Porównanie kwasu walproinowego i neuroleptyków klasycznych w

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2010;7(1):1-10
artykuł oryginalny orginal article
Porównanie kwasu walproinowego
i neuroleptyków klasycznych w terapii
objawów neuropsychiatrycznych
towarzyszących uszkodzeniom CUN
A comparison of valproic acid and classic neuroleptics in the
treatment of neuropsychiatric symptoms associated with CNS
lesion
Leszek Bidzan, Jakub Grabowski, Beata Dudczak, Tomasz Piasecki
Klinika Psychiatrii Rozwojowej Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego. Gdański Uniwersytet Medyczny
Słowa kluczowe: otępienie, wiek podeszły, agresja, kwas walproinowy, neuroleptyki
Key words: dementia, elderly, aggression, valproic acid, neuroleptics
Streszczenie
W nabytych zaburzeniach mózgowia często występują zaburzenia osobowości, emocji, zachowania agresywne i impulsywne, jak i wiele innych objawów ujmowanych pojęciem objawów neuropsychiatrycznych,
prowadzących do istotnego pogorszenia funkcjonowania pacjenta. W leczeniu objawów neuropsychiatrycznych wykorzystuje się cały szereg środków farmakologicznych. Jednak bliższy przegląd stosowanych
środków wskazuje, że w rzeczywistości niewiele jest rekomendowanych procedur postępowania. W
szczególności postępowanie w niektórych kategoriach objawów, takich jak na przykład agresja, dalekie
jest od jednoznacznego ustalenia i na pewno wymaga wielu dalszych badań. Powszechnie stosowane
są neuroleptyki. Jednak z uwagi na profil bezpieczeństwa neuroleptyków – zwłaszcza klasycznych
– u ludzi w wieku podeszłym, warto rozważyć zastosowanie alternatywnych metod terapeutycznych.
Możliwą alternatywą mogą być leki przeciwdrgawkowe, a zwłaszcza walproiniany.
Celem prowadzonych badań, opartych na naturalistycznej obserwacji pacjentów z różnymi postaciami
nabytego uszkodzenia mózgowia prezentującymi objawy neuropsychiatryczne, była porównawcza ocena
skuteczności i bezpieczeństwa leków przeciwpsychotycznych oraz kwasu walproinowego.
Badania objęły grupę 53 pacjentów leczonych w Poradni Zdrowia Psychicznego, u których podjęto
leczenie farmakologiczne z powodu objawów neuropsychiatrycznych towarzyszących nabytym uszkodzeniom mózgowia.
Stan psychiczny poddanych obserwacji badanych oceniono w oparciu o skalę NPI (Neuropsychiatric
Inventory), ponadto stopień nasilenia zaburzeń poznawczych określono skalą MMSE (Mini-Mental State Examination). Badania wykonywano w momencie włączania leczenia oraz w okresach 2-4 miesiąc,
PGP 128
Adres do korespondencji:
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk
tel./fax: + 48 58 344 60 85
e-mail: [email protected]
Copyright © 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
2
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
5-7 miesiąc i po upływie 12 miesięcy (12-14 miesiąc). Ostatecznie do analizy statystycznej włączono
21 osób, które poddano ocenie w ciągu całego okresu obserwacji i które kontynuowały leczenie środkiem
zastosowanym przy badaniu wyjściowym.
Uzyskane wyniki zdają się uprawniać do stwierdzenia o zbliżonej skuteczności walproinianów i neuroleptyków klasycznych w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych, w tym zachowań agresywnych
towarzyszących stanom uszkodzenia mózgowia, przy jednoczesnej lepszej tolerancji walproinianów.
Abstract
Personality, emotion disorders, aggresive and impulsive behaviour as well as many other neuropsychiatric symptoms, which frequently appear in acquired cerebral dysfunctions, lead to a significant
deterioration in patient’s functioning. Various pharmacological substances are being used in treatment
of the neuropsychiatric symptoms. However, a closer look on the applied medicaments indicates that in
reality there are few recommended proceedings. In particular treatment in such symptom categories as
aggression is far from unambiguous establishment and certainly requires many further investigations.
Neuroleptics are commonly used. However, considering the safety profile of, especially, classic neuroleptics in elderly people, it is worth to ponder alternative therapeutical methods. These may include
anticonvulsants, especially valproates.
The purpose of these studies based on naturalistic observation of patients with various types of acquired
cerebral lesions with neuropsychiatric symptoms was to comparatively assess the efficacy and safety
of antipsychotis and valproic acid.
The studies included 53 patients treated in Mental Health Centre, in which pharmacological treatment
was administered because of neuropsychiatric symptoms coexisting with acquired cerebral lesions.
The assessment of mental state of the patients in study was based on the NPI scale (Neuropsychiatric
Inventory). Moreover MMSE (Mini Mental State Examination) was used to estimate the degree of cognitive impairment. The examinations were being performed at the beginning of treatment as well as
on the 2-4 month, 5-7 month and 12 months (12-14) after the onset of study. Eventually, 21 patients
were included in the statistical analysis. These patients were under observation during the whole time
of the study and continued treatment with the drug administered during initial examination.
Acquired results seem to entitle to the statement of similar efficacy of the valproates and classic neuroleptics in treatment of the neuropsychiatric symptoms, including aggressive behaviour concurrent
with cerebral lesions, with better valproate tolerance.
Wstęp
W nabytych zaburzeniach mózgowia często występują zaburzenia osobowości, emocji, zachowania
agresywne i impulsywne oraz wiele innych objawów ujmowanych pojęciem objawów neuropsychiatrycznych, prowadzących do istotnego pogorszenia funkcjonowania pacjenta. W leczeniu objawów
neuropsychiatrycznych wykorzystuje się cały szereg środków farmakologicznych, jednak bliższy przegląd stosowanych środków wskazuje, że w rzeczywistości niewiele jest rekomendowanych procedur
postępowania [1].
Wyniki badań nad stosowanymi środkami farmakologicznymi przyniosły w dużej części rozbieżne wyniki,
a rutyna postępowania klinicznego nie zawsze ma oparcie w wynikach badań naukowych [2].
W niektórych zwłaszcza kategoriach objawów, takich jak na przykład agresja postępowanie dalekie jest
od jednoznacznego ustalenia i na pewno wymaga wielu dalszych badań [3].
3
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
W terapii farmakologicznej osób z organicznym uszkodzeniem mózgowia często wykorzystuje się
neuroleptyki. Blisko 1/3 mieszkańców domów opieki w wieku podeszłym przyjmuje leki przeciwpsychotyczne. Wydaje się, że jest to zbyt duży odsetek, co sugeruje konieczność optymalizacji leczenia
neuroleptycznego poprzez stosowanie go w ściśle określonych stanach. Szczególnie rutynowe stosowanie
neuroleptyków u osób w wieku podeszłym nie zawsze znajduje potwierdzenie w ocenie skuteczności i
bezpieczeństwa [4].
W pewnych stanach, takich jak zaburzenia lękowe (zarówno w rozumieniu lęku napadowego, jak i uogólnionego) zaburzenia depresyjne niepsychotyczne, stany hipochondryczne, ale również przy drażliwości
i zaburzeniach snu stosowanie neuroleptyków nie jest rekomendowane [5].
Bardziej zdecydowane wskazania do stosowania leków przeciwpsychotycznych to zaburzenia psychotyczne oraz – być może – zachowania agresywne. Jednak z uwagi na profil bezpieczeństwa neuroleptyków, szczególnie klasycznych, u ludzi w wieku podeszłym warto rozważyć, zwłaszcza w tym drugim
wskazaniu, zastosowanie alternatywnych metod terapeutycznych. Możliwą alternatywą mogą być
leki przeciwdrgawkowe, a zwłaszcza walproiniany. Stosowane są one w szerokim spektrum zaburzeń
psychicznych, w tym w objawach psychopatologicznych, a zwłaszcza w agresji i pobudzeniu, jakie towarzyszą uszkodzeniu mózgowia [6]. Skuteczność w terapii stanów pobudzenia oceniana jest na 68%,
co jest porównywalne ze skutecznością neuroleptyków [7].
Faktem jednak jest, że pozycja kwasu walproinowego w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych nie
jest jednoznacznie ustalona [8]. Istnieje szereg doniesień dowodzących ich skuteczności w leczeniu
szerokiego spektrum objawów towarzyszących nabytym uszkodzeniom mózgowia [9]. Z drugiej strony
można przytoczyć opracowania przeczące efektywności tych środków, zwłaszcza w terapii zachowań
agresywnych warunkowanych organicznie [10].
Większość dotychczasowych badań dotyczących oceny efektywności i bezpieczeństwa walproinianów odnosi się zwykle do nasilonych postaci otępień i prowadzone były w relatywnie krótkim okresie czasu.
Podstawowym celem prowadzonych badań, opartych na naturalistycznej obserwacji pacjentów z różnymi postaciami uszkodzenia mózgowia prezentującymi objawy neuropsychiatryczne, była porównawcza
ocena skuteczności i bezpieczeństwa leków przeciwpsychotycznych oraz walproinianów.
Materiał i metoda
Badania objęły grupę 53 pacjentów leczonych w Poradni Zdrowia Psychicznego, u których podjęto leczenie farmakologiczne z powodu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych towarzyszących stanom
organicznego uszkodzenia o.u.n., kwalifikowanych zgodnie z ICD – 10 do kategorii diagnostycznych
F 00 do F 09 [11]. Wiek ocenianej grupy wynosił średnio 64,42 lata (w przedziale 45-83 l.). Kryterium
włączenia do badania stanowił udział w procesie terapii opiekuna pacjenta, który posiadał wystarczającą o nim wiedzę aby przeprowadzić badania skalą NPI. Za warunek konieczny – w odniesieniu do
opiekunów – przyjęto stałe zamieszkiwanie z pacjentem.
Badanie objęło wyłącznie osoby, u których włączono jako lek pierwszego wyboru kwas walproinowy
lub jeden z neuroleptyków: chloropromazynę, perazynę, promazynę, haloperidol. Zarówno dawka
początkowa, jak i jej wielkość w trakcie dalszego leczenia, jak również sposób leczenia ustalane były
w oparciu o wskazania medyczne.
Stan psychiczny poddanych obserwacji badanych oceniono w oparciu o skalę NPI (The Neuropsychiatric
Inventory) [12]. W badaniu posługiwano się polskojęzyczną standaryzowaną wersją skali [13]. Lista
kategorii psychopatologicznych uwzględnionych w skali NPI przedstawia tab. 3. Wartości podane stanowią
iloczyn nasilenia objawu (skala oceny 1-4) i częstotliwości jego występowania (skala oceny 1-3).
Ponadto u wszystkich wykonano badanie skalami MMSE (Mini-Mental State Examination) [14] oraz
CMAI (The Cohen – Mansfield Agitation Inventory) [15].
4
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
Wynikom uzyskanym w skali CMAI poświęcono osobne opracowanie.
Każdorazowe badanie, oprócz oceny skalą NPI obejmowało również strukturalizowany wywiad dotyczący
między innymi obecności towarzyszących chorób somatycznych, prowadzonej terapii, spożywanego alkoholu, przyjmowania innych substancji psychoaktywnych (nikotyna, kofeina), przyjmowanych środków
nierecepturowych, sytuacji bytowej.
Badanie było przeprowadzone czterokrotnie: w momencie włączania leczenia oraz w okresach
2-4 miesiąc, 5-7 miesiąc i w 12-14 miesiącu. Warunkiem włączenia do analizy statystycznej było przeprowadzenie rocznego okresu obserwacji przy kontynuacji leczenia tym samym środkiem.
Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program komputerowy Statistica 6.0. Za poziom
istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0.05.
Ostatecznie do analizy statystycznej włączono 21 osób, które poddano ocenie w ciągu roku (12-14 miesięcy) i którzy kontynuowali leczenie środkiem zastosowanym przy badaniu wyjściowym. Dopuszczano
możliwość zmiany dawkowania podczas obserwacji. Natomiast zmiana środka farmakologicznego na
inny, dołączenie kolejnego leku o działaniu psychotropowym, przerwy w stosowaniu dłuższe niż 7 dni
stanowiły o wyłączeniu z badania, niezależnie od przyczyny leżącej u podłoża takiego postępowania.
Wyniki badań
Tab. 1. Pacjenci, u których zastosowano leczenie kwasem walproinowym lub neuroleptykiem
Tab. 1. Patients with applied treatment with valproic acid or neuroleptic
kwas walproinowy
neuroleptyk
24
29
średni wiek (w latach)
62,13
66,31
średni wynik NPI *
33,29
42,17
średni wynik MMSE
19,79
20,38
zmiana leczenia z powodu braku
oczekiwanej efektywności
5
4
zmiana leczenia z powodu nieodpowiedniej tolerancji
1
6
zmiana leczenia z powodu braku oczekiwanej
efektywności i nieodpowiedniej tolerancji
1
3
przerwa w stosowaniu leku powyżej 7 dni
2
2
rezygnacja z leczenia lub brak możliwości
prowadzenia systematycznej obserwacji
0
1
odstawienie leczenia z powodu
uzyskania efektu terapeutycznego
4
3
13
19
n włączonych
przyczyny wyłączenia przed ukończeniem
12 miesięcznego okresu obserwacji (n przypadków):
n wyłączonych:
* – różnice statystycznie istotne
* – stastically relevant differences
5
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
Tab. 2. Badani leczeni kwasem walproinowym lub neuroleptykiem w okresie 12-14 miesięcy (n = 21).
W tabeli podano globalne wyniki uzyskane w skali NPI w momencie włączenia (NPI-0), po 2-4
miesiącach (NPI-2-4), po 5-7 miesiącach (NPI-5-7) i na zakończenie obserwacji – po 12-14
miesiącach (NPI-12-14)
Tab. 2. Patients treated with valproic acid or neuroleptic during 12-14 months (n=21). Global NPI score
is shown in the table at the moment of introducing the drug (NPI-0), after 2-4 months (NPI-2-4),
after 5-7 months (NPI-5-7) and at the end of observation – after 12-14 months (NPI-12-14)
a
średnia
minimum
maksimum
odch.std.
Wiek (w latach)
64,71
48,00
83,00
10,93
MMSE
20,62
14,00
29,00
4,42
NPI -0
35,43
17,00
71,00
14,91
NPI -2-4
24,52
7,00
38,00
8,52
NPI -5-7
16,57
4,00
36,00
9,61
NPI -12-14
16,81
4,00
31,00
8,87
Tab. 3. Porównanie średniego nasilenia ocenianych zmiennych w badaniu wyjściowym w grupie leczonej
kwasem walproinowym i neuroleptykiem.
Tab. 3. Comparison of average intensity of assessed variables during the initial examination in the
group treated with valproic acid and neuroleptic
kwas
walproinowy
n = 11
neuroleptyk
n = 10
t
Wiek (w latach)
63,18
66,40
-0,66
MMSE
a
19,91
21,40
-0,76
A. UROJENIA *
0,36
2,60
-1,93
B. HALUCYNACJE
0,36
0,70
-0,57
C. POBUDZENIE / AGRESJA
5,27
5,70
-0,28
D. DEPRESJA / DYSFORIA
3,91
4,90
-0,54
E. NIEPOKÓJ
5,36
5,00
0,31
F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA
0,45
0,90
-0,91
G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ
2,82
3,50
-0,65
H. ROZHAMOWANIE
1,55
2,10
-0,57
I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA
6,18
6,90
-0,55
J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE *
0,27
1,40
-2,18
K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH
5,00
4,10
0,58
L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA
0,55
1,30
-0,80
32,09
39,10
-1,08
NPI- SUMA
* – różnice statystycznie istotne
* – stastically relevant differences
6
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
Tab. 4. Obserwowane w trakcie badania objawy uboczne w grupie leczonej kwasem walproinowym
oraz neuroleptykami. W tabeli uwzględniono tylko pierwszorazowe wystąpienie danego objawu
u każdego z leczonych
Tab. 4. Side effects observed during the study in group treated with valproic acid and neuroleptics. Only
first-time appearance of certain symptom in each of the patients is taken into account
neuroleptyk
n = 10
kwas walproinowy
n = 11
objaw
niepożądany
n
podjęte działania
(zmiana dawki lub
leczenie korygujące)
n
podjęte działania
(zmiana dawki lub
leczenie korygujące)
-
-
1
-
3
2
nudności
1
-
2
1
bóle żołądka
1
-
-
-
biegunka
2
-
-
-
zaburzenia koordynacji
1
-
3
2
senność (łącznie z nadmierną sedacją)
2
1
5
3
wypadanie włosów
2
2
-
-
objawy parkinsonowskie
1
1
2
2
spadki ciśnienia tętniczego
-
-
3
3
10
4
19
13
bóle głowy
zawroty głowy
łącznie:
Tab. 5. Średnie nasilenie zaburzeń w poszczególnych kategoriach skali NPI w trakcie obserwacji u badanych leczonych kwasem walproinowym (n = 11)
Tab. 5. Average intensity of disorders in particular categories of NPI scale during the observation of
patients treated with valproic acid (n=11)
ocena
wyjściowa
ocena
2-4 m
ocena
5-7 m
ocena
12-14 m
A. UROJENIA
0,36
0,00
0,36
0,09
B. HALUCYNACJE
0,36
0,09
0,00
0,00
C. POBUDZENIE / AGRESJA
5,27
2,82*
2,00*
2,36*
D. DEPRESJA / DYSFORIA
3,91
2,36
2,27
1,91
a
E. NIEPOKÓJ
5,36
4,64
3,91
3,09
F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA
0,45
0,45
0,55
0,73
G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ
2,82
2,27
2,09*
2,55
H. ROZHAMOWANIE
1,55
0,82
0,64
0,45
I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ
EMOCJONALNA
6,18
5,27
3,64*
3,82*
J. NIENORMALNE ZACHOWANIE
MOTORYCZNE
0,27
0,09
0,18
0,55
7
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
K. ZABURZENIA SNU I
ZACHOWAŃ NOCNYCH
5,00
3,73
2,45
2,18
L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA
0,55
0,27
0,00
0,55
32,09
22,82*
15,82*
16,36*
NPI- SUMA
* – różnice statystycznie istotne w porównaniu z badaniem wyjściowym
* – stastically relevant differences compare to baseline
Tab. 6. Średnie nasilenie zaburzeń w poszczególnych kategoriach skali NPI w trakcie obserwacji u badanych leczonych neuroleptykiem (n = 10)
Tab. 6. Average intensity of disorders in particular categories of NPI scale during the observation of
patients treated with neuroleptic (n=10)
a
A. UROJENIA
ocena
wyjściowa
ocena
2-4 m
ocena
5-7 m
ocena
12-14 m
2,6
0,20
0,50
0,50
B. HALUCYNACJE
0,70
0,20
0,30
0,20
C. POBUDZENIE / AGRESJA
5,70
2,90*
2,40*
2,50
D. DEPRESJA / DYSFORIA
4,90
3,70
3,20
2,80
E. NIEPOKÓJ
5,00
4,30
2,60*
2,60*
F. PODNIESIENIE NASTROJU / EUFORIA
0,90
1,40
1,40
2,10
G. APATIA / OBOJĘTNOŚĆ
3,50
2,60
3,20
2,90
H. ROZHAMOWANIE
2,10
1,00
0,80
0,40
I. DRAŻLIWOŚĆ / CHWIEJNOŚĆ
EMOCJONALNA
6,90
5,70
3,20*
3,30*
J. NIENORMALNE ZACHOWANIE
MOTORYCZNE
1,40
0,20*
0,40
0,60
K. ZABURZENIA SNU I
ZACHOWAŃ NOCNYCH
4,10
3,90
2,60
2,20*
L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA
NPI- SUMA
1,30
0,30
0,00
0,00
39,10
26,40
17,40*
17,30*
* – różnice statystycznie istotne w porównaniu z badaniem wyjściowym
* – statiscally relevant differences compare to baseline
Omówienie
Tradycyjnie w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych w przebiegu organicznego uszkodzenia mózgowia
centralną pozycję przypisuje się neuroleptykom. Jednak, jak podkreślano, stosuje się je zbyt często
[16]. Postuluje się opracowanie bardziej przejrzystych kryteriów stosowania neuroleptyków [17]. Ponadto profil bezpieczeństwa neuroleptyków, zwłaszcza dla ludzi w wieku podeszłym, nie jest korzystny.
Szczególnie twierdzenie to dotyczy neuroleptyków starszej generacji, które były przedmiotem badań.
Zastosowanie leków przeciwpsychotycznych atypowych w Polsce (i nie tylko) jest znacznie ograniczone
w tej populacji pacjentów z uwagi na regulacje finansowe. Chociaż i one, aczkolwiek lepiej tolerowane,
to jednak nie są wolne od szeregu, niejednokrotnie niebezpiecznych, objawów ubocznych [18,19].
W niektórych z zaburzeń towarzyszących stanom organicznego uszkodzenia mózgowia pochodne kwasu
walproinowego wydają się interesującą alternatywą. Zastosowanie ich w leczeniu zaburzeń nastroju jest
8
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
dobrze udokumentowane również w populacji ludzi w wieku podeszłym [20]. Natomiast w odniesieniu
do szeregu innych objawów neuropsychiatrycznych ocena ich efektywności, ale również tolerancji nie
jest jednoznaczna [21,22,23,24].
W przeprowadzonych badaniach opartych na obserwacji naturalistycznej stosowany w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych kwas walproinowy wydaje się być równoważny prowadzonej w tej samej populacji pacjentów terapii neuroleptycznej w zakresie efektywności, a lepszy w odniesieniu do
tolerancji. Roczna ocena nasilenia zaburzeń oceniana skalą NPI ujawnia istotną redukcję zarówno w
grupie osób leczonych kwasem walproinowym, jak i leczonych neuroleptykami. Wypada jednak zwrócić
uwagę, że przy większym nasileniu wyjściowym zaburzeń preferowane było podejmowanie leczenia
neuroleptykiem. Zrozumiałe jest jednak, że przy relatywnie niewielkich porównywanych grupach formułowanie wniosków szczegółowych nie wydaje się być w pełni zasadne. Natomiast przeprowadzona
obserwacja potwierdza fakt lepszej w odniesieniu do neuroleptyków tolerancji walproinianów. Zarówno
liczba stwierdzanych podczas kuracji objawów, jak i ilość osób ich doświadczających był mniejszy w
grupie leczonej walproinianami. Ponadto różnice w tolerancji leczenia są widoczne przy porównaniu
przyczyn wycofania pierwotnie zastosowanego leczenia (tab. 1). Należy zwrócić uwagę, że obydwie
grupy były porównywalne pod względem wieku oraz poziomu nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych
szacowanych skalą MMSE. Obydwie te zmienne mogą mieć istotny wpływ zarówno na tolerancję, jak
i nasilenie zaburzeń [25].
Uzyskane wyniki sugerujące porównywalną efektywność terapii kwasem walproinowym i neurolpetykami mogą wydawać się sprzeczne z niektórymi innymi pracami. Jednak należy zwrócić uwagę,
że w opracowaniach negujących przydatność walproinianów w leczeniu przede wszystkim zachowań
agresywnych oceniano najczęściej populacje pacjentów z wyraźnymi, a często głębokimi zmianami
otępiennymi [26].
Tymczasem w przeprowadzonych badaniach uwzględniono przede wszystkim osoby z nieznacznym i
łagodnym upośledzeniem funkcji poznawczych (łączny wynik MMSE – 20,11). Taki profil pacjentów
wydaje się optymalny do wdrożenia leczenia kwasem walproinowym [27]. Problemem pozostaje fakt,
że niektóre pojęcia psychopatologiczne, np. „zachowanie agresywne” w rzeczywistości określają złożone
zjawiska o często odmiennej patogenezie. Łączne ich traktowanie nie tylko zbyt upraszcza problem,
ale również może wpłynąć na ocenę skuteczności metod terapii. Warto w tym kontekście przytoczyć
niektóre spostrzeżenia z badań nad kwasem walproinowym, z których wynika, że nie wszystkie postacie zachowań agresywnych i impulsywnych w podobny sposób reagują na leczenie. O ile terapia
walproinianem redukowała agresję fizyczną, to była już mniej skuteczna w odniesieniu do pobudzenia
fizycznego i agresji werbalnej [28]. Problem skuteczności terapii kwasem walproinowym i neuroleptykami
w różnych postaciach zachowań agresywnych i impulsywnych stanowi przedmiot innego opracowania
i w tym miejscu nie będzie rozwijany.
Przeprowadzone badania mają niewątpliwie dość istotne ograniczenia związane z samą metodą naturalistycznej obserwacji. Z drugiej zaś strony pewna tendencja do pomijania w rozważaniach naukowych
badań opartych na próbach otwartych, pozbawionych elementu randomizacji nie jest, w naszym przekonaniu, właściwa. Należy zwrócić uwagę, że obserwacje oparte na typowym postępowaniu klinicznym mogą
mieć istotne znaczenie w rozwoju poglądów na skuteczność i bezpieczeństwo środków leczniczych.
W podsumowaniu można stwierdzić, że pomimo relatywnie niewielkiej grupy badanych, szczególnie
tych, którzy poddani byli rocznej obserwacji, uzyskane wyniki zdają się uprawniać do stwierdzenia o
zbliżonej skuteczności kwasu walproinowego i neuroleptyków klasycznych w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych, w tym zachowań agresywnych towarzyszących stanom uszkodzenia mózgowia, przy
jednoczesnej lepszej tolerancji walproinianów.
9
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
Piśmiennictwo
[1] Levy M, Berson A, Cook T, Bollegala N, Seto E, Tursanski S, Kim J, Sockalingam S, Rajput
A, Krishnadev N, Feng C, Bhalerao S. Treatment of agitation following traumatic brain injury:
a review of the literature. Neuro Rehabilitation. 2005;20(4):279-306
[2] DeMarchi R, Bansal V, Hung A, Wroblewski K, Dua H, Sockalingam S, Bhalerao S. Review
of awakening agents. Can J Neurol Sci. 2005 Feb;32(1):4-17
[3] Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):
CD003299
[4] Kamble P, Chen H, Sherer JT, Aparasu RR. Use of antipsychotics among elderly nursing
home residents with dementia in the US: an analysis of National Survey Data. Drugs Aging.
2009;26(6):483-92
[5] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using
Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin
Psychiatry. 2004;65 Suppl 2:5-99
[6] Wroblewski BA, Joseph AB, Kupfer J, et al Effectiveness of valproic acid on destructive and
aggressive behaviours in patients with acquired brain injury. Brain Inj 1997; 11:37-47 ; Chatham
Showalter PE, Netsky Kimmel D: Agitated symptom response to divalproex following acute brain
injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:395-397
[7] Tariot P.N., Porsteinsson A.P. Anticonvulsants to treat agitation in dementia. Int. Psychogeriatrics 2000; 12 (Suppl 1): 237-244
[8] Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database
Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003945
[9] Edward Kim, M.D. and Teresa J. Humaran, M.D.: Divalproex in the Management of Neuropsychiatric Complications of Remote Acquired Brain Injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14:202-205, May 2002
[10] Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database
Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003945
[11] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, 1992
[12] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory. Comprehensive assessment of psychology in dementia. Neurology 1994,
44, 2308-2314
[13] Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelności polskiej wersji językowej Inwentarza Neuropsychiatrycznego Psychiatr. Pol. 2005; 39: 1219-1229
[14] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12, 189-198
[15] Cohen – Mansfield J, Marx MS, Rosenthal AS. A description of agitation in a nursing home. J.
Gerontol. 1989: 44: M77 – M84
[16] Kamble P, Chen H, Sherer JT, Aparasu RR. Use of antipsychotics among elderly nursing
home residents with dementia in the US: an analysis of National Survey Data. Drugs Aging.
2009;26(6):483-92
[17] De Deyn PP, Katz IR, Brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation,
aggression, and psychosis associated with dementia: a pooled analysis including three randomized, placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone. Clin
Neurol Neurosurg. 2005 Oct;107(6):497-508
[18] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry
2004; 65 Suppl 2: 5-99
[19] Curran S., Bullock R. (red.) Practical Old Age Psychopharmacology a multi-professional approach. Radcliffe Publishing, 2005
[20] Curran S., Bullock R. (red.) Practical Old Age Psychopharmacology a multi-professional approach. Radcliffe Publishing, 2005
[21] Porsteinsson AP.: Divalproex sodium for the treatment of behavioural problems associated with
dementia in the elderly. Drugs Aging. 2006;23(11):877-86
10
Leszek Bidzan i wsp.: Farmakoterapia objawów neuropsychiatrycznych
[22] Herrmann N, Lanctôt KL, Rothenburg LS, Eryavec G. A placebo-controlled trial of valproate for agitation and aggression in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord.
2007;23(2):116-9
[23] Kim E. The use of never anticonvulsants in neuropsychiatric disorders. Curr Psychiatry Rep. 2002
Oct;4(5):331-7
[24] Meinhold JM, Blake LM, Mini LJ, Welge JA, Schwiers M, Hughes A. Effect of divalproex sodium
on behavioural and cognitive problems in elderly dementia. Drugs Aging. 2005;22(7):615-26
[25] Beck C, Frank L, Chumbler NR, O’Sullivan P, Vogelpohl TS, Rasin J, Walls R, Baldwin B.
Correlates of disruptive behavior in severely cognitively impaired nursing home residents. Gerontologist. 1998; 38: 189-198
[26] Herrmann N, Lanctôt KL, Rothenburg LS, Eryavec G. A placebo-controlled trial of valproate for agitation and aggression in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord.
2007;23(2):116-9
[27] Edward Kim, M.D. and Teresa J. Humaran, M.D. Divalproex in the Management of Neuropsychiatric Complications of Remote Acquired Brain Injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14:202-205, May 2002
[28] Forester B, Vanelli M, Hyde J, Perez R, Ahokpossi C, Sribney W, Adkison L. Report on an
open-label prospective study of divalproex sodium for the behavioral and psychological symptoms
of dementia as monotherapy and in combination with second-generation antipsychotic medication.
Am J Geriatr Pharmacother. 2007 Sep;5(3):209-17
Zrecenzowano/Reviewed 16.04.2010
Zatwierdzono do druku/Accepted 26.04.2010