Leczenie choroby Alzheimera

Leczenie choroby Alzheimera
T.Parnowski
Instytut Psychiatrii i Neurologii
15.11.2013
Konferencja BRPO
Nasilenie otępienia i BPSD
Lata ±
AAMI
15
SCI
7
MCI
2
Lekkie
4
6
umiarkowane
znaczne
Procesy poznawcze
Zaburzenia Zaburzenia Zaburzenia
zachowania zachowania zachowania
Depresja
Depresja
Apatia
Drażliwość
Zaburzenia
zachowania
Zaburzenia
zachowania
Zaburzenia
zachowania
Omamy słuchowe
Krzyk
Omamy wzrokowe Stereotypie
Drażliwość
Depresja
Wybuchowość Urojenia ksobne mowy i ruchu
Apatia
Urojenia
Pobudzenie
Labilność
Lęk
prześladowcze
Błądzenie
Depresja
Drażliwość
ZBR
Agresja
Izolacja
pobudzenie
upadki
Zaburzenia snu Zespół Bonneta
Leczenie
zmieniające
przebieg otępienia
Stymulacja
procesów
poznawczych
Oddziaływania indywidualne i społeczne
zmniejszające dyskomfort psychiczny i fizyczny
chorego i opiekuna
Zmniejszenie zaburzeń
zachowania i objawów
psychopatologicznych
Standardowe oddziaływania
Stymulacja zmysłowa/relaksacja
Kontakt społeczny:
realny lub stymulowany
Terapia behawioralna
Masaż i dotyk
Zindywidualizowany kontakt
społeczny
Wzmacnianie różnych
zachowań
Zindywidualizowana muzyka
Leczenie zwierzętami
Kontrola bodźców
Biały szum
Interakcje społeczne 1:1
Terapia reminescencyjna
Stymulacja wielozmysłowa
(snoezelen)
Interakcje stymulowane/video
rodzin
Orientacja w rzeczywistości
Aktywności ustrukturalizowane
Modyfikacje środowiskowe
Trening i rozwój
Aktywności rekreacyjne
Obszary do wędrowania:
naturalne i poszerzone
Kształcenie personelu
Spacery poza ośrodkiem
Środowisko
Wspieranie personelu
Aktywność fizyczna
Zmniejszanie stymulacji
Programy treningowe dla
opiekunów rodzinnych
hortiterapia
fototerapia
Terapia sztuką
aromaterapia
Nazwa
Inhibitory cholinesteraz i ANMDA
Mechanizm
dawka
Rejestracja
 Takryna
Hepatotoksyczny
odwracalny AchE/BchE --FDA 1993
 Donepezil
odwracalny AchE/BchE
5-10mg
FDA 1996
 Metrifonat
Zaburzenia---oddechu
nieodwracalny ChE
1960 (Bilarcil)
 Riwastygmina
pseudonieodwracalny AChE + BChE 6-12mg FDA 2000
 Galantamina
rejestracja
odwracalny AchE +Wycofana
BchE + modulacja
r.N 12-24 FDA 2000
 Memantyna
antagonista NMDA
10-20 mg
FDA 2003
Wpływ riwastygminy na zmniejszenie dawek innych leków
% chorych – redukcja innych leków
inkel :Effects of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease.Clinical Therapeutics,2004,26,7,980-990
Chorzy z DPS –
12 m-cy
stosowania
riwastygminy
Efekt działania riwastygminy 2008-2011
 Zarówno kapsułki jak i plastry wykazują podobne działanie kliniczne
Grossberg i wsp. Impact of rivastigmine patch and capsules on
activities of daily living in Alzheimer's disease.Am J Alzheimer,s Dis.2011;26(1):65-71
 Plastry są następną generacji leczenia Alzheimera
Winblad B, Machado JC.Use of rivastigmine transdermal patch in the treatment
of Alzheimer's disease. Expert Opin Drug Deliv. 2008 Dec;5(12):1377-86.
 Riwastygmina działa na ADL,zwłaszcza zaburzenia funkcjonowania
Alva G, Grossberg GT, Schmitt FA, Meng X, Olin JT. Efficacy of rivastigmine transdermal patch on activities of daily living: item responder analyses. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Apr;26(4):356-63. doi: 10.1002/gps.2534.
 Plastry riwastygminy dają znacznie mniej objawów niepożądnych
Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine
for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD001191.
 Dobra tolerancja plastrów,niezależnie od masy ciała
Lee JH, Sevigny J. Effects of body weight on tolerability of rivastigmine transdermal patch: a post-hoc analysis of a double-blind trial in patients with Alzheimer disease. lzheimer Dis Assoc Disord. 2011 Jan-Mar;25(1):58-62.
 Plastry - jedyna droga do leczenia AD i PDD
Darreh-Shori T, Jelic V. Safety and tolerability of transdermal and oral rivastigmine in Alzheimer's
disease and Parkinson's disease dementia. Expert Opin Drug Saf. 2010 Jan;9(1):167-76.
 Próba stosowania riwastygminy plastrów 15cm(13.3 mg/24/h) w MMSE 6-12
punktów
Farlow MR, Grossberg G, Gauthier S, Meng X, Olin JT. The ACTION study: methodology of a trial to evaluate safety and efficacy of
a higher dose rivastigmine transdermal patch in severe Alzheimer's disease. Curr Med Res Opin. 2010 Oct;26(10):2441-7.
 Wprowadzenie riwastygminy TTS 15 cm do terapii

Jeffrey Cummings i wsp. ,,Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, 48-Week Study for Efficacy and Safety of a Higher-Dose Rivastygmine Patch (15 vs. 10 cm) in Alzheimer’s Disease Dement”, Geriatr Cogn Disord 2012;33:341-353.
Przewodnik EFNS w AD
Eur J Neurol,2010;17:1236-1248
lek
IAchE -
ANMDA-
Siła dowodów
MMSE:16-26
I
Różnice w efektywności
II
Nietolerancja-zmiana IAchE/IAchE
III
Plastry-mniej obj.ubocznych
I
Wpływ na przebieg otępienia
IV
Wpływ na psychozę/apatię
II
Brak wpływu donepezilu na pobudzenie
I
wpływ tylko w MMSE 5-15
I
słaby wpływ na BPSD
II
Brak efektu IAchE + NMDA
I
Brak dowodów na działanie Wit.E i NLPZ Cox2
I
CBZ działa na agresję, WAL - nie
II
Wpływ risperidonu na objawy psychotyczne
I
Leczenie zaburzeń zachowania w otępieniu
Czynniki wywołujące:
Czynniki wyzwalające:
Ból
Przerwane leczenie
Leki
Leczenie
Kąpiel
Posiłki
Samotność
Towarzystwo
Leczenie niefarmakologiczne:
Fototerapia
Muzykoterapia
Aktywność
Zwierzęta
Hałas
Leczenie farmakologiczne
Riwastygmina
Donepezil
Galantamina
Gingko biloba (?), Vit.E(?)
memantyna
Leczenie farmakologiczne:
zaburzenia
zachowania
Neuroleptyki typowe – (-)
Neuroleptyki atypowe
RIS,OLA,KWE
SSRI
BDZ
Optymalizacja psychospołeczna
Podtrzymanie
Religia
zainteresowań
Wsparcie
Kontakty społeczne Reminescencje
Znajome przedmioty
Nieważne co mówisz,ważne jak mówisz
LPPIIG - LPD
LPPIIG (w psychozie) Efektywność 20%+
 Risperidon: 5 RCT i 18 badań z PL; poprawa: pobudzenia, agresji,2
mg/dz 6-12 tyg (CATIE-AD +)
 Aripiprazol: 2 RCT - poprawa;Mintzer,2007-poprawa
 Olanzapina: 2 RCT - n.s. (CATIE-AD +)
LNT – Kwas walproinowy,karbamazepina,lamotrygina: 2007-2013:
częściowa efektywność w zaburzeniach zachowania
LPD (depresja,psychoza)



Citalopram - pobudzenie/agresja Pollock,2002
Citalopram - Drażliwość Siddique,2009
Sertralina - ( ±) Finkel,2004;Teri,2000; Sertralina - ES=0.51
Lyketsos,2003

Trazodon - ( ±) Sultzer,2000;
Kliniczna efektywność COMBO
Atri i wsp.Alzheimer Dis.Assoc.Disord.2008;22,3:209-221
 N=382
 Ocena: BDS,ADL, co 6 mcy
 Grupy: N=144 –bez IChE/MEM
N=122 - IChE
N=116 - IChE + MEM
 Katamneza:30 mcy (4.1wizyt), czas
leczenia - 22.5 mcy
 Wyniki: we wszystkich testach zwolnienie
deterioracji po COMBO p<0.001 w
porównaniu z IChE i bez leków
Im dłuższe leczenie tym większy efekt
Działanie neuroprotekcyjne ?
Efektywność leczenia
lek
Efektywna dawka
terapeutyczna
rejestracja
Donepezil tabl
5 mg i 10 mg
AD lekkie/umiarkowane,
LBD,PDD
Riwastygmina
kaps
6 mg – 12 mg
AD lekkie/umiarkowane,
LBD,PDD
Riwastygmina
TTS
4,6 mg/24 h – 9,5 mg/24 h –
13,3 mg/24h
 Dobór leku
12 mg – 24 mg
AD lekkie/umiarkowane,
LBD,PDD
10 mg – 20 mg
AD znaczne
Galantamina
tabl
Memantyna
tabl
Poprawa – ok.30%
Stabilizacja – ok.30%
Brak reakcji – ok.40%
AD lekkie/umiarkowane,
LBD,PDD
do 2 lat