FORMULARZ_ZGŁOSZENIOWY

PROJEKT „KLUCZ DO USŁUG ROZWOJOWYCH DLA PRZEDSIĘBIORSTW
Z SEKTORA MŚP Z SUBREGIONU EŁCKIEGO”
Nr projektu: RPWM.10.06.00-28-0013/16
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
I. Dane identyfikacyjne przedsiębiorstwa
I-1. Nazwa firmy
I- 2. Data rozpoczęcia
działalności
I-3. NIP
I-4. REGON
I-5. KRS/inny rejestr
I-6. PKD
II. Adres siedziby firmy
II-2. Gmina
II-1. Województwo
II-3. Kod i miejscowość
II-4. Ulica, nr domu, lokalu
II-5. Telefon
II-6. Fax
II-7. Adres e-mail
II-8. Strona www
II-9. Powiat w podregionie ełckim, w którym firma ma swoją siedzibę (filię, delegaturę, oddział czy inną
prawnie dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu) – zaznacz X
ełcki
giżycki
olecki
piski
gołdapski
węgorzewski
II-10. Dokładny adres
III. Informacje o prowadzonej działalności
III-1. Forma prawna, forma własności przedsiębiorcy
Osoba fizyczna prowadząca działalność (także wspólnik spółki cywilnej)
Inna forma prawna (jaka?)…………………………………………………
III-4. Stan na n-2
III-5. Stan na n-1
III-6. Stan aktualny
III-3. Liczba
pracowników w
przeliczeniu na
pełne etaty
III-7 Typ przedsiębiorstwa w rozumieniu art.3 Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 –
zaznacz X
Przedsiębiorstwo samodzielne
III-2. Liczba
zatrudnionych
(n – rok bieżący)
Przedsiębiorstwo partnerskie*
Przedsiębiorstwo powiązane*
*Przedsiębiorstwo partnerskie wypełnia załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego, a przedsiębiorstwo
powiązane wypełnia załącznik nr 2 do formularza zgłoszeniowego.
PROJEKT „KLUCZ DO USŁUG ROZWOJOWYCH DLA PRZEDSIĘBIORSTW
Z SEKTORA MŚP Z SUBREGIONU EŁCKIEGO”
Nr projektu: RPWM.10.06.00-28-0013/16
III-8. Status przedsiębiorstwa
mikroprzedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub
roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR
mały przedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub
roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR
średni przedsiębiorca - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny
obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR
inny przedsiębiorca
III-9. Czy firma prowadzi działalność przyczyniającą się do rozwoju inteligentnych specjalizacji
województwa warmińsko mazurskiego? – zaznacz X
tak
nie
Jeżeli tak, proszę zaznaczyć inteligentne specjalizacje
żywność wysokiej jakości
ekonomia wody
drewno i meblarstwo
III-10. Czy firma ma status przedsiębiorstwa wysokiego wzrostu?
tak
nie
III-11. Czy firma w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat uzyskała pomoc de minimis?
tak* w wysokości ………………………………………………..…………
nie
*W przypadku wyboru odpowiedzi twierdzącej należy załączyć kopie uzyskanych w tym okresie zaświadczeń
o otrzymanej pomocy de minimis.
III-12. Wysokość środków dotychczas otrzymanych na usługi rozwojowe w ramach Podmiotowego Systemu
Finansowania
tak* w wysokości ………………………………………………..…………
IV. Osoba wyznaczona do kontaktu
nie otrzymałem/-ałam
IV-1. Imię
IV-3. Nr telefonu
IV-2. Nazwisko
IV-4. Adres e-mail
IV-5. Stanowisko
V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
…………………………………………………………..
pieczęć firmy
1.
2.
3.
Zgodnie z art. 23 ust 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
( Dz. U. 2015r. poz. 2135, z późn. zm ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Techpal Sp. z o.o.,
które podał/em/am/ dobrowolnie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji w ramach projektu „Klucz do usług
rozwojowych dla przedsiębiorstw z sektora MŚP z subregionu ełckiego”, nr projektu RPWM.10.06.00-28-0013/16.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 k.k. jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Wyrażam zgodę na założenie konta użytkownika instytucjonalnego w Bazie Usług Rozwojowych dostępnej na portalu
uslugirozwojowe.parp.gov.pl.
………………………………………
(miejscowość / data)
…………………………………………….
(podpis i pieczęć przedsiębiorcy)