Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w chorobie
advertisement
PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(3):138-148 artykuł oryginalny oryginal article Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w chorobie Alzheimera: wyniki analizy czynnikowej Behavioral and psychological symptoms of dementia: results of factor analysis Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego & Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Słowa kluczowe: choroba Alzheimera, zaburzenia zachowania, objawy psychiatryczne, analiza czynnikowa Keywords: Alzheimer’s disease, behavioral symptoms, psychological symptoms, factor analysis Streszczenie Wstęp. Zaburzenia zachowania i objawy psychiatryczne występują często w przebiegu otępienia w chorobie Alzheimera i wpływają istotnie na przebieg choroby i losy pacjentów. Przyjmuje się założenie, że wiele spośród tych zaburzeń i objawów reprezentuje ukryte czynniki, oraz że objawy zaliczane do tych samych czynników występują zwykle jednocześnie (i/lub jednoczasowo). Materiał i metody. Do badania włączono 54 wysoko wyselekcjonowanych pacjentów z rozpoznaniem sporadycznej choroby Alzheimera, dane których analizowano poprzecznie. Objawy behawioralne i zaburzenia psychiatryczne oceniano za pomocą 10-punktowej wersji skali Inwentarz Neuropsychiatryczny (NPI). Po oszacowaniu polichorycznych korelacji (kontrolowanych na nasilenie otępienia mierzone skalą CDR) pomiędzy wynikami w 10 domenach NPI wykonano analizę czynnikową metodą analizy głównych komponentów. Wyniki. Zidentyfikowano trzy dające się zinterpretować czynniki: psychoza (obejmująca omamy, urojenia, pobudzenie/agresję oraz rozhamowanie), zaburzenia afektywne (obejmujące depresję, lęk oraz drażliwość/labilność emocjonalną) i apatia. Depresja była częstsza u chorych z otępieniem o nasileniu lekkim, podczas gdy objawy psychotyczne oraz apatia – w otępieniu o nasileniu umiarkowanym. Całkowity wynik skali NPI korelował pozytywnie z nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych (mierzonych ADAS-cog) a czynnikami wpływającymi decydująco na tę korelację były objawy psychotyczne oraz apatia. Wnioski. Identyfikacja znaczących komponentów behawioralnych w obrazie klinicznym otępienia jest istotna dla badań nad chorobą Alzheimera i jej leczeniem. Przyszłe analizy tych komponentów mogą pomóc w zrozumieniu etiopatogenezy zaburzeń zachowania i objawów psychiatrycznych w chorobie Alzheimera. PGP 91 Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz Sobów Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego & Zaburzeń Psychotycznych, Centralny Szpital Kliniczny w Łodzi ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź [email protected] Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 140 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne Summary Background. Behavioral and psychological symptoms occur frequently in the course of dementia of Alzheimer’s type and influence heavily patients’ fate. It is hypothesized that those symptoms represent fewer underlying components and that symptoms of the same component are more likely to co-occur. Material and Methods. Fifty-four highly selected subjects with mild to moderate dementia of Alzheimer’s type were included in the study and a cross-sectional data analysis was performed. Neuropsychioatric Inventory (NPI) was used to collect information of patients’ behavioral symptoms. First-order polychoric correlations, controlling for disease severity (as measured by CDR), between the 10 domain scores were estimated, and the resulting matrix underwent principal component analysis. Results. Three interpretable components were identified: psychosis (hallucinations, delusions, agitation/ aggression and disinhibition), mood disorder (depression, anxiety and lability) and apathy. Depression was more common in mild dementia while psychosis and apathy presented more frequently in moderately impaired subjects. NPI total scores correlated positively with cognitive dysfunction severity as measured by ADAS-cog with psychosis and apathy component mostly contributing to this correlation. Conclusion. The identification of robust behavioral components of dementia clinical picture is vitally important for AD research and treatment. Future analysis of these components will strengthen understanding of the underlying pathology of behavioral and psychological symptoms of AD. Wstęp Chorobę Alzheimera (AD) charakteryzuje postępujące pogarszanie się funkcji poznawczych, prowadzące w późniejszych jej fazach do narastających trudności w życiu codziennym i uzależnienia od opieki. Zaburzenia zachowania i objawy psychiatryczne (ang. behavioral and psychological symptoma of dementia, BPSD) spotyka się powszechnie w różnych stadiach choroby [1-3] i prowadzą one do licznych niekorzystnych następstw, w tym poważniejszych zaburzeń funkcjonowania [4], szybszego tempa progresji choroby [5], wcześniejszego umieszczania w placówkach opiekuńczych [6] oraz większego nasilenia cierpienia opiekunów [7, 8]. Co ciekawe, analizy występowania poszczególnych objawów behawioralnych oraz ich zależności od nasilenia deficytu funkcji poznawczych nie we wszystkich badaniach potwierdzają hipotezę, że BPSD zależą bezpośrednio od ciężkości otępienia i, być może, powinny być raczej rozpatrywane jako niezależne odeń wymiary [3, 9]. Neurobiologiczne przyczyny występowania zaburzeń behawioralnych u chorych z AD pozostają mało zbadane, choć w wielu pracach wskazywano na istnienie ich korelatów demograficznych, klinicznych i biologicznych. Problem może być jednak natury metodologicznej i polegać na nieadekwatności narzędzi badawczych stosowanych do oceny BPSD. Większość powszechnie używanych skal powstała bowiem na podstawie wyłącznie teoretycznych rozważań i obserwacji klinicznych obejmujących relatywnie nieliczne grupy pacjentów. Stąd celowe jest podjęcie próby analiz czynnikowych stosowanych narzędzi, tak aby wyodrębnić grupy objawów, które występują zwykle jednocześnie. Taka redukcja liczby analizowanych objawów do kilku komponentów (czynników) może dawać cenne wskazówki co do neurobiologii poszczególnych objawów oraz, co pewnie nawet istotniejsze, może być pomocna dla klinicystów przy wyborze metod leczenia, jako że prawdopodobne jest, iż objawy należące do jednej grupy będą odpowiadać na ten sam rodzaj interwencji. W badaniach publikowanych do tej pory wykorzystywano różne narzędzia badawcze, najpopularniejszym z nich niewątpliwie jest Inwentarz Neuropsychiatryczny (ang. Neuropsychiatric Inventory, NPI) opracowany przez kalifornijskiego neurologa Jeffreya Cummingsa [11]. Najczęściej potwierdzanym czynnikiem był komponent określany jako psychoza, na który zwykle składały się omamy i urojenia [10, 12-15], czasem w tym samym komponencie mieściły się ponadto pobudzenie/agresja [12], nieprawidłowe zachowania ruchowe [14], zaburzenia snu [15], a nawet, raczej nieoczekiwanie, depresja i lęk [14]. Innym zwykle stwierdzanym czynnikiem był komponent określany jako zaburzenia nastroju 141 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne [2, 3, 10-14, 16-17], w którym, obok depresji, mieściły się zwykle objawy lękowe [2, 3, 12-14, 16] i/lub apatia [3, 10, 12, 13, 16]. Niektóre objawy nie kontrybuowały w sposób stały do żadnych czynników (np. zaburzenia apetytu, zaburzenia snu), w pojedynczych zaś badaniach wyodrębniano inne komponenty, takie jak objawy czołowe (lub zaburzenia kontroli zachowania) czy agresywność. Nie publikowano dotąd badań o typie analizy czynnikowej przeprowadzonych przez badaczy polskich, a publikowane prace miały charakter opisowych lub korelacyjnych [1, 18-21]. W pracy prezentujemy wyniki analizy czynnikowej zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych (ocenianych 10-punktową wersją skali NPI [11]) występujących w grupie 54 wysoko wyselekcjonowanych pacjentów z chorobą Alzheimera, uczestników prospektywnego badania oceniającego korelaty demograficzne, kliniczne i biochemiczne odpowiedzi na leczenie [22-25]. Dodatkowo przeanalizowano zależności między nasileniem otępienia (mierzonym skalą globalnej oceny Clinical Dementia Rating [CDR] oraz dwoma narzędziami psychometrycznymi, MMSE i ADAS-cog) a występowaniem poszczególnych objawów behawioralnych. Materiał i metody Pacjenci W badaniu przyjęto zaostrzone kryteria włączenia, co miało na celu wyeliminowanie z próby chorych z mieszaną postacią AD, a także pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne dla innych, specyficznych postaci otępień (np. otępienia z ciałami Lewy’ego, otępienia czołowo-skroniowego). Ponieważ założeniem badania była długoterminowa ocena kliniczna, do badania włączano wyłącznie chorych z lekkim lub umiarkowanym nasileniem otępienia (mierzonym skalą CDR). Wstępnie zakwalifikowano do badania 132 osoby spełniające kryteria badawcze NINCDS-ADRDA dla choroby Alzheimera; z tej grupy wykluczono 36 chorych spełniających kryteria ICD-10 dla mieszanej postaci AD, 11 chorych spełniających kryteria rozpoznawcze dla otępienia z ciałami Lewy’ego, 5 chorych spełniających kryteria dla otępienia czołowo-skroniowego oraz 8 chorych z długoletnim wywiadem uzależnienia (lub szkodliwego używania) alkoholu i/lub benzodwuazepin lub barbituranów; ponieważ założeniem całego projektu badawczego była długoterminowa ocena chorych ze sporadyczną postacią AD, wykluczono ponadto 18 chorych z dodatnim rodzinnym wywiadem w kierunku otępienia. W ten sposób uzyskano ostatecznie poddaną ocenie kohortę 54 pacjentów. Narzędzia psychometryczne Dla oceny nasilenia otępienia wykorzystano skalę do oceny globalnej (Clinical Dementia Rating, CDR; w wyniku kryteriów włączenia w badaniu znajdują się pacjenci wyłącznie w stadium lekkim CDR=1 lub umiarkowanym CDR=2 otępienia) oraz dwa narzędzia ilościowe, MMSE i ADAS-cog. Dla oceny częstości występowania i nasilenia zaburzeń zachowania i objawów psychiatrycznych towarzyszących otępieniu użyto 10-punktowej wersji skali NPI. Analizy statystyczne Częstość występowania poszczególnych objawów ze skali NPI w grupach według CDR porównywano za pomocą testu dokładnego Fishera. Dla porównania liczby oraz nasilenia objawów ze skali NPI w podgrupach wyodrębnionych na podstawie nasilenia otępienia według CDR wykorzystano test median Westenberga-Mooda z korektą Yatesa. Dla porównania zależności między całkowitym wynikiem NPI (oraz jego poszczególnymi zmiennymi) a wynikiem całkowitym skali ADAS-cog wykorzystano nieparametryczny test Spearmana rho. W wykonanej analizie czynnikowej posłużono się metodą wyodrębniania głównych składowych [ang. principal component analysis, PCA], włączając do analizy te komponenty, których wartości własne (ang. eigenvalues) były wyższe od 1 oraz znajdowały się powyżej tzw. łokcia linii osypiska. Wykorzystano rotację prostopadłą VARIMAX z normalizacją Kaisera (inne rotacje [QUARTIMAX, EQUAMAX i PROMAX] wykorzystano jako kontrolę istotności uzyskanych wyników). Jako wartości istotne dla uzyskanych ładunków czynnikowych przyjęto a priori 0,6. Wybór tej wartości jest celowo konserwatywny ze względu na relatywnie nieliczną dla tego typu analizy grupę badaną. 142 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne Wyniki Zaburzenia zachowania i objawy psychopatologiczne towarzyszące otępieniu (BPSD) oceniane skalą NPI były w badanej grupie bardzo częste. Choćby jeden objaw stwierdzono u każdego z badanych chorych, a mediana liczby stwierdzanych objawów wynosiła 4. Najczęściej obserwowano apatię (43 z 54 chorych, frakcja 0,8), depresję i dysforię (34 z 54 chorych, frakcja 0,63) oraz objawy lękowe (29 z 54 chorych, frakcja 0,54) [tabela 1]. Częstość występowania objawów i ich poszczególnych typów różniła się znacznie w grupie z otępieniem o nasileniu lekkim w porównaniu z grupą o nasileniu umiarkowanym. U chorych z CDR=2 stwierdzano więcej objawów (mediana 5 w porównaniu z 4 w grupie CDR=1), ale różnica ta nie osiągała istotności statystycznej (test median Westenberga-Mooda z korektą Yatesa, χ2=1,6; p=0,2). Średni całkowity wynik w skali NPI wyniósł w badanej grupie 14,3±8,1 i był istotnie wyższy w grupie o umiarkowanym nasileniu otępienia w porównaniu z grupą o nasileniu lekkim (CDR=2; NPI=16,6±8,6 versus CDR=1; NPI=11,5±6,4; Mann-Whitney U test, p=0,03). Wyniki dla poszczególnych zmiennych NPI (uzyskiwane jako iloczyn wskaźnika częstości danego objawu, w skali od 0 do 4, przez jego nasilenie, w skali od 0 do 3) zestawiono w tabeli 2. Jak wynika z tabeli 2, w przypadku urojeń, halucynacji oraz apatii chorzy z większym nasileniem otępienia (CDR=2) uzyskiwali częściej wyniki powyżej mediany, podczas gdy w przypadku depresji częstsze wyniki powyżej mediany dotyczyły chorych z mniejszym (CDR=1) nasileniem otępienia. Zależności opisane powyżej potwierdzają analizy korelacji między wynikiem w skali ADAS-cog a całkowitym wynikiem w skali NPI (Spearman’s rho=0,3; p=0,03) oraz zmiennymi skali NPI, takimi jak urojenia (Spearman’s rho=0,4; p<0,01), halucynacje (Spearman’s rho=0,5; p<0,001), apatia (Spearman’s rho=0,5; p<0,001) oraz depresja (Spearman’s rho= -0,35; p<0,001). Tabela 1. Częstość występowania poszczególnych zaburzeń oceniana kwestionariuszem NPI w zależności od nasilenia otępienia mierzonego skalą CDR Tab. 1 Frequency of particular symptoms as evaluated by NPI in relation to dementia severity measured with CDR scale Frakcja chorych w całej grupie badanej (N=54) Frakcja chorych w CDR=1 (N=24) Frakcja chorych w CDR=2 (N=30) Porównanie częstości objawów CDR=1 versus CDR=2; test dokładny Fishera; wartość p Urojenia 0,48 0,33 0,60 0,06 Halucynacje 0,22 0,04 0,37 <0,01 Pobudzenie/agresja 0,48 0,38 0,57 0,2 Depresja/dysforia 0,63 0,83 0,47 <0,01 Lęk 0,54 0,63 0,47 0,3 0 0 0 n.d. Apatia/obojętność 0,80 0,67 0,90 <0,05 Rozhamowanie 0,22 0,17 0,27 0,5 Drażliwość/ labilność nastroju 0,52 0,50 0,54 1 Niecelowa aktywność ruchowa 0,31 0,33 0,27 0,76 Objaw Podwyższony nastrój/ euforia 143 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne W celu redukcji liczby zmiennych oraz analizy współzależności (korelacji polichorycznych) między zmiennymi i zgrupowania razem tych, które zachowują się w podobny sposób, przeprowadzono analizę czynnikową danych zebranych w kwestionariuszach NPI z automatyczną korektą na nasilenie otępienia (CDR użyte jako zmienna selekcyjna). Po wykonaniu pierwotnej analizy z użyciem 9 zmiennych z kwestionariusza NPI (ze względu na zerową wariancję od początku wyłączono zmienną podwyższony nastrój/euforia) okazało się, że jedna z analizowanych zmiennych (niecelowa aktywność ruchowa) nie wchodzi w skład żadnego wyodrębnionego czynnika; zmienną tę usunięto i analizę powtórzono dla 8 pozostałych zmiennych. Analiza macierzy korelacji poszczególnych zmiennych z kwestionariusza NPI wskazuje na silny związek urojeń z halucynacjami, pobudzeniem/agresją i rozhamowaniem; depresji z lękiem i labilnością emocjonalną oraz na brak związku apatii z którąkolwiek z pozostałych zmiennych (tabela 3). Tabela 2. Zestawienie porównawcze wyników w poszczególnych zmiennych skali NPI w zależności od nasilenia otępienia mierzonego skalą CDR (zmienne różniące się istotnie statystycznie wytłuszczono) Tab. 2. Median values of NPI scores of successive items in relation to CDR scores (statistically significant differences marked out) CDR Dystrybucja mediany wyniku 1,0 2,0 Istotność statystyczna* > Median 8 18 χ2=3,8; p=0,05 <= Median 16 12 > Median 1 11 <= Median 23 19 > Median 9 17 <= Median 15 13 > Median 17 10 <= Median 7 20 > Median 13 12 <= Median 11 18 > Median 0 0 <= Median 24 30 > Median 7 20 <= Median 17 10 > Median 4 8 Labilność emocjonalna <= Median 20 22 > Median 10 15 Niecelowa aktywność ruchowa <= Median 14 15 > Median 8 8 <= Median 16 22 Objaw z NPI Urojenia Omamy Agresja/pobudzenie ruchowe Depresja Lęk Euforia/podwyższenie nastroju Apatia Rozhamowanie * test median Westenberga–Mooda ** wszystkie wartości równe lub poniżej mediany, testu median nie można wyliczyć χ2=8,1; p<0,01 χ2=2,0; p=0,2 χ2=6,1; p<0,01 χ2=1,1; p=0,4 ** χ2=7,5; p<0,01 χ2=0,8; p=0,6 χ2=0,4; p=0,5 χ2=0,3; p=0,8 144 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne Tabela 3. Uproszczona macierz korelacji poszczególnych zmiennych z kwestionariusza NPI. W kolumnach pozostawiono trzy kluczowe zmienne (urojenia, depresja, apatia), w wierszach te zmienne, dla których obserwowano znamienne statystycznie korelacje. Zależności istotne statystycznie podano wytłuszczonym drukiem Tab. 3. A simplified matrix of correlations of NPI items. Three key variables (depression, delusions, apathy) in columns; variables for which statistical significance was observed in rows. Statistically significant correlations shown bold Współczynnik korelacji Istotność statystyczna wartości p (jednostronne) Urojenia Depresja Apatia Urojenia 1,0 -0,1 -0,1 Omamy 0,7 -0,2 -0,05 Agresja/pobudzenie ruchowe 0,6 0,04 0,1 Depresja -0,1 1,0 -0,1 Lęk -0,05 0,3 0,1 Apatia -0,1 -0,1 1,0 Rozhamowanie 0,7 0,02 -0,1 Labilność 0,2 0,3 0,1 0,2 0,2 Urojenia Omamy <0,001 0,07 0,4 Agresja /pobudzenie ruchowe <0,001 0,4 0,15 Depresja 0,2 Lęk 0,4 0,03 Apatia 0,2 0,2 Rozhamowanie <0,001 0,5 0,3 Labilność 0,09 0,01 0,2 0,2 0,2 Analiza PCA pozwoliła na wyodrębnienie 3 czynników, które objaśniają łącznie blisko 70% wariancji zmiennych (tabela 4). Czynnik pierwszy (psychoza) obejmuje zmienne: urojenia, halucynacje, rozhamowanie oraz agresja pobudzenie), czynnik drugi (zaburzenia afektywne) obejmuje depresję, lęk i labilność emocjonalną oraz czynnik trzeci (apatia) obejmujący tylko jedną zmienną (apatia/wycofanie). Wybór metody rotacji (jako kontrolę dla wybranej rotacji prostopadłej VARIMAX zastosowano rotacje EQUAMAX, QUARTIMAX oraz PROMAX [kappa=4]) nie wpłynął w żadnym stopniu na liczbę wyodrębnionych czynników, ich składowe ani na wartości ładunków czynnikowych. 145 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne Tabela. 4. Macierz wyodrębnionych czynników z wykorzystaniem zmiennych NPI. Podano wartości ładunków czynnikowych (wytłuszczono wartości istotne, tj. powyżej 0,6) Tab. 4. Matrix of isolated factors using NPI variables. Factors’ load scores shown, significant values shown bold Czynnik1, 2 Psychoza Zaburzenia afektywne Apatia Urojenia 0,90 0,01 -0,05 Rozhamowanie 0,83 0,04 -0,12 Omamy 0,82 -0,25 -0,05 Agresja/pobudzenie ruchowe 0,69 0,12 0,25 Depresja -0,07 0,79 -0,30 Labilność emocjonalna 0,23 0,69 0,18 Lęk -0,15 0,63 0,13 Apatia -0,03 0,05 0,95 1 Metoda wyodrębniania czynników: analiza głównych składowych (PCA) 2 Metoda rotacji: VARIMAX z normalizacją Kaisera Dyskusja Prezentowane wyniki badań stanowią pierwsze opracowanie tego typu na populacji polskich pacjentów. Dodatkową siłą badania jest staranna selekcja pacjentów, która pomimo relatywnie nielicznej grupy badanej, pozwala na znaczny stopień generalizacji wyników. Główne komponenty wyodrębnione na podstawie analizy czynnikowej to psychoza, zaburzenia nastroju i apatia. Wyodrębnienie psychozy i zaburzeń nastroju jako czynników jest zgodne z obserwacjami innych autorów [2, 3, 10-17]. Również elementy składające się na oba czynniki, czyli omamy, urojenia, pobudzenie/agresja i rozhamowanie w przypadku psychozy oraz depresja, lęk i labilność emocjonalna w przypadku zaburzeń afektywnych, pokrywają się z większością doniesień. Brak czynnika określanego przez kilku autorów jako zaburzenia funkcji czołowych (lub brak kontroli; w tym całkowita nieobecność objawu euforia/podwyższenie nastroju) wydaje się łatwy do wytłumaczenia, biorąc pod uwagę kryteria wykluczające w naszym badaniu, czyli brak klinicznie diagnozowalnych objawów sugerujących FTD lub otępienie naczyniopochodne (w tym mieszane typu AD) [26-29]. Wyodrębnienie apatii jako oddzielnego komponentu jest nowym wynikiem, nieraportowanym dotąd w piśmiennictwie. W większości prac apatia znajdowała się albo w obrębie czynnika „zaburzenia nastroju” [3, 10, 13-15] albo, rzadziej, „zaburzenia czołowego” [2, 12]. Co ciekawe, apatia jako oddzielny czynnik nie występuje (i nie wchodzi wówczas do żadnego komponentu), gdy weźmie się pod uwagę wyłącznie chorych z CDR=1 (dane nieprezentowane). Wskazuje to na specyfikę apatii jako objawu w grupie co najmniej umiarkowanie zaawansowanych pacjentów i potwierdza doniesienia licznych [1, 3, 10, 12-14], choć nie wszystkich [30] autorów sugerujące, że częstość tego objawu narasta wraz z nasileniem otępienia. Wyraźne wyodrębnienie trzech komponentów skłania do pytań o etiologię tych grup objawów. Niektóre objawy wydają się istotnie związane z funkcją płata czołowego kory mózgu, stąd objawy takie jak rozhamowanie, euforia, nieprawidłowe zachowania ruchowe czy zaburzenia jedzenia występują wyraźnie częściej w FTD niż AD; wyjaśniałoby to również naszą obserwację, że objawy te okazały się (poza rozhamowaniem) nie znajdować w strukturze żadnego ze zidentyfikowanych czynników. Objawy psychotyczne mogą mieć podłoże genetyczne [31-32], opisywano także korelaty neuropatologiczne dla występowania objawów psychotycznych, co ciekawe, prawdopodobnie inne dla AD niż dla DLB [33-34]. Relatywnie najmniej badań wyjaśnia współwystępowanie depresji i lęku w obrębie jednego kompo- 146 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne nentu. Wykluczono dotąd jedynie wpływ genotypu apolipropteiny E na ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych u chorych z AD [20, 35]. Sposób myślenia prowadzący do wyodrębniania fenotypów w obrębie otępienia spowodował zaproponowanie kryteriów diagnostycznych dla psychozy w AD, depresji w AD czy, ostatnio, zaburzeń snu i apatii w AD [36]. Badania kliniczne (podłużne, odpowiedzi na leki) mogą pomóc w potwierdzeniu rzeczywistego znaczenia klinicznego takich konstruktów [37]. Nasza obserwacja, że typ dominujących objawów zależy od nasilenia objawów, znajduje potwierdzenie w szeregu wcześniejszych badań. Jej znaczenie praktyczne wydaje się duże. Obserwacja, że objawy depresyjne i lękowe występują szczególnie często we wcześniejszych fazach otępienia, wskazuje na konieczność precyzyjnej diagnostyki różnicowej chorych z depresją w wieku podeszłym (zwłaszcza ze skargami na zaburzenia pamięci), pozwala także zaplanować specyficzne dla tej grupy chorych interwencje zarówno farmakologiczne, jak i behawioralne. Podobnie rzecz się ma z częstszymi w bardziej nasilonych fazach otępienia objawami psychotycznymi. Szczególnie ciekawa wydaje się sugestia, że obecność objawów psychotycznych wskazuje na bardziej agresywną, szybciej postępującą postać choroby [4-6]. Badanie przedstawiane w niniejszym opracowaniu ma kilka ograniczeń metodologicznych. Grupa badana jest relatywnie nieliczna, choć, co warte podkreślenia, wyjątkowo starannie wyselekcjonowana. Z drugiej strony objęcie badaniem chorych wyłącznie spośród podopiecznych referencyjnego ośrodka klinicznego (i brak w populacji chorych hospitalizowanych) mogło wpłynąć na nasilenie i jakość obserwowanych objawów. Badanie ma charakter obserwacji punktowej (ang. cross-sectional) i jako takie mogło odnieść się jedynie do częstości i nasilenia objawów, ich wzajemnych zależności i relacji do jednorazowo mierzonego nasilenia otępienia. Nie mogło natomiast wziąć pod uwagę takich zjawisk jak relatywna trwałość objawów w czasie, ich naturalna zmienność czy też zależność tempa progresji choroby. Sposób zbierania danych (oparty na wywiadzie od opiekuna) również mógł wpłynąć istotnie na wyniki. Nie wszyscy opiekunowie dysponują wystarczającymi informacjami o chorym, aby precyzyjnie udzielić wywiadu. Co więcej, raportowanie objawów, zwłaszcza w zakresie oceny ich nasilenia, bez wątpienia zależy od charakterystyk (np. demograficznych, osobowościowych) samych opiekunów. Na uzyskane wyniki ma niewątpliwie także wpływ użyte narzędzie (NPI), które nie obejmuje wielu zachowań typowych dla pacjentów z AD. Wreszcie nie ocenialiśmy wpływu przyjmowanych leków ani innych form interwencji terapeutycznych czy jakości opieki. Mimo powyższych ograniczeń warto wskazać na kilka istotnych informacji będących wnioskami z naszego raportu. Depresja i objawy lękowe występują wyraźnie częściej we wczesnej fazie choroby niż w jej bardziej zaawansowanej postaci; odwrotne zjawisko obserwuje się w przypadku objawów psychotycznych. Analiza czynnikowa pozwala na wyodrębnienie 3 komponentów (psychoza, zaburzenia afektywne, apatia), które mogą być podstawą do dalszych dociekań klinicznych, w tym etiologicznych. Ciekawa i wymagająca dalszych badań wydaje się pozycja apatii, zarówno jako specyficznego dla AD objawu, jak i celu działań terapeutycznych [38]. Piśmiennictwo [1] Kłoszewska I. Incidence and relationship between behavioural and psychological symptoms in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:785-92. [2] Mirakhur A, Craig D, Hart DJ, McLlroy SP, Passmore AP. Behavioural and psychological syndromes in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:1035-9. [3] Spalletta G, Baldinetti F, Buccione I, Fadda L, Perri R, Scalmana S, Serra L, Caltagirone C. Cognition and behaviour are independent and heterogeneous dimensions in Alzheimer’s disease. J Neurol. 2004;251:688-95. [4] Stern Y, Albert M, Brandt J, Jacobs DM, Tang MX, Marder K, Bell K, Sano M, Devanand DP, Bylsma F. Utility of extrapyramidal signs and psychosis as predictors of cognitive and functional decline, nursing home admission, and death in Alzheimer’s disease: prospective analyses from the Predictors Study. Neurology. 1994;44:2300-7. 147 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne [5] Wilson RS, Gilley DW, Bennett DA, Beckett LA, Evans DA. Hallucinations, delusions, and cognitive decline in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69:172-7. [6] Steele C, Rovner B, Chase GA, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry. 1990;147:1049-51. [7] Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stress in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:248-56. [8] Kosmala K, Kłoszewska I. The burden of providing care for Alzheimer’s disease patients in Poland. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:191-3. [9] Kurita A, Blass JP, Nolan KA, Black RS, Thaler HT. Relationship between cognitive status and behavioral symptoms in Alzheimer’s disease and mixed dementia. J Am Geriatr Soc. 1993;41:732-6. [10] Aalten P, de Vugt ME, Lousberg R, Korten E, Jaspers N, Senden B, Jolles J, Verhey FR. Behavioral problems in dementia: a factor analysis of the neuropsychiatric inventory. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;15:99-105. [11] Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology. 1997;48(5 Suppl 6):S10-6. [12] Frisoni GB, Rozzini L, Gozzetti A, Binetti G, Zanetti O, Bianchetti A, Trabucchi M, Cummings JL. Behavioral syndromes in Alzheimer’s disease: description and correlates. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10:130-8. [13] Hollingworth P, Hamshere ML, Moskvina V, Dowzell K, Moore PJ, Foy C, Archer N, Lynch A, Lovestone S, Brayne C, Rubinsztein DC, Lawlor B, Gill M, Owen MJ, Williams J. Four components describe behavioral symptoms in 1,120 individuals with late-onset Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1348-54. [14] Fuh JL, Liu CK, Mega MS, Wang SJ, Cummings JL. Behavioral disorders and caregivers’ reaction in Taiwanese patients with Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2001;13:121-8. [15] Matsuoka K, Miyamoto Y, Ito H, Kurita H. Relationship between behavioral disturbances and characteristics of patients in special units for dementia. Psychiatry Clin Neurosci. 2003;57:569-74. [16] Gauthier S, Wirth Y, Mobius HJ. Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimer’s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:459-64. [17] Moran M, Walsh C, Lynch A, Coen RF, Coakley D, Lawlor BA. Syndromes of behavioural and psychological symptoms in mild Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:359-64. [18] Wasiak B, Gabryelewicz T, Łuczywek E, Pfeffer A, Czyżewski K, Styczyńska M, Gołębiowski M, Matysiak W, Barcikowska M. Częstość oraz intensywność występowania zaburzeń psychocznych i zachowania w otępieniu o różnym nasileniu w przebiegu choroby Alzheimera. Psychiatr Pol. 2001;35:93-107. [19] Sobów TM, Kłoszewska I. Risperidon w ambulatoryjnym leczeniu. zaburzeń zachowania u chorych z. otępieniem typu Alzheimera: analiza retrospektywna. Psychiatr Pol. 2001;35:1033-45. [20] Gabryelewicz T, Religa D, Styczynska M, Peplonska B, Pfeffer A, Wasiak B, Luczywek E, Golebiowski M, Androsiuk W, Czyzewski K, Przekop I, Barcikowska M. Behavioural pathology in Alzheimer’s disease with special reference to apolipoprotein E genotype. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;14:208-12. [21] Bidzan L, Marcinkiewicz M. Stany pobudzenia i zachowania agresywne wśród mieszkańców domów opieki z otępieniem w chorobie Alzheimera – doniesienie wstępne. Psychogeriatr Pol 2006; 3:201-209. [22] Sobów T, Flirski M, Kłoszewska I, Liberski PP. Plasma levels of alpha beta peptides are altered in amnestic mild cognitive impairment but not in sporadic Alzheimer’s disease. Acta Neurobiol Exp (Wars). 2005;65:117-24. [23] Sobów T, Kłoszewska I. Short-term treatment with rivastigmine and plasma levels of Abeta peptides in Alzheimer’s disease. Folia Neuropathol. 2005;43:340-4. [24] Sobów T, Flirski M, Liberski PP, Kłoszewska I. Peptydy Ab w osoczu chorych ze sporadyczną postacią choroby Alzheimera i osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi. Post Psychiatr Neurol 2005;14:123-129. [25] Sobów T, Flirski M, Liberski PP, Kłoszewska I. Plasma Aβ peptides and apolipoprotein E in sporadic Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Arch Psychiatr Psychoter 2007;1-2: 35-42 148 Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska: AD – zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne [26] Engelborghs S, Maertens K, Nagels G, Vloeberghs E, Marien P, Symons A, Ketels V, Estercam S, Somers N, De Deyn PP. Neuropsychiatric symptoms of dementia: cross-sectional analysis from a prospective, longitudinal Belgian study. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:1028-37. [27] Bozeat S, Gregory CA, Ralph MA, Hodges JR. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69:178-86. [28] Sultzer DL, Levin HS, Mahler ME, High WM, Cummings JL. A comparison of psychiatric symptoms in vascular dementia and Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry. 1993;150:1806-12. [29] Kim JM, Lyons D, Shin IS, Yoon JS. Differences in the behavioral and psychological symptoms between Alzheimer’s disease and vascular dementia. Hum Psychopharmacol. 2003;18:215-20. [30] Benoit M, Robert PH, Staccini P, Brocker P, Guerin O, Lechowski L, Vellas B; REAL. FR Group. One-year longitudinal evaluation of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. The REAL.FR Study. J Nutr Health Aging. 2005;9:95-9. [31] Bacanu SA, Devlin B, Chowdari KV, DeKosky ST, Nimgaonkar VL, Sweet RA. Linkage analysis of Alzheimer disease with psychosis. Neurology. 2002;59:118-20. [32] Sweet RA, Nimgaonkar VL, Devlin B, Jeste DV. Psychotic symptoms in Alzheimer disease: evidence for a distinct phenotype. Mol Psychiatry. 2003;8:383-92. [33] Ballard CG, Jacoby R, Del Ser T, Khan MN, Munoz DG, Holmes C, Nagy Z, Perry EK, Joachim C, Jaros E, O’Brien JT, Perry RH, McKeith IG. Neuropathological substrates of psychiatric symptoms in prospectively studied patients with autopsy-confirmed dementia with lewy bodies. Am J Psychiatry. 2004;161:843-9. [34] Farber NB, Rubin EH, Newcomer JW, Kinscherf DA, Miller JP, Morris JC, Olney JW, McKeel DW Jr. Increased neocortical neurofibrillary tangle density in subjects with Alzheimer disease and psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:1165-73. [35] Craig D, Hart DJ, McIlroy SP, Passmore AP. Association analysis of apolipoprotein E genotype and risk of depressive symptoms in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19:154-7. [36] Jeste DV, Meeks TW, Kim DS, Zubenko GS. Research agenda for DSM-V: diagnostic categories and criteria for neuropsychiatric syndromes in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2006;19:160-71. [37] Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer disease: validity of the construct and response to risperidone. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:414-25. [38] Robert PH, Darcourt G, Benoit M, Clairet S, Koulibaly PM. L’apathie dans la maladie d’Alzheimer. Résultats de trois études françaises. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004;2:87-92. Zrecenzowano/Rewieved: 06.09.07 Zatwierdzono do druku/Accepted: 10.09.07
