Farmakoterapia zaburzeń zachowania w stanach uwarunkowanych
advertisement
PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2004;1(4),301-310 artykuł poglądowy opinion article Farmakoterapia zaburzeń zachowania w stanach uwarunkowanych organicznie Pharmacotherapy for behavioral symptoms due to organic disorder Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku Key words: organic behavioral symptoms, pharmacotherapy Słowa kluczowe: organiczne zaburzenia zachowania, terapia farmakologiczna Summary Multiple behavioral and psychological symptoms are associated with various organic disorders. Behavioral and psychological symptoms tend to become more prominent manifestations of the disease. The most frequently symptoms were mood disorders, anxiety, sleep disorders, agitation, aggression and psychotic symptoms. The paper highlights the most important trends in pharmacological treatment of organic disorders. Result of a clinical trial as well as clinical experience show that some agents appears to be useful in organic disorders. Do podstawowych objawów będących następstwem uszkodzenia mózgu należą objawy związane z upośledzeniem jednej lub wielu funkcji poznawczych, do których zalicza się między innymi: procesy postrzegania, funkcje językowe, myślenie, funkcje wzrokowo-przestrzenne i wykonawcze oraz pamięć i inne [1, 2, 3, 4]. Zaburzenia funkcji poznawczych nie są jedynymi objawami powodowanymi przez czynniki organiczne. Liczne objawy określane jako pozapoznawcze lub inaczej zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne występują w zdecydowanej większości przypadków organicznych uszkodzeń mózgowia. W skład zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych wchodzi wiele objawów, które można podzielić na objawy manifestujące się w zachowaniu pacjenta oraz objawy doświadczane bezpośrednio przez niego – psychologiczne. PGP 26 Adres do korespondencji: prof. dr hab. Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk tel. +(48) (58) 344 60 85 e-mail: [email protected] Copyright ©2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 302 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania Tab. 1 Niektóre objawy występujące w stanach organicznego uszkodzenia o.u.n. Table 1. Some of the symptoms of organic brain impairements Objawy manifestujące się w zachowaniu agresja, pobudzenie, zachowania nieodpowiednie do obowiązujących norm kulturowych, odhamowanie seksualne Objawy psychologiczne lęk, obniżony nastrój, halucynacje, urojenia Parnowski [5] dzieli objawy pozapoznawcze w przebiegu procesów degeneracyjnych mózgu na: - Zaburzenia osobowości; Objawy psychotyczne; Zaburzenia afektywne; Zaburzenia zachowania. Jakikolwiek podział zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych nie może być ścisły, chociażby z powodu wzajemnych związków patogenetycznych pomiędzy poszczególnymi objawami. Również trudno jest przedstawić pełną listę wszystkich możliwych objawów. Dobrą ilustracją zakresu poruszanego problemu jest przegląd skali Neuropsychiatric Inventory, w której Cummings i wsp. [6] zebrali najczęstsze objawy występujące w stanach uwarunkowanych organicznie, zwłaszcza w przebiegu procesów otępiennych. Objawy uwzględnione w skali NPI to: urojenia, halucynacje, pobudzenie/agresja, depresja/dysforia, niepokój, euforia, apatia, rozhamowanie, drażliwość/chwiejność emocjonalna, nienormalne zachowanie motoryczne, zachowanie nocne, zmiany w jedzeniu i apetycie. Od podłoża patogenetycznego procesu mózgowego w dużej części uzależniony będzie obraz kliniczny. W tabeli 2 przedstawiono występowanie niektórych objawów psychopatologicznych w różnych stanach chorobowych mózgu. Zakłada się, że dla procesów naczyniowych bardziej typowe będzie pojawianie się obniżonego nastroju oraz chwiejność emocjonalna. Z kolei procesom wywołanym przez patologiczny metabolizm białka alfa-synukleiny (np. choroba rozsianych ciał Lewiego) może towarzyszyć w większym stopniu zachowanie agresywne oraz obecność doznań omamowych, które występują, zdaniem niektórych, nawet u 80% chorych [8]. Jak natomiast dowodzi szereg badań, w tym badania własne, patologicznemu odkładaniu beta-amyloidu (np. choroba Alzheimera) towarzyszyć będą częściej niż jest to w przypadku innych procesów urojenia [9]. Jak jednak podkreśla się w licznych opracowaniach, nie można mówić o swoistym obrazie psychopatologicznym w przebiegu poszczególnych schorzeń [10]. Wydaje się, że decydujące znaczenie dla prezentowanego obrazu klinicznego ma nie tyle samo podłoże procesu, ile raczej umiejscowienie zmian w o.u.n. [11]. Niezależnie od czynników powodujących uszkodzenie mózgowia nasilenie zaburzeń wydaje się większe wówczas, kiedy współuczestniczy jednocześnie kilka procesów np. pierwotnie zwyrodnieniowy i naczyniowy. Również w przebiegu innych procesów uwarunkowanych przez infekcje, urazy, zatrucia obraz psychopatologiczny będzie przede wszystkim uzależniony od umiejscowienia uszkodzenia, jego rozległości, jak również tempa narastania zaburzeń. Objawy pozapoznawcze towarzyszące uszkodzeniom mózgu niejednokrotnie stanowią podstawowy problem medyczno-społeczny [12]. W przebiegu chorób zwyrodnieniowych mózgu czynnikiem decydującym o umieszczeniu pacjenta w ośrodku opiekuńczym jest zwykle nie nasilenie procesu dementywnego, ale obecność zaburzeń zachowania [13]. Jak wynika z szeregu badań, zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne są główną przyczyną gorszej jakości życia zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów [14]. 303 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania Tab. 2. Najczęściej spotykane objawy pozapoznawcze występujące w przebiegu niektórych schorzeń o.u.n. (wg Cummings J.L [7] Table 2. Non-cognitive symptoms of organic brain’s disease Objaw Schorzenie obniżony nastrój choroba Alzheimera choroba Parkinsona procesy naczyniowe zwyrodnienie korowo-podstawne choroba rozsianych ciał Lewiego omamy choroba rozsianych ciał Lewiego choroba Parkinsona (zwłaszcza leczona środkami dopaminergicznymi) procesy naczyniowe (wówczas kiedy ogniska zawałowe dotyczą ośrodków widzenia) urojenia choroba rozsianych ciał Lewiego choroba Parkinsona (zwłaszcza leczona środkami dopaminergicznymi) choroba Alzheimera apatia postępujące porażenie nadjądrowe choroba Alzheimera choroba rozsianych ciał Lewiego procesy naczyniowe otępienie czołowo-skroniowe rozhamowanie otępienie czołowo-skroniowe agresja choroba Alzheimera choroba rozsianych ciał Lewiego otępienie czołowo-skroniowe zaburzenia snu choroba Parkinsona choroba rozsianych ciał Lewiego Patogeneza zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych uwarunkowanych organicznie Związek poszczególnych objawów psychopatologicznych ze zmianami strukturalnymi lub funkcjonalnymi w mózgu nie zawsze jest czytelny. W patogenezie poszczególnych objawów uczestniczy szereg czynników, w tym środowiskowych, co powoduje, że nie zawsze stwierdzane identyczne zmiany morfologiczne lub czynnościowe manifestują się takim samym obrazem klinicznym. Wreszcie nic nie wskazuje, aby w o.u.n. istniały specyficzne obszary odpowiedzialne za występowanie np. zachowania agresywnego, apatii czy obniżonego nastroju, chociaż, o czym już wspomniano, istnieje pewna zależność pomiędzy umiejscowieniem zmian a obrazem psychopatologicznym. Urojenia występują powszechnie w zaburzeniach pozapiramidowych i - jak się wydaje - wykazują one związek ze zwapnieniem jąder podstawy. Ponadto są one typowe u osób z uszkodzonymi płatami skroniowymi, zwłaszcza po stronie lewej. W chorobach zwyrodnieniowych zaobserwowano, że objawy psychotyczne (urojenia i omamy) wykazują związek z większą gęstością płytek starczych w zakręcie hipokampa i skupiskami neurofibrylarnymi w korze czołowej i płatach ciemieniowych [15]. Natomiast typowo spotykane w chorobie rozsianych ciał Lewiego objawy psychotyczne mogą być związane z obniżeniem poziomu acetylotransferazy w korze płatów ciemieniowych, skroniowych i potylicznych i zmniejszeniem ilości neuronów w jądrach podstawy [16]. 304 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania Z badań neuroobrazowych można sądzić, że zmiany istoty białej mogą mieć związek z takimi objawami, jak: obniżony nastrój, zaburzenia afektu, omamy [17]. Więcej światła na możliwe powiązania obrazu klinicznego z lokalizacją zmian rzuciły badania z wykorzystaniem metod czynnościowych w neuroradiologii. Zaburzenia metabolizmu w poszczególnych obszarach o.u.n. wykazują związek z pewnymi objawami psychopatologicznymi. Pobudzenie jest związane z metabolizmem płatów czołowych i skroniowych. Z kolei ocena czynnościowa płata ciemieniowego ujawnia związek z nasileniem lęku [18]. Upośledzony metabolizm w płatach czołowych wiązany jest z objawami psychotycznymi zwłaszcza wówczas, kiedy zaburzenia dominują w lewej półkuli [19]. W chorobie Huntingtona stwierdzono związek pomiędzy objawami depresyjnymi a upośledzonym metabolizmem płatów czołowych [20]. Natomiast w zaburzeniach depresyjnych przy współistniejącej patologii naczyniowej istotna jest lokalizacja zmian zarówno w strukturach podkorowych, jak i upośledzenie metabolizmu korowego. Tab. 3. Związek niektórych objawów psychopatologicznych z rodzajem i lokalizacją zaburzeń w o.u.n. oraz zmianami w układach neuroprzekaźnikowych [21] Table 3. Connection between psychopathology and a type or a localization of the c.n.s impairement and neiurotransmitters’system disorders Objaw Lokalizacja zmian morfologicznych zaburzenia psychotyczne zakręt hipokampa kora płatów czołowych struktury limbiczne szlaki wzrokowe obniżenie nastroju locus ceruleus substancja czarna powiększenie komór jądro szwu zaburzenia snu Zmiany w układach neuroprzekaźnikowych spadek serotoniny w zakręcie hipokampa wzrost norepinefryny w substancji czarnej spadek norepinefryny w korze ogólny spadek serotoniny wzrost dopaminy w zakręcie hipokampa wzrost ogólny monoaminooksydazy spadek somatostatyny w płynie rdzeniowym pień mózgu Leczenie Neuroleptyki klasyczne Neuroleptyki klasyczne należą do najczęściej stosowanej grupy środków w leczeniu objawów towarzyszących organicznie uwarunkowanym chorobom o.u.n. Podejmowano próby leczenia neuroleptykami klasycznymi nieomal wszystkich objawów towarzyszących stanom organicznym, jednak największą skuteczność wykazują one w odniesieniu do: zaburzeń psychotycznych, zachowań agresywnych i gwałtownych, nieufności oraz wrogości przejawianej przez pacjentów [22]. Z nielicznych obserwacji opartych na badaniach kontrolowanych wynika, że klasyczne neuroleptyki stosowane głównie w rozlanych procesach degeneracyjnych mózgu (otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe, otępienie korowe wielozawałowe, otępienie naczyniowe podkorowe, niektóre przewlekłe zatrucia) wykazują zróżnicowaną skuteczność u poszczególnych pacjentów [23]. Stosowanie neuroleptyków klasycznych przynosi widoczny efekt w postaci redukcji nasilenia objawów, ale jest on tylko o 18% wyższy niż w grupie placebo [24]. Objawy uboczne wywoływane przez neuroleptyki klasyczne są powszechnie znane, jednak należy zwrócić uwagę, że stosowanie ich u osób z uszkodzeniem o.u.n., w tym często u osób w wieku podeszłym, wiąże się z większym ryzykiem niż w innych grupach leczonych pacjentów. Nie należy zapominać, szczególnie w grupie pacjentów z organicznymi uszkodzeniami o.u.n., o efekcie cholinolitycznym towarzyszącym stosowaniu części neuroleptyków, który może prowadzić do pogorszenia funkcji poznawczych [22, 25]. 305 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania W wielu badaniach wykazano, że odstawienie leczenia neuroleptycznego, po uzyskaniu zadowalającego efektu klinicznego, nie powodowało pogorszenia stanu pacjenta [26]. Płynie stąd ważna wskazówka praktyczna, że w przypadku zaburzeń organicznych najczęściej nie jest konieczne długotrwałe leczenie podtrzymujące. Poważnym problemem klinicznym jest leczenie pacjentów z chorobą rozsianych ciał Lewiego, w przebiegu której typowo występują objawy psychotyczne, a zwłaszcza omamy wzrokowe. Uszkodzenie struktur podkorowych występujące w tej chorobie, może odpowiadać za szczególną wrażliwość tej grupy pacjentów na neuroleptyki, szczególnie wyrażające się objawami pozapiramidowymi [27]. Opisywane, niekiedy poważne powikłania towarzyszące kuracji neuroleptycznej u pacjentów z chorobą rozsianych ciał Lewiego wskazują, że nueroleptyki, szczególnie związane z wyraźnym działaniem pozapiramidowym są przeciwwskazane. Również stosowanie innych neuroleptyków, w tym atypowych zmusza do szczególnej ostrożności wyrażającej się w stopniowym i bardzo powolnym podnoszeniu dawki oraz częstym monitorowaniu stanu pacjenta bezwzględnie obejmującym również ocenę neurologiczną. Neuroleptyki atypowe Neuroleptyki atypowe wydają się bardziej odpowiednie do stosowania w stanach związanych z uszkodzeniem o.u.n. Jednak należy zachować dużą ostrożność z wypowiadaniem ostatecznych wniosków z powodu relatywnie krótkiego okresu czasu stosowania tych środków (poza klozapiną) oraz niedostatecznej ilości badań kontrolowanych w grupach osób ze zmianami o.u.n. Są to leki o znacznie lepszej tolerancji w porównaniu z większością starszych środków, jednak niewątpliwym mitem jest pogląd o całkowitym bezpieczeństwie związanym z ich stosowaniem. Jako przykład można przytoczyć antycholinergiczne działanie klozapiny i podobny możliwy efekt po olanzapinie. Z kolei stosowanie risperidonu może być związane z objawami pozapiramidowymi oraz działaniem hipotensyjnym. Jednak objawy niepożądane towarzyszące stosowaniu neuroleptyków atypowych związane są najczęściej z nieprawidłowym prowadzeniem terapii, polegającym na stosowaniu zbyt dużych dawek lub nieuwzględnianiu schorzeń współistniejących oraz możliwych interakcji leków. Wiele wskazuje, że neuroleptyki atypowe mogą u większości pacjentów być stosowane w sposób bezpieczny, tym bardziej że dla zapewnienia właściwej efektywności terapeutycznej wystarczające są bardzo niewielkie dawki przy stosunkowo krótkim okresie stosowania. W kilku badaniach wykazano, że skuteczna dawka dla risperidonu w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych to 0,5 – 1 mg [28]. W kontrolowanych badaniach udowodniono, że 1 mg risperidonu wykazuje wyższość nad placebo w redukowaniu zachowań agresywnych oraz objawów psychotycznych [29]. Tab. 4. Zalecane dawki stosowanych neuroleptyków w leczeniu zaburzeń uwarunkowanych czynnikami organicznymi Table 4. Recommended doses of neuroleotics in organic behavior disorders Dawka początkowa (mg) Zakres dawkowania (mg) Częstość podawania haloperidol 0,5 0,5 – 2 raz dziennie thioridazina 10 10-100 w dawkach podzielonych risperidon 0,5 0,5 – 2 raz dziennie olanzapina 5 5 – 10 raz dziennie Lek Anksjolityki Benzodiazepiny stosowane są zazwyczaj w stanach organicznego uszkodzenia o.u.n. celem redukcji pobudzenia oraz poprawy snu. Benzodiazepiny redukują pobudzenie w stopniu porównywalnym do neuroleptyków [30]. Benzodiazepiny wydają się najbardziej skuteczne w oddziaływaniu na lęk, napięcie, drażliwość oraz zaburzenia snu. Przy stosowaniu benzodiazepin nie wolno zapominać o stosunkowo 306 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania licznych objawach niepożądanych, które zwłaszcza w starszych grupach wiekowych mogą prowadzić do szeregu niebezpiecznych następstw. Wymienić wystarczy nadmierną sedację, ataksję, pogorszenie funkcji pamięci, niekiedy nawet splątanie. Osobnym problem jest nasilanie się upadków u osób otępiałych przyjmujących benzodiazepiny [31]. Zaleca się preferowanie benzodiazepin o krótkim okresie półtrwania, nie wykazujących tendencji do akumulacji (lorazepam). Bezwzględnie należy dążyć do krótkotrwałego stosowania leków, co podnosi ich efektywność, a jednocześnie zapobiega uzależnieniu. Istotne ostrzeżenie płynie z wieloletnich obserwacji pacjentów w wieku podeszłym (program PAQUID), w których wykazano, że długotrwałe przyjmowanie benzodiazepin sprzyja progresji zaburzeń funkcji poznawczych [32] Alternatywą dla stosowania benzodiazepin wydawał się buspiron. Jednak wyniki kilku kontrolowanych badań wskazują na nikły efekt buspironu w odniesieniu do pobudzenia [33]. Buspiron traktuje się jako środek przydatny w redukcji lęku o nieznacznym nasileniu. Leki przeciwdepresyjne Leki trójpierścieniowe Wprawdzie w badaniach podkreślano wyraźną skuteczność leków trójpierścieniowych w terapii organicznie uwarunkowanych zaburzeń nastroju, jednak z uwagi na istotne, często niebezpieczne objawy towarzyszące terapii nie są to leki, które powinny być preferowane u tej grupy pacjentów [34]. Wówczas kiedy zastosowanie leków trójpierścieniowych staje się koniecznością, należy raczej stosować aminy drugorzędowe (nortryptylina, dezipramina). Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny wydają się nieomal leczeniem z wyboru w przypadku obecności cech uszkodzenia o.u.n. Za takim stwierdzeniem może przemawiać wystarczająca efektywność, porównywalna do leków trójpierścieniowych, przy stosunkowo dobrej tolerancji. Jednak mając na uwadze obecność wielorakich zmian zarówno w mózgowiu, jak i innych narządach, nie powinno dziwić, że również i ta grupa leków powodować może szereg objawów niepożądanych. U części pacjentów, szczególnie z cechami zespołu parkinsonowskiego, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny mogą nasilać objawy pozapiramidowe [35]. Osobnym zagadnieniem jest postępowanie w przypadku depresji psychotycznych, szczególnie często pojawiających się u osób wykazujących różnego stopnia uszkodzenia mózgu. Wiele leków z grupy SSRI wykazuje skuteczność w odniesieniu do depresji psychotycznych. W szeregu badań kontrolowanych pozytywnie oceniono efektywność inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi trójpierścieniowymi i placebo [36]. Na przykład terapia depresji psychotycznych fluwoksaminą przyniosła wyraźną poprawę kliniczną u 2/3 badanych w ciągu sześciu tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wyniku uzyskanego przy łącznym stosowaniu leku trójcyklicznego i neuroleptyku, który to sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postępowania farmakologicznego w depresjach psychotycznych. Warte odnotowania jest również i to, że inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, w tym wypadku fluwoksamina - nie tylko przyniosła poprawę u znacznej części pacjentów, ale również jej stosowanie w dawce 300 mg/dobę zapobiegało nawrotom przez blisko trzy lata [37]. Jak jednak sugerują inne badania, skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji w leczeniu depresji psychotycznej jest dość mocno zróżnicowana. Pozostałe leki przeciwdepresyjne, które w ciągu ostatnich lat pojawiły się na rynku, w większości nie doczekały się jeszcze badań kontrolowanych dotyczących ich oceny w organicznych zaburzeniach nastroju. U osób w wieku podeszłym, w tym z organicznymi uszkodzeniami mózgu, nieco lepiej zostało poznane działanie mokobemidu. Lek ten wydaje się bezpieczny, a jednocześnie jego skuteczność oceniana jest na około 50% [38]. 307 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania Leki przeciwdrgawkowe Zastosowanie leków przeciwdrgawkowych w psychiatrii jest szerokie i ma długą tradycję. Stosowane są również w terapii zaburzeń psychicznych uwarunkowanych czynnikami organicznymi. Kwas walproinowy Liczne badania wskazują na skuteczność kwasu walproinowego w terapii pobudzenia i zachowań impulsywnych w przebiegu stanów związanych z uszkodzeniem o.u.n. Również ocena tolerancji leku wskazuje, że jest środkiem bezpiecznym. Skuteczność w terapii stanów pobudzenia oceniana jest na 68%, co jest porównywalne ze skutecznością neuroleptyków [40]. Biorąc pod uwagę liczne ograniczenia związane z bezpieczeństwem stosowania neuroleptyków, kwas walproinowy może stanowić alternatywną metodę terapii zaburzeń zachowania uwarunkowanych organicznie. Można również oczekiwać, że kwas walproinowy będzie potencjalizował działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków. Istnieją nawet pojedyncze doniesienia wskazujące na skuteczność leków przeciwdrgawkowych w monoterapii zaburzeń psychotycznych [41]. Biorąc pod uwagę złożoność patogenetyczną objawów psychotycznych i niewątpliwy związek z agresją oraz pobudzeniem, można oczekiwać pozytywnego działania leków przeciwdrgawkowych również w tym zakresie. Ważnym kierunkiem działania kwasu walproinowego będzie jego korzystne działanie na zaburzenia nastroju. Zarówno typowe stany maniakalne, jak również niezwykle często towarzysząca organicznym uszkodzeniom euforia mogą być skutecznie leczone kwasem walproinowym. Kwas walproinowy z powodu korzystnego profilu bezpieczeństwa powinien być szerzej uwzględniany jako środek profilaktyczny w przebiegu choroby afektywnej. Wydaje się, że skuteczność kwasu walproinowego w tym zakresie u pacjentów ze współistniejącymi procesami zwyrodnieniowymi mózgu jest porównywalna do karmamazepiny [42]. Interakcje kwasu walproinowego zdają się stanowić mniejszy problem kliniczny niż ma to miejsce w przypadku innych leków przeciwdrgawkowych. Niemniej jednak należy pamiętać, że kwas walproiniowy potencjalizuje działanie fenobarbitalu, diazepamu, fenytoiny i karbamazepiny. Natomiast jego poziom jest podwyższany przez fluoksetynę, a zmniejszany przez fenobarbital, fenytoinę i karbamazepinę [40]. Jak już wspomiano wprawdzie kwas walproniwy jest lekiem bezpiecznym, to jednak nie należy zapominać, że może powodować dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz sporadycznie wykazywać działanie hepatotoksyczne. Ponadto może wystąpić sedacja, ataksja, przyrost masy ciała, drżenia. Zwykle powyższe objawy występują w nieznacznym nasileniu, pod warunkiem jednak zachowania środków ostrożności przy prowadzeniu terapii. Karbamazepina Karmazepina należy do leków przeciwdrgawkowych szeroko stosowanych w terapii zaburzeń psychicznych. Znalazła zastosowanie w psychiatrii, podobnie jak i kwas walproinowy, wkrótce po wprowadzeniu do lecznictwa (lata sześćdziesiąte ubiegłego wieku). Wskazania do stosowania karbamazepiny obejmują: zaburzenia maniakalne, zaburzenia depresyjne nawracające, choroba afektywna dwubiegunowa (działanie profilaktyczne), organiczne zaburzenia zachowania i nastroju, schizofrenia i zaburzenia schizofreniczne, zespoły odstawienia, zaburzenia psychiczne w przebiegu padaczki. Przy czym w większości z tych wskazań może być stosowana w monoterapii. Skuteczność karbamazepiny w leczeniu zaburzeń psychicznych będących następstwem uszkodzenia mózgu potwierdza nie tylko wieloletnia praktyka kliniczna, ale również szereg prowadzonych badań, w tym badań kontrolowanych [43, 44]. Podkreśla się również korzystny efekt karbamazepiny potencjalizujący działanie neuroleptyków [45]. Umożliwia to wyraźną redukcję dawki neuroleptyku, a tym samym wyeliminowanie szeregu objawów niepożądanych. Stosowanie karbamazepniny wydaje się dobrą alternatywą dla litu, który z powodu dość licznych ograniczeń często nie może być stosowany, szczególnie u osób w wieku podeszłym. Przy odpowiednim stosowaniu karmamazepina jest, podobnie jak i kwas walproinowy, lekiem dobrze tolerowanym. Liczyć się jednak trzeba z możliwością wystąpienia objawów niepożądanych, z których do najczęstszych należą: sedacja, zawroty głowy, ataksja, podwójne widzenie, nudności. Z rzadkich, ale 308 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania niebezpiecznych powikłań należy wymienić: zaburzenia układu krwiotwórczego w tym agranulocytoza, zapalenie wątroby, złuszczające zapalenie skóry. Problem mogą stanowić interakcje karbamazepiny z dość liczną grupą leków. Karbamazepina powoduje wzrost stężenia: erytromycyny, izoniazydu, werapamilu, kwasu walproinowego, fluoksetyny, a obniżenie stężenia: fenobarbitalu, fenytoiny, teofiliny, TLPD. Cały szereg leków działa natomiast na karbamazepinę zmieniając jej stężenie. Wymienić można: klomipraminę i fenytoinę powodujące wzrost stężenia oraz klonazepam, cyklosporyna, doksycyklina, haloperidol, teofilinę, kwas walproinowy, TLPD wywołujące spadek stężenia leku w surowicy. Inhibitory acetylocholinesterazy Inhibitory acetylocholinesterazy stosowane są w leczeniu objawowym choroby Alzheimera. Niektóre dane przemawiają za ich skutecznością również w demencjach naczyniopochodnych. Inhibitory acetylocholinesterazy mogą być również pomocne w leczeniu zaburzeń zachowania i nastroju towarzyszących procesom degeneracyjnym mózgu. Zakłada się, że w miarę starzenia się dochodzi do stopniowego zmniejszenia przewodnictwa w układzie cholinergicznym. Na związek układu cholinergicznego z patogenezą objawów pozapoznawczych może wskazywać większa częstość ich występowania w okresie starości, jak również wywoływanie zaburzeń psychopatologicznych poprzez stosowanie leków o działaniu cholinolitycznym [46]. Na rolę zaburzeń w układzie cholinergicznym w powstawaniu objawów pozapoznawczych wskazuje szereg badań [47, 48, 49, 50, 51]. W podsumowaniu można stwierdzić, że w przebiegu organicznie uwarunkowanych schorzeń mózgu oprócz zaburzenia funkcji poznawczych powszechnie występują objawy pozapoznawcze, które bardzo często mają decydujący wpływ na funkcjonowanie społeczne chorego. W większości przypadków objawy zaburzeń zachowania i nastroju, a także objawy psychotyczne uwarunkowane podłożem organicznym można skutecznie leczyć. Sposób prowadzenia terapii oraz dobór odpowiedniego leku winien uwzględniać podłoże etiologiczne choroby, obecność chorób współistniejących, inne leki, a nade wszystko aktualny stan somatyczny pacjenta. Zwykle terapia objawów pozapoznawczych w zaburzeniach organicznych nie wymaga długotrwałego leczenia podtrzymującego. Rozpoczęcie leczenia farmakologicznego powinno być decyzją podjętą dopiero wówczas, kiedy inne metody terapii pozafarmakologicznej okazały się nieskuteczne. Piśmiennictwo [1] Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1989. [2] American Psychiatric Association. Committee on Nomenclature and Statistics Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders ed. 3 - revised. Washington, DC, 1987. [3] American Psychiatric Association. Committee on Nomenclature and Statistics Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. Washington, DC, 1994. [4] WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva, 1992. [5] Parnowski T. Obraz kliniczny zespołów otępiennych. Psychiatr. Pol. 1995, 29: 593-606. [6] Cummings JL, Mega M, Gray K. Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994, 44: 2380-2314. [7] Cummings JL. The neuropsychiatry of Alzheimer’s disease and related dementias. Martin Dunitz 2003. [8] McKeith I, Fairbairn A, Perry R et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of the Lewy body type. Br Med J 1992; 305: 673-678. [9] Binetti G, Padovani A, Magni E, Bianchetti A, Scuratti A, Lenzi GL, Trabucchi M. Delusions and dementia: clinical and CT correlates. Acta Neurologica Scandinavica 1995, 91: 271-75. [10] Cohen D, Eisdorfer C, Gorelick P et al. Psychopathology associated with Alzheimer’s disease and related disorders. J Gerontol 1993; 8: M255-M260. [11] Cummings JL, Duchen LW. Kluver-Bucy syndrome in Pick disease: clinical and pathological correlations. Neurology 1981; 31: 1415-1422. 309 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania [12] Finkel S.I. The signs of the behavioural and psychological symptoms of dementia. Clinica 1998, 16: 33-42. [13] Bidzan L, Sołtys K. Uwarunkowania etiologiczne obrazu psychopatologicznego zespołów otępiennych. Adv. Clin. Exp. Med. 1999, 8, 3: 221-226 [14] Yudofsky SC, Silver JM, Hales RE. Pharmacologic management of aggression in the elderly. J. Psychiatry 1990, 51: 22-28. [15] Zubenko GS, Moosy J, Martinez AJ et al. Neuropathologic and neurochemical correlates of psychoses in primary dementia. Arch Neurol 1991; 48: 619-624. [16] Perry RH, Irving D, Blessed G et al. Senile dementia of Lewy body type, a clinically and neuropathologically distinct form of dementia. J Neurol Sci 1990; 95: 119-139. [17] Bondareff W, Harrington C, Wischik CM, Hauser DL, Kopp U. Immunohistochemical staging of neurofibrillary degeneration in Alzheimer’s disease. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53: 158-164. [18] Sultzer DL. Neuroimaging and the origin of psychiatric symptoms in dementia. Int Psychogeriatr 1996; 8 (Suppl 3): 239–243. [19] Kotrla KJ, Chacko RC, Harper RG, Jhingran S, Doody R. SPECT findings on psychosis in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1995; 152: 1470-1475. [20] Mayberg HS, Starkstein SE, Peyser CE et al. Paralimbic frontal lobe hypometabolism in depression associated with Huntington’s. Neurology 1992; 42: 1791-1791. [21] Bolger JP, Carpenter BD, Strauss ME. Behavior and affect in Alzheimer’s disease. Clin Geriatr Med 1994; 10: 315-337. [22] Devanand D, Sackheim HA, Brown R et al. A pilot study of haloperidol treatment of psychosis and behavioral disturbance in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1989; 46: 854-857. [23] Sunderland T, Silver M. Neuroleptics in the treatment of dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1988; 3: 79-88. [24] Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 553-563. [25] Chui HC, Lyness SA, Sobel E et al. Extrapyramidal signs and psychiatric symptoms predict faster cognitive decline in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1994; 51: 676-681. [26] Thapa PB, Meador KG, Gideon P et al. Effects of antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 280-286. [27] McKeith IG, Ballard CG, Harrison RW. Neuroleptic sensitivity to risperidone in Lewy body dementia. Lancet 1995; 346: 699. [28] Goldberg RJ, Goldberg JS. Low dose risperidone for dementia related disturbed behavior in nursing homes. J Am Psychoanal Assoc 1995; (Suppl): 126. [29] Brecher M. Risperidone in the treatment of psychosis and aggressive behaviour in patients with dementia. Presented at the Congress of the International Psychogeriatric Association (IPA), Jerusalem, Israel. 17–22 August 1997. [30] Coccaro EF, Kramer E, Zemishlany Z et al. Pharmacological treatment of non-cognitive behavioral disturbances in elderly demented patients. Am J Psychiatry 1990; 147: 1640-1645. [31] Grad R. Benzodiazpines for insomnia in commmunity dwelling elderly: a review of benefit and risk. J Fam Pract 1995; 41: 473-481. [32] Allain H, Schuck S, Bentue-Ferrer D, Bourin M, Vercelletto M, Reymann J, Polard E. Anxiolytics in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Int. Psychogeriatrics 2000, 12, suppl 1: 281-289. [33] Lawlor BA, Radcliffe J, Molchan SE et al. A pilot placebo-controlled study of trazodone and buspirone in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1994; 9: 55-59. [34] Reifler BV, Larson E, Teri L et al. Dementia of the Alzheimer’s type and depression. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 855-859. [35] Gormley N, Watters L, Lawlor BA. Extrapyramidal side effects in elderly patients exposed to selective serotonin reuptake inhibitors. Hum Psychopharmacol 1997; 12: 139-143. [36] Gatti F, Bellini L, Gasperini M, Perez J, Zanardi R, Smeraldi E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996, 153: 414-416. [37] Zanardi R, Franchini L, Gasperini M, Smeraldi E, Perez J. Long-term treatment of psychotic (delusional) depression with fluvoxamine: an open pilot study. Int. Clin. Psychopharmacology 1997, 12: 195-197. 310 Leszek Bidzan: Organiczne zaburzenia zachowania [38] Roth M, Mountjoy CO, Amrein R. and the International Collaborative Study Group: Moclobemide in elderly patients with cognitive decline and depression. Br. J. Psychiatry 1996, 168: 149-157. [39] Devanand DP. Depression in dementia. Alzheimer Insights 1998, 4: 1-3. [40] Tariot PN, Porsteinsson AP. Anticonvulsants to treat agitation in dementia. Int. Psychogeriatrics 2000, 12, suppl 1: 237-244. [41] Svestka J, Ceskova E, Rysanek R. Controlled cross-over comparison of carbamazepine and perphenazine in schizophrenic psychoses. Activ. Nerv. Super 1989, 31: 276-277. [42] Mellow AM, Solano-Lopez C, Davis S. Sodium valproate in the treatment of behavioral disturbance in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1993; 6: 205-209. [43] Gleason RP, Schneider LS. Carbamazepine treatment of agitation in Alzheimer’s outpatients refractory to neuroleptics. J Clin Psychiatry 1990; 51: 115-118. [44] Tariot PN, Erb R, Podgorski CA et al. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry 1998; 155: 54-61. [45] Lemke MR, Stuhlmann W. Therapeutic use of carbamazepine for treatment of agitation and affective disorders in geriatric psychiatry patients. Psychiatr Prax 1994; 21: 147-150. [46] Sunderland T. Cholinergic contributions to behavioral disturbances in Alzheimer’s disease. Int. Psychogeriatrics 2000, 12, suppl 1: 231-235. [47] Tekin S, Mega MS, Masterman DM. Orbitofrontal and anterior cingulated cortexz neurofibrillary tangle burden is associated with agitation in Alzheimer disease. Ann. Neurol 2001, 49: 355-361. [48] Cummings J, Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 1998, 6: 64-78. [49] Procter AW, Lowe SL, Palmer AM i wsp. Topographical distribution of neurochemical changes in Alzheimer’s disease. J. Neurol. Sci. 1998, 84: 125-140. [50] Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT i wsp. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache country study on memory in aging. Am. J. Psychiatry 2000, 157: 708-714. [51] Datta S, Quattrochi JJ, Hobson JA. Effect of specific muscarinic M2 receptor antagonist on carbachol induced. Sleep 1993, 16: 8-14. Otrzymano/Received 12.07.2004 Zatwierdzono do druku/Accepted 2.11.2004
