NONOPEP - prezentacja przypadkow

W.Rymer
A.Szymczak
NONOPEP – prezentacja
przypadków
Przypadek 1
(1/2)
• EKSPOZYCJA:
 eksponowany: 32-letni mężczyzna
 źródło zakażenia – 28 dziewczyna HIV(+), prostytutka, nie
stosująca nigdy ARV
(przebywa pod opieką Poradni)
 wywiad: kontakt seksualny (vaginal insertive sex)
 czas – 10 godzin
• POSTĘPOWANIE:
 recepta: Combivir, Crixivan – 4486,56 PLN
 zapłacił za diagnostykę, choć był ubezpieczony
• DZIEŃ NASTĘPNY –
zgłoszenie się eksponowanego do Poradni Profilaktyki
Poekspozycyjnej
 wywiad: zakłucie brudną igłą przez nieznaną osobę.
Przyniósł zaświadczenie z policji o incydencie, gdzie zgłosił
się sam. Otrzymał leki z puli KC
• Znaczenie wywiadu
Przypadek 1
 na ile można ufać informacjom otrzymanym w wywiadzie
 rodzaj ekspozycji
 czas od ekspozycji
 źródło zakażenia
 decyzja o profilaktyce HBV, tężca
• Koszty
 cena leków
 cena badań
• Dostępność leków
• Problemy:
 czy należało pacjentowi dać leki od razu?
 jak postąpić, gdy zgłosi się ponownie z powodu kontaktu
seksualnego?
 kiedy nie dawać kolejnej profilaktyki?
 co na to przepisy prawne?
(2/2)
Przypadek 2
(1/2)
• EKSPOZYCJA:
 eksponowane: 2 dziewczyny – 15 i 18 lat
(15-latka po szczepieniu p/wzwB)
 źródło zakażenia: bezdomny, NN, status
serologiczny nieznany
 wywiad: pomoc rannemu, zanieczyszczona
krwią skóra przedramion, drobne stare ranki
na przedramionach, skórę umyto ok. godzinę
po zanieczyszczeniu
 czas: 4 godziny
Przypadek 2
• POSTĘPOWANIE:
 profilaktyka HIV – na podstawie umowy z CK –
Combivir
 profilaktyka HBV:
 badania w ramach umowy z NFZ
 szczepienie - zakup przez pacjenta
 rozważano Hepatect
 zakażenie HCV – badanie – koszt pacjenta
• PROBLEMATYKA:
 brak definicji wypadku
 brak wytycznych postępowania po narażeniu na
zakażenie wirusami hepatotropowymi
 czy w takim przypadku stosować profilaktykę
bierną zakażenia HBV?
(2/2)
Przypadek 3
• EKSPOZYCJA:
 eksponowana: 24-letnia dziewczyna
(co 6 m-cy testy przesiewowe w kierunku HIV)
 źródło zakażenia: 25-letni mężczyzna –
narzeczony, HIV(+)
status: CD4 450 kom/ul, HIV-RNA <50 kopii/ml,
HAART: Combivir, Kaletra
 wywiad – pęknięcie prezerwatywy
 czas: 12 godzin
• POSTĘPOWANIE:
 poradnictwo dotyczące profilaktyki
(1/2)
Przypadek 3
• PROBLEMATYKA:
 znaczenie wywiadu !!!
 w przypadku konieczności zastosowania
ARV
 dobór leków
 profilaktyka ciąży
(2/2)
Przypadek 4
(1/2)
• EKSPOZYCJA:




eksponowany: 40-letni mężczyzna
źródło zakażenia: NN
wywiad: pogryzienie, okoliczności – udział w bójce
czas: 24 godz.
• POSTĘPOWANIE
 szczegółowe zebranie wywiadu odnośnie źródła
zakażenia (jak był ubrany, jak się zachowywał, stan
uzębienia, dlaczego doszło do incydentu itp.)
 profilaktyka HIV – na podstawie umowy z KC –
Combivir
 profilaktyka WZW
 pielęgnacja i leczenie rany – POZ
Przypadek 4
• PROBLEMY:
 trudne do oszacowania ryzyko zakażenia
HIV i wirusami hepatotropowymi
 znaczenie wywiadu
(2/2)
Przypadek 5
• EKSPOZYCJA:
 eksponowana: 15-letnia dziewczyna
 źródło zakażenia: 23-letni mężczyzna, znany
 wywiad: trudny do zebrania – stosunek płciowy bez
zabezpieczenia, (gwałt?)
 czas: prawdopodobnie ok. 24 godzin
• POSTĘPOWANIE:
 rozpoczęcie profilaktyki – w ramach umowy z KC –
Combivir, Viracept
 badanie ginekologiczne i profilaktyka ciąży
 zgłoszenie na policję
 badanie źródła zakażenia
 kontynuacja lub zaprzestanie profilaktyki HIV
 ewentualnie profilaktyka HBV
(1/2)
Przypadek 5
• PROBLEMY:




znaczenie wywiadu
brak definicji wypadku
profilaktyka ciąży
aspekt prawny
(2/2)
PODSUMOWANIE PROBLEMÓW
• Zgłoszenia w przypadku ekspozycji pozazawodowych zdarzają
•
•
•
•
się coraz częściej
Z powodu braku jednoznacznych wytycznych dotyczących
postępowania profilaktyka HIV HBV zostaje ustalona przez
analogię do profilaktyki poekspozycyjnej zawodowej
Jak powinno wyglądać postępowanie w przypadku
powtarzających się ekspozycji? (np. kontakty seksualne bez
zabezpieczenia) – dać leki, czy nie. A jeśli zdecydujemy o ich
niepodaniu – jaka jest odpowiedzialność prawna lekarza: czy
jest to jednoznaczne z nieudzieleniem pomocy?
Brak jednoznacznych informacji skąd wziąć leki. Nie są one
osiągalne w aptece od razu, dlatego nie ma możliwości ażeby
ich nie wydać z puli KC (zwłaszcza w sytuacjach niezwykle
stresowych takich jak gwałt itp.)
W zasadzie pod słowo wypadek można podciągnąć każdą taką
sytuację.
Kodeks Karny
• Art. 197: Kto przemocą, groźbą bezprawną lub
podstępem doprowadza inną osobę do obcowania
płciowego podlega karze pozbawienia wolności od lat 2
do 12. (...)
 ścigane na wniosek pokrzywdzonej
• Art. 200: Kto obcuje płciowo z małoletnim poniżej lat 15
(...) podlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12.
 ścigane z urzędu
• Kodeks Postępowania Karnego, art. 304, par.2: instytucje
państwowe i samorządowe, które w związku z
działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa
ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie
zawiadomić o tym prokuratora lub policję (...)
ZAPRASZAMY DO DYSKUSJI
Dyskusja
• Stworzenie jednoznacznych zaleceń
stosowania non-OPEP w formie skróconej
instrukcji dla lekarzy dyżurnych
• Dr Beniowski roześle wzór umowy z
byłymi Kasami Chorych dot. profilaktyki
poekspozycyjnej
• Analiza osób zgłaszających się po
ekspozycji (odsetek osób, którym
wdrożono profilaktykę)