zlecenie badania DNA

advertisement
(formularz przeznaczony tylko dla Zleceń do Laboratorium w Poznaniu)
Pieczątka/nazwa Zleceniodawcy
Miejscowość ..........................................., data ...........................
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
Laboratorium Badań Markerów Genetycznych u Koni
ul. Wołyńska 33, 60-637 POZNAŃ
Zlecenie badania DNA
Zlecam wykonanie badania DNA konia(i) w liczbie ............ zgodnie z załączonym(i) protokółem (ami).Proszę o
wystawienie faktury za wykonane badania na podanego niżej płatnika. Jednocześnie upoważniam Uniwersytet
Przyrodniczy w Poznaniu do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich
danych osobowych w bazie komputerowej Laboratorium, bez prawa udostępniania ich osobom trzecim.
Nazwisko / Nazwa instytucji:..............................................................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................................................................................
Nr NIP: (koniecznie wpisać)
Forma płatności: PRZELEW na konto Uczelni.
Numer konta: Bank Zachodni WBK S.A., 6 Oddz. Poznań 29 1090 1362 0000 0000 3601 7894
Dowód wpłaty lub jego ksero należy
dołączyć do Protokółu odsyłanego
do Laboratorium wraz z próbami krwi
........................................
podpis Zleceniodawcy
pieczątka/nazwa Zleceniodawcy
Miejscowość ..........................................., data ...................
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
Laboratorium Badań Markerów Genetycznych u Koni
ul. Wołyńska 33, 60-637 POZNAŃ
Zlecenie badania DNA
Zlecam wykonanie badania DNA konia(i) w liczbie ............ zgodnie z załączonym(i) protokółem (ami).Proszę o
wystawienie faktury za wykonane badania na podanego niżej płatnika. Jednocześnie upoważniam Uniwersytet
Przyrodniczy w Poznaniu do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich
danych osobowych w bazie komputerowej Laboratorium, bez prawa udostępniania ich osobom trzecim.
Nazwisko / Nazwa instytucji:..............................................................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................................................................................
Nr NIP: (koniecznie wpisać)
Forma płatności: PRZELEW na konto Uczelni.
Numer konta: Bank Zachodni WBK S.A., 6 Oddział Poznań 29 1090 1362 0000 0000 3601 7894
Dowód wpłaty lub jego ksero należy
dołączyć do Protokółu odsyłanego
do Laboratorium wraz z pobranymi włosami
.........................................
podpis Zleceniodawcy
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards