Zlecenie badania DNA - Zakład Doświadczalny Instytutu Zootechniki

pieczątka Zleceniodawcy
Miejscowość ..........................................., data ...........................
(formularz przeznaczony tylko dla Zleceń do Laboratorium w Chorzelowie)
Instytut Zootechniki-Państwowy Instytut Badawczy
Zakład Doświadczalny Chorzelów Sp. z o. o.
Laboratorium Badania Grup Krwi Koni
39-331 CHORZELÓW
Zlecenie badania DNA
Zlecam wykonanie badania DNA konia(i) w liczbie .......... zgodnie z załączonym(i) protokółem (ami).
Proszę o wystawienie faktury za wykonane badania na podanego niżej płatnika. Jednocześnie upoważniam Instytut
Zootechniki-Państwowy Instytut Badawczy, Zakład Doświadczalny Chorzelów Sp z o. o. do wystawienia faktury VAT
bez mojego podpisu.
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie komputerowej Laboratorium, bez prawa
udostępniania ich osobom trzecim.
Nazwisko / Nazwa instytucji:...................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................................
Nr NIP: (koniecznie wpisać)
Forma płatności: PRZELEW na konto Zakładu.
Numer konta: BGŻ Mielec 55 2030 0045 1110 0000 0252 3540
Dowód wpłaty lub jego ksero należy
dołączyć do Protokółu odsyłanego
do Laboratorium wraz z próbami krwi
(ostatnia aktualizacja – Chorzelów, 3.01. 2013)
podpis Zleceniodawcy