Uszkodzenie spermatogenezy (podwyższenie FSH)

Niepłodność u mężczyzn
etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie
Wywiad:
• czas trwania niepłodności
• częstość współżycia i zaburzenia seksualne
• wcześniejsze leczenie niepłodności
• choroby wieku dziecięcego i przebieg dojrzewania
• choroby ogólnoustrojowe
• ekspozycja na toksyny zewnętrzne
• leki, nawyki (alkohol, palenie, narkotyki)
Badanie przedmiotowe
• ocena prącia i ujścia zewnętrznego cewki moczowej
• ocena jader (objętość 12 – 25 ml )
• ocena najądrzy i nasieniowodów
• wtórne cechy płciowe
• DRE
• dodatkowo: usg, biopsja jądra, vesiculovasography
Wartości referencyjne w badaniu nasienia
WHO 2010
Objętość ejakulatu
1,5 ml
pH
7,2
Koncentracja plemników
15 mln/ml
Całkowita liczba plemników
39 mln/ejakulat
Ruch plemników
32 % kat. PR ( 40% kat. PR+NP)
50% kat. a i b lub;
Morfologia plemników
25 % kat. a (WHO 1999)
4 % o prawidłowej budowie (WHO 2010)
14 % o prawidłowej budowie (WHO 1999)
30 % o prawidłowej budowie (WHO 1992)
Żywotność plemników
58% żywych
50% żywych
Biopsja chirurgiczna jądra
WSKAZANIA:
1. Azoospermia lub oligozoospermia przy prawidłowym lub
nieznacznie podwyższonym poziomie FSH oraz
prawidłowej objętości jąder (diagnostyka przyczyn niepłodności)
2. Zwiększone ryzyko wystąpienia carcinoma in situ lub raka
zarodkowego jądra
Utrwalanie bioptatu
•5,5 % glutaraldehyd (półcienkie skrawki histologiczne, zatapiane
w eponie)
•płyn Bouina
•płyn Clelanda
•płyn Stieve’a
skrawki histologiczne zatapiane w
parafinie
Rozpoznania:
•pełna spermatogeneza
•hypospermatogeneza
•zatrzymanie spermatogenezy na różnym poziomie
•zespół samych komórek Sertoliego
• CIS
• atrofia/uszkodzenie
Przyczyny niepłodności
zaburzenia wytwarzania plemników
1.
•
•
•
•
pierwotne uszkodzenie jadra
wnętrostwo
infekcje
gonadotoksyny/leki
•
•
•
•
2.
zaburzenie czynności plemników
•
•
•
•
3.
środowiskowe (pestycydy, herbicydy, rozpuszczalniki organiczne, metale ciężkie (lead, cadmium,
carbon disulfide CS2)
ciepło, promieniowanie
niedożywienie (Zn, Mg, vit A, E, C)
używki
zaburzenia ruchliwości plemników
zakażenie dróg wyprowadzających nasienie
wady reakcji akrosomalnej
żylaki powrozka ??
niedrożność dróg wyprowadzających nasienie
•
•
•
wazektomia
wrodzony obustronny brak nasieniowodów
wrodzone lub nabyta niedrożność najądrza lub przewodów wytryskowych
GONADOTOKSYNY
Sposób działania
1. przed-jądrowy: steroidy płciowe, substancje podobne do estrogenów
• zahamowanie wydzielania FSH, LH
2. jądrowy
• uszkodzenie komórek Leydiga – EDS (dimethane sulphonate),
• bezpośrednie uszkodzenie komórek Sertoliego
• ftalany
• aminy aromatyczne
• diketony jako rozpuszczalniki
3. post-testicular - bardzo rzadko
• gossypol - uszkodzenie najądrza
• ornidazol – uszkodzenie ruchliwości plemników
Bardziej szkodliwa jest ekspozycja przewlekła niskodawkowa, niż jednorazowa
wysokodawkowa
Niekorzystny wpływ leków
1. hamowanie wydzielania gonadotropin:
• opiaty
2. hamowanie steroidogenezy:
• aminoglutetymid, ketokonazol
3. pobudzanie metabolizmu T:
• barbiturany
• przeciwpadaczkowe
• pobudzające enzymy wątrobowe (antybiotyki)
4. wiążące się do AR (androgen receptor)
• cymetydyna
• spironol
• cyproteron
• digoxina
Uszkodzenie spermatogenezy (podwyższenie FSH)
1. hypospermatogeneza
2. SCOS, zatrzymanie Sg
3. uszkodzenie kanalików
Leczenie: TESE (testicular sperm extraction) + ICSI
po badaniach genetycznych
TESE : biopsja otwarta lub gruboigłowa, obustronna
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOPŁCIOWEGO
zapalenie cewki moczowej
zapalenie gruczołu krokowego (ostre przewlekłe)
zapalenie pęcherzyków nasiennych
zapalenie najądrza i/lub jądra
wymień objawy, patogenezę, sposób leczenia
Prostatitis, prostatovesiculitis
I Ostre zapalenie stercza
II Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza (CBP) nawracające objawy infekcji
III Przewlekłe bezbakteryjne zapalenie stercza (zespół bólowy miednicy mniejszej)
IV Bezobjawowe zapalenie prostaty
brak objawów subiektywnych
zapalenie wykrywane podczas biopsji prostaty lub badania nasienia
Zaburzenia ruchliwości plemników
1. Genetyczne zaburzenia budowy i czynności witki plemnika
• zespół 9+0 - brak centralnej pary mikrotubul witki
• zespół nieruchomej witki - (zespół Kartagenera)
2. Nieprawidłowe dojrzewanie plemników w najądrzach o
nieznanej etiologii (zespół wrogiego najądrza)
3. Nieprawidłowy skład plazmy nasienia
• zapalenie gruczołu krokowego i/lub pęcherzyków nasiennych
• zaburzenia upłynnienia plazmy nasienia
4. Przeciwciała unieruchamiające plemniki (niepłodność autoimmunologiczna)
• urazy jąder
• zapalenie jądra i/lub najądrzy
• skręt powrózka nasiennego i długotrwałe niedokrwienie gonady
• podwiązanie nasieniowodów
Klasyfikacja żylaków powrózka nasiennego
Subkliniczne - niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym, nawet podczas próby
Valsalvy, ale widoczne w badaniu USG metodą Dopplera
I – poszerzenie splotu wiciowatego wyczuwalne w badaniu palpacyjnym tylko przy
próbie Valsalvy
II – wyraźnie wyczuwalne powiększenie naczyń splotu wiciowatego bez próby
Valsalvy
III – widoczne żylaki powrózka nasiennego
Inne objawy kliniczne:
• zmniejszenie objętości i konsystencji jądra po stronie żylaków
• pobolewania w okolicy pachwinowej po stronie żylaków
• oligozoospermia
• prawidłowe stężenie gonadotropin i testosteronu we krwi
Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że leczenie żylaków powrózków
nasiennych u mężczyzn z idiopatycznie obniżonym potencjałem płodności
poprawia szansę na uzyskanie ciąży (Evers i wsp., 2008)
AZOOSPERMIA OBTURACYJNA
1.
wewnątrzjądrowa 15%
•
•
2.
wrodzone – brak łączności pomiędzy siecią jądra a najądrzem (rzadko)
nabyte – pozapalne, pourazowe
najądrzowo - nasieniowodowa 30-67%
•
wrodzona
- CBAVD (Congenital bilateral absence of the vas deferens) - 82% (CFTR mutations), zwykle bez znaczących objawów
mukowiscydozy
- rzadko wada wrodzona nerki (brak) wraz z brakiem nasieniowodu
- noworodki z wrodzonymi infekcjami dróg oddechowych (Young’s syndrome) – mechaniczne zablokowanie najądrza
•
nabyte - ostre (rzeżączkowe), przewlekłe (chlamydia) zapalenia najądrza
- azoospermia po operacjach najądrza (spermatocele)
•
3.
po wazektomii, plastyce przepuklin pachwinowych, CBAVD
przewodów wytryskowych- 1-3%
•
torbiel pośrodkowa prostaty – torbiel z przewodu Müllera lub przewodzików wytryskowych
•
przewlekłe zapalenie stercza
LECZENIE AZOOSPERMII OBTURACYJNEJ
1. wewnątrzjądrowa – TESE
2. najądrzowa
•
CBAVD – MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration)
•
nabyta azoospermia po uszkodzeniu najądrza - end-to-end or end-to-side epididymovazostomia
3. nasieniowodowa
•
mikrochirurgiczna vasovasostomia lub vasoepididymostomia
•
TESA/MESA + ICSI.
4. przewodów wytryskowych
•
przezcewkowa elektroresekcja wzgórka nasiennego i otwarcie przezcewkowe torbieli pośrodkowej.
Powikłania po TURED: wytrysk wsteczny, refluks moczu do prostaty, nasieniowodu
•
MESA, TESE,
•
bezpośrednie pod kontrolą usg nakłucie torbieli i opróżnienie
pusta moszna
AMH, hCG test, USG,
CT
wnętrostwo,
ektopia
anorchia
jądra<6ml
wysoki
jądra>6ml
azoospermia
OAT
FSH
normalny
karioptyp
usg, bad.
genetyczne
z. Klinefeltera
AZF, varicocele??
markery
najądrzowe
obstrukcja, aplazja
dróg wyp. nasienie
bakteriologia
infekcja dróg
nasiennych
normalne
jądra
niepłodność
idiopatyczna
niski
małe jądra
testy dynamiczne,
NMR siodła
IHH, z.
Kallmanna, guzy
przysadki,
podwzgórza,