antyoksydanty Preparaty witaminowe wzbogacone solami Żelaza, Selenu, Cynku Leczenie anytbakteryjne w przypadku istniejącego zakażenia dróg płciowych Żaden z wyżej wymienionych sposobów leczenia według Evidence Based Medicine nie wykazał skuteczności, ale dotyczy to końcowej oceny „dziecko w domu”.
