ZMIANY ZWIĄZANE Z ZABIEGAMI REANIMACYJNYMI – OPIS
advertisement
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2007, 53, SUPPL. 2, 46–49 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Jerzy Janica, Zofia Wardaszka, Tomasz Dopierała, Janusz Załuski, Wojciech Stępniewski, Magdalena Okłota, Michał Szeremeta ZMIANY ZWIĄZANE Z ZABIEGAMI REANIMACYJNYMI – OPIS PRZYPADKU CHANGES IN AUTOPSY FINDINGS RELATED TO REANIMATION PROCEDURES – CASE REPORT Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku ul. Kilińskiego 1, 15-230 Białystok Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Janica Summary Reanimation procedures may cause changes of autopsy findings. Disregarding this condition may result in erroneous determination of the cause of death. The paper presents a case of a woman, age 77, complaining of general weakness who reported to the outpatient department. Paroxysmal tachycardia was diagnosed on EKG. The patient was referred to the internal ward. The transfer to the hospital was offered by the neighbour who had brought her to the outpatient department. In front of the department the patient fainted. Reanimation was performed by 5 persons, including non-medical staff. The patient’s death was pronounced within an hour. The autopsy findings included numerous injuries within the thorax and the abdomen, which aroused suspicion about their origin during reanimation and about the cause of death. Detailed analysis of medical history, witness testimonies and histological findings, taking into account the knowledge about potential changes caused by reanimation procedures enabled correct assessment of injuries within the thorax and the abdomen. K e y w o r d s: medico-legal assessment – reanimation – injuries. Streszczenie Przedmiotem analizy był przypadek 77-letniej kobiety, która zgłosiła się do lekarza ze skargami na osłabienie. W badaniu lekarz rozpoznał częstoskurcz napadowy i skierował pacjentkę do szpitala. Pacjentka jednak straciła przytomność. Prowadzono akcję reanimacyjną przez ok. 1 godz., po czym stwierdzono zgon. Wykonana sekcja zwłok wykazała liczne rozległe obrażenia w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej, co nasunęło wątpliwości co do ich powstania podczas reanimacji oraz co do przyczyny zgonu. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych w czasie sekcji zwłok z mięśnia sercowego wykazało zawał mięśnia sercowego, co najmniej kilkudniowy. W miejscu ogniska zawałowego doszło do pęknięcia mięśnia sercowego. Przeanalizowano protokół oględzin miejsca zdarzenia, dokumentację medyczną, zeznania świadków. Ustalono, że u pacjentki doszło do ostrej niewydolności krążenia. Przyjęto, że stan ten spowodowany był zmianami chorobowymi w postaci zawału mięśnia sercowego (co najmniej kilkudniowego), który doprowadził do zaburzeń rytmu, a w konsekwencji do ostrej niewydolności krążenia i zgonu pokrzywdzonej. Przyczyną zgonu kobiety była ostra niewydolność krążeniowa spowodowana zaburzeniami rytmu w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Stan pacjentki wymagał zastosowania zabiegów reanimacyjnych w postaci masażu serca i oddechu zastępczego, które wobec niej zastosowano, a które doprowadziły do zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej, zwłaszcza, że jak wynika z akt sprawy masaż serca był prowadzony przez kilka osób, w tym również spoza personelu medycznego. Kompleksowa analiza dokumentacji medycznej, zeznań świadków, przeprowadzone badania histopatologiczne oraz uwzględnienie zmian, do których prowadzą zabiegi reanimacyjne, pozwoliły na właściwą ocenę obrażeń w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej. H a s ł a: ocena sądowo-lekarska – reanimacja – obrażenia. ZMIANY ZWIĄZANE Z ZABIEGAMI REANIMACYJNYMI – OPIS PRZYPADKU Wstęp Zabiegi reanimacyjne prowadzą do zmian obrazu sekcyjnego. Masaż serca, który mobilizuje krążenie krwi, często prowadzi do powstania podbiegnięć krwawych w okolicy obrażeń powstałych pośmiertnie, np. w otoczeniu złamanych żeber lub mostka. Ponadto zmiana fizjologicznego stosunku ciśnień między prawym a lewym sercem na korzyść prawego w wyniku masażu serca może prowadzić do powstania sekcyjnego obrazu obrzęku płuc (ryc. 1 i 2). Nieznajomość tych faktów może prowadzić Ryc. 1. Obraz sekcyjny po otwarciu klatki piersiowej Fig. 1. Autopsy picture after opening the thorax Ryc. 2. Wylewy krwawe w obrębie klatki piersiowej Fig. 2. Haemorrhages within the thorax do błędnego rozpoznania przyczyny śmierci. Pomimo stosowania prawidłowej techniki podczas resuscytacji oddechowo-krążeniowej mogą wystąpić powikłania, takie jak: złamanie żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, krwawe podbiegnięcia miąższu płuc, wylewy krwawe do jam opłucnej, pęknięcie wątroby, śledziony, żołądka, wylewy krwawe do worka osierdziowego, uszkodzenie serca (wylewy krwawe, naderwanie mięśni brodawkowatych lub nitek ścięgnistych, pęknięcie serca), pęknięcie przepony, wymioty i ich aspiracja do płuc. Podanie adrenaliny dosercowo może prowadzić do uszkodzenia ściany naczynia wieńcowego oraz do wylewu krwi do worka osierdziowego. Ponadto sztuczne oddychanie 47 metodą usta-usta może prowadzić do ostrego rozdęcia płuc i nasuwać podejrzenie rozedmy wodnej płuc, charakterystycznej dla śmierci z utonięcia. Stopień upowietrznienia płuc ma również istotne znaczenie w przypadku dzieciobójstwa [1, 2, 3, 4]. Opis przypadku Przedmiotem analizy był przypadek 77-letniej kobiety, która leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i rwy kulszowej. W dniu 15.01.2007 r. pacjentka zgłosiła się do ośrodka zdrowia ze skargami na osłabienie. Podczas badania lekarz stwierdził znacznie przyspieszoną czynność serca, nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, RR – 170/100, po Captoprilu – 140/90 mmHg. Badanie EKG wykazało częstoskurcz napadowy. Lekarz skierował pacjentkę na oddział wewnętrzny. Pacjentkę do szpitala miał zawieźć sąsiad, który przywiózł ją do ośrodka. Po ok. 10 min do lekarza przybiegł sąsiad pacjentki i poinformował o jej zasłabnięciu w samochodzie. Lekarz zbadał chorą, która była nieprzytomna, ale tętno na tętnicy szyjnej było wyczuwalne. Rozpoczęto akcję reanimacyjną, która była prowadzona przez personel medyczny, jak i osoby postronne. Po ok. 1 godz. przyjechała karetka pogotowia i lekarz karetki przejął reanimację, która zakończyła się niepowodzeniem – stwierdzono zgon, potwierdzony badaniem EKG (linia izoelektryczna w zapisie). W dniu 16.01.2007 r. w Zakładzie Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku przeprowadzono oględziny zewnętrzne i sekcję zwłok kobiety. Stwierdzono liczne rozległe obrażenia w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz ognisko zblednięcia na tylnej ścianie lewej komory. Ze zmian urazowych stwierdzono: na przedniej powierzchni klatki piersiowej w okolicy mostka 2 otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe w mięśniach międzyżebrowych, złamanie mostka i licznych żeber, obecność krwi w jamach opłucnowych, pęknięcie przepony po stronie lewej, krwiak w okolicy wnęki płuca prawego, krwiak i naddarcia pomiędzy wnęką płuca lewego (ryc. 3 i 4), rozdarcia płuc, pęknięcie i naddarcia worka osierdziowego z rozległym podbiegnięciem krwawym (ryc. 5 i 6), rozdarcia i podbiegnięcia krwawe w obrębie mięśnia sercowego, pęknięcie serca w miejscu ogniska zblednięcia na tylnej ścianie lewej komory, pęknięcia śledziony, podbiegnięcie krwawe torebki nerki lewej, drobne pęknięcia żyły głównej dolnej. Ilość i rozległość stwierdzonych obrażeń nasunęła wątpliwości co do ich powstania podczas reanimacji oraz co do przyczyny zgonu (ryc. 7 i 8). Zwrócono się do prokuratury o wydanie postanowienia na wykonanie badań histopatologicznych oraz uzupełnienie materiału aktowego. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych w czasie sekcji zwłok z mięśnia sercowego wykazało zawał mięśnia sercowego, co najmniej kilkudniowy. W miejscu ogniska zawałowego doszło do pęknięcia mięśnia serco- 48 Iwona Ptaszyńska-Sarosiek, Anna Niemcunowicz-Janica, Jerzy Janica i wsp. Ryc. 3. Złamanie mostka i wylewy krwawe podopłucnowe Ryc. 6. Pęknięcie i wylewy krwawe w worku osierdziowym Fig. 3. Fracture of the sterni and haemorrhages under the pleura Fig. 6. Rupture and haemorrhages in the pericardium Ryc. 4. Krew w jamach opłucnowych Ryc. 7. Pęknięcia śledziony Fig. 4. Blood in pleura cavities Fig. 7. Ruptures of the spleen Ryc. 5. Wylewy krwawe w obrębie przepony Ryc. 8. Wylewy krwawe w torebce nerki lewej Fig. 5. Haemorrhages within the diaphragm Fig. 8. Haemorrhages in the left kidney wego. Stwierdzono, że zmiany urazowe mogły powstać podczas reanimacji. Przeanalizowano protokół oględzin miejsca zdarzenia, dokumentację medyczną, zeznania świadków. Analiza dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy oraz zeznań świadków pozwoliła na ustalenie, że u pacjentki doszło do ostrej niewydolności krążenia. Potwierdziły to również wyniki sekcji zwłok i przeprowadzonych badań histopatologicznych. Przyjęto, że stan ten spowodowany był zmianami chorobowymi w postaci zawału mięśnia sercowego (co najmniej kilkudniowego), który doprowadził do zaburzeń rytmu, a w konsekwencji do ostrej niewydolności krążenia i zgonu pokrzywdzonej. Zatem przyczyną zgonu kobiety była ostra niewydolność krążeniowa spowodowana zaburzeniami rytmu w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Stan pacjentki wymagał zastosowania zabiegów reanimacyjnych w postaci masażu serca i oddechu zastępczego, które wobec niej zastosowano. Do opisanych w protokole sekcyjnym zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej doszło w wyniku prowadzonych zabiegów reanimacyjnych, zwłaszcza, że jak wynika z akt sprawy masaż serca był prowadzony przez kilka osób, w tym również spoza personelu medycznego. Wykluczono istnienie związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonymi obrażeniami a zgonem. 49 ZMIANY ZWIĄZANE Z ZABIEGAMI REANIMACYJNYMI – OPIS PRZYPADKU Dyskusja Komentarz Przedmiotowy przypadek z uwagi na ilość i rozległość stwierdzonych obrażeń stanowił istotny problem opiniodawczy. Aby wyjaśnić zaistniałe wątpliwości, należało przeprowadzić badania histopatologiczne wycinków narządów pobranych podczas sekcji zwłok oraz uzupełnić materiał aktowy o dokumentację lekarską i zeznania świadków. Kompleksowa analiza akt sprawy, przeprowadzenie dodatkowych badań oraz uwzględnienie zmian, do których prowadzą zabiegi reanimacyjne, pozwoliła na właściwą ocenę obrażeń w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej. Autorzy w swoim doniesieniu podjęli się różnicowania obrażeń związanych z zabiegami ratowniczymi oraz potencjalnie mogących mieć inne pochodzenie. Należy podkreślić, iż w wielu tego typu przypadkach opiniowanie sądowo­ ‑lekarskie może nastręczać bardzo wiele trudności. W danym przypadku istnieje splot 3 różnych czynników oddziałujących niekorzystnie na organizm, polegający na zaistnieniu prawdopodobnie obrażeń ciała w okresie wcześniejszym, ciężkiego zawału mięśnia sercowego, co prowadziło do podjęcia akcji reanimacyjnej, która skutkowała określonymi konsekwencjami związanymi z zabiegami ratowniczymi. Jest szczególnie interesujące, bowiem najprawdopodobniej należy przyjąć zaistnienie ciężkich obrażeń, które w konsekwencji doprowadziło do niewydolności mięśnia sercowego na tle jego niedokrwienia i wtórnie do zaburzeń w krążeniu na tym tle, a w schyłkowym okresie akcja reanimacyjna również wpłynęła na pierwotny obraz autopsyjny pacjentki. Tego rodzaju przypadki zawsze wymuszają na prowadzącym autopsję szczególną ostrożność i wzmożoną uwagę, tak jak w doniesieniu, co pozwoliło na zróżnicowanie zmian. Piśmiennictwo 1. Plantz S.H., Adler J.N.: Medycyna ratunkowa. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2000, 15–19. 2. Hurford W.: Intensywna terapia. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003. 3. Larsen R.: Anestezjologia. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2003. 4. Rybicki Z.: Intensywna terapia. Wyd. Novus Orbis, Gdańsk 1994. dr hab. n. med. Mirosław Parafiniuk
