PROJEKT „KLUCZ DO USŁUG ROZWOJOWYCH DLA PRZEDSIĘBIORSTW Z SEKTORA MŚP Z SUBREGIONU OLSZTYŃSKIEGO” Nr projektu: RPWM.10.06.00-28-0011/16 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I. Dane identyfikacyjne przedsiębiorstwa I-1. Nazwa firmy I- 2. Data rozpoczęcia działalności I-3. NIP I-4. REGON I-5. KRS/inny rejestr I-6. PKD II. Adres siedziby firmy II-2. Gmina II-1. Województwo II-3. Kod i miejscowość II-4. Ulica, nr domu, lokalu II-5. Telefon II-6. Fax II-7. Adres e-mail II-8. Strona www II-9. Powiat w podregionie olsztyńskim, w którym firma ma swoją siedzibę (filię, delegaturę, oddział czy inną prawnie dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu) – zaznacz X miasto Olsztyn olsztyński bartoszycki nidzicki kętrzyński lidzbarski II-10. Dokładny adres III. Informacje o prowadzonej działalności mrągowski szczycieński III-1. Forma prawna, forma własności przedsiębiorcy Osoba fizyczna prowadząca działalność (także wspólnik spółki cywilnej) Inna forma prawna (jaka?)………………………………………………… III-4. Stan na n-2 III-5. Stan na n-1 III-6. Stan aktualny III-3. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełne etaty III-7 Typ przedsiębiorstwa w rozumieniu art.3 Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 – zaznacz X Przedsiębiorstwo samodzielne III-2. Liczba zatrudnionych (n – rok bieżący) Przedsiębiorstwo partnerskie* Przedsiębiorstwo powiązane* *Przedsiębiorstwo partnerskie wypełnia załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego, a przedsiębiorstwo powiązane wypełnia załącznik nr 2 do formularza zgłoszeniowego. PROJEKT „KLUCZ DO USŁUG ROZWOJOWYCH DLA PRZEDSIĘBIORSTW Z SEKTORA MŚP Z SUBREGIONU OLSZTYŃSKIEGO” Nr projektu: RPWM.10.06.00-28-0011/16 III-8. Status przedsiębiorstwa mikroprzedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR mały przedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR średni przedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR inny przedsiębiorca III-9. Czy firma prowadzi działalność przyczyniającą się do rozwoju inteligentnych specjalizacji województwa warmińsko mazurskiego? – zaznacz X tak nie Jeżeli tak, proszę zaznaczyć inteligentne specjalizacje żywność wysokiej jakości ekonomia wody drewno i meblarstwo III-10. Czy firma ma status przedsiębiorstwa wysokiego wzrostu? tak nie III-11. Czy firma w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat uzyskała pomoc de minimis? tak* w wysokości ………………………………………………..………… nie *W przypadku wyboru odpowiedzi twierdzącej należy załączyć kopie uzyskanych w tym okresie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis. III-12. Wysokość środków dotychczas otrzymanych na usługi rozwojowe w ramach Podmiotowego Systemu Finansowania tak* w wysokości ………………………………………………..………… IV. Osoba wyznaczona do kontaktu nie otrzymałem/-ałam IV-1. Imię IV-3. Nr telefonu IV-2. Nazwisko IV-4. Adres e-mail IV-5. Stanowisko V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY ………………………………………………………….. pieczęć firmy 1. 2. 3. Zgodnie z art. 23 ust 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. 2015r. poz. 2135, z późn. zm ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Techpal Sp. z o.o., które podał/em/am/ dobrowolnie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji w ramach projektu „Klucz do usług rozwojowych dla przedsiębiorstw z sektora MŚP z subregionu olsztyńskiego”, nr projektu RPWM.10.06.00-28-0011/16. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 k.k. jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wyrażam zgodę na założenie konta użytkownika instytucjonalnego w Bazie Usług Rozwojowych dostępnej na portalu uslugirozwojowe.parp.gov.pl. ……………………………………… (miejscowość / data) ……………………………………………. (podpis i pieczęć przedsiębiorcy)