Standardy leczenia otępień - Fundacja Ochrony Zdrowia
advertisement
PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(2):59-94 artykuł oryginaly oryginal article Standardy leczenia otępień Standards in dementia care Andrzej Kiejna1, Przemysław Pacan1, Elżbieta Trypka1, Tomasz Sobów2, Tadeusz Parnowski3, Iwona Kłoszewska2, Leszek Bidzan4, Agnieszka Borzym3, Dorota Antoniak3, Urszula Cieślak3, Ewa Paszkowska3, Marek Jarema2 Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu 1 Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych UM w Łodzi 2 II Klinika Psychiatryczna IPiN w Warszawie 3 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku 4 Słowa klucze: standardy leczenia, otępienie, zaburzenia zachowania, depresja, zaburzenia świadomości Key words: standards of treatment, dementia, behavioral disorders, depression, delirium Streszczenie W artykule przedstawiono standardy farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia chorób otępiennych opracowane przez zespół polskich ekspertów. Zawierają one propozycje decyzji terapeutycznych możliwych do zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych. W poszczególnych rozdziałach niniejszego opracowania przedstawiono zagadnienia dotyczące: farmakoterapii funkcji poznawczych w otępieniach, leczenie depresji w otępieniu, leczenie objawów psychotycznych i zaburzeń zachowania w otępieniach, postępowania w zaburzeniach świadomości w otępieniach oraz zasady leczenia niefarmakologicznego otępienia. Summary The presented standards of pharmacological and non-pharmacological treatment of dementia worked out by the panel of Polish experts. They concern therapeutic decisions made by psychiatrist in different situations for patients with dementia. The chapters of present study concern such issues as treatment of cognitive functions, depression in dementia, treatment of psychotic symptoms and behavioral disorders, treatment of delirium and the rules of non-pharmacological treatment of dementia. PGP 98 Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu Wyb. L. Pasteura 10,50-367 Wrocław tel: +48-71-784 16 00, e-mail: [email protected] Copyright © 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 60 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Wstęp Andrzej Kiejna, Przemysław Pacan, Elżbieta Trypka, Tomasz Sobów Stały rozwój wiedzy medycznej narzuca konieczność jej ciągłej aktualizacji w różnych obszarach, między innymi w przygotowywaniu standardów leczenia zaburzeń psychicznych. Do przygotowania polskich standardów leczenia otępień została powołana przez specjalistę krajowego w dziedzinie psychiatrii prof. dr hab. Marka Jaremę, grupa robocza lekarzy psychiatrów z badawczym i klinicznym doświadczeniem w zakresie diagnozowania i leczenia zaburzeń otępiennych. Zespół autorów pracował pod kierownictwem prof. dr hab. Andrzeja Kiejny. W przygotowaniu standardów wykorzystano najnowszą wiedzę, opartą o przegląd literatury fachowej, internetowe bazy medyczne i opinie ekspertów ze środowiska naukowego. W skład zespołu weszli prof. dr hab. Andrzej Kiejna, dr n. med. Elżbieta Trypka i dr n. med. Przemysław Pacan z Katedry i Kliniki Psychiatrii AM we Wrocławiu; prof. dr hab. Iwona Kłoszewska i dr n. med. Tomasz Sobów z Kliniki Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych UM w Łodzi; prof. dr hab. Tadeusz Parnowski oraz dr Agnieszka Borzym, dr Dorota Antoniak, dr Urszula Cieślak, dr Ewa Paszkowska z II Kliniki Psychiatrycznej IPiN w Warszawie; prof. dr hab. Leszek Bidzan z Kliniki Psychiatrii Rozwojowej Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku oraz konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. dr hab. Marek Jarema z IPiN w Warszawie Celem opracowania było przedstawienie wytycznych, które powinny być pomocne w codziennej praktyce lekarzy psychiatrów i lekarzy innych specjalności podejmujących się leczenia osób z zaburzeniami otępiennymi. Planuje się, aby polskie standardy leczenia otępień były aktualizowane i publikowane co dwa lata. Otępienie definiowane według ICD-10 jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są wyższe funkcje korowe: pamięć, liczenie, myślenie, zdolność uczenia się, orientacja, język, rozumienie, ocena [1]. Klasyfikacja ICD-10 różnicuje otępienia według kryterium neuropatologicznego, a nie według objawów deficytów neuropsychologicznych. Ze względu na niejednorodną etiopatogenezę zmian mózgowych powstaje trudność w jednoznacznym określeniu typu otępienia za życia chorego. Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia otępienie w chorobie Alzheimera, otępienia naczyniowe, otępienia w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej oraz otępienie bliżej nieokreślone. W roku 1980 liczbę osób z zaburzeniami otępiennymi szacowano na około 11,1 mln, w 2000 roku chorych z rozpoznaniem otępienia było już blisko 17,2 mln, a prognozy na rok 2025 zakładają, że liczba takich osób sięgnie prawdopodobnie około 341 mln w skali światowej [2, 3]. Dane epidemiologiczne podają, że wśród osób powyżej 65 roku życia, otępienie występuje u 3-11 %, zaś w grupie wiekowej powyżej 80-85 lat u 20-50% [4, 5 ,6, 7]. Wśród osób po 90. roku życia otępienie spotyka się u 40%, a wśród stulatków aż u blisko 60% [8]. Liczbę osób z samą chorobą Alzheimera (AD) ocenia się na świecie na 15-21 milionów. Szacuje się, że w Polsce różne postacie otępienia dotyczą około 500 tys. osób, w tym połowę tej liczby zajmuje otępienie typu Alzheimera [2]. Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące otępienia nie są w pełni precyzyjne. Brak jest poprawnych metodologicznie reprezentatywnych badań populacyjnych. Nie istnieją jednolite standardy rozpoznawania oraz pomimo postępu medycyny, istnieją trudności diagnostyczne, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby, gdy trudno odróżnić początek zespołu otępiennego od łagodnego zaburzenia pamięci związanego z wiekiem [1]. Z wiekiem pojawiają się trudności kojarzenia i utrwalania nowych wrażeń, a przeżycia sprzed lat mogą być odtwarzane bezbłędnie. Nie stwierdza się zaburzeń w zakresie codziennego funkcjonowania. Osoby zgłaszające powyższe objawy powinny być obserwowane w przedziałach 6-miesięcznych w celu uchwycenia ewentualnej dynamiki zmian w ich aktywności poznawczej. Porównanie częstości występowania zespołów otępiennych wśród kobiet i mężczyzn w badaniach Jorm i Hofman nie wykazało zależności od płci [9, 10]. Badania przeprowadzone w Polsce wskazują na przewagę otępienia typu Alzheimera wśród kobiet, zaś otępienia naczyniowego wśród mężczyzn [11, 12, 13]. Znaczenie może mieć zarówno dłuższy średni okres przeżycia kobiet, jak i stosunkowo większa zapadalność mężczyzn na choroby naczyniowe. 61 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Podział Ze względu na niejednoznaczną etiopatogenezę otępień stosuje się wiele podziałów. Najczęściej stosowany jest podział na otępienia pierwotnie i wtórnie zwyrodnieniowe. Do otępień pierwotnie zwyrodnieniowych należą: • choroba Alzheimera, • otępienie czołowo-skroniowe, • choroba Parkinsona, • choroba Huntingtona, • choroba z rozsianymi ciałami Lewy’ego. Drugą grupę otępień stanowią otępienia wtórnie zwyrodnieniowe, które mogą mieć charakter odwracalny lub nieodwracalny. Do otępień wtórnie zwyrodnieniowych między innymi zaliczamy: • otępienia naczyniowe, • otępienia w przebiegu zaburzeń metabolicznych (niedoczynność tarczycy, niedoczynność i nadczynność przytarczyc, nadczynność kory nadnerczy, niedobór witaminy B12, kwasu foliowego), • otępienia wywołane uszkodzeniem mózgu w następstwie urazu, • otępienia w przebiegu pierwotnych i przerzutowych guzów mózgu, • otępienie spowodowane używaniem lub zatruciem lekami i substancjami toksycznymi, • otępienie spowodowane używaniem alkoholu lub substancji psychoaktywnych, • otępienie w wodogłowiu normotensyjnym , • otępienia w przebiegu chorób wywołanych przez priony, • otępienie w przebiegu infekcji OUN lub chorób ogólnoustrojowych (HIV, kiła, borelioza, bruceloza). Inny podział odnosi się do rodzaju zmiany neuropatologicznej np. beta-amyloidu, alfa-synukleiny, białka tau. Kolejny stosowany podział związany jest z miejscem występowania zmian neurodegeneracyjnych: otępienie korowe i podkorowe. Otępienie jest rozpoznaniem klinicznym. Diagnostyka różnicowa otępienia powinna być prowadzona w oparciu o cztery podstawowe kliniczne cechy schorzenia: sekwencję i dynamikę pojawiania się objawów klinicznych, profil zaburzeń poznawczych, zaburzenia zachowania i objawy psychopatologiczne oraz objawy neurologiczne. Te cztery zasadnicze cechy kliniczne otępień, rozpatrywane łącznie z wynikami wybranych badań laboratoryjnych i neuroobrazowych oraz uwzględnieniem wieku pacjenta, są wystarczające dla rozpoznawania większości zespołów otępiennych [14]. Proces diagnostyczny powinien być przeprowadzony przez zespół: lekarz rodzinny, neurolog, psychiatra oraz psycholog. Badanie somatyczne W procesie diagnostycznym otępienia pacjent powinien zostać przebadany przez lekarza rodzinnego, który oceni stan somatyczny, stan odżywienia i podstawowe parametry życiowe. Lekarz powinien wykluczyć lub potwierdzić obecność miażdżycy, między innymi wykonując badanie tętna na kończynach. Badanie neurologiczne Badanie neurologiczne jest niezbędne w celu zdiagnozowania uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Pozwala ono wykryć objawy przebytego udaru mózgu, choroby Parkinsona, wodogłowia, guza mózgu lub innych schorzeń mogących wywoływać objawy otępienia. W czasie badania należy ocenić koordynację ruchów, napięcie i siłę mięśni, ruchy gałek ocznych, mowę, symetrię odruchów oraz czucie powierzone i głębokie. 62 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Badania diagnostyczne Dalszy etap procesu diagnostycznego powinien objąć wykonanie badań laboratoryjnych, pozwalających wykluczyć inne schorzenia. Dlatego należy wykonać tylko te badania, które są uzasadnione i niezbędne dla prawidłowej diagnozy. Należą do nich między innymi badanie morfologii krwi z rozmazem w celu wykluczenia anemii, zakażenia, badania biochemiczne pozwalające wykluczyć cukrzycę, choroby wątroby i nerek. Poziom kwasu foliowego i witaminy B12 może być oznaczany, jeśli lekarz stwierdzi inne objawy świadczące o nich niedoborze. Ocenić powinno się również poziom hormonów tarczycy, gdyż ich niski poziom może wywoływać objawy otępienia. Lekarz może zalecić również wykonanie badania elektroencefalograficznego (EEG) w celu wykrycia nieprawidłowości w pracy fal mózgowych. Badanie to pozwala wykryć między innymi padaczkę, podostre stwardniające zapalnie mózgu. Niezbędne są również badania obrazowe mózgu. Najczęściej wykonywane są tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MR). Do pełniejszej oceny OUN mogą być także stosowane badania oceniające nie tylko stan struktur mózgu, ale także ich funkcjonowanie. Do metod tych należą pozytronowa tomografia emisyjna (PET) oraz tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT). Badanie psychiatryczne i psychologiczne W procesie diagnostycznym należy zebrać jak najpełniejszy wywiad chorobowy, zarówno od osoby chorej, jak i członków rodziny lub opiekunów. Celem badania psychiatrycznego jest wykluczenie innych schorzeń psychicznych, takich jak zaburzenia lękowe czy depresja, w przebiegu której również występuje osłabienie pamięci, spowolnienie toku myślenia, co może przypominać otępienie, określane terminem „pseudodemencji”. Lekarz psychiatra powinien ocenić orientację, zdolność zapamiętywania, rozumienia i liczenia. W ocenie stanu psychicznego należy uwzględnić poziom wykształcenia pacjenta, wykonywany zawód czy sposób życia. Stałym elementem badania powinny być proste testy przesiewowe oceniające funkcje poznawcze np. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE), Test Rysowania Zegara. Testy neuropsychologiczne wykonywane przez psychologa potwierdzają istnienie zaburzeń funkcji poznawczych i pozwalają ocenić stopień nasilenia choroby. Wszystkie procedury powinny ułatwić lekarzowi właściwą kwalifikację schorzenia zgodnie z kryteriami ICD-10. Za życia pacjenta rozpoznanie rodzaju otępienia będzie jedynie „prawdopodobne”. Metodą mogącą potwierdzić rozpoznanie jest badanie histopatologiczne mózgu i może być ono wykonane po śmierci pacjenta. Przed rozpoczęciem farmakoterapii należy podjąć działania o charakterze psychoedukacyjnym, dotyczące opiekuna i w miarę możliwości, pacjenta, odnoszące się do następujących zagadnień: • rozpoznania, w tym rodzaju choroby (przewlekłość, charakter postępujący, możliwości wtórnej prewencji), jej naturalnego przebiegu, czynników modyfikujących przebieg itd., • realistycznych oczekiwań dotyczących efektów leczenia (obecnie nie istnieje skuteczne leczenie przyczynowe, leczenie ma charakter objawowy i ograniczoną skuteczność) i przedstawienie dostępnych opcji terapeutycznych, • możliwości uzyskania pomocy i dalszych informacji, ze wskazaniem lokalnych instytucji takich jak towarzystwa Alzheimerowskie, literatury i innych źródeł informacji, • roli opiekuna i jego dobrego stanu zdrowia (w tym psychicznego) dla długoterminowych efektów leczenia pacjenta. Używane skróty: AD – choroba Alzheimera, z.s. – zaburzenia świadomości, KN – klasyczne neuroleptyki, LPIIG – leki przeciwpsychotyczne II generacji, BZD – pochodne benzodiazepiny, SNRI – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny SSRI – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, TLPD – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, MMSE – Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego EEG – badania elektroencefalograficzne, TK – tomografia komputerowa, MR – rezonans magnetyczny, PET – pozytronowa tomografia emisyjna, SPECT – tomografia emisyjna pojedynczego fotonu 63 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Farmakoterapia zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniach Tomasz Sobów W artykule omówiono leki stosowane w leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniach oraz podano szczegółowe rekomendacje dotyczące otępienia w chorobie Alzheimera, otępienia z ciałami Lewy’ego, otępienia w chorobie Parkinsona oraz otępienia naczyniopochodnego. W pracy nie uwzględniono sposobu leczenia farmakologicznego w odniesieniu do grupy otępień w przebiegu różnych chorób neurozwyrodnieniowych, dla których nie opracowano dotąd żadnych metod farmakologicznego leczenia deficytów w zakresie funkcji poznawczych. Owo pominięcie dotyczy, między innymi, otępienia czołowo-skroniowego (i jego językowych wariantów), otępienia w chorobie Huntingtona, otępień w przebiegu ataksji rdzeniowo-móżdżkowych, otępienia w chorobie Steele-Richardsona-Olszewskeigo, otępienia w zwyrodnieniu korowo-podstawnym, otępień w przebiegu choroby Creutzfeldta-Jakoba i innych chorób prionowych, otępienia w przebiegu choroby neuronu ruchowego, otępienia w przebiegu stwardnienia rozsianego, padaczek i innych rzadszych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Farmakoterapia zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniu w chorobie Alzheimera Neurochemiczne podłoże choroby Alzheimera jest badane systematycznie od początku lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. Najlepiej udokumentowany jest deficyt przekaźnictwa cholinergicznego i oparta o jego analizę hipoteza cholinergiczna AD. Istnieją również dowody na zaburzenia przekaźnictwa glutaminianergicznego. W oparciu o powyższe obserwacje neurochemiczne i ich korelaty kliniczne opracowano dostępne dziś w klinice metody farmakoterapii zaburzeń funkcji poznawczych w AD. Pierwszym wprowadzonym do leczenia skutecznym lekiem o działaniu cholinomimetycznym był inhibitor cholinesterazy tauryna, lek ten wycofano z lecznictwa ze względu na hepatotoksyczność. Obecnie stosuje się trzy inhibitory cholinesterazy, wszystkie są dostępne w Polsce: donepezil, riwastygmina i galantamina. Po zastosowaniu inhibitora cholinesterazy można oczekiwać poprawy w zakresie niektórych funkcji poznawczych (prawdopodobnie najlepsze efekty uzyskuje się w zakresie takich domen kognitywnych jak ogólna czujność, uwaga, uczenie się, funkcje wzrokowo-przestrzenne, orientacja czy tempo przetwarzania informacji inne zaś domeny, takie jak pamięć czy funkcje językowe odpowiadają na leczenie relatywnie słabiej. Indywidualny efekt leczenia jest trudno przewidywalny i stąd konieczność regularnej (najlepiej w około 6-miesięcznych interwałach) oceny skuteczności leczenia, także z wykorzystaniem baterii testów psychometrycznych, optymalnie, wykonywanych przez tego samego oceniającego. Badania nad predykatorami odpowiedzi klinicznej na inhibitory cholinesterazy w AD wskazują, że prawdopodobnie lepiej reagują chorzy, u których proces otępienny przebiega bardziej dynamicznie oraz z otępieniem o większym nasileniu. Memantyna, niekompetycyjny antagonista NMDA, jest dostępny w Polsce. Wpływ leku na funkcje poznawcze per se (oceniane testami psychometrycznymi) jest niewielki a klinicysta i opiekun chorego zauważą raczej poprawę w zakresie codziennego funkcjonowania i czasem redukcję zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu. Farmakoterapia zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniu z ciałami Lewy’ego i otępieniu w chorobie Parkinsona Wyniki badań podstawowych wykazują, że deficyt cholinergiczny w otępieniu z ciałami Lewy’ego oraz otępieniu w chorobie Parkinsona może być nawet większy niż ten odpowiedzialny za zaburzenia funkcji poznawczych u chorych z otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera. Inhibitory cholinesterazy były oceniane w kilku randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach w otępieniu z ciałami Lewy’ego i otępieniu w chorobie Parkinsona. Wyniki tych badań wskazują, że inhibitory cholinesterazy (najlepiej przebadana jest riwastygmina) przynoszą w tych przypadkach poprawę w zakresie zaburzeń niektórych funkcji poznawczych (zwłaszcza uwagi i tempa przetwarzania informacji), wpływają korzystnie na codzienne funkcjonowanie oraz zachowanie, szczególnie korzystne wydaje się być działanie w zakresie objawów psychotycznych, omamów i urojeń [15, 16, 17]. Zgodnie z mechanizmem działania zastosowanie inhibitora cholinesterazy u chorego z parkinsonizmem może nasilić objawy pozapiramidowe, zwłaszcza drżenie. Ocena wpływu na parkinsonizm powinna być zatem elementem oceny klinicznej stosowania inhibitora cholinesterazy u chorego z otępieniem z ciałami Lewy’ego i otępieniem w chorobie Parkinsona. 64 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Farmakoterapia zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniu naczyniopochodnym Istnieje zaskakująco niewiele danych dotyczących leczenia zaburzeń funkcji poznawczych u chorych z otępieniem naczyniopochodnym. Większość istniejących badań oceniała takich pacjentów, nie uwzględniając ogromnej heterogeniczności tej grupy diagnoz (czyli bez podziału na otępienia wielozawałowe, podkorowe, wywołane strategicznym udarem, pokrwotoczne, genetycznie uwarunkowane amyloidozy naczyniowe) albo wręcz umieszczała ich razem z mieszanymi lub typu Alzheimera. Na takie metodologiczne braki cierpią zwłaszcza badania kliniczne oceniające efektywność tradycyjnych leków „naczyniowych”, z których wynika że ograniczone dowody na skuteczność dotyczą tylko nimodipiny i nicergoliny [18, 19] oraz w mniejszym zakresie pentoksyfiliny [20]. Nie ma też jednoznacznych dowodów na skuteczność aspiryny, zarówno jako leku objawowego, jak i wpływającego na naturalny przebieg choroby w otępieniu naczyniopochodnym [21]. Względnie najlepsze metodologicznie badania przeprowadzono z zastosowaniem inhibitorów cholinesterazy i memantyny [22]. W badaniach tych wykazywano niewielką poprawę w zakresie zaburzeń funkcji poznawczych u chorych z otępieniem naczyniowym (rozpoznanie według kryteriów badawczych NINDS-AIREN) przy stosowaniu donepezilu i memantyny (połączenia nie badano), w otępieniu naczyniowym podkorowym przy stosowaniu riwastygminy (badanie versus połączenie nimodipiny i aspiryny, bez placebo) oraz w otępieniu mieszanym przy stosowaniu galantaminy. Biorąc pod uwagę niejasności metodologiczne we wszystkich tych badaniach, można podejrzewać, że przynajmniej część badanych chorych cierpiała na jakąś formę otępienia mieszanego. Leki stosowane w leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych w przebiegu otępień Inhibitory cholinesterazy posiadają w Polsce rejestrację do leczenia otępienia (o nasileniu lekkim i umiarkowanym) w AD. Ponadto riwastygmina posiada w Polsce rejestrację do leczenia otępienia w chorobie Parkinsona, a donepezil posiada rejestrację w USA do leczenia otępienia w chorobie Alzheimera o nasileniu znacznym. Inhibitory cholinesterazy nie posiadają oficjalnej rejestracji do leczenia otępienia z ciałami Lewy’ego (choroby nie rozpoznawanej przez obowiązujące systemy klasyfikacyjne ICD-10 i DSM-IV), ale istnieje wystarczająco wiele danych klinicznych, aby rekomendować ich stosowanie w tej jednostce chorobowej [16, 23]. Memantyna posiada rejestrację w Polsce do leczenia otępienia (o nasileniu lekkim do umiarkowanego oraz znacznym) w AD. W innych krajach (np. w USA) rejestracja leku dotyczy wyłącznie bardziej zaawansowanej fazy choroby (nasilenie umiarkowane do znacznego). Pomimo zachęcających wyników badań klinicznych ani inhibitory cholinesterazy, ani memantyna nie uzyskały rejestracji w Polsce (ani w żadnym innym kraju) do leczenia otępienia o etiologii naczyniowej. Leki te mogą być jednak stosowane w przypadkach o etiologii mieszanej, naczyniowej i pierwotnie zwyrodnieniowej (Alzheimerowskiej). Nie istnieją wystarczające dane kliniczne do rekomendowania jako pierwszego wyboru innych niż inhibitory cholinesterazy lub memantyna leków do leczenia zaburzeń funkcji poznawczych w jakimkolwiek rodzaju otępienia. Stosowanie inhibitorów cholinesterazy Wyniki randomizowanych, kontrolowanych placebo badań klinicznych (13 badań trwających od 6 miesięcy do 1 roku) uzasadniają stosowanie donepezilu, galantaminy i riwastygminy w lekko i umiarkowanie nasilonym otępieniu w AD. Nie istnieją jednocześnie dane pozwalające na ustalenie, który z leków będzie optymalny dla konkretnego pacjenta w zakresie wpływu na funkcje poznawcze [24, 25]. Dane dotyczące stosowania inhibitorów cholinesterazy w otępieniu w AD o nasileniu znacznym są nieliczne, a randomizowane, kontrolowane placebo badania przeprowadzono wyłącznie z użyciem donepezilu [26]. Wyniki badań porównawczych inhibitorów cholinesterazy nie pozwalają na wskazanie przewagi któregokolwiek z tych leków w zakresie skuteczności w korygowaniu deficytu funkcji poznawczych, badania te ponadto mają swoje liczne ograniczenia metodologiczne [27]. W niektórych badaniach oceniających bezpieczeństwo i tolerancję stosowania inhibitorów cholinesterazy wskazywano na możliwą przewagę donepezilu nad riwastygminą i galantaminą w tym zakresie. Przy stosowaniu powolnego schematu podnoszenia dawek (zwiększanie dawki nie częściej niż 1 raz w miesiącu) i postępowaniu według zasady stosowania maksymalnej, dobrze tolerowanej dawki, bezpieczeństwo i tolerancja wszystkich trzech inhibitorów są zbliżone [24]. Globalnej oceny efektywności wybranego inhibitora cholinesterazy powinno się dokonać najwcześniej po upływie 6 miesięcy przyjmowania leku. W tej ocenie należy uwzględnić ogólne wrażenie kliniczne (lekarza, opiekuna i pacjenta), wyniki badań psychometrycznych, codzienne funkcjonowanie chorego oraz wpływ leczenia na zaburzenia zachowania. W przypadku rozbieżności w ogólnej ocenie między opiekunem, pacjentem a lekarzem (a zwłaszcza wynikami testów) należy ustalić rzeczywiste 65 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień przyczyny takich rozbieżnych ocen. W razie potrzeby należy ponowić działania o charakterze psychoedukacyjnym i dokonać wraz z opiekunem i pacjentem szczegółowej analizy leczenia, zanim podejmie się decyzję o zamianie lub przerwaniu leczenia. W przypadku nieskuteczności klinicznej pierwszego wybranego inhibitora cholinesterazy warto podjąć próbę podania kolejnego leku z tej grupy, podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych możemy mieć do czynienia z nieskutecznością danego leku w obrębie klasy. W przypadku objawów niepożądanych próbę włączenia innego leku z danej grupy można także podjąć pod warunkiem zachowania środków ostrożności i dobrej współpracy z pacjentem i opiekunem. Nie należy ponawiać próby stosowania kolejnego inhibitora, jeśli pierwszy z leków wywołał poważny objaw uboczny, o którym wiadomo, że może wystąpić po każdym z leków z tej grupy, taki jak bradyarytmia, napad drgawkowy lub ostry epizod niewydolności oddechowej u chorego z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [24]. Dawkowanie inhibitorów cholinesterazy Donepezil Donepezil podaje się w jednej dawce dobowej (zwykle na noc), rozpoczynając od dawki 5 mg. Ponieważ w badaniach klinicznych wykazano większą skuteczność wyższej dawki donepezilu w leczeniu AD, po pierwszym miesiącu stosowania leku zaleca się podwyższyć dawkę do 10 mg/dobę. Dawka 10 mg/dobę jest zalecana do długoterminowego podawania pod warunkiem dobrej tolerancji. Jeśli wystąpią objawy uboczne i nie mają one charakteru przejściowego (może to dotyczyć na przykład bólów głowy, uczucia zmęczenia, nudności, wymiotów), dawkę leku należy obniżyć do 5 mg/dobę i podawać ją długoterminowo. Riwastygmina Riwastygminę podaje się w dwóch równych dawkach, rozpoczynając od 3 mg/dobę (2 razy dziennie po 1,5 mg). Dla ograniczenia ryzyka objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego zaleca się podawanie leku bezpośrednio po posiłku. Dawkę leku należy stopniowo podwyższać do maksymalnie dobrze tolerowanej dawki, przestrzegając co najmniej miesięcznych interwałów. Dawka skuteczna klinicznie mieści się zwykle w granicach 6-12 mg/dobę, a maksymalna zalecana do stosowania przewlekłego wynosi 12 mg/dobę. Dopuszczalne jest nierówne rozkładanie dawki leku (np. 3-0-4,5 mg) w okresach dostosowywania dawek. Istnieją ponadto dane kliniczne wskazujące na możliwość podawania leku w 3 równych dawkach w celu redukcji ilości działań niepożądanych [28]. Riwastygminę można podawać ponadto w postaci systemu transdermalnego („plastrów”). Z badań klinicznych wynika, że plaster o powierzchni 5 cm2 jest ekwiwalentny dla dawek doustnych między 3 a 6 mg/dobę zaś plaster o powierzchni 10 cm2 – dla dawek między 9 a 12 mg/dobę. Podawanie riwastygminy w postaci systemu transdermalnego pozwala na utrzymanie względnie stałego poziomu leku we krwi oraz skutkuje mniejszą liczbą objawów niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu pokarmowego [29]. Galantmanina Galantaminę podaje się w dwóch równych dawkach, rozpoczynając od dobowej dawki 8 mg (2 razy dziennie po 4 mg). Dawkę leku należy stopniowo podwyższać do maksymalnie dobrze tolerowanej dawki przestrzegając co najmniej miesięcznych interwałów. Dawka skuteczna klinicznie mieści się zwykle w granicach 12-24 mg/dobę, a maksymalna zalecana dawka do stosowania przewlekłego wynosi 24 mg/dobę. Dopuszczalne jest nierówne rozkładanie dawki leku (np. 4-0-8 mg) w okresach dostosowywania dawek. Objawy niepożądane i przeciwwskazania do stosowania inhibitorów cholinesterazy Tak jak w przypadku wszystkich leków możemy mieć do czynienia z nadwrażliwością na składniki leku. Nie opisano nadwrażliwości na inhibitory jako klasę leków. Historia nadwrażliwości na lek jest przeciwwskazaniem do jego ponownego włączenia. W randomizowanych badaniach klinicznych objawy niepożądane dotyczyły większości leczonych chorych, ale zwykle miały łagodne nasilenie, przejściowy charakter i nie wymagały interwencji, w tym zmiany dawkowania albo odstawienia leku [24]. Odsetek chorych, u których objawy niepożądane spowodowały konieczność odstawienia leku, był niewielki i jest szacowany na około 10%. Najczęstsze objawy niepożądane dotyczą obwodowego działania cholinomimetycznego i obejmują: nudności, wymioty i inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (w tym 66 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień spadek masy ciała; ostrożność należy zachować u chorych z dodatnim wywiadem w kierunku choroby wrzodowej lub aktualnie leczoną chorobą wrzodową), bradykardię (zwykle o kilka uderzeń na minutę i bez znaczenia klinicznego; ryzyko powikłań istnieje u chorych z istniejącymi wcześniej zaburzeniami rytmu i przewodnictwa, z niewydolnością serca, niestabilną chorobą niedokrwienną) oraz skurcze mięśni. Objawy obwodowego pobudzenia układu cholinergicznego często ustępują po kilku dniach leczenia lub wymagają tylko dostosowania dawki, o ile była uprzednio podwyższana. Potencjalnie niebezpieczne powikłania leczenia inhibitorami cholinesterazy obejmują: zaburzenia przewodnictwa i rytmu (zwłaszcza bradyarytmie), drgawki, zaostrzenie niewydolności krążenia, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz zaburzenia w oddawaniu moczu (zwłaszcza u chorych z przerostem gruczołu krokowego). Ponadto u niektórych pacjentów obserwuje się objawy psychiatryczne, najczęściej zaburzenia snu, nadmierne uspokojenie lub senność, rzadziej niepokój, pobudzenie lub nasilenie się uprzednio występujących objawów psychotycznych. Riwastygmina rzadziej niż donepezil powoduje objawy niepokoju i zaburzeń snu, podczas gdy donepezil rzadziej niż riwastygmina wywołuje nadmierną senność. Wpływ na stan psychiczny pacjentów jest jednak dość indywidualny. Inhibitory cholinesterazy rzadko wchodzą w istotne klinicznie interakcje lekowe. Nie należy podawać inhibitorów cholinesterazy z innymi lekami z tej samej grupy. Istnieje możliwość interakcji o charakterze farmakodynamicznym (osłabienie lub nasilenie działania) przy jednoczesnym podawaniu z innymi lekami działającymi ośrodkowo lub obwodowo na układ cholinergiczny. Nie powinno się zwłaszcza podawać leków o działaniu sukcynylopodobnym u chorych leczonych inhibitorami cholinesterazy (zaleca się 24-48 godzin odstawienie przed znieczuleniem ogólnym). Ketokonazol i chinidyna mogą podwyższać stężenia donepezilu i galantaminy we krwi (nawet o 50%) i pogarszać jego tolerancję. Paroksetyna może podwyższać stężenie galantaminy we krwi o około 40%. Karbamazepina, fenytoina, deksametazon, rifampicyna oraz barbiturany mogą obniżać stężenie donepezilu we krwi, wpływając na jego skuteczność. Riwastygmina nie wchodzi w interakcje z lekami wpływającymi na cytochrom P450, ponieważ jej główny szlak metabolizmu wiedzie poprzez esterazy (w tym enzym docelowy). Inhibitory cholinesterazy nie wchodzą w klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne z lekami przeciwpsychotycznymi. Jednoczesne stosowanie inhibitorów cholinesterazy z lekami przeciwpsychotycznymi o silnym działaniu antycholinergicznym może teoretycznie zmniejszać efektywność inhibitorów cholinesterazy, brakuje jednak badań klinicznych poddających ten problem szczegółowej analizie. Łączenie inhibitorów cholinesterazy z innymi lekami o działaniu na funkcje poznawcze W randomizowanym badaniu klinicznym oceniano połączenie donepezilu i memantyny w porównaniu ze stosowaniem samego donepezilu u chorych z otępieniem w chorobie Alzheimera o nasileniu umiarkowanym do znacznego. Połączenie zostało ocenione jako efektywniejsze niż stosowanie samego donepezilu oraz dobrze tolerowane [30]. Podobne efekty obserwowano w przypadku połączenia riwastygminy i memantyny w badaniu otwartym [31]. Odstawianie i zamiana inhibitorów cholinesterazy Jedyna sytuacja, kiedy inhibitory cholinesterazy należy odstawić nagle, to wystąpienie poważnych objawów niepożądanych. Jeśli odstawiamy inhibitory z powodu braku skuteczności, należy to robić powoli i ewentualnie powrócić do ich stosowania w przypadku wyraźnego pogorszenia się stanu pacjenta lub pojawienia się (nasilenia) objawów behawioralnych. Nie istnieją żadne formalne zalecenia dotyczące przerwania terapii z powodu przejścia chorego w znacznie zaawansowane otępienie. Decyzję o odstawieniu powinno się podejmować indywidualnie, oceniając korzyści z dalszego stosowania leku, jego tolerancję, a także uwzględniając preferencje opiekuna i w miarę możliwości pacjenta. W żadnym przypadku wyniki jakiegokolwiek testu psychometrycznego nie mogą być jedynym czynnikiem decydującym o odstawieniu leku. Nie opracowano dotąd powszechnie akceptowanych metod przechodzenia z jednego inhibitora na drugi w przypadku, gdy przyczyną takiej zamiany nie jest zła tolerancja (wtedy rekomenduje się odstawienie jednego z leków i włączenie drugiego). W pojedynczych pracach wskazywano na możliwość natychmiastowej zamiany (metoda „overnight”), w innych doświadczeni klinicyści sugerują albo stopniowe odstawianie jednego leku i potem stopniowe włączanie drugiego lub per analogiam do leczenia przeciwdepresyjnego czy przeciwpsychotycznego, jednoczesne zmniejszanie dawki jednego z leków i ostrożne włączanie drugiego [32, 33]. 67 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Stosowanie memantyny Memantyna posiada dobrze udokumentowany wpływ objawowy na zaburzenia funkcji poznawczych u chorych z otępieniem o nasileniu umiarkowanym i znacznym w obserwacji 6-miesiecznej [34, 35]. Połączenie memantyny z inhibitorem cholinesterazy jest bezpieczne i może dawać objawową przewagę u chorych z otępieniem o nasileniu umiarkowanym do znacznego [30, 31]. Istnieją sugestie z badań klinicznych, że memantyna może zmniejszać ryzyko pogorszenia stanu klinicznego pacjentów, co może być interpretowane jako działanie potencjalnie modyfikujące naturalny przebieg choroby [36]. Dawkowanie memantyny Zalecana dawka początkowa leku wynosi 5 mg/dobę; dawkę podnosi się stopniowo (w co najmniej tygodniowych odstępach) do maksymalnej dawki zalecanej 20 mg/dobę podawanej w dwóch równych dawkach. Minimalna dawka skuteczna wynosi 10 mg/dobę. Dopuszczalne jest nierówne rozkładanie dawki leku (np. 5-0-10 mg). Objawy niepożądane i interakcje związane ze stosowaniem memantyny Memantyna jest na ogół dobrze tolerowana, objawy uboczne prowadzące do odstawienia leku były w badaniach klinicznych rzadkie (1-2%) i występowały z częstością podobną do stosowania placebo. Ze względu na mechanizm ostrożność wskazana jest u chorych z historią napadów drgawkowych. Nie należy łączyć memantyny z innymi lekami działającymi na receptor NMDA, takimi jak amantadyna, ketamina i dekstrometorfan. Memantyna w minimalnym stopniu wpływa na aktywność enzymów mikrosomalnych i ulega eliminacji głównie poprzez nerki. Nie opisano istotnych klinicznie interakcji z substratami, inhibitorami lub aktywatorami cytochromu P450. Poziom memantyny w osoczu może się zmienić w przypadku jednoczesnego stosowania leków konkurujących o mechanizm nerkowego usuwania leku (wydzielanie cewkowe), takich jak hydrochlorotiazyd, triamteren, metformina, cymetydyna, ranitydyna, chinidyna i nikotyna; ryzyko poważnych zmian stężenia leku we krwi jest jednak niewielkie. Nerkowe usuwanie memantyny może ulec poważnemu upośledzeniu w przypadku zmiany pH moczu w kierunku zasadowym; należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leków zmieniających pH moczu, a także infekcjach dróg moczowych. Odstawianie memantyny Nie ma rzetelnych danych klinicznych, na których można by oprzeć zalecenia dotyczące odstawiania leku w przypadku braku skuteczności. Rozważne wydaje się stopniowe odstawianie leku. Inne niż inhibitory cholinesterazy i memantyna leki wpływające na zaburzenia funkcji poznawczych w otępieniach (leki „prokognitywne”). W praktyce klinicznej stosowanych jest wiele leków o działaniu opisywanym jako prokognitywne. Pamiętać należy jednak, że w większości przypadków nie były one badane w poprawnych metodologicznie, randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach w poszczególnych rodzajach otępień. Selegilina i witamina E były oceniane w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo u chorych z otępieniem w AD i nie wykazano w nim żadnego efektu objawowego w zakresie zaburzeń funkcji poznawczych [37]. Dane z badań klinicznych dotyczące stosowania preparatów Ginkgo biloba wskazują na możliwy, niewielki efekt objawowy, ale wyniki badań cechuje znaczna zmienność, a same badania budzą wątpliwości natury metodologicznej [38]. Meta-analizy Cochrane przynoszą także negatywne konkluzje dla stosowania w otępieniach, takich powszechnie stosowanych leków, jak piracetam [39] i winpocetyna [40]. Istnieją dane wskazujące na możliwą skuteczność objawową nicergoliny i nimodypiny, zwłaszcza w otępieniach o etiologii naczyniowej i mieszanej [18, 19]. Dane te jednak są niewystarczające dla uzyskania rejestracji dla jakiejkolwiek postaci otępienia, a stosowanie powyższych leków jest prawdopodobnie zupełnie nieskuteczne w bardziej nasilonych postaciach otępień. Ponadto należy pamiętać o wynikającej z mechanizmu działania tzw. leków naczyniowych możliwości wywoływania zespołów podkradania, zwłaszcza w przypadku zaburzeń dotyczących głównie małych naczyń. Nie istnieją poprawne metodologicznie badania wspierające stosowanie innych leków dla leczenia zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniach, w tym estrogenów, niesterydowych leków przeciwzapalnych, lecytyny i innych prekursorów acetylocholiny, witamin z grupy B i innych. Stosowanie innych niż inhibitory cholinesterazy i memantyna leków dla poprawy w zakresie funkcji poznawczych u chorego z otępieniem w przebiegu AD jest nieuzasadnione. 68 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Praktyczne rekomendacje dotyczące farmakoterapii zaburzeń funkcji poznawczych w otępieniu w chorobie Alzheimera 1. Choremu z łagodnie lub umiarkowanie nasilonym otępieniem w AD (lub otępieniu mieszanym) należy zaproponować leczenie inhibitorem cholinesterazy jako lekiem I wyboru. 2. Dawkę inhibitora cholinesterazy należy indywidualnie dobrać stosując powolny schemat (odstępy miesięczne) podwyższania dawek. 3. Bezpieczeństwo i tolerancja stosowania inhibitora cholinesterazy powinny być stale monitorowane; u chorych z ryzykiem powikłań kardiologicznych powinno się wykonać badanie EKG po miesiącu leczenia i za każdym razem, kiedy pojawią się objawy sugerujące problem kardiologiczny. 4. Skuteczność stosowania inhibitora cholinesterazy powinno się oceniać w odstępach co najmniej 6-miesięcznych i uwzględniać przede wszystkim ogólny efekt leczenia w ocenie pacjenta, opiekuna i lekarza; nie należy opierać się wyłącznie na wyniku jakiegokolwiek badania psychometrycznego. Można rozważyć kontynuowanie terapii inhibitorem cholinesterazy nawet jeśli pacjent klinicznie znalazł się w fazie otępienia o nasileniu znacznym, o ile w ocenie lekarza korzyści z takiej terapii przeważają nad możliwymi zagrożeniami. 5. U chorych w łagodnie lub umiarkowanie nasilonym otępieniem w AD (i otępieniem mieszanym), u których istnieją przeciwwskazania do zastosowania inhibitora cholinesterazy, można rozważyć zastosowanie memantyny jako leku I wyboru. Wobec braku rejestracji w Polsce należy takie zastosowanie memantyny szczegółowo omówić z pacjentem i opiekunem, wskazując na potencjalne korzyści i szkody takiego postępowania oraz uzyskać zgodę pacjenta i opiekuna na zastosowanie leku poza rejestracją. 6. U chorych z umiarkowanie i znacznie nasilonym otępieniem w AD (i otępieniem mieszanym) można rozważyć włączenie memantyny jako leku I wyboru; opcjonalnie można zaproponować zastosowanie terapii kombinowanej memantyna + inhibitor cholinesterazy. Rozpoczynanie farmakoterapii otępienia w AD przy łagodnym nasileniu deficytu funkcji poznawczych od terapii kombinowanej nie znajduje uzasadnienie w wynikach badań klinicznych i nie jest zalecane. Praktyczne rekomendacje dotyczące farmakoterapii otępienia z ciałami Lewy’ego i otępienia w chorobie Parkinsona: 1. Choremu z otępieniem z ciałami Lewy’ego lub otępieniem w chorobie Parkinsona należy zaproponować zastosowanie inhibitora cholinesterazy (najlepiej przebadana jest riwastygmina [I wybór], ewentualnie donepezil [II wybór]); dawkowanie i schemat podnoszenia dawek jest podobny do tego stosowanego w AD; ocena tolerancji i skuteczności powinna być dokonywana na bieżąco i u niektórych pacjentów, wystarczające mogą być dawki niższe od rekomendowanych dla otępienia w AD. 2. Ocena wpływu na parkinsonizm, zwłaszcza drżenie powinna być rutynowym elementem oceny tolerancji u chorych z parkinsonizmem. 3. Nie ma danych na stosowanie innych niż inhibitory cholinesterazy leków w leczeniu zaburzeń funkcji poznawczych u chorych z otępieniem z ciałami Lewy’ego i otępieniem w chorobie Parkinsona; w szczególności nie było systematycznie oceniane stosowanie memantyny aniterapii kombinowanej memantyna + inhibitor cholinesterazy. 69 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Praktyczne rekomendacje dla leczenia otępienia naczyniopochodnego: 1. Metody farmakologicznej (statyny, leki obniżające ciśnienie krwi, leki przeciwcukrzycowe, aspiryna lub tiklopidyna lub pochodne warfaryny) i pozafamakologicznej (dieta, aktywność fizyczna) profilaktyki wtórnej należy zalecać wszystkim chorym. 2. Leki o działaniu wazodylatacyjnym (najwięcej danych na temat nicergoliny i nimodipiny) można opcjonalnie zalecić niektórym chorym. Okresowej oceny wymaga nie tylko kliniczna efektywność w zakresie funkcji poznawczych, ale także możliwe objawy niepożądane, w tym zespoły podkradania. 3. Inhibitory cholinesterazy i memantyna mogą być zaproponowane jako opcja terapeutyczna u pacjentów, u których na podstawie danych klinicznych (zwłaszcza przebiegu choroby) oraz wyników badań dodatkowych (w tym badan obrazowych) możemy podejrzewać mieszane podłoże zaburzeń. Leczenie depresji w otępieniu Tadeusz Parnowski Depresja i otępienia są dwoma zespołami psychopatologicznymi, których granice są trudne do określenia. Zaburzenia depresyjne opisywane są w kategoriach wymiarów lub kategorii, brak jest jednak odniesienia do podstawowej etiopatogenezy wzajemnych powiązań. Zaburzenia depresyjne u ludzi starszych często trudne są do odróżnienia od otępienia, co spowodowało wprowadzenie pojęcia „pseudodemencji” (odwracalnego otępienia). Depresja często wiąże się z pogarszaniem procesów poznawczych, które nie ulegają poprawie mimo jej ustąpienia. U osób starszych pozytywny wywiad w kierunku występującej wcześniej depresji związany jest ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia otępienia [41]. Dodatkowymi trudnościami w różnicowaniu depresji i otępienia jest obecność grupy objawów występujących w obu schorzeniach: zaburzenia koncentracji uwagi, anhedonia, zaburzenia snu, obniżenie łaknienia [42]. Trudności w rozpoznawaniu depresji wiążą się z faktem, że częstość występowania objawów depresji w zespołach otępiennych oceniana jest w szerokim przedziale od 20 do 40%, w zależności od rodzaju otępienia [43]. W początkowych stadiach zespołów otępiennych u około 70-90% chorych występują zmiany nastroju i afektu, charakteryzujące się występowaniem drażliwości, labilności emocjonalnej, dysforii, zaburzeniami snu, obniżeniem aktywności złożonej połączone ze skargami na zaburzenia pamięci. Objawy te charakterystyczne także dla wczesnego etapu otępienia i trudne są do zdefiniowania i różnicowania [44]. Wyniki badań przeprowadzonych w Polsce wskazują, że zaburzenia nastroju występują często u 80% badanych osób z zespołami otępiennymi. Stwierdzono także, że u chorych z depresją otępienie występuje częściej niż u chorych bez zaburzeń nastroju, co może sugerować, że depresja może być czynnikiem ryzyka otępienia. Obecność depresji w otępieniu znacząco pogarsza funkcjonowanie chorych, powoduje wcześniejszą hospitalizację, pogarsza jakość życia i przyspiesza zgon [45]. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u chorych z otępieniem jest częste, ale ich kliniczna efektywność nie jest całkowicie wyjaśniona. Brak adekwatnych, wyraźnych wskazań co do stosowania poszczególnych leków, ich efektywności i bezpieczeństwa powoduje, że stosowane są przypadkowo, w zależności od preferencji lekarza. W ogólnonarodowym badaniu preferencji stosowania leków psychotropowych w wieku podeszłym zebrano opinie 377 psychogeriatów należących do Królewskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. W leczeniu lęku występującego w otępieniu najczęściej stosowano leki przeciwdepresyjne (41% respondentów, najczęstszy lek trazodon u 32% chorych) oraz klasyczne leki przeciwpsychotyczne (32% respondentów, najczęściej tiorydazyna u 32% chorych). W zaburzeniach nastroju psychogeriatrzy najczęściej stosowali leki przeciwdepresyjne (45% respondentów – najczęstsze leki: trazodon u 20% chorych, citalopram u 12% chorych, paroksetyna u 11% chorych), klasyczne leki przeciwpsychotyczne (22% respondentów) i leki normotymiczne (14% respondentów) [46]. 70 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Efektywność działania leków przeciwdepresyjnych Liczba badań dotyczących leczenia depresji w otępieniu jest stosunkowo niewielka. Depresja zaliczana jest do grupy objawów neuropsychiatrycznych, takich jak pobudzenie, agresja, urojenia, omamy, powtarzające się wokalizacje, błądzenie, zaburzenia snu, drażliwość, apatia, toteż większość badań analizuje wpływ działania leków na całą grupę objawów, a nie na poszczególne objawy [47]. Przegląd dotychczasowych badań dotyczy stosowania różnych leków przeciwdepresyjnych z różnych grup. Leki te różnią się skutecznością i profilem bezpieczeństwa, być może jest to związane z wpływem na różne podtypy depresji w otępieniu (i związany z tym odmienny mechanizm powstawania). Z powodu niewielkiej liczby badań i rozbieżności metodologicznych brak jest porównań skuteczności leków o różnym mechanizmie działania [48]. Podobnie brak jest badań nad skutecznością leków przeciwdepresyjnych w różnych podtypach otępienia oraz porównania ich efektywności w zależności od nasilenia otępienia. W piśmiennictwie nie stwierdza się badań korelacyjnych efektywności leków w zależności od stosowanej dawki. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne charakteryzuje niekorzystny profil objawów niepożądanych, szczególnie działanie antycholinergiczne, które negatywnie wpływa na procesy poznawcze [49]. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny wykazują odmienny profil objawów niepożądanych, działają słabo antycholinergicznie, rzadziej występują więc upadki lub zaburzenia świadomości [50]. Taki profil objawów niepożądanych, przy efektywności działania podobnej do TLPD powoduje, że SSRI są częściej stosowane w leczeniu depresji w otępieniu. Efektywność działania amin trzecio i drugorzędowych leków trójpierścieniowych i SSRI jest porównywalna po dłuższym okresie ich stosowania [51, 52]. Jak już wspomniano, związek pomiędzy depresją i otępieniem jest złożony, a depresja w otępieniu jest trudna do rozpoznania. Stosowane kryteria (DSM, ICD) dla depresji zawierają także anhedonię i zaburzenia koncentracji uwagi, występujące także w otępieniu. Trudności w postawieniu rozpoznania, które wpływają na decyzje terapeutyczne, podkreślane są w badaniach bardzo często [53]. W 2001 roku w badaniu Amerykańskiego Komitetu Neurologicznego przedstawiono metaanalizę badań opartych na dowodach. Wśród 380 artykułów zakwalifikowanych do analizy stwierdzono zgodność podstawowych kryteriów włączenia do analizy. Wyniki metaanalizy zalecają stosowanie leków przeciwdepresyjnych (np. TLPD, inhibitorów monoaminooksydazy typu B i SSRI) w depresji występującej w otępieniu [54]. Do roku 2005 opublikowano 5 badań randomizowanych, w których analizowano wpływ leków przeciwdepresyjnych na objawy neuropsychiatryczne (sertralina, fluoksetyna, citalopram, trazodon) i stwierdzono, że tylko citalopram wykazał istotną efektywność w zmniejszaniu objawów depresji. Wśród badanych 87 chorych, tylko stosowanie citalopramu zmniejszyło ogólne nasilenie objawów neuropsychiatrycznych oraz odnotowano istotny wpływ na pobudzenie, agresję i labilność nastroju. W badaniu, które trwało 17 dni u chorych hospitalizowanych otrzymujących citalopram stwierdzono poprawę w Skali Oceny Neurobehawioralnej (NRS) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo w zakresie pobudzenia i labilności nastroju (p<0.001) [55]. Lyketsos w badaniu 44 chorych z AD leczonych sertraliną przez 12 tygodni stwierdził u 84% chorych poprawę w zakresie zmniejszenia nasilenia depresji i poprawy aktywności codziennej [44, 53, 56]. Wyniki badań nad efektywnością leków przeciwdepresyjnych wskazują, że leki serotoninergiczne są dobrze tolerowane, chociaż nie są bardzo efektywne w zmniejszaniu nasilenia innych objawów otępienia niż objawy depresji. Ocenę efektywności działania i bezpieczeństwa sertraliny przeprowadzono, stosując ją łącznie z inhibitorem cholinesterazy (donepezil) u chorych z objawami neuropsychiatrycznymi (także z depresją). Finkel i wsp. analizowali w grupie 24 chorych wpływ donepezilu i sertraliny, porównując z grupą 120 chorych otrzymujących donepezil i placebo. Wyniki badania wykazały istotną statystycznie poprawę wszystkich objawów psychopatologicznych ocenianych Inwentarzem Neuropsychiatrycznym (NPI) (p=0.006) w grupie otrzymującej donepezil i sertralinę (u 60% chorych). Nie oceniano wpływu leczenia łączonego na poszczególne objawy zawarte w NPI, ocena dokonywana była sumarycznie [57]. W 2002 roku w Cochrane Database opublikowano przegląd badań nad efektywnością leczenia depresji. Metaanaliza uwzględniła 7 podwójnie ślepych, randomizowanych badań, w których brało udział 1140 chorych, z których 769 spełniło kryteria badawcze. Wśród zakwalifikowanych wstępnie siedmiu badań, w trzech stosowano TLPD, w trzech SSRI, a w jednym odwracalny inhibitor monoaminooksydazy (RIMAO). W sześciu badaniach leki były stosowane w dawkach terapeutycznych. W czterech badaniach 137 chorych spełniło szczegółowe kryteria metaanalizy. W dwóch badaniach stosowano leki rzadko stosowane w praktyce w wieku podeszłym (TLPD) [51, 53], w pozostałych dwóch stosowano SSRI. Chociaż w badaniu Lyketsosa i wsp. uzyskano poprawę, 71 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień to jednak wyniki są dyskusyjne, ponieważ w żadnym innym badaniu nie stosowano Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD). Wnioski wynikające z przeglądu sugerują, że leki przeciwdepresyjne działają efektywnie w leczeniu depresji w otępieniu, jednak liczba dotychczas wykonanych badań jest zbyt mała, aby można było wyciągnąć istotne wnioski. Nie stwierdzono różnic w nasileniu objawów niepożądanych. Stwierdzono natomiast brak badań nad stosowaniem innych grup leków przeciwdepresyjnych. Wyniki badań nie wskazały na istotny wpływ leków przeciwdepresyjnych na poprawę procesów poznawczych [58]. Podobne zalecenia terapeutyczne przedstawia przewodnik postępowania terapeutycznego Brytyjskiego Towarzystwa Psychiatrycznego na podstawie analizy badań, w których stosowano sertralinę w dawce 25-150 mg/d, klomipraminę średnio 100 mg/d, imipraminę średnio 83 mg/d i fluoksetynę w dawce maksymalnej 40 mg/d [51, 52, 53, 59, 60]. Analiza badań wykazała statystycznie znaczącą redukcję nasilenia objawów neuropsychiatrycznych, wśród nich zależnych od deficytu serotoninergicznego [61]. Jednocześnie potwierdzono tezę o związku pobudzenia, agresji, nasilenia objawów behawioralnych z dysfunkcją układu serotoninowego, postawioną na podstawie badań nad stosowaniem innych leków serotoninowych: citalopramu i buspironu [62, 63]. W badaniu Nyth i Gottfriesa [64] po stosowaniu u 98 chorych z otępieniem citalopramu uzyskano znaczącą poprawę w zakresie zaburzeń emocji, drażliwości, lęku, nastroju depresyjnego i niepokoju. Do leków o mieszanym wpływie (agonista/antagonista) na układ serotoninergiczny należy także stosowany w leczeniu otępienia trazodon. Dostępne badania nie analizowały jednak wpływu leku na depresję. W piśmiennictwie dostępne są dwa badania, w których brało udział 104 chorych z otępieniem. Trazodon stosowano w dawkach 50 i 300 mg/dziennie przez 16 i 6 tygodni [65, 66]. Chociaż w badaniach nie analizowano wpływu trazodonu na depresję, to jednak, wobec danych o powiązaniach depresji z pobudzeniem i agresją oraz wpływem leków serotoninergicznych, zauważyć można statystycznie istotną redukcję objawów depresji. Autorzy metaanalizy Cochrane stwierdzili, że jednak brak jest wystarczających danych, aby zalecać stosowanie trazodonu do leczenia zaburzeń psychicznych w otępieniu [67]. Stwierdzana widoczna klinicznie poprawa w zakresie zaburzeń snu i agresji werbalnej po stosowaniu trazodonu została uwzględniona w przewodnikach farmakoterapii otępienia [68]. Podsumowując, stosowanie leków przeciwdepresyjnych u chorych z depresją w otępieniu jest bardzo częste, ale ich wpływ na depresję i funkcje poznawcze nie jest do końca określony. Dowody na wpływ starszych leków (klomipramina, imipramina) są słabe. Metaanaliza opierająca się na bardzo małej liczbie badań często dotyczy leków rzadko stosowanych w codziennej praktyce. W jednym z badań porównujących działanie TLPD z sertraliną stwierdzono znaczącą poprawę, ale liczba badanych była niewielka. Brak jest badań systematycznych nad stosowaniem nowych leków (wenlafaksyny i mirtazapiny) [69]. Praktyczne rekomendacje Przewodniki, w których nie stosowano analizy depresji osobno, lecz uwzględniano ją jako część objawów neuropsychiatrycznych, także zgodne są w zalecaniu: • leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (leki I rzutu), • leków działających na dwa układy neuroprzekaźnikowe serotoninę, noradrenalinę i dopaminę (leki I rzutu), • niektórych leków trójpierścieniowych, np. dezypraminy (leki II rzutu). 72 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień W pobudzeniu i agresji towarzyszącej depresji zalecane są kuracje łączone: • lek przeciwdepresyjny z lekiem normotymicznym np. karbamazepiną lub kwasem walproinowym i jego solami (leczenie I rzutu), • leki przeciwdepresyjne z inhibitorem cholinesterazy (leczenie II rzutu), • leki o specyficznym wpływie na układ serotoninowy, np. trazodon (leczenie II rzutu). W leczeniu depresji psychotycznej z odmową przyjmowania płynów i posiłków zaleca się: • leczenie łączone lekiem przeciwdepresyjnym i przeciwpsychotycznymi (risperidon, olanzapina) (leczenie I rzutu) [70], • leczenie elektrowstrząsowe (leczenie I rzutu) [46, 71, 72, 73]. Leczenie objawów psychotycznych i zaburzeń zachowania w otępieniach Iwona Kłoszewska Ogólne zasady postępowania terapeutycznego Zaburzeniom funkcji poznawczych w przebiegu otępienia mogą towarzyszyć zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne, zaburzenia afektywne i majaczenie. Obraz tych zaburzeń i ich częstość zostały najdokładniej zbadane w chorobie Alzheimera. Występują one u blisko 90% chorych z tym rozpoznaniem, są głównym źródłem obciążenia opieką i jednym z najistotniejszych czynników decydujących o konieczności instytucjonalizacji chorych. Przedstawione poniżej zasady postępowania terapeutycznego mają zastosowanie do wszystkich zaburzeń, niezależnie od etiologii otępienia, w przebiegu którego występują. Nagłe pojawienie się objawów psychiatrycznych u chorego z otępieniem może być związane z pogorszeniem stanu somatycznego (zaburzenia świadomości [leczenie omówione w innym rozdziale], infekcja, odwodnienie, ból, uraz, problemy stomatologiczne, zaparcie) i stanowi wskazanie do starannej oceny jego stanu internistycznego, neurologicznego i wykonania badań laboratoryjnych. Jednocześnie należy dokonać we współpracy z opiekunem analizy czynników środowiskowych i sytuacyjnych (okoliczności wystąpienia, pora dnia, czynniki wyzwalające) mogących przyczyniać się do występowania zaburzeń zachowania. Przed wyborem metody postępowania należy również upewnić się, że obserwowane objawy nie są konsekwencją interakcji lekowych, polekowych objawów niepożądanych (w tym leki „bez recepty”!) lub intoksykacji. Wybór metody postępowania zależy również od nasilenia objawów i wywoływanego przez nie pobudzenia. Zagrożenie bezpieczeństwa chorego i jego otoczenia jest decydującym czynnikiem przy rozważaniu wskazań do włączenia farmakoterapii. Jeśli jest to możliwe i bezpieczne w pierwszej kolejności należy wdrożyć leczenie przyczynowe (chorób towarzyszących) oraz postępowanie niefarmakologiczne (modyfikacje środowiskowe, edukacja opiekuna). Objawy psychotyczne o niewielkim nasileniu lub niepowodujące cierpienia u chorego ani u jego opiekuna nie wymagają stosowania leków psychotropowych. Szkody wynikające z działań niepożądanych tych leków u osób w wieku podeszłym z rozpoznaniem otępienia przewyższają korzyści wynikające z terapii. Skuteczne leczenie zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych zwiększa komfort i bezpieczeństwo chorego oraz zmniejsza poczucie obciążenia opieką opiekuna i poprawia jakość życia całej rodziny. Zaburzenia psychotyczne i zachowania w otępieniu mają charakter przemijający, okresowy i mogą ustępować samoistnie. Dlatego też podczas prowadzenia terapii należy regularnie oceniać stan psychiczny chorego i po trzech miesiącach od uzyskania stabilizacji podjąć próbę redukcji dawki leków, z możliwością odstawienia, jeśli objawy nie nawrócą. 73 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Farmakoterapia zaburzeń psychotycznych i zaburzeń zachowania Leki przeciwpsychotyczne Mało jest danych na temat zasadności przewlekłego stosowania leków przeciwpsychotycznych, choć w kontekście licznych doświadczeń klinicznych praktyka taka wydaje się uprawniona. Ich stosowanie związane jest z możliwością wystąpienia poważnych działań niepożądanych: zwiększonego ryzyka zgonu, epizodów naczyniowo-mózgowych, późnych dyskinez, złośliwego zespołu neuroleptycznego, parkinsonizmu, dyslipidemii, cukrzycy, nadwagi, sedacji, pogorszenia funkcji poznawczych. Zespół metaboliczny związany z działaniem LPIIG nie jest powikłaniem dokładnie przebadanym w populacji geriatrycznej. Należy jednak przypuszczać, że z powodu wieku i współistniejących chorób osoby te są szczególnie predysponowane do wystąpienia objawów metabolicznych [74]. W związku z powyższym leki te muszą być stosowane z rozwagą i w najmniejszej skutecznej dawce. Wyniki metaanalizy 15 badań wskazujące na zwiększone ryzyko zgonu wśród pacjentów z otępieniem przyjmujących LPIIG skłoniły FDA (Food & Drug Administration, amerykański urząd regulatorowy zajmujący się m.in. rejestracją leków) do umieszczenia ostrzeżenia tej treści w dołączanej do leków informacji dla pacjentów [75]. Coraz więcej danych wskazuje na podobne lub nawet większe ryzyko związane ze stosowaniem KN [76]. Brak adekwatnego ostrzeżenia FDA nie powinien być w związku z tym mylnie interpretowany jako wyraz większego bezpieczeństwa KN. Neuroleptyki o „silnym” działaniu przeciwpsychotycznym często wywołują akatyzję i objawy pozapiramidowe, a te o „słabym” działaniu przeciwpsychotycznym mogą powodować nadmierną sedację, zaburzenia świadomości, hipotonię oraz obwodowe objawy cholinolityczne. Przy wyborze konkretnego preparatu należy kierować się profilem działań niepożądanych i indywidualnymi cechami chorego, wywiadem chorobowym, zestawem przyjmowanych przez niego leków. W metaanalizie z 1990 roku zidentyfikowano 7 randomizowanych badań klinicznych kontrolowanych placebo poświęconych ocenie skuteczności KN w zaburzeniach psychicznych w otępieniach, w których wzięło udział 252 chorych [77]. Pomimo wielu niedoskonałości metodologicznych, zwłaszcza małej liczby zrekrutowanych pacjentów i niespecyficznych kryteriów diagnostycznych zastosowanych w analizowanych badaniach, ich wyniki mogą stanowić wystarczający dowód na umiarkowaną skuteczność KN w tej grupie chorych. Poprawę uzyskano u 59% aktywnie leczonych versus 41% przyjmujących placebo, efekt terapii nie był skorelowany z dawką. Nowsze badania wykazują większą skuteczność leków klasycznych, 64% versus 38% [78]. Poważne objawy niepożądane zaobserwowano jednak istotnie częściej w grupie aktywnie leczonej (o 25% pacjentów więcej w grupie neuroleptyku w porównaniu z grupą placebo). Wyniki najnowszych badań, nieuwzględnionych w powyższych metaanalizach, potwierdzają obserwowane zależności. W kolejnym przeglądzie badań uwzględniającym dodatkowo kilka badań LPIIG, poprawę obserwowano u 61% uczestników aktywnie leczonych i u 35% otrzymujących placebo [79]. Skala efektu terapeutycznego KN obserwowana w wyżej przytaczanych metaanalizach i zestawieniach jest podobna do wyników randomizowanych badań klinicznych leków LPIIG. W otępieniu czołowo-skroniowym zaburzenia behawioralne z kręgu rozhamowania lub apatii zwykle poprzedzają wystąpienie istotnego klinicznie deficytu poznawczego. Klasyczne neuroleptyki są w tej grupie chorych mało skuteczne i wywołują liczne objawy niepożądane. Danych dotyczących LPIIG nie opublikowano, natomiast pojedyncze doświadczenia kliniczne są obiecujące. Leki te były obiektem licznych poprawnych metodologicznie badań [80]. Najwięcej doniesień dotyczy risperidonu i olanzapiny. Risperidon był oceniany w trzech badaniach prowadzonych w domach opieki u głęboko otępiałych, pobudzonych pensjonariuszy z lub bez psychozy. Wykazano, że dawka 1 mg była najbardziej efektywna i najlepiej tolerowana. Porównanie risperidonu z haloperidolem (średnie dawki: odpowiednio 1,1 mg i 1,2 mg) nie wykazało przewagi żadnego z leków w zakresie skuteczności, tolerancji ani wpływu na funkcje poznawcze. Skuteczność 1 mg risperidonu potwierdzono w kolejnych badaniach. Ocena skuteczności olanzapiny w dawkach 5, 10 i 15 mg/dobę u 206 głęboko otępiałych pensjonariuszy domów opieki wykazała odpowiedź u odpowiednio 66%, 57% i 43% chorych dla kolejnych dawek oraz 36% dla placebo. Kolejne badanie, w którym wzięło udział 652 rezydentów z psychozą i otępieniem, nie wykazało skuteczności dawek 1 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg olanzapiny. Klozapina w AD bywa stosowana niezwykle rzadko ze względu na wykazywaną przez osoby starsze złą tolerancję leku. Ograniczeniem jej stosowania są działania niepożądane: hipotonia ortostatyczna, sedacja, upadki, agranulocytoza, silne działanie antycholinergiczne. Ryzyko agranulocytozy u chorych 74 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień leczonych klozapiną wynosi 1%, a u chorych w wieku podeszłym prawdopodobieństwo tego powikłania jest wyższe niż u młodszych [81]. Klozapina, ze względu na swoje wyjątkowe bezpieczeństwo w zakresie objawów pozapiramidowych, okazała się użyteczna w kontrolowaniu objawów psychotycznych w otępieniu z ciałami Lewy’ego [82] oraz otępieniu w chorobie Parkinsona [83]. Objawy pozapiramidowe (wraz ze zwiększoną wrażliwością na działanie neuroleptyków) należą do obrazu klinicznego otępienia z ciałami Lewy’ego lub pojawiają się pod wpływem podania niewielkich nawet dawek KN i LPIIG. Należy stanowczo unikać podawania w tej grupie chorych neuroleptyków klasycznych o „silnym” działaniu przeciwpsychotycznym, a spośród leków atypowych nie wybierać tych, które nawet rzadko i w wyższych dawkach wywołują objawy pozapiramidowe, np. risperidon, ziprazidon. Warunkiem bezpiecznego stosowania klozapiny u osób w wieku podeszłym jest wprowadzanie leku w bardzo niskich dawkach (6,25 mg/dobę) i bardzo powolne ich podnoszenie do maksymalnie 100-150 mg/dobę. Dowody na skuteczność kwetiapiny pochodzą z otwartych badań klinicznych oraz z badania porównującego skuteczność kwetiapiny z haloperidolem i placebo. Efekty stosowania dawki 120 mg nie różniły się istotnie od placebo, dopiero zastosowana w randomizowanym kontrolowanym placebo badaniu dawka 200 mg okazała się mieć skuteczne działanie przeciwpsychotyczne u chorych z otępieniem [84]. Trzy kontrolowane placebo badania aripiprazolu oceniające jego skuteczność w zaburzeniach zachowania i psychozach w otępieniu przyniosły niejednoznaczne wyniki. Jedynie dawka 10 mg/dobę była istotnie efektywniejsza w opanowaniu objawów niż placebo w jednym z badań, natomiast w pozostałych stosowanie aripiprazolu wiązało się z uzyskaniem poprawy porównywalnej do placebo [85]. Lek był dobrze tolerowany, nie stwierdzano wpływu na zapis elektrokardiograficzny chorych, natomiast podobnie jak w przypadku risperidonu i olanzapiny ryzyko zgonu chorych leczonych aktywnie było większe niż w grupie kontrolnej [75]. Dane kliniczne dotyczące ziprazidonu pochodzą z obserwacji pojedynczych chorych z psychozą w przebiegu otępienia. Wstępne wyniki wskazują, że dawki 20-160 mg/dobę mogą być skuteczne i bezpieczne, nie obserwowano przy tym wydłużenia odcinka QTC [86]. Podobnie brak jest randomizowanych badań amisulprydu w otępieniu. Otwarta próba skuteczności w zaburzeniach zachowania w AD wykazała skuteczność tego leku u 18 chorych. Dawka 200 mg/dobę zmniejszyła nasilenie pobudzenia, nie wpływając negatywnie na funkcje poznawcze [87]. Porównanie skuteczności i tolerancji amisulprydu i risperidonu w randomizowanym 8-tygodniowym badaniu w zaburzeniach zachowania w AD nie potwierdziło przewagi żadnego z badanych leków [88]. Podsumowując, wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy badań [80], w których uczestniczyło w sumie ponad 5000, osób sugerują istotną przewagę risperidonu i aripiprazolu nad placebo w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych u chorych z otępieniem. Zależności (skuteczności) takiej nie wykazano dla olanzapiny i kwetiapiny. Mniejszą skuteczność LPIIG zaobserwowano u pacjentów w łagodnej fazie zaawansowania otępienia, okazały się one bardziej skuteczne w leczeniu pobudzenia niż psychozy. Pacjenci z grupy aktywnie leczonej istotnie częściej skarżyli się na senność i pogorszenie sprawności poznawczej, stosowanie risperidonu wiązało się z podwyższonym ryzykiem objawów pozapiramidowych. Wyniki nielicznych badań porównujących skuteczność różnych atypowych neuroleptyków w leczeniu objawów psychiatrycznych w otępieniach sugerują brak różnic między porównywanymi preparatami, być może z wyjątkiem nieco mniejszej skuteczności kwetiapiny [89]. Leki przeciwpadaczkowe W przypadku braku skuteczności lub złej tolerancji leków przeciwpsychotycznych w leczeniu pobudzenia, drażliwości i agresji u chorych otępiałych bez objawów psychotycznych efektywne mogą być leki przeciwpadaczkowe. Wyniki randomizowanych, kontrolowanych placebo, badań klinicznych w zdecydowanie większym stopniu uzasadniają stosowanie karbamazepiny (niewielka poprawa w zakresie pobudzenia, stosunkowo dobry profil tolerancji) niż walproinianów (negatywne wyniki 4 kontrolowanych badań klinicznych) [90, 91]. Skuteczność nowych leków przeciwpadaczkowych – lamotryginy, gabapentyny, topiramatu – nie była jak dotąd oceniana w badaniach kontrolowanych placebo. 75 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Leki anksjolityczne Dane pokazujące korzyści ze stosowania benzodiazepin w otępieniu są skąpe, niemniej w niektórych przypadkach ich użycie może być zasadne. W dwóch opublikowanych w 1965 roku pracach wykazano przewagę BZD nad placebo w opanowywaniu takich objawów jak lęk, napięcie, niepokój, drażliwość, przygnębienie i pobudzenie. Porównanie z lekami przeciwpsychotycznymi (tiorydazyną i haloperidolem) przedstawione w 6 publikacjach wskazało na większą skuteczność tych ostatnich w redukcji lęku i pobudzenia [92]. Większość tych badań obarczonych jest jednak istotnymi błędami metodologicznymi, w większości stosowano wysokie dawki długo działających BZD. Brak jest danych na temat skuteczności leków anksjolitycznych stosowanych dłużej niż przez 8 tygodni, nie oceniano również porównawczo skuteczności różnych BZD. Ze stosowaniem tej grupy leków związane jest ryzyko wystąpienia poważnych i niebezpiecznych dla życia chorych w wieku podeszłym objawów niepożądanych, takich jak: sedacja, nadmierna senność, pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia świadomości, zaburzenia równowagi i zwiększone ryzyko upadków [93]. W związku z tym ich stosowanie powinno mieć charakter doraźny, ograniczony do epizodów silnego lęku oraz celem uspokojenia w określonych sytuacjach, np. gdy chory wymaga uspokojenia przed zabiegiem lekarskim, np. przed ekstrakcją zęba, badaniem diagnostycznym. Preferowane są leki o krótkim okresie półtrwania, nieposiadające aktywnych metabolitów oraz pozbawione działania antycholinergicznego. Inhibitory cholinesterazy U pacjentów z zaburzeniami zachowania w przebiegu otępień, w których leczeniem z wyboru jest stosowanie inhibitorów cholinesterazy (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie w chorobie Parkinsona), a niepobierających dotychczas takiego leczenia, celowa jest próba opanowania objawów behawioralnych poprzez włączenie leku z tej grupy przed zastosowaniem innych strategii farmakologicznych. Za taką metodą postępowania przemawiają udowodniona skuteczność [94], większe bezpieczeństwo oraz dodatkowa korzyść pod postacią uzyskania jednoczesnej poprawy w zakresie funkcji poznawczych. Porównanie nasilenia zaburzeń zachowania chorych, u których w ramach randomizowanych kontrolowanych placebo badań klinicznych stosowano inhibitory cholinesterazy pokazuje istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia drażliwości, lęku, omamów i urojeń w grupie aktywnie leczonej [95, 96, 97]. Włączenie preparatów z tej grupy pozwalało również na redukcję dawek lub odstawienie części dotychczas stosowanych leków psychotropowych, co może być źródłem trudnych do przecenienia korzyści w populacji pacjentów w wieku podeszłym. Co więcej, zastosowanie inhibitorów cholinesterazy u chorych niewykazujących wcześniej zaburzeń zachowania może opóźnić ich wystąpienie. Wyniki metaanalizy 29 badań klinicznych dowiodły niewielkiej, choć konsekwentnie wykazywanej skuteczności tych leków w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w otępieniach [94]. Również w otępieniu z ciałami Lewy’ego inhibitory cholinesterazy są skuteczne w kontroli objawów psychotycznych i pobudzenia [98, 99] (często wręcz skuteczniejsze niż w AD), co przy towarzyszącej nadwrażliwości na neuroleptyki czyni tę strategię terapeutyczną wyjątkowo atrakcyjną. W otępieniu czołowo-skroniowym nieskuteczna jest terapia przy użyciu inhibitorów cholinesterazy. Dowody na skuteczność innych grup leków litu, propranololu w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w otępieniu są mało przekonujące. Stosowane są one w związku z tym jedynie u tych chorych, u których inne metody okazały się nieskuteczne. Zaburzenia zachowania w otępieniu czołowo-skroniowym Leki przeciwdepresyjne, głównie z grupy SSRI, znajdują zastosowanie w leczeniu pobudzenia o niewielkim nasileniu u niepsychotycznych chorych bez rozpoznanego towarzyszącego zaburzenia depresyjnego lub takich, którzy wykazywali złą tolerancję neuroleptyków. Strategią zasługującą na miano postępowania z wyboru w leczeniu otępienia czołowo-skroniowego wydaje się stosowanie leków o serotoninowym mechanizmie działania, choć jej skuteczność (podobnie jak wszystkich innych ocenianych metod leczenia) jest niezbyt satysfakcjonująca. Dwa podobnie skonstruowane badania z paroksetyną przyniosły sprzeczne wyniki. W jednym z nich odnotowano poprawę w stosunku do grupy przyjmującej piracetam, w drugim nie odnotowano poprawy behawioralnej w porównaniu z placebo, w grupie aktywnie leczonej doszło natomiast do pogorszenia poznawczego. Opisywano krótkie serie przypadków leczonych różnymi lekami z grupy SSRI, w których wykazano skuteczność w opanowywaniu pobudzenia i agresji chorych z rozpoznaniem otępienia czołowo-skroniowego [66]. Trazodon jest antagonistą receptorów 76 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień serotoninowych i inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. U chorych otępiałych zmniejszał częstość i nasilenie niepokoju psychoruchowego, agresji, drażliwości oraz wędrowania. Znalazł się w zaleceniach jako lek pierwszego rzutu w farmakoterapii bezsenności w otępieniu, tzw. zespołu zachodzącego słońca (sundowning syndrome), w umiarkowanym pobudzeniu i agresji [100]. Przy jego stosowaniu należy jednak pamiętać o ryzyku klinicznie istotnych zaburzeń rytmu serca oraz sedacji, która u części pacjentów może istotnie zwiększyć ryzyko upadków. W niewielkim kontrolowanym randomizowanym badaniu klinicznym trazodon okazał się skuteczniejszy niż placebo w zakresie redukcji drażliwości, pobudzenia, objawów depresyjnych i zaburzeń odżywiania u chorych z otępieniem czołowo-skroniowym [101]. Rekomendacje dotyczące farmakoterapii zaburzeń psychotycznych i zaburzeń zachowania 1. Decyzję o zastosowaniu leków psychotropowych u chorego z otępieniem powinna poprzedzić staranna analiza stanu somatycznego i wykluczenie związku zaburzeń psychicznych z konkretnym stanem chorobowym, oraz wprowadzenie interwencji niefarmakologicznych. Interwencje edukacyjne i środowiskowe, modyfikacja zachowań opiekuna oraz organizacji otoczenia chorego często są wystarczająco skuteczne, a w przypadku konieczności włączenia leków zawsze powinny stanowić uzupełnienie farmakoterapii. 2. Inhibitory cholinesterazy posiadają udowodnioną skuteczność w redukcji nasilenia zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w otępieniach przebiegających z deficytem cholinergicznym (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie w chorobie Parkinsona). O ile nie narusza to klauzuli bezpieczeństwa, włączenie leczenia lekiem z tej grupy u dotychczas nieleczonych pacjentów traktować należy jako postępowanie z wyboru. 3. Stosowanie leków psychotropowych powinno być ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których zagrożone jest bezpieczeństwo chorego lub jego otoczenia, gdy zaburzenia psychiczne wywołują cierpienie u chorego lub są szczególnie wyczerpujące dla opiekuna. 4. W przypadku braku skuteczności strategii niefarmakologicznych oraz inhibitorów cholinesterazy wskazane jest stosowanie leków o działaniu przeciwpsychotycznym. Nie ma dowodów na istotnie większą skuteczność konkretnego leku lub grupy, dlatego przy wyborze środka przeciwpsychotycznego należy kierować się profilem działań niepożądanych i stanem somatycznym chorego. Zalecane jest stosowanie niskich dawek, powolne ich podnoszenie, regularne monitorowanie stanu psychicznego i podejmowanie prób odstawienia leków po okresie trzymiesięcznej stabilizacji. 5. Wskazaniem do stosowania leków o działaniu przeciwpsychotycznym są też stany pobudzenia bez objawów psychotycznych. W przypadku ich nieskuteczności można rozważyć podanie niskich dawek leków przeciwpadaczkowych. 6. Leki o działaniu uspokajającym powinny być stosowane doraźnie lub możliwie krótko. Zalecane są w przypadkach opornych na inne postępowanie oraz gdy konieczne jest opanowanie lęku w określonej sytuacji. 7. W stanach pobudzenia w otępieniu z ciałami Lewy’ego wystarczy niekiedy włączenie leku z grupy inhibitorów cholinesterazy. Wybór leku przeciwpsychotycznego musi być ograniczony do tych substancji, które nie powodują objawów pozapiramidowych (klozapina, kwetiapina), a stosowane dawki jak najniższe, ze względu na objawy autonomiczne i nadwrażliwość na neuroleptyki charakterystyczne dla tego typu otępienia. 8. Wyniki kilku badań klinicznych wskazują na względną skuteczność trazodonu i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w zaburzeniach zachowania w otępieniu czołowo-skroniowym. 77 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Postępowanie w zaburzeniach świadomości w otępieniach Leszek Bidzan Zaburzenia świadomości występują powszechnie w przebiegu różnorodnych schorzeń wieku podeszłego. Często nie są rozpoznawane i niejednokrotnie łączą się z niekorzystnym rokowaniem [102]. Częstość występowania zaburzeń świadomości wynosi do 30% u osób w wieku podeszłym [103]. Wystąpienie z.s. uzależnione jest od obecności szeregu czynników, na których występowanie ma wpływ zarówno podłoże biologiczne jak i uwarunkowania środowiskowe. Współcześnie stosowana terminologia zaburzeń świadomości może być u polskiego czytelnika nie do końca zrozumiała. W fundamentalnych dziełach kształtujących wiedzę psychiatryczną w Polsce konsekwentnie podkreślano podział zaburzeń świadomości na majaczenie, stany pomroczne i splątanie. Niektórzy wyodrębniali jeszcze przymglenie proste, które określano zaburzeniami jakościowymi i w pewnym sensie oddzielano je od zaburzeń ilościowych (senność patologiczna, sopor, śpiączka). Nowe i obowiązujące systemy diagnostyczne nie uwzględniają już jednak powyższego podziału. Opisują je pojęciem zbiorczym – „zaburzenia świadomości”, jako obejmujące wszystkie powyższe stany. Dodatkowym utrudnieniem może być stosowanie terminu „majaczenie” (w piśmiennictwie anglojęzycznym, a czasami i polskim stosowany termin łaciński „delirium”). W poprzednich publikacjach polskich (i niektórych innych krajów europejskich) termin ów oznaczał zaburzenie o dość określonym obrazie psychopatologicznym. Tymczasem w polskim tłumaczeniu klasyfikacji ICD-10 występuje termin „majaczenie”, który jest pojęciowo znacznie szerszy i obejmuje zasadniczo wszelkie zaburzenia świadomości. Warto również zwrócić uwagę, że autorzy ICD-10 mówiąc o „innych typach majaczenia” nie mówią o odmienności psychopatologicznej, tylko wskazują na inne przyczyny etiologiczne. Celem uniknięcia możliwych nieporozumień terminologicznych poniżej nie będzie używane pojęcie majaczenie (względnie delirium), natomiast w dalszym tekście będzie stosowane pojęcie zaburzenia świadomości. Pojawienie się z.s. jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Wyraźnie pogłębia zaburzenia w funkcjonowaniu osoby już otępiałej. Zdecydowanie zwiększa śmiertelność, wydłuża okres pobytu w szpitalu, zwiększa konieczność podjęcia stałej opieki (instytucjonalnej lub domowej). Może powodować zachowania agresywne i impulsywne wpływające w sposób oczywisty na jakość życia samego pacjenta i jego otoczenia. Wreszcie wydaje się wykazywać związek (niekorzystny) z dalszą progresją otępienia. Istotnym elementem postępowania jest zapobieganie wystąpieniu z.s. Ważna wobec tego będzie znajomość czynników ryzyka i najczęstszych czynników wywołujących z.s. u osób otępiałych. Do czynników ryzyka (oprócz otępienia) należą: • poważne choroby somatyczne, • fizyczne wyczerpanie, • infekcja lub odwodnienie, • zaburzenia widzenia, • polipragmazja, • urazy (np. złamanie kości udowej) oraz zabiegi chirurgiczne, • używanie (szczególnie nadużywanie) alkoholu, • upośledzenie funkcji nerek. Natomiast czynniki wywołujące to najczęściej: • fizyczne unieruchomienie, • cewnikowanie, • niedożywienie, • środki farmakologiczne – szczególnie leki psychotropowe, • odwodnienie. 78 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Zasady postępowania Zaburzenia świadomości są wynikiem dynamicznego, często wieloprzyczynowego procesu, w którym istotną rolę może odgrywać znaczna liczba czynników towarzyszących. Zmusza to do przyjęcia wielopłaszczyznowego modelu postępowania, w którym podstawowe znaczenie przypisuje się trzem elementom niezależnie od etiologii z.s.: indywidualnej ocenie zagrożenia, wyeliminowaniu czynników ryzyka (prewencja) oraz zwróceniu uwagi zarówno w oddziaływaniu profilaktycznym jak i leczniczym na czynniki psychospołeczne. Farmakoterapia traktowana jest jako postępowanie objawowe mające na celu redukcję szczególnie uciążliwych dla samego pacjenta lub jego otoczenia objawów jak agresja, bezsenność, uporczywe objawy psychotyczne oraz nasilone objawy wegetatywne. Postępowanie z pacjentem w wieku podeszłym (szczególnie z otępieniem) mające na celu zapobieganiu wystąpienia lub leczenie z.s. powinno sprowadzać się do pięciu etapów: • ocena stopnia zaburzeń funkcji poznawczych • szczegółowa ocena psychiatryczna mająca na celu rozpoznanie lub wykluczenie obecności z.s. u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, w tym szczególnie u osób z otępieniem • w przypadku obecności z.s. bezwzględne dążenie do określenia czynnika (lub czynników sprawczych) i w dalszej kolejności: • oddziaływanie na czynnik/czynniki wywołujące/sprawcze • opanowanie objawów z.s. – za pomocą oddziaływań tak pozabiologicznych, jak i farmakologicznych. Podstawowe znaczenie w dalszym postępowaniu ma określenie czynnika lub czynników wywołujących z.s. W tabeli 1 podsumowano najważniejsze elementy wywiadu, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych niezbędne dla ustalenia przyczyn z.s. Tab. 1. Istotne dla oceny zaburzeń świadomości dane z wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych Table 1. Important factors in assessment of delirium based on disease history,examination and laboratory tests Wywiad - stosowane leczenie i zmiany dokonane w ostatnim okresie (nie należy zapominać o środkach znajdujących się w wolnej sprzedaży) - odwodnienie – środki moczopędne, przebywanie w wysokiej temperaturze, brak podaży płynów - upadki - infekcje - wypróżnianie się - stan psychiczny – zwłaszcza w odniesieniu do funkcji poznawczych w okresie przed wystąpieniem z.s. - używki - choroby aktualne i przebyte - warunki socjalne (w tym jakość wyżywienia, temp. pomieszczenia, kontakt z innymi osobami) - Przyjmowanie pokarmów i płynów (z jaką częstotliwością, w jakiej ilości) - funkcjonowanie narządów zmysłów Badanie fizykalne Badania dodatkowe - parametry życiowe - badanie moczu - ocena neurologiczna (szczególnie istotne nowe objawy) - obraz krwi - klatka piersiowa(ocena osłuchowa, obecność objawów – zwłaszcza kaszel) - glukoza - brzuch (ocena palpacyjna – masy kałowe, zatrzymanie moczu) - rtg klatki piersiowej - skóra – uszkodzenia, objawy odwodnienia - kwas moczowy i elektrolity - wapń - testy wątrobowe - elektrokardiogram 79 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Powyższa lista nie wyczerpuje wszystkich, niejednokrotnie niezbędnych elementów badania. Szczególnie badania dodatkowe powinny być rozszerzone w zależności od stwierdzanych objawów. Oddziaływanie przyczynowe Podstawowe znaczenie w postępowaniu terapeutycznym ma leczenie przyczyny zaburzeń świadomości. Działania przyczynowe obejmują: • odstawienie (o ile to możliwe) lub zamiana środków farmakologicznych będących przyczyną z.s.; w przypadku niektórych substancji uzależniających konieczna może być stopniowa redukcja dawki, • wyrównanie deficytów biochemicznych i odpowiednie nawodnienie, • leczenie infekcji (jedna z najczęstszych przyczyn z.s.), • parenteralne podanie tiaminy – zwłaszcza w przypadku nadużywania alkoholu i/lub niedożywienia, • leczenie dolegliwości bólowych. Oddziaływanie objawowe Decyzja o podjęciu konkretnej strategii terapeutycznej musi uwzględniać szereg czynników. Ogólnie oddziaływania można podzielić na niefarmakologiczne i farmakologiczne. Zrozumiałe jest, że często trudno jest oddzielić postępowanie przyczynowe od objawowego. Złożoność problemu wymaga podjęcia wielokierunkowych działań. Oddziaływania niefarmakologiczne będą w istocie tożsame jak te podejmowane celem prewencji wystąpienia z.s. Zaleca się stosowanie następujących elementów postępowania psychosocjalnego w z.s: • osoba z zaburzeniami świadomości powinna być pod stałą opieką możliwie najmniejszej ilości osób posiadającej wiedzę o istocie i postępowaniu w z.s. • otoczenie winno być zmodyfikowane celem ułatwienia pacjentowi orientacji (nierażące oświetlenie nocą, jasne oświetlenie w dzień, widoczny kalendarz, zegar) • wyeliminowanie czynników zakłócających (hałas - szczególnie w nocy, przenoszenie pacjenta w inne miejsce, przejściowa obecność innych osób, z którymi pacjent nie ma możliwości nawiązać kontaktu) • zabezpieczenie przed doznaniem urazu (uniemożliwienie wypadnięcia z łóżka) jednak nie poprzez stosowanie fizycznego unieruchomienia (czynnik ryzyka z.s.) • mobilizacja do aktywności fizycznej (czynności higieniczne, spacer), a jednocześnie asysta i pomoc podczas tej aktywności • techniki relaksacyjne – np. ułatwiające zasypianie. Spełnienie powyższych zasad postępowania, aczkolwiek niełatwe, zwłaszcza w warunkach niedostatecznego zatrudnienia personelu, łącznie z postępowaniem przyczynowym powinno być wystarczające dla łagodzenia objawów z.s., również wtedy, kiedy pacjenci przejawiają początkowo zachowania agresywne i impulsywne. Postępowanie farmakologiczne objawowe winno być dopełnieniem innych działań, w tym psychospołecznych, i w żadnym razie nie może tych działań zastępować. Zwłaszcza niedopuszczalne jest wdrożenie objawowego leczenia farmakologicznego bez rzetelnej oceny przyczyn z.s. Regułą powinno być, że po terapię farmakologiczną sięga się dopiero wówczas, jeżeli inne wcześniej stosowane metody zawiodły w redukcji objawów z.s. Panuje zgodność, że do opanowania objawów z.s. rekomenduje się krótkotrwałe (tylko do wygaszenia zagrażających objawów) stosowanie leków przeciwpsychotycznych. Jednak nie ma zasadniczo zgodności, który z neuroleptyków należy stosować jako lek pierwszego rzutu. Najczęściej wymienia się risperidon, kwetiapinę, olanzapinę oraz przede wszystkim KN, z których najczęściej stosowany jest haloperidol [104, 105, 106]. Za wskazanie do stosowania tego ostatniego uznaje się zwłaszcza stany, kiedy nie ma możliwości podania doustnej formy leku [107]. 80 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień Głównie w oparciu o wiedzę kliniczną sformułowano pewne zasady: • najczęściej z dotychczas stosowanych były KN (głównie haloperidol), jednak trzeba się tutaj liczyć z neurologicznymi objawami niepożądanymi i czasami niekorzystnym wpływem na parametry sercowo-krążeniowe (np. wydłużenie odcinka QT w badaniu EKG) • lekiem zalecanym u osób w wieku podeszłym jest haloperidol w małych dawkach, zaczynając od 0,5 mg raz lub dwa razy dziennie, do dawki 0,25-0,5 mg stosowanej co 4 godziny, o ile u osób młodszych można w przypadku dalszego nasilonego pobudzenia stopniowo podnosić dawkę, to w populacji osób w wieku podeszłym nie jest to zalecane (należy wówczas rozważyć zmianę leczenia); w przypadku braku współpracy pacjenta haloperidol można podawać Legenda: Strzałki zielone – działania niefarmakologiczne Strzałki czerwone – postępowanie farmakologiczne ** - podjęcie objawowej terapii farmakologicznej * - brak wskazań do objawowej terapii farmakologicznej Rys. 1. Schemat postępowania farmakologicznego w zaburzeniach świadomości Fig. 1. Scheme of pharmacological treatment in delirium 81 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień w formie domięśniowej: 1-2 mg jednorazowo (maksymalna dawka dobowa 5 mg). Istnieją liczne przesłanki wskazujące na skuteczność części LPIIG (olanzapina, risperidon, ziprasidon, kwetiapina), które mogą być przydatne w przypadku złej tolerancji lub braku skuteczności haloperidolu, również leczenie należy rozpoczynać od możliwie najmniejszych dawek: np. olanzapina 2,5 mg, risperidon 0,25 mg • należy unikać stosowania u osób w wieku podeszłym, szczególnie z otępieniem pochodnych benzodiazepin, które mogą być przyczyną szeregu objawów ubocznych (sedacja, pogłębienie zaburzeń pamięci, ataksja, depresja oddechowa i wreszcie objawy odstawienia z możliwymi z.s.) szczególnie długo działające benzodiazepiny zwiększają ryzyko wystąpienia samych z.s. Wyjątkiem dopuszczającym stosowanie benzodiazepin mogą być z.s. w alkoholowych zespołach z odstawienia oraz przy współwystępowaniu napadów drgawkowych. Jeżeli istnieje konieczność zastosowania benzodiazepin, to należy stosować te krótko działające, niemające aktywnych metabolitów (np. lorazepam w dawce 0,5-1 mg) • wszelkie środki o wyraźnym potencjale cholinolitycznym powinny być wykluczone u osób z otępieniem z uwagi na możliwość dalszego pogłębienia deficytu poznawczego. Istnieją pewne doniesienia, które mogą sugerować pozytywny wpływ donepezilu, jednak są one niewystarczające, aby można było rekomendować ten środek (podobnie jak i inne inhibitory acetylocholinesterazy) do postępowania w z.s. Wybór neuroleptyku powinien uwzględniać ryzyko pojawienia się objawów pozapiramidowych. W związku z tym przy otępieniu w chorobie Parkinsona, a zwłaszcza otępieniu z ciałami Lewy’ego celowe wydaje się zastosowanie LPIIG jako pierwszorzutowego leczenia. Wprawdzie również i ta klasa leków nie jest wolna od potencjalnych, poważnych objawów ubocznych (zaburzenia metaboliczne, postulowane zwiększenie ryzyka udaru, jak również objawy pozapiramidowe) jednak stosowanie niewielkich dawek wyjściowych (olanzapina 2,5 mg, risperidon 0,25 mg) i prowadzenie terapii przez krótki okres czasu znacznie redukuje te niebezpieczeństwa. Najważniejsze przy prowadzeniu terapii lekami neuroleptycznymi jest nie przedłużanie jej ponad konieczność. Najnowsze badanie wskazuje, że długotrwałe stosowanie neuroleptyków u pacjentów z otępieniem wiąże się z większym ryzykiem śmierci. Przy czym ryzyko to jest większe dla neuroleptyków klasycznych [76]. Przy terapii farmakologicznej koniecznym jest częste monitorowanie (co kilka godzin) stanu pacjenta i podejmowania każdorazowo decyzji o zmodyfikowaniu bądź odstawieniu leczenia, gdy ustąpią przesłanki do jego dalszego stosowania (np. zachowanie agresywne). Standardy leczenia niefarmakologicznego otępienia Agnieszka Borzym, Dorota Antoniak, Urszula Cieślak, Ewa Paszkowska, Tadeusz Parnowski Otępienie jest chorobą przewlekłą i postępującą, obciążającą zarówno pacjenta, jak i opiekuna. W miarę upływu czasu narasta ilość oraz głębokość zaburzeń, a w związku z tym nasilają się problemy w opiece nad chorym. Opieka nad pacjentami z otępieniem, a szczególnie ciężkimi jego postaciami, wymaga globalnej strategii terapeutycznej, integrującej postępowanie farmakologiczne z wymiarem środowiskowym oraz psychoterapią i rehabilitacją. Celem tego postępowania jest utrzymanie autonomii pacjenta tak długo, jak to możliwe, a także poprawa jakości życia poprzez redukcję cierpienia psychicznego pacjentów i ich rodzin. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne występujące w otępieniu dzielą się na grupy objawów: psychotyczne (depresja, omamy, urojenia) oraz zaburzenia zachowania (pobudzenie, agresja). Różne objawy mogą pojawiać się pojedynczo lub w grupach w poszczególnych etapach rozwoju procesu chorobowego. Urojenia występują u ok. 35-55% pacjentów, najczęściej są to urojenia prześladowcze i okradania, przeważnie współwystępują z poczuciem zagrożenia i lękiem. Omamy obserwowane są u ok. 17-22% pacjentów i dotyczą wszystkich zmysłów [108, 109]. Obniżenie nastroju, u 5-80% pacjentów, występuje na początku choroby albo poprzedza wystąpienie pierwszych objawów klinicznych [110, 111]. Zazwyczaj wtórnie do zaburzeń myślenia lub spostrzegania u ok. 47% chorych pojawia się lęk, w tym również w postaci fobii [108]. Do najczęstszych zaburzeń zachowania należy pobudzenie występujące u ok. 48-60% chorych [112, 113]. Agresja (24-51%) często jest powodowana poczuciem niesprawności wywołanym przez chorobę, niezrozumieniem kontekstu sytuacyjnego lub nadmierną reakcją na sytuacje nieakceptowane przez chorego. Najczęściej obserwuje się agresję słowną, fizyczną, umyślne 82 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień niszczenie przedmiotów i krzyk [113, 114, 115, 116]. Obserwowane u ok. 38% pacjentów z otępieniem zaburzenia psychoruchowe, to błądzenie, wędrowanie, nadpobudliwość ruchowa i działania bezcelowe [112]. Występują również zaburzenia rytmów dobowych, sfery popędowej, najczęściej pod postacią zaburzeń snu (40-70%) [117], niewłaściwych zachowań seksualnych (7-25%) [118], nietrzymania moczu (22%), któremu często towarzyszy nietrzymanie kału [119]. U większości chorych obserwuje się również zaburzenia odżywiania [120] i zmiany cech osobowości pod postacią zachowań pasywnych, bierności, niedostosowania społecznego, braku zahamowań, egocentryzmu. Do standardowych działań niefarmakologicznych należą: trening orientacji w rzeczywistości, terapia walidacyjna, terapia reminiscencyjna. Do działań alternatywnych należą: muzykoterapia, terapia sztuką, terapia aktywnością. W zależności od stanu chorego i nasilenia otępienia wymienione działania można uzupełniać o inne metody wpływające na stan psychiczny chorych: aromaterapię, fototerapię, oddziaływania wielozmysłowe. W zmniejszaniu obciążenia opieką przez opiekunów efektywne są metody psychoterapeutyczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna i interpersonalna. Cele wymienionych oddziaływań można podzielić na dwie grupy: ukierunkowane na chorego (stymulacja procesów poznawczych i minimalizowanie ZZOP) oraz ukierunkowane na opiekuna (psychoterapia, wsparcie, działania edukacyjne indywidualne i grupowe). Metody i te c h n i k i te r a p e u t y c z n e Trening orientacji w rzeczywistości Celem treningu jest poprawa orientacji chorego w otaczającym go środowisku, a przez to zwiększenie poczucia bezpieczeństwa, zmniejszenie niepokoju wywoływanego nierozumieniem rzeczywistości i poprawa funkcjonowania. Terapia może być prowadzona w sposób zaplanowany, jako cyklicznie powtarzające się spotkania grupowe, na których porusza się bieżące tematy lub w sposób ciągły tzn. opiekun wiele razy w ciągu dnia przekazuje podstawowe informacje dotyczące podopiecznego i otaczającej rzeczywistości. W łagodnej fazie otępienia trening orientacji w rzeczywistości może polegać na np. czytaniu dzienników czy oglądaniu programów informacyjnych. Natomiast w głębszych fazach otępienia na dostarczaniu spójnych informacji dotyczących najbardziej podstawowych cech środowiska-nazwy miejsca, aktualnej daty, pory dnia, imion współdomowników itp. Jest niewiele randomizowanych, poprawnych metodologicznie badań oceniających efektywność tej terapii u osób z otępieniem. W 6 randomizowanych badaniach [121, 122, 123, 124, 125, 126], które objęły w sumie 125 osób z otępieniem (w tym 67 miało prowadzony grupowy trening orientacji w rzeczywistości) wykazano znaczącą poprawę w zakresie funkcji poznawczych i zachowania. W badaniu przeprowadzonym przez Wallis i wsp. opisywano utrzymywanie się poprawy jeszcze miesiąc po terapii, natomiast w badaniu Gerber i wsp. po 10 tygodniach od zakończenia interwencji odnotowano gorsze wyniki niż przed badaniem [122, 125]. Terapia walidacyjna Terapia walidacyjna została opracowana przez Naomi Feil w latach 1963-1980 jako metoda ułatwiająca porozumiewanie się z osobami z otępieniem. U podstawy tej terapii leży przeświadczenie, że każdy człowiek jest jednostką odrębną (unikalną), wartościową i potrzebującą akceptacji a jego zachowanie spowodowane jest konkretnymi przyczynami, zaś okazywanie empatii sprzyja budowaniu zaufania, zmniejsza lęk i przywraca chorej osobie godność. Terapia polega na zastosowaniu odpowiednich, wybranych spośród 14 opisanych przez Feil, technik w zależności od głębokości otępienia. Celem terapii jest poprawa samopoczucia i jakości życia chorego poprzez skupienie uwagi na subiektywnej rzeczywistości i odczuciach chorego oraz zrozumienie go i zaakceptowanie takim, jakim jest. Ma ona sprzyjać zwiększeniu pozytywnych zachowań (radości, kontaktów społecznych, chęci pomocy innym), efektywności komunikacji oraz zmniejszać zaburzenia zachowania. Ten rodzaj terapii ma zastosowanie głównie w opiece nad osobami z otępieniem o nasileniu umiarkowanym i głębokim. W randomizowanym badaniu [127] trwającym 6 tygodni, w którym grupę 31 pensjonariuszy domu opieki poddano terapii walidacyjnej, treningowi orientacji w rzeczywistości lub objęto standardową opieką odnotowano korzystny efekt terapii walidacyjnej na zachowanie (w przeciwieństwie do dwóch innych randomizowanych badań Robba i wsp.1986 oraz Toselanda i wsp.1997). W badaniu Toseland i wsp. w którym uczestniczyło 88 pensjonariuszy domu opieki przez 12 miesięcy, wykazano poprawę w zakresie objawów depresji na korzyść terapii walidacyjnej w porównaniu z wsparciem społecznym [128]. W żadnym z tych badań 83 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [127, 128, 129] nie odnotowano istotnego wpływu terapii walidacyjnej na funkcje poznawcze. W badaniach trwających od 6 tygodni do 12 miesięcy, w których brało udział 116 chorych autorzy przeglądu Cochrane stwierdzają, że brak jest wystarczających danych pozwalających na wyciągnięcie wniosków dotyczących skuteczności terapii walidacyjnej w otępieniu [130]. Mimo wątpliwych wyników badań nad efektywnością terapii walidacyjnej nadal jest postrzegana przez część praktyków jako istotny element wpływu na zachowanie chorego z otępieniem. Terapia reminiscencyjna Terapia reminiscencyjna jest jedną z najbardziej popularnych metod interwencji psychosocjalnych w opiece nad osobami z otępieniem. Polega ona na przywoływaniu wspomnień z wcześniejszych okresów życia. Najczęściej odbywa się w formie systematycznych grupowych lub indywidualnych rozmów na różne tematy (osobiste bądź ogólne), przy wykorzystaniu tzw. kotwic pamięci, np. starych fotografii, filmów video czy płyt z muzyką z dawnych lat. Inną formą może być przeprowadzenie zmian w bliskim środowisku chorego (np. pokoju) tak, aby ono przypominało to z wcześniejszych okresów życia. Terapia reminiscencyjna ma na celu wzmocnienie poczucia tożsamości, zmniejszenie poczucia zagubienia i izolacji oraz poprawę samopoczucia chorych i ich komunikacji z otoczeniem. Od późnych lat 70., kiedy to po raz pierwszy ukazały się doniesienia na temat potencjalnej skuteczności terapii reminiscencyjnej u osób z otępieniem, przeprowadzono wiele badań z zastosowaniem tej metody terapii, jednak większość z nich przeprowadzana była na małych grupach osób i bez randomizacji. W trzech randomizowanych badaniach [131, 132, 133] odnotowano poprawę w zakresie funkcji poznawczych utrzymującą się 6 tygodni po zakończeniu badania, dodatkowo w badaniu przeprowadzonym przez Thorgrimsen i wsp. wykazano poprawę w zakresie funkcjonowania chorych oraz zmniejszenie napięcia u ich opiekunów. W metaanalizie przeprowadzonej przez Cochrane nie wyciągnięto wniosków, postulując konieczność dalszych badań [134]. Muzykoterapia Jest to metoda psychoterapii ukierunkowana na potrzeby psychologiczne, posługująca się w sposób receptywny lub aktywny muzyką jako szczególnym środkiem przekazu, umożliwiającym uzyskiwanie efektów terapeutycznych. Istnieje wiele doniesień o pozytywnym wpływie różnych form muzykoterapii na funkcjonowanie poznawcze, emocjonalne i społeczne chorych z otępieniem. Oddziaływanie przy pomocy muzyki zmniejsza nasilenie zaburzeń zachowania, co poprawia jakość życia chorych i opiekunów oraz ich wzajemne relacje. Większość badań donoszących o użyteczności muzykoterapii w oddziaływaniu na chorych z otępieniem prowadzona była na małych grupach i bez odniesienia do grupy kontrolnej. Ashida i wsp. [135] badali 20 chorych z otępieniem i objawami depresji. Pacjenci uczestniczyli w codziennej 45-minutowej sesji. Zajęcia rozpoczynano grą na instrumentach perkusyjnych, następnie terapeuta przy akompaniamencie gitary śpiewał piosenki pochodzące z okresu młodości uczestników, na zakończenie ponownie wystukiwano rytmy na instrumentach perkusyjnych. W wyniku trwającego 3 tygodnie badania stwierdzono istotne obniżenie objawów depresji już po pięciu sesjach. Thomas opisywał wpływ muzyki na zachowania agresywne sprowokowane kąpielą u 14 pensjonariuszy z otępieniem w domu opieki. Ulubione w przeszłości utwory muzyczne chorych eksponowano bezpośrednio przed oraz w trakcie kąpieli w ciągu trzech kolejnych dni. Stwierdzono istotną redukcję nasilenia zachowań agresywnych. Muzyka nie wpłynęła natomiast w sposób znaczący na zmianę takich zachowań, jak chowanie się oraz agresja słowna [136]. Clair wykazała pozytywny wpływ muzykoterapii na intensywność interakcji między chorymi w późnym stadium otępienia i ich opiekunami. Szczególnie widoczne było to w trakcie wystukiwania rytmów, tańca i wspólnego śpiewania [137]. Autorka stwierdziła także wzrost częstości świadomych reakcji chorego w późnym stadium otępienia w odpowiedzi na śpiew opiekuna [138]. Potwierdzeniem pozytywnego wpływu muzykoterapii na funkcje językowe pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera jest porównanie dwu grup pacjentów poddawanych sesjom konwersacyjnym. Podczas zajęć posługiwano się obrazami i fotografiami aby sprowokować dyskusję na określone tematy. Jedna z grup dodatkowo uczestniczyła w zajęciach polegających na śpiewaniu piosenek na określone tematy przy akompaniamencie gitary. Podskale oceniające fluencję słowną w mowie spontanicznej miały wyższe wartości u osób uczestniczących w zajęciach muzycznych. Uzyskane wyniki sugerują, że muzykoterapia ma pozytywny wpływ na mowę i fluencję słowną pacjentów z chorobą Alzheimera [139]. Inne badanie odnosi się do długotrwałego efektu muzykoterapii u 38 pacjentów z umiarkowanym i głębokim otępieniem w chorobie Alzheimera, uczestniczących w grupach muzykoterapeutycznych 84 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień trwających 6 tygodni. Opisano znaczącą redukcję zaburzeń zachowania, agresywności oraz lęku. Inne objawy nie uległy istotnemu spadkowi. Po 4 tygodniach od zakończenia zajęć, objawy ponownie nasiliły się u większości chorych [140]. Innym doniesieniem na temat długoterminowego efektu muzykoterapii jest badanie Takahashi i Matsushita. Pacjentów z umiarkowanym i głębokim otępieniem poddawano muzykoterapii raz w tygodniu. Po roku i dwóch latach oceniano wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz stężenia kortyzolu w ślinie. Dokonywano również oceny inteligencji. Wartości ciśnienia tętniczego były znacząco wyższe w grupie kontrolnej, niż w grupie badanej. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic jeśli chodzi o stężenie kortyzolu w ślinie i wyniki testów na inteligencję. U pacjentów poddawanych muzykoterapii obserwowano lepsze funkcjonowanie intelektualne i kondycję fizyczną w porównaniu z grupą kontrolną. Ponadto nawet chorzy z głębokim otępieniem byli w stanie aktywnie uczestniczyć w zajęciach, z zadowoleniem brali udział w grupowych śpiewach oraz grze na instrumentach [141]. Chorzy z otępieniem ujawniają szczególną wrażliwość na muzykoterapię, niezależnie od jej formy (śpiew, taniec, gra na instrumentach, słuchanie utworów muzycznych, zajęcia rytmiczne). Jest to bardzo widoczne w żywej i bezpośredniej reakcji chorych na muzykę, która ujawnia się bezpośrednim fizycznym reagowaniem (włączanie się w śpiew, taniec, kołysanie się i wystukiwanie rytmu). Niewątpliwie muzykoterapia stanowi dla osób z otępieniem specyficzne źródło stymulacji, niezależnie od stosowanych metod. Bez względu na głębokość otępienia umożliwia ona zaspokojenie potrzeby uczestnictwa we wspólnych, zrozumiałych dla chorych czynnościach, których realizacja angażuje pamięć afektywną, bez konieczności posługiwania się niezrozumiałymi już słowami oraz pojęciami abstrakcyjnymi. Muzykoterapia wpływa również na stan somatyczny pacjentów i może być efektywna w prewencji chorób kardiologicznych oraz neurologicznych. Arteterapia Jest metodą wykorzystującą proces twórczy i sztukę do celów terapeutycznych. Określenie to najczęściej jest odnoszone do działań i sztuk plastycznych. Terapia poprzez sztukę daje możliwości, które są głównie skupione na zdolności odbierania wszystkimi zmysłami i gotowości pacjentów do wyrażania siebie. Sesje terapii grupowej przeciwdziałają izolacji, poczuciu braku perspektyw i nadziei w życiu [142]. Dzięki własnym, zwykle bardziej rozległym doświadczeniom życiowym osoby w wieku podeszłym często są zdolne rozwinąć własną możliwość improwizacji i wyobraźnię lepiej niż ludzie młodzi. Pozostaje to w sprzeczności z ogólnym przekonaniem, że siła twórcza pogarsza się z wiekiem. W terapii poprzez sztukę szczególnie wyróżniającymi się formami mającymi zastosowanie u ludzi w wieku podeszłym są: • kreatywność ekspresyjna, czyli zachowania spontaniczne i niezależne, • kreatywność produktywna, czyli wizualizacja emocji i fantazji; wymaga schematów oraz umiejętności (pisanie poezji, malowanie, rzeźbienie itp.). Formy i techniki terapii poprzez sztukę powinny być dostosowane do indywidualnych możliwości i ograniczeń pacjenta. Kredki, malowanie palcami, wydzieranki, układanie klocków rekomendowane są dla osób z otępieniem ze względu na obecne u nich zaburzenia funkcji poznawczych, gorszą sprawność manualną i przewagę zmysłu dotyku nad innymi zmysłami. Duże trudności może sprawić choremu nawet użycie dziecięcych nożyczek. Wszystkie materiały powinny być bezpieczne i nietoksyczne, jako że wiele z nich, np. plama czerwonej farby, może być postrzegana przez chorego jako obiekt bardzo apetyczny [143]. U starszych osób należy położyć nacisk na odtwarzanie przeszłości i teraźniejszości w zakresie swoich mocnych stron, jak również na tworzenie sztuki, która wzbogaca ich zdolności poznawcze i zwiększa interakcje społeczne. W procesie terapii poprzez sztukę bardzo ważna jest postawa i rola terapeuty, oraz jego relacja z pacjentem. Pozytywny związek terapeutyczny jest nawiązywany i wzmacniany, gdyż terapeuta pełni rolę „dostarczyciela” i zaopatruje chorego w różne zasoby (materiały). Jest więc postrzegany jako osoba, która coś daje pacjentowi [144]. Istnieją dowody na szczególną przydatność w pracy z chorymi z otępieniem techniki collage [145]. Aktywność twórcza pozwala na wyrażanie emocji w sposób pozawerbalny, ma więc w przypadku chorych z otępieniem szczególne znaczenie. Arteterapia pomaga również w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji interpersonalnych. W postępowaniu z pacjentami z otępieniem wykorzystywane są najczęściej różne formy zajęć plastycznych, takich, jak malowanie, rysowanie, kolorowanie oraz lepienie (z masy 85 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień solnej, plasteliny, modeliny). Wybór odpowiedniej w danym przypadku formy podyktowany jest przede wszystkim głębokością otępienia oraz indywidualnymi preferencjami chorego. Terapia aktywnością fizyczną Polega na stopniowej aktywizacji chorych przez udział we wspólnej, celowej działalności. W chwili, gdy osoby z otępieniem tracą umiejętności we wszystkich dziedzinach życia, sprawność fizyczna jest polem, w którym mogą jeszcze osiągnąć znaczące postępy, co jest dla nich i ich rodzin doświadczeniem budującym pewność siebie i poczucie własnej wartości. Istnieje wiele doniesień z opisami programów ćwiczeń, stosowanych najczęściej w różnych ośrodkach opiekuńczych. Mało jest natomiast badań oceniających wpływ aktywności fizycznej u chorych pozostających poza instytucjami opiekuńczymi. Między innymi istnieją dane na temat stosowania programu aktywności Elder Rehab Uniwersytetu w Arizonie (program długotrwałej rehabilitacji oraz projekt badawczy sponsorowany przez Narodowy Instytut Badania Procesów Starzenia się – NIA prowadzony w latach 1997-2001; zakładał wprowadzenie idei niezależnych badań akademickich z udziałem studentów; dotyczył pomocy pacjentom z chorobą Alzheimera w przemieszczaniu się, stosowano wzmacniające ćwiczenia ruchowe, ćwiczenia pamięci i mowy z prowadzeniem nadzoru, obserwacji i dokumentacji) [146]. W wymienionym badaniu nie analizowano wpływu terapii na sprawność procesów poznawczych lub językowych, ale wykazano wpływ na aspekty podstawowego poziomu funkcjonowania, takie jak szybkość chodzenia, sprawność czynnościową, poprawę równowagi w czasie chodu [147]. Tylko w dwóch badaniach mierzono wpływ ćwiczeń na procesy poznawcze. W pierwszym z nich [148] odnotowało u 15 mężczyzn z AD w stadium łagodnym do umiarkowanego znaczącą poprawę w zakresie czterech parametrów oceniających funkcje poznawcze. Chorzy uzyskali wyraźną poprawę wyniku MMSE po 3 miesiącach ćwiczeń na rowerach stacjonarnych, przeprowadzanych 3 razy w tygodniu [149]. W drugim badaniu [150] stosowano program ćwiczeń polegający na spacerach i ćwiczeniach na rowerach trwający od 5 do 12 tygodni. W grupie 22 pacjentów z chorobą Alzheimera uzyskano znaczną poprawą w punktacji MMSE, stanie odżywienia i zmniejszeniu ryzyka upadków oraz redukcję zaburzeń zachowania. Poza faktem potencjalnych korzyści w sferze poznawczej udowodniono, że aktywność fizyczna jest skuteczną metodą leczenia i zapobiegania depresji u osób w wieku podeszłym [151, 152]. Badanie z wykorzystaniem metody Elder Rehab sprawdza wpływ długoterminowego uczestnictwa w ćwiczeniach na rozliczne obszary funkcjonowania osób w wieku podeszłym [146]. Oceniano efekty ćwiczeń fizycznych i stymulacji w sferze poznawczej oraz socjalnej u 24 osób we wczesnym stadium choroby Alzheimera. Przeprowadzono 16-20 sesji ćwiczeń fizycznych i 10 sesji usprawniających poruszanie się w swoim otoczeniu. Połowie ćwiczeń zaplanowanych na tydzień towarzyszyły również zajęcia stymulujące pamięć i zdolności językowe. Do zadań fizycznych zaliczono ćwiczenia na giętkość, równowagę, aerobik, używanie roweru stacjonarnego, bieżni mechanicznej oraz trening z ciężarkami. Oceny dokonywano przed włączeniem do programu oraz kolejno co 1/2 roku. Badanie dowiodło, że osoby starsze z otępieniem mogą w sposób bezpieczny brać udział w programie ćwiczeń fizycznych i osiągnąć znaczącą poprawę sprawności fizycznej oraz nastroju [153]. Arkin poddała także analizie wpływ ćwiczeń fizycznych u 11 chorych we wczesnym i umiarkowanym stadium otępienia typu alzheimerowskiego. Zajęcia przeprowadzano dwa razy w tygodniu w czasie 20 tygodni. Rozpoczynała je krótka rozgrzewka, następnie wykonywano serię ćwiczeń rozciągających, trening na bieżni mechanicznej i rowerach treningowych oraz ćwiczenia przy użyciu ciężarków. Grupa badana odbywała także 20-minutowy spacer. Ćwiczenia fizyczne w połączeniu z innymi oddziaływaniami stymulującymi zachowania społeczne, pamięć autobiograficzną oraz zdolności językowe spowodowały, że u żadnego chorego nie stwierdzono pogorszenia wyników w 13 spośród 14 testów oceniających różne wymiary aktywności poznawczej. Odnotowano także wyraźną poprawę ogólnej sprawności fizycznej oraz nastroju [154]. Dla podtrzymania niezaburzonych jeszcze w przebiegu procesu chorobowego umiejętności praktycznych bardzo ważny jest trening w zakresie podstawowych czynności życia codziennego. Wydłuża to okres, w którym chory funkcjonuje samodzielnie i nie wymaga zaangażowania opiekuna. Ponadto możliwość zajmowania się czynnościami, które kiedyś stanowiły dla pacjenta źródło satysfakcji (np. dziewiarstwo, majsterkowanie), zapobiega narastaniu apatii i pobudzenia. Wpływa to bezpośrednio i istotnie na jakość życia chorego i opiekuna. Pojedyncze badania wskazują także na użyteczność obecności zwierząt w utrzymaniu aktywności chorego, socjalizacji i zmniejszaniu jego stresu i zaburzeń zachowania [155]. 86 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień W terapii uzupełniającej podejmowane są próby oddziaływania na wiele zmysłów chorego w celu zmniejszenia uciążliwych dla pacjenta i jego opiekunów zaburzeń zachowania, nastroju, zaburzeń rytmu dobowego. Mają złagodzić napięcie i wyrównać emocje niezależnie od głębokości otępienia. Do metod tych należą różne rodzaje terapii np.: aromaterapia, dotyk terapeutyczny i dotyk uzdrawiający, fototerapia, stymulacja wielozmysłowa, masaż, reiki, refleksoterapia, ziołolecznictwo. W przypadku stosowania tych metod trudna jest ocena efektywności działań, tym bardziej że celem nie jest poprawa funkcji poznawczych, ale podniesienie poziomu jakości życia. Aromaterapia W metodzie tej stosuje się olejki eteryczne o działaniu uspokajającym, co poszerza pole doświadczeń zmysłowych chorego, są dobrze tolerowane. Dwa główne olejki stosowane w aromatoterapii w otępieniach to wyciąg z lawendy i melisy. Dodatkową korzyścią ze stosowania takich substancji jest możliwość różnych sposobów podawania: inhalacje, kąpiele, masaż, używanie w kremach. Terapia może być ukierunkowana na pacjentów z różnymi zachowaniami, np. inhalacje dla osób pobudzonych, masaż dla chorych spokojnych [153]. Dotyk terapeutyczny, dotyk uzdrawiający W badaniach wykazano, że stosowanie dotyku terapeutycznego przez kilka minut dziennie miało pozytywny wpływ na częstotliwość objawów behawioralnych w otępieniu, szczególnie na niepokój manipulacyjny i wokalizację (a także zmniejszało ich nasilenie) [156]. Dotyk uzdrawiający może zmniejszać ból, lęk, depresję i zmęczenie. Istnieje ograniczona liczba badań dotyczących skuteczności tej metody terapii. Wyniki badań wskazują na znaczące zmniejszenie pobudzenia, poprawę samopoczucia i wzrost zadowolenia [157]. Fototerapia Stosowana jest coraz częściej dla poprawy rytmów dobowych, zaburzeń snu i tzw. zespołu zachodzącego słońca. Podstawą teoretyczną jest przypuszczenie, że zaburzenia rytmu dobowego są spowodowane przez zmiany degeneracyjne w jądrach podwzgórza. Stymulacja światłem miałaby ten zaburzony rytm dobowy przywrócić. W badaniu wykazano, że niektóre osoby dobrze reagują na krótką poranną ekspozycję na jasne światło, ale także odnotowano pozytywny wpływ fototerapii na zaburzenia zachowania (agresja) w otępieniu [158]. W badaniu Livingston i wsp., gdzie stosowano fototerapię łącznie z wieczorną dawką melatoniny, uzyskano umiarkowany sukces w przywróceniu rytmu dobowego u osób z chorobą Alzheimera we wcześniejszym stadium choroby [159]. Stymulacja wielozmysłowa (multisensoryczna) Metoda ta łączy relaksację i stymulację wielu zmysłów; opiera się na idei, że przynajmniej niektóre objawy neuropsychiatryczne mogą wynikać z niedoborów bodźców docierających do zmysłów. Terapia odbywa się w pomieszczeniach zaprojektowanych do prowadzenia różnego rodzaju stymulacji sensorycznej: • światła, często ruchome albo w postaci włókien świetlnych • przedmioty, konstrukcje (poduszki, ruchome elementy) • zapach • dźwięk Zastosowanie przynosi pewną korzyść u chorych otępieniem o nasileniu głębokim. W badaniach wykazano poprawę w zakresie zachowań destrukcyjnych, ale efekty terapii utrzymują się tylko przez krótki okres czasu po zakończeniu sesji terapeutycznych [159]. Terapia poznawczo-behawioralna Chociaż dużo jest wyników badań dotyczących stosowania terapii poznawczo-behawioralnej w populacjach chorych bez otępienia (także u opiekunów chorych), mało jest takich badań nad wpływem tej terapii w zaburzeniach zachowania w otępieniu. We wczesnym stadium otępienia zaburzenia funkcji poznawczych mają istotny wpływ na procesy myślenia. Zjawisko to wzmacniają jeszcze uprzedzenia, zniekształcenia, oraz błędne strategie rozwiązywania problemów. Stosowanie terapii poznawczo- 87 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień -behawioralnej jest wskazane do rozważenia w indywidualnych przypadkach. W przypadku zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu, w początkowym okresie pozytywne efekty przynosi stosowanie technik behawioralnych mających na celu eliminację zachowań niepożądanych, a wzmacnianie akceptowanych np. chwalenie za oczekiwane społecznie zachowania, nagradzanie materialne lub stosowanie dodatkowych przywilejów za ćwiczenie życiowych umiejętności [159, 160, 161]. W analizie możliwości stosowania technik poznawczo-behawioralnych Teri i wsp. (1997) zaproponowali dwie metody oparte na terapii poznawczo-behawioralnej, szkolące opiekuna chorego w strategiach behawioralnych zmniejszających nasilenie depresji u chorego poprzez zwiększenie ilości czynności pozytywnych (Behavior Therapy - Pleasant Events), oraz uczeniu opiekuna w rozwiązywaniu problemów u chorego, dzięki czemu objawy depresji ustąpią, lub zmniejszą nasilenie (Behavior Therapy – Problem-solving). Mimo niewielkiej liczby badanych grup chorych,opiekunów i grup kontrolnych stwierdzono znaczącą poprawę w zakresie objawów depresji u chorych z otępieniem i u ich opiekunów [162]. Udowodniono efektywne działanie psychoterapii i wsparcia (psychologicznego i fizycznego) u opiekunów chorych. Edukacja opiekunów pozwalająca na identyfikację przyczyn powodujących zaburzenia zachowania jest bardzo istotnym czynnikiem warunkującym jakość opieki [163]. W zaleceniach dotyczących postępowania w zaburzeniach zachowania w otępieniach sugerowane jest wprowadzenie w pierwszej kolejności działań niefarmakologicznych. Dopiero przy braku ich skuteczności zaleca się dołączenie leków. Wnioski We wszystkich standardach leczenia chorych z otępieniem, poza farmakoterapią, umieszczone są zalecenia stosowania oddziaływań niefarmakologicznych. Podkreśla się znaczenie pozytywnego wpływu działań wieloczynnikowych na procesy poznawcze, zachowanie, rytmy biologiczne, socjalizację i relacje opiekun-chory. Niestety, niezależnie od czasu ich stosowania, wpływ takich działań jest krótkotrwały i indywidualny. Dlatego w standardach nie umieszcza się konkretnych zaleceń uwzględniających rodzaj technik i metod. Do najbardziej efektywnych metod należy: trening orientacji w rzeczywistości, muzyko- i arteterapia oraz terapia aktywnością fizyczną. Piśmiennictwo [1] Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii; 1997. [2] Gabryelewicz T. Epidemiologia otępień i choroby Alzheimera na świecie i w Polsce. Nowe Perspektywy w Leczeniu Choroby Alzheimera 1998; 2-3. [3] Jorm A. The Epidemiology of Alzheimer’s disease and Related Disorders. London: Chapman & Hall; 1990. [4] Beard CM, Kokmen E, O’Brien PC, Kurland LT. The prevalence of dementia is changing over time in Rochester Minnesota. Neurology 1995; 45: 75-9. [5] Gallo JJ, Reichel W, Andersen L. Handbook of Geriatric Assessment. Rockville (MD). Aspen Publishers 1988: 117. [6] Patterson CJ. Detecting cognitive impairment in the elderly. In: Goldbloom RB, Lawrence R.S. eds. Preventing Disease: Beyond the Rhetoric. New York, Springer-Verlag 1990; 150-67. [7] Skoog I, Nilsson L, Palmertz B, Andreasson L-A, Svanborg A. A population-based study of dementia in 85-year-olds. New English Journal of Medicine 1993; 328: 153-8. [8] Powell AL. Senile dementia of extreme aging: a common disorder of centenarians. Dementia1994;5:106-9. [9] Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitive integration of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica1987; 76: 465-79. [10] Hofman A, Rocca W, Brayne C, Breteler MBB, Clarke M, Cooper B, et al. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 findings. International Journal of Epidemiology 1991; 20: 736-48. [11] Wender M, Mularczyk J, Modestowicz R. Epidemiologia choroby Alzheimera w wybranym regionie Wielkopolski. Przegląd Epidemiologiczny 1990; tom XLIV, 3: 216-21. 88 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [12] Rossa G. Rozpowszechnienie otępienia typu Alzheimera i otępienia naczyniopochodnego na terenie miasta i gminy Świebodzin. Psychiatria Polska 1997; tom XXXI, 1: 121-34. [13] Gabryelewicz T. Rozpowszechnienie zespołów otępiennych wśród mieszkańców warszawskiej dzielnicy Mokotów w wieku 65-84 lat. Psychiatria Polska 1999; tom XXXIII, 3: 353-66. [14] Ochudło S, Opala G. Diagnostyka różnicowa otępienia. Rozpoznawanie i leczenie otępień. Rekomendacje Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień (IGERO 2006) Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2006. s. 23. [15] Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, Durif F, Kulisevsky J, van Laar T, Lees A, Poewe W, Robillard A, Rosa MM, Wolters E, Quarg P, Tekin S, Lane R. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2004; 351: 2509-18. [16] McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A, Ferrara R, Spiegel R. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000; 356: 2031-6. [17] Ravina B, Putt M, Siderowf A, Farrar JT, Gillespie M, Crawley A, Fernandez HH, Trieschmann MM, Reichwein S, Simuni T. Donepezil for dementia in Parkinson’s disease: a randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Jul; 76(7):934-9. [18] Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD003159. [19] López-Arrieta JM, Birks J. Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD000147. [20] Sha MC, Callahan CM. The efficacy of pentoxifylline in the treatment of vascular dementia: a systematic review. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003 Jan-Mar;17(1):46-54. [21] Williams PS, Rands G, Orrel M, Spector A. Aspirin for vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD001296. [22] Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Sep; 6(9):782-92. [23] Simard M, van Reekum R. The acetylcholinesterase inhibitors for treatment of cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004 Fall;16(4):409-25. [24] Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1):CD005593. [25] Burns A, O’Brien J; BAP Dementia Consensus group, Auriacombe S, Ballard C, Broich K, Bullock R, Feldman H, Ford G, Knapp M, McCaddon A, Iliffe S, Jacova C, Jones R, Lennon S, McKeith I, Orgogozo JM, Purandare N, Richardson M, Ritchie C, Thomas A, Warner J, Wilcock G, Wilkinson D; British Association for Psychopharmacology. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2006 Nov; 20(6):732-55. [26] Winblad B, Kilander L, Eriksson S, Minthon L, Batsman S, Wetterholm AL, Jansson-Blixt C, Haglund A. Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double blind, parallel-group, placebo controlled study. Lancet 2006; 367: 1057–1065. [27] Hogan DB, Goldlist B, Naglie G, Patterson C. Comparison studies of cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Lancet Neurol. 2004 Oct; 3(10): 622-6. [28] Feldman HH, Lane R. Study 304 Group. Rivastigmine: a placebo controlled trial of twice daily and three times daily regimens in patients with Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Oct; 78(10): 1056-63. [29] Winblad B, Cummings J, Andreasen N, Grossberg G, Onofrj M, Sadowsky C, Zechner S, Nagel J, Lane R. A six-month double-blind, randomized, placebo-controlled study of a transdermal patch in Alzheimer’s disease-rivastigmine patch versus capsule. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):456-67. [30] Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jan 21;291(3):317-24. 89 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [31] Riepe MW, Adler G, Ibach B, Weinkauf B, Gunay I, Tracik F. Adding Memantine to Rivastigmine Therapy in Patients With Mild-to-Moderate Alzheimer’s Disease: Results of a 12-Week, Open-Label Pilot Study. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2006;8(5):258-263. [32] Wilkinson DG, Howe I. Switching from donepezil to galantamine: a double-blind study of two wash-out periods. Int J Geriatr Psychiatry. 2005 May; 20(5): 489-91. [33] Burns A, O’Brien J; BAP Dementia Consensus group, Auriacombe S, Ballard C, Broich K, Bullock R, Feldman H, Ford G, Knapp M, McCaddon A, Iliffe S, Jacova C, Jones R, Lennon S, McKeith I, Orgogozo JM, Purandare N, Richardson M, Ritchie C, Thomas A, Warner J, Wilcock G, Wilkinson D; British Association for Psychopharmacology. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2006 Nov; 20(6): 732-55. [34] McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD003154. [35] Winblad B, Jones RW, Wirth Y, Stöffler A, Möbius HJ. Memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease: a meta-analysis of randomised clinical trials. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24(1): 20-7. [36] Wilkinson D, Andersen HF. Analysis of the effect of memantine in reducing the worsening of clinical symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24(2):138-45. [37] Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman M, Woodbury P, Growdon J, Cotman CW, Pfeiffer E, Schneider LS, Thal LJ. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease. The Alzheimer’s Disease Cooperative Study. N Engl J Med. 1997 Apr 24; 336(17): 1216-22. [38] Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2): CD003120. [39] Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2): CD001011. [40] Szatmari SZ, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD003119. [41] Brodaty H, Draper B, Saab D, Low LF, Richards V, Paton H.,Lie D. Psychosis, depression and behavioural disturbances in Sydney nursing home residents:prevalence and predictors. Int J Geriatr Psychiatry, 2001; 16: 504-512. [42] Peskind ER. Management of depression in long-term care of patients with Alzheimer’s disease. JAMDA. 2003; 11/12, supl.141-145. [43] Rabins PV.,Pearlson GD. Depression induced cognitive impairment. W: Dementia. (ed.A.Burns,R. Levy)1994, 667-679. [44] Lyketsos CG., Lee HB. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer’s disease: a practical update for the clinician. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17:55-64. [45] Loreck DJ, Folstein MF. Depression in Alzheimer Disease. In: Starkstein SE, Robinson RG editor(s). Depression in Neurologic Disease. The John Hopkins series in psychiatry and neuroscience. Baltimore, MD, US: John Hopkins University Press, 1993:50-62. [46] Scott K., Lawrence RM., Duggal A., Darwin C., Brookes E., Christodoulou G. Prescribing patterns for psychotic and behavioural symptoms in dementia: a national survey. Psychiatric Bulletin .2002; 26: 288-290. [47] Burns A, Lawlor B, Craig S. Rating Scales in Old Age Psychiatry. British Journal of Psychiatry 2002;180:161-167. [48] Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell J. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary: Clinical Guidelines, Part 2. Annals of Internal Medicine 2000;132:743-756. [49] Settle EC Jr. Antidepressant drugs: disturbing and dangerous adverse events. Journal of Clinical Psychiatry 1998;59 (Suppl 16):25-30). [50] Avorn J. Depression in the elderly - falls and pitfalls. N Eng J Med 1998;339(13):918-920. [51] Petracca G, Teson A, Chemerinski E, Leguarda R, Starkstein SE. A double-blind placebo-controlled study of clomipramine in depressed patients with Alzheimer’s disease. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1996;8(3):270-5. 90 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [52] Reifler BV., Teri L., Raskind M., Veith R., Barnes R., White E., McLean P. Double-blind trial of imipramine in Alzheimer’s disease patients with and without depression. Am J Psychiatry. 1989;146(1):45-9. [53] Lyketsos CG., DelCampo L., Steinberg M. Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:737-746. [54] Doody RS., Stevens JC., Beck C., Dubinsky RM., Kaye JA., Gwyther L., Mohs RC., Thal LJ., Whitehouse PJ., DeKosky ST., Cummings JL. Practice parameter: management of dementia (an evidence based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56:1154-1166. [55] Pollock BG., Mulsant BH., Rosen J. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry. 2002;159:460-465. [56] Auchus AP., Bissey-Black C. Pilot study of haloperidol, fluoxetine, and placebo for agitation in Alzheimer’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997;9:591-593 [57] Finkel SI., Mintzer JE., Dysken M., Krishnan KR., Burt T., McRae T. A randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of sertraline in the treatment of the behavioral manifestations of Alzheimer’s disease in outpatients treated with donepezil. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:9-18. [58] Bains J., Birks JS., Dening TD. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003944. [59] Petracca G.M.,Chemerinski E.,Starkstein S.E. A double-blind,placebo controlled study of fluoxetine in depressed patients with Alzheimer’s disease. Int.Psychogeriatr. 2001; 13:233-240. [60] A NICE-SCIE Guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care. National Clinical Practice guideline number 42.National collaborating Centre for Mental Health commisioned by the Social Care Institute for Excellence, National Institute for Health and Clinical Excellence.British Psychological Society. Royal College of Psychiatrist. 2007. [61] Mintzer JE. Underlying mechanisms of pychosis and aggression in patients with Alzheimer’s Disease. J.Clin. Psychiatry 2001;62 (suppl 21):23-25. [62] Gottfries CG., Nyth AC. Effect of citalopram, a selective 5-HT reuptake blocker, in emotionally disturbed patients with dementia. Annals of the Academy of Sciences of the USA 1991;640:276-279. [63] Levy MA., Burgio LD., Sweet R., Bonino P., Janosky J., Perel J. A trial of buspirone for the control of disruptive behaviors in community-dwelling patients with dementia. Int. J Geriatric Psychiatry 1994;9:841-848 . [64] Nyth A.L.,Gottfries G. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbances in dementia disorders.A Nordic Multicentre Study.Brit.J. Psychiatry. 1990; 157:894-901. [65] Teri L.,Logsdon RG.,Peskind E., Raskind M., Weiner MF., Tractenberg RE., Foster NL., Scheneider LS., Sano M., Whitehouse P., Tariot P., Mellow AM., Auchus AP., Grundman M., Thomas RG., Schafer K., Thal LJ. Treatment of agitation in AD: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology 2000;55(9):1271-1278. [66] Lebert F., Stekke W., Hasenbroekx C., Pasquier F. Frontotemporal dementia: a randomised, controlled trial with trazodone. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2004;17(4):355-359. [67] Martinon-Torres G., Fioravanti M., Grimley Evans J. Trazodone for agitation in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004990. [68] Supporting People with Dementia and their Carers .National Clinical Practice Guideline . National Collaborating Centre for Mental Health ,Social Care Institute for Excellence, National Institute for Health and Clinical Excellence. May 2006 [69] Interventions in the management of behavioural and psychological aspects of dementia. A national clinical guideline recommended for use in Scotland by the Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 1998 Feb. 26 p. (SIGN publication; no. 22). Management of patients with dementia. Quick Reference Guide. Scottish Intercollegiate Guideline Network,Edinburgh,2006. 91 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [70] Street JS.,Clark WS.,Gannon KS.,Cummings JL.,Bymatscr FP.,Tamura RN.,Mitan SJ., Kadam DL.,Sanger TM.,Feldman PD.,Tollefson GD.,Breier A., for the HGEU Study Group: Olanzapine in the treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer’s disease in nursing facilities.Arch.Gen.Psychiatry, 2000;57:968-976. [71] Consensus guideline for assessment and management of depression in the elderly. Faculty of Psychiatry of Old Age.NSW Branch,RANZCP.NSW Heath Department, 2001. [72] Bartels SJ., Dums AR., Oxman TE., Schneider LS., Areán PA., Alexopoulos GS., Jeste DV. Evidence-Based Practices in Geriatric Mental Health Care .Psychiatr Serv.2002; 53: 1419-1431. [73] Omelan C. Approach to managing behavioural disturbances in dementia.Can Fam Physician 2006;52:191-199. [74] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004;65:5-99. [75] Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934-1943. [76] Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, Bell CM, Lee PE, Fisher HD, Herrmann N, Gurwitz JH, Rochon PA. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med 2007;146:775-786. [77] Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990;38:553–563. [78] Lanctot KL, Best TS, Mittmann N, Liu BA, Oh PI, Einarson TR, Naranjo CA: Efficacy and safety of neuroleptics in behavioral disorders associated with dementia. J Clin Psychiatry 1998;59:550–561. [79] Kindermann SS, Dolder CR, Bailey A, Katz IR, Jeste DV. Pharmacological treatment of psychosis and agitation in elderly patients with dementia: four decades of experience. Drugs Aging 2002;19:257–276. [80] Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191-210. [81] Salzman C, Valccaro B, Lieff J, Weiner A. Clozapine in older patients with psychosis and behavioral disturbances. Am J Geriatr Psychiatry 1995;3, 26-33. [82] Chacko CR, Hurley RA, Jankovic J. Clozapine use in diffuse Lewy body disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5, 206-208. [83] Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999; 340, 757-763. [84] Tariot PN, Schneider L, Katz IR, Mintzer JE, Street J, Copenhaver M, Williams-Hughes C. Quetiapine treatment of psychosis associated with dementia: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14, 767-776. [85] Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003476. [86] Rocha FL, Hara C, Ramos MG, Kasche GG, Santos MA, de Oliveira Lanca G, Magalhaes Scoralick F. An exploratory open-label trial of ziprazidone for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;22:445-448. [87] Mauri M, Mancioli A, Rebecchi V, Corbetta S, Colombo C, Bono G. Amisulpride in the treatment of behavioral disturbances among patients with moderate to severe Alzheimer’s disease. Acta Neurol Scand 2006;114:97-101. [88] Lim HK, Pae CU, Lee C, Lee CU. Amisulpride versus risperidone treatment for behavioral and psychological symptoms in patients with dementia of the Alzheimer’s type: a randomized, open, prospective study. Neuropsychobiology 2006;54:247-251. [89] Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, Lebowitz BD, Lyketsos CG, Ryan JM, Stroup TS, Sultzer DL, Weintraub D, Lieberman JA Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2006;355:1525– –1538. [90] Tariot P. Anticonvulsants. W: Schneider LS, Chui H, Brodaty H, Kaye J, Erkinjuntti T, Qizilbash N (red.) Evidence-Based Dementia Practice, wyd. Blackwell Publishing; 2003. s.682-686. 92 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [91] Tariot PN, Raman R, Jakimovich L, Schneider L, Porsteinsson A, Thomas R, Mintzer J, Brenner R, Schafer K, Thal L. Divalproex sodium in nursing home residents with possible or probable Alzheimer disease complicated by agitation: a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:942–949. [92] Stotsky B. Multicenter study comparing thioridazine with diazepam and placebo in elderly, nonpsychotic patients with emotional and behavioral disorders. Clin Ther 1984;6:546-559. [93] Lopez OL, Wisniewski SR, Becker JT, Boller F, DeKosky ST. Psychiatric medication and abnormal behavior as predictors of progression in probable Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1999;56:1266-1272. [94] Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease. A meta-analysis. JAMA 2003;289:210-216. [95] Cummings JL. Cholinesterase inhibitors: a new class of psychotropic compounds. AJPsych 2000;157:4-15. [96] Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E, and Donepezil MSAD Study Group. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. Neurology 2001;257:613-620. [97] Finkel SI. Effect of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease. Clin Ther 2004;26:980-990. [98] Rozzini L, Chilovi BV, Bertoletti E, Conti M, Delrio I, Trabucchi M, Padovani A. Cognitive and psychopathologic response to rivastigmine in dementia with Lewy bodies compared to Alzheimer’s disease: a case control study. Am J Alzheimer’s Dis Other Demen 2007;22:42-47. [99] Mori S, Mori E, Iseki E, Kosaka K. Efficacy and safety of donepezil in patients with dementia with Lewy bodies: preliminary findings from an open-label study. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:190-195. [100] Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia. Ed.for the Guidelines Alexopoulos GS, Silver JM, Kahn DA, Frances A, Carpenter D. The Expert Concensus Guideline Series; 1998. A Postgraduate Medicine Special Report. [101] Ramadan FH, Naughton BJ, Bassanelli AG. Treatment of verbal agitation with selective serotonin reuptake inhibitor. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000;13:56-59. [102] Johnson JC, Kerse NM, Gottlieb G, Wanich C, Sullivan E, Chen K. Prospective versus retrospective methods of identifying patients with delirium. JAGS 1992; 40: 316 319. [103] Levkoff S, Cleary P. Epidemiology of delirium: an overview of research issues and findings. Int. Psychogeriatrics 1991; 3 (2): 149-167. [104] Han, C.S., Kim, Y.K. A double blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics 2004; 45; 297-301. [105] Breitbart, W., Marotha, R., Platt, M.M., Weisman, H., Dereveries, M. et al A Double-blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium in hospitalised AIDS Patients. Am. J. Psychiatry 1996;153; 231-237. [106] APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium. 1999. [107] Alexopoulos G. S., Streim J.E., Carpenter D.: Expert consensus guidelines for using antipsychotic agents in older patients. J. Clin. Psychiatry 2004, 65 (suppl 2), 100-102. [108] Reisberg B, Borenstein J, Salob SP, Ferris SH, Frenssen SE, Georgotas A. Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease – phenomenology and treatment. J. Clin. Psychiatry 1987: 48 (Suppl. 5): 9-5. [109] Jeste DV, Wragg RE, Salmon DP, Harris MJ, Thal LJ. Cognitive deficits of patients with Alzheimer’s disease with and without delusions. Am. J. Psychiatry 1992; 149: 184-189. [110] Hinchliffe AC, Katona C, Livingston G. The assessmentand management of behavioural manifestations of dementia: a review and results of a controlled trial. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 1997; 1: 157-168. [111] Parnowski T. Obraz kliniczny zespołów otępiennych. Psychiatr. Pol. 1995; 29: 593-606 [112] Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology In dementi patients. Neurology 1997; 48(Suppl. 6): S10-S16. [113] Reisberg B, Franssen E, Sclan SE, Kluger E, Ferris SH. Stage specific incidence of potentially remediable behavioral symptoms in aging and Alzheimer’s disease. A study of 120 patients using the BEHAVE-AD. Bull. Clin. Neurosc. 1989; 54: 95-112 93 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [114] Mann AH, Gragam N, AshbyD. Psychiatric illness in residential homes for the elderly: a survey in one London borough. Age Ageing 1984: 13: 257-265. [115] Scheffel A. Agresja u osób z zaburzeniami psychicznymi w wieku podeszłym. Psychiatr. Pol. 1997; 1: 111-120. [116] Kłoszewska I, Scheffel A. Zachowania agresywne pacjentów oddziału gerontopsychiatrycznego. Psychiatr. Pol. 1998; 4: 423-432. [117] Rao V, Spito J, Samus QM, Steele C, Baker A, Brandt J, Mayer L, Lyketsos CG, Rosenblatt A. Insomnia and daytime sleepiness in people with dementi residing in assisted living: findings from the Maryland Assisted Living Study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2007; 23, 2: 199-206. [118] Black B, Muralee S, Tampi RR. Inappropriate Sexual Behaviors in Dementia. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2005; 18: 155-162. [119] Bravo CV. Urinary and faecal incontinence and dementia. Reviews in Clinical Gerontology, 2004; 14: 129-136. [120] Ikedal M, Brown J, Holland AJ, Fukuhara R, Hodges JR. Changes in appetite, ford preferencje, and eating habits in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002; 73: 371-376. [121] Woods B, Spector A, Jones C, Orrell M, Davies S. Reminiscence therapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev, 4,2007 [122] Wallis GG, Baldwin M, Higgenbotham P. Reality orientation therapy: A controlled trial. Brit. J. Medical Psychology.1983; 56:271-277. [123] Baines S, Saxby P, Ehlert K. Reality orientation and reminiscence therapy. A controlled cross-over study of elderly confused people. Brit. J. Psychiatry.1987; 151: 222-231. [124] Ferrario E. Reality orientation therapy in institutionalized elderly patients: Preliminary results. Arch. Gerontol. Geriatr. 1991; 2: 139-142. [125] Gerber G J, Prince P N, Snider H G, Atchison K, Dubois L, Kilgour J A. Group Activity with Cognitive Improvement among Patients with Alzheimer’s Disease. Hospital and Community Psychiatry. 1991;42: 843–845. [126] Breuil V., De Rotrou J., Forette F., Tortrat D., Ganancia-Ganem A., Frambourt A. Cognitive stimulation of patients with dementia: preliminary results. Int J Geriatr Psychiatry 1994; 9: 211-217. [127] Peoples M. Validation Therapy Versus Reality Orientation as Treatment. for the Institutionalized Disoriented Elderly. University of Akron, College of Nursing. 1982. 21 [128] Toseland R W, Diehl M, Freeman K, Manzanares T, Naleppa M, McCallion P. The impact of validation group therapy on nursing home residents with dementia. Journal of Applied Gerontology,1997; 16(1): 31-50 [129] Robb SS, Stegman CE, Wolanin, MO. No research versus research with compromised results: A study of Validation Therapy. Nursing Research, 1986;35(2): 113-118. [130] Neal M, Barton Wright P. Validation therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001394. [131] Morgan S. The impact of a structured life review process on people with memory problems living in care homes. DClinPsy thesis, University of Wales Bangor 2000. [132] Thorgrimsen L, Schweitzer P, Orrell, M. Evaluating reminiscence for people with dementia: A pilot study. Arts in Psychotherapy,2000; 29(2): 93-97. [133] Lai C, Chi I,Kayser-Jones J. A randomized controlled trial of specific reminiscence approach to promote the well-being of nursing home residents with dementia. Int.Psychogeriatrics. 2004; 16(1):33-49. [134] Woods B, Spector A, Jones C, Orrell M, Davies S. Reminiscence therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001120.pub2. [135] Ashida S. The effect of reminiscence music therapy sessions on changes in depressive symptoms in elderly persons with dementia. J. Music Therapy 2000: XXXVII (3): 170-182. [136] Thomas D, Heitman R, Alexander T. The effect on bathing cooperation for residents with dementia. J. Music Therapy 1997; XXXIV (4): 246-259. [137] Clair A. The effects of music therapy on interactions berween family caregives and their care receivers with late stage of dementia. J. Music Therapy 1997; XXXIV (3): 148-164. 94 Andrzej Kiejna i wsp.: Standardy leczenia otępień [138] Clair A. The effects of singing on alert responses in persons with late stage dementia. J. Music Therapy 1996; XXXIII (4): 234-247. [139] Brotons M. The Impact of Music Therapy on Language Functioning in Dementia. J. Music Therapy XXXVII (3), 2000, 183-195. [140] Svansdottir HB, Snaedal J. Music therapy in moderate and severe dementia of Alzheimer’s type: a case-control study. Int Psychogeriatr. 2006 ;18(4): 613-21. [141] Takahashi T, Matsushita H. Long-term effects of music therapy on elderly with moderate? severe dementia. J. Music Therapy 2006; 43(4): 317-33. [142] Hannemann BT. Creativity with Dementia Patients. Gerontology 2006: 52: 59-65. [143] Stewart EG. Art Therapy and Neuroscience Blend: Working with Patients Who Have Dementia. Journal of the American Art Therapy Association 2004; 21(3): 148-155. [144] Landgarten H. Clinical art therapy. Bristol, PA: Brunner/Mazel.1981. [145] Fink-Finowicka M. Collage - forma arteterapii w oddziale gerontopsychiatrycznym. Post. Psych. Neurol. 1995; 5 (supl. 1(2)): 65-72. [146] Arkin S. Elder Rehab website: www.u.arizona.edu/~sarkin/elderrehab.html. [147] Teri L, McCurry SM, Buchner DM. Exercise and activity level in Alzheimer’s disease: A potential treatment focus. J Rehabil Res Dev. 1998; 35: 411-419. [148] Palleschi L, Vetta F. de Gennaro E. Effects of aerobic training on the cognitive performance of elderly patients with senile dementia of the Alzheimer type. Arch Gerontol Geriatr. 1996; Suppl 5: 47-50. [149] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ,,Mini-Mental State” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198. [150] Rolland Y, Rival ., Pillard F. Feasibility of regular physical exercise for patients with moderate to severe Alzheimer disease. J Nutrition Health Aging. 2000; 4: 109-113. [151] Babyak M, Blumenthal JA, Herman S. : Exercise treatment for major depression: Maintenance of therapeutic benefits at ten months. Psychosom Med. 2000; 2: 633-638. [152] Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E, Corbeau C. Cross-sectional and prospective study of exercise and depressed mood in the elderly - The Rancho Bernardo study. Am J Epidemiol. 2001; 153: 596-603. [153] Arkin S. Student-led exercise sessions yield significant fitness gains for Alzheimer’s patients. Am J of Alzheimer’s Disease and other Dementias, 2003; 18 (3): 159-169. [154] Arkin S. Alzheimer rehabilitation by students: interventions and outcomes. Neuropsychol. Rehabil. 2001; 11(3/4): 273-317. [155] Filan SL, Llewellyn-Jones RH. Animal-assisted therapy for dementia: review of the literature. Int.Psychogeriatrics,2006;18:597-611. [156] Woods DL, Craven RF, Whitney J, The effect of therapeutic touch on behavioral symptoms of persons with dementia. Altern Ther Heath Med.2005 Jan-Feb; 11(1):66-74. [157] Wang KL, Hermann C. Pilot Study to Test the Effectiveness of Healing Touch on Agitation in People With Dementia.Geriatric Nursing, 2006;27,1:34-40. [158] Dowling GA, Graf CL, Hubbard EM, Luxenberg JS. Light treatment for neuropsychiatric behaviors in Alzheimer’s disease.West J Nurs Res. 2007 ;29(8):961-75. [159] Livingston G, Johnson K, Katona C, Paton J, Lykestos CG. M.H.S. and Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic Review of Psychological Approaches to Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry,2005; 162:1996-2021. [160] Frejman A, Felgoise SH, Nezu CM, Nezu AM, Reinecke MA. Encyclopedia of Cognitive Behavior. Therapy Springer Verlag.2005. [161] Walker DA. Cognitive behavioural therapy for depression in a person with Alzheimer’s dementia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy ,2004; 32: 495-500. [162] Teri L, Logsdon R, Moto J. Behavioural treatment of depression in dementia patients. Journal of Gerontology, 1997;52: 159-166. [163] Woods RT, Moniz-Cook E, Iliffe S, Campion P, Vernooij-Dassen P. Dementia: issues in early recognition and intervention in primary care. J. Royal Society of Medicine,2003;96:320-324. Revieved/Zrecenzowano 09.06.08 Accepted/Zatwierdzono do druku 11.06.08
